Program profilaktyki wad i schorzeń narządu wzroku u dzieci w wieku przedszkolnym 1. Opis problemu zdrowotnego Problem zdrowotny Okres realizacji programu Program ma charakter wieloletni. Ze względu na obowiązek stosowania procedury konkursowej na wybór realizatora programu planowane są 2-letnie edycje. Planowana 2-letnia edycja programu, realizowana będzie w latach 2016-2017. Autor programu Wydział Zdrowia i Spraw Społecznych Urzędu Miejskiego Wrocławia 1. Opis problemu zdrowotnego a. Problem zdrowotny Po urodzeniu narząd wzroku noworodka nie jest w pełni rozwinięty, gałka oczna ulega bardzo dużym zmianom. Wyróżnia się 3 fazy wzrostu gałki ocznej: najszybsza w 1 roku życia, dość szybka pomiędzy 1-3 rokiem życia oraz powolna między 3-14 rokiem życia dziecka. Zwiększa się wówczas długość gałki ocznej i średnica rogówki a zmniejsza się siła łamiąca rogówki i soczewki. Fizjologicznie w pierwszym roku życia dziecka gałka oczna staje się nadwzroczna. Zgodnie z badaniami zespołu prof. Marka Prosta w 6-8 miesiącu życia nadwzroczność wynosi ok. +1,25 Dsph. Następnie nadwzroczność ta zmniejsza się do 8 roku życia (emetropizacja). Od tego wieku u wielu dzieci zaczyna rozwijać się krótkowzroczność. Warunkiem prawidłowego rozwoju widzenia jest sprawny układ wzrokowy czyli zdrowa gałka oczna, nerw wzrokowy, droga wzrokowa i odpowiednie części kory mózgowej. Prawidłowo funkcjonujące wszystkie elementy tego układu gwarantują odbiór, przetwarzanie, przekazywanie bodźców wzrokowych i powstawanie obrazu w korze mózgowej. Stymulacja układu wzrokowego adekwatnymi bodźcami w postaci fal elektromagnetycznych z zakresu światła widzialnego jest niezbędnym warunkiem jego rozwoju w pierwszych latach życia. Najczęściej stwierdzanymi nieprawidłowościami narządu wzroku są wady refrakcji, które osłabiają ostrość wzroku. Wady wzroku występują u około 10-15% populacji dzieci w wieku przedszkolnym, przy czym ok. 90 % wykrywania jest dość późno, zazwyczaj gdy dziecko rozpoczyna proces kształcenia w szkole tj. ok. 6-7 roku życia. Najczęściej występującymi wadami wzroku u dzieci w tym wieku są nadwzroczność i astygmatyzm, bardzo rzadko krótkowzroczność. Każdej z tych wad może towarzyszyć różnowzroczność, czyli anisometropia. W oku nadwzrocznym promienie równolegle ogniskowane są za siatkówką. Ponieważ oko dziecka ma duże zdolności akomodacyjne, mała oraz średnia nadwzroczność może być kompensowana przez akomodację. U dzieci przy wadzie powyżej +3,0 Dsph widzenie do dali i bliży jest zazwyczaj dobre, mogą jednak występować bóle głowy i objawy astenopii, spowodowane zbyt dużym wysiłkiem akomodacyjnym. Akomodacja może być niewystarczająca dla stałego wyrównania wady i może wystąpić przejściowe zamglenie obrazu przy patrzeniu w dal, przejściowe lub stałe zamglenie do bliży, kłopoty z koncentracją, szczególnie przy czytaniu. Efektem niekorygowanej wady może być zez akomodacyjny. Wadą refrakcji często występującą u dzieci jest astygmatyzm polegający na ogniskowaniu promieni w dwóch różnych punktach, przed lub za siatkówką. Objawami są: zamglone widzenie do dali i bliży, mrużenie oczu i bóle głowy. Niektórzy specjaliści zwracają uwagę na rolę niekorygowanego w dzieciństwie astygmatyzmu w powstawaniu 1
krótkowzroczności. Istnieją dwie teorie dotyczące związku astygmatyzmu z krótkowzrocznością. W jednej zakłada się, że niewyraźne widzenie w dzieciństwie z powodu niekorygowanego astygmatyzmu powoduje rozregulowanie mechanizmów odpowiedzialnych za ogniskowanie obrazu na siatkówce. Z tego powodu dochodzi do upośledzenia akomodacji, niedowidzenia południkowego, co z kolei zakłóca proces emetropizacji oka. Czynniki te wraz z intensywną pracą wzrokową do bliży powodują nadmierny wzrost gałki ocznej i rozwój krótkowzroczności. Druga teoria mówi, że astygmatyzm jak i krótkowzroczność powstają w wyniku nadmiernego wydłużania się osi gałki ocznej. Prowadzi to do wzrostu głębokości komory tylnej oka, odciągania ciała rzęskowego od soczewki, zwiększonego napięcia wiązadełek Zinna i upośledzenia akomodacji. Niesymetryczne napięcie obwódki rzęskowej powoduje powstawanie astygmatyzmu soczewkowego, który stymuluje dalszy wzrost długości osiowej gałki ocznej i powstawanie krótkowzroczności. Przyjmuje się, że opisane wyżej mechanizmy biorą udział w powstawaniu krótkowzroczności. Krótkowzroczność to wada, w której równoległe promienie ogniskowane są przed siatkówką. Wada ta rzadko występuje we wczesnym dzieciństwie. Najczęstsza jest krótkowzroczność osiowa, która jest związana ze wzrostem gałki ocznej u dzieci i młodzieży. Wada ta powstaje zazwyczaj ok. 10 roku życia i narasta stopniowo w okresie dojrzewania, przeciętnie do ok. 21 roku życia. Objawami wady są : zamglone widzenie do dali, pogorszenie widzenia o zmierzchu i w nocy, mrużenie oczu, bóle głowy. Każdej z opisanych wyżej wad towarzyszyć może anisometropia. W przypadku nadwzroczności o anisometropii mówimy wówczas, gdy różnica refrakcji między okiem prawym i lewym wynosi +1,5 Dsph i więcej. Anizometropia towarzysząca astygmatyzmowi występuje przy różnicy 1,0 Dcyl. W przypadku krótkowzroczności rzadziej dochodzi do rozwoju niedowidzenia, a różnica wady sięgać może aż 5,0 Dsph. Obraz powstający w oku z większą wadą refrakcji jest zamazany i wyłączany przez korę wzrokową. Rozwój widzenia w tym oku zostaje zahamowany. Niekorygowana anizometropia szybko prowadzi do rozwoju niedowidzenia, czyli ambliopii refrakcyjnej. Jest to wada szczególnie trudna do zauważenia, gdyż oczy w większości przypadków ustawione są równolegle. Dziecko widzi dobrze jednym okiem i sprawia wrażenie, że nie ma żadnych problemów z narządem wzroku. Często wadę tą wykrywa się przypadkowo podczas badania ostrości wzroku. Dzieci z niekorygowanymi wadami wzroku w zależności od wielkości i rodzaju wady mogą mieć różne problemy z widzeniem, bóle głowy, przyjmują nieprawidłową pozycję podczas pracy wzrokowej, mają problemy z koncentracją. Nieprawidłowe widzenie wpływa również negatywnie na ogólny rozwój psychoruchowy dziecka. Narząd wzroku jest bowiem zmysłem dominującym, ok. 80 % informacji ze środowiska zewnętrznego dociera do kory mózgowej przez narząd wzroku. Wykrycie wad refrakcji w pierwszych latach życia, w krytycznym dla rozwoju narządu wzroku okresie jest kluczowe dla rozwoju prawidłowego widzenia obuocznego. Wczesne wdrożenie korekcji wady zapobiega rozwojowi niedowidzenia lub znacznie skraca czas jego leczenia oraz umożliwia uzyskanie znacznie lepszych efektów terapeutycznych. Potwierdzają to badania specjalistów zajmujących się diagnozowaniem i leczeniem wad wzroku. Wady wykryte zbyt późno mogą być przyczyną trwałego kalectwa- niedowidzenia z wszystkimi jego konsekwencjami. Badania przesiewowe prowadzone w wielu krajach, w tym również w Polsce dowodzą, że zdecydowana większość wad wzroku u dzieci pozostaje niewykryta właśnie w wieku przedszkolnym. Dzieje się tak dlatego, że małe dziecko z wadą wzroku widzi nieprawidłowo od pierwszych miesięcy życia i w związku z tym zazwyczaj nie sygnalizuje problemów związanych z gorszym widzeniem. Wada wzroku pozostaje wówczas niezauważalna dla rodziców, szczególnie jeśli nie towarzyszy jej widoczny zez. Przeważnie zostaje zdiagnozowana dopiero, gdy dziecko rozpoczyna naukę w szkole. Wady wzroku są główną przyczyną powstawania zeza u dzieci. Choroba zezowa to nieprawidłowe ustawienie gałek ocznych i związane z tym zaburzenia widzenia. Leczenie zeza należy rozpocząć jak najwcześniej, najlepiej natychmiast po jego wykryciu. Nie wyleczony zez uniemożliwia podjęcie wielu zajęć i pracy w zawodach wymagających 2
widzenia przestrzennego. Inne schorzenia narządu wzroku, na które należy zwrócić uwagę to jaskra dziecięca, która może ujawniać się zaraz po urodzeniu lub w pierwszych latach życia. Jaskra nieleczona prowadzi do nieodwracalnych zmian w gałce ocznej i nerwie wzrokowym, może powodować ślepotę, a nawet utratę oka. Schorzeniem prowadzącym do obniżenia ostrości wzroku u dzieci jest również zaćma, która może pojawiać się zaraz po urodzeniu lub rozwijać się w okresie wczesnego dzieciństwa. Zaćma może być dziedziczna, spowodowana chorobą ogólnoustrojową, czy też pourazowa. Nie usunięta odpowiednio wcześnie może być przyczyną trwałej ślepoty. Większość wad wzroku w populacji dzieci w wieku przedszkolnym pozostaje niewykryta w bilansowych badaniach profilaktycznych, wykonywanych przez lekarza pediatrę. b. Epidemiologia (zgodnie z art. 31a ust. 1 pkt. 1-3 ustawy[1] i Rozp. MZ z 21.08.09 r.[4]) W latach 2006-2012 w ramach programu wczesnego wykrywania wad i schorzeń narządu wzroku zbadano we Wrocławiu ponad 20 828 dzieci w wieku do 5 lat uczęszczających do żłobków i przedszkoli. Co roku badano ok. 3 000 dzieci, a wskaźnik wykrywanych wad wzroku w badanej populacji wyniósł 10,6%. Szczegółowa liczba dzieci, u których wykonano badanie okulistyczne oraz ilość wad wykrywanych po raz pierwszy i/lub potwierdzonych przedstawia Tab. Nr 1 Tab. 1 Liczba zbadanych dzieci do 5 lat i wykrytych wad wzroku w latach 2006-2012 Rok realizacji programu Liczba dzieci zbadanych w wieku od 0-5 lat Ilość wad Wady wykryte po raz pierwszy Wady potwierdzone wykryte wcześniej 2006 4002 506 399 86 21 2007 3332 426 327 79 20 2008 2801 257 204 36 17 2009 2836 252 199 53 17 2010 2684 262 194 58 10 2011 2579 252 200 48 4 2012 2594 252 213 37 3 Razem 20828 2207 1736 397 92 Zmiana korekcji Możliwość realizacji programu, finansowanego z budżetu Miasta Wrocławia pozwoliła na analizę epidemiologiczną wad wzroku, które rozpoznano po raz pierwszy lub potwierdzono badaniem okulistycznym. Wadą najczęściej występująca u dzieci do lat 5 był astygmatyzm nadwzroczny. Rodzaj wad rozpoznanych oraz ich ilość w badanej populacji przedstawia Tab. nr 2 3
Tab.2 Wady i schorzenia narządu wzroku u dzieci w wieku do 5 lat, w badaniach przeprowadzonych w latach 2006-2012 Rok realizacji programu 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Razem Rodzaj wady Nadwzroczność 158 126 94 101 120 110 116 825 Krótkowzroczność 10 4 2 2 3 4 4 29 Astygmatyzm nadwzroczny Astygmatyzm krótkowzroczny 282 249 135 132 121 117 116 1152 24 15 12 0 2 8 5 66 Wady mieszane 33 32 14 17 16 13 11 136 Różnowzroczność 38 37 15 17 18 38 26 189 Zez 41 33 18 23 26 23 30 194 Inne * 150 96 93 71 74 58 70 612 * Alergiczny nieżyt spojówek, niedomoga konwergencji, zaburzenia akomodacji, obserwacja jaskry, znamiona barwnikowe, różnorobarwność tęczówek, blizny pozapalne na dnie oka, opadnięcie powieki, zapalenie brzegów powiek, przewlekły nieżyt spojówek, niedowidzenie, zaćma. c. Populacja podlegająca jednostce samorządu terytorialnego i populacja kwalifikująca się do włączenia do programu Populacja podlegająca jednostce samorządu terytorialnego: - liczba mieszkańców Wrocławia - według stanu na 22 grudnia 2015r. we Wrocławiu zameldowanych jest 610 090 osób (na pobyt stały: 589 499 osób, czasowy powyżej 3 miesięcy: 20 591) - liczba dzieci w wieku przedszkolnym 19 883 - liczba dzieci we wrocławskich przedszkolach 13 675 Populacja kwalifikująca się do programu 13 675 dzieci uczęszczających do wrocławskich przedszkoli W 2015 roku liczba dzieci uczęszczających do wrocławskich przedszkoli wynosi 13 675. Zakłada się, że w każdym roku trwania programu badania okulistyczne wykonane będą u ok. 3 000 dzieci. W okresie 3- letniej edukacji przedszkolnej ok. 9 000 dzieci w wieku 3-5 lat będzie miało wykonane badanie okulistyczne. d. Obecne postępowanie w omawianym problemie zdrowotnym ze szczególnym uwzględnieniem gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych e. Uzasadnienie potrzeby wdrożenia programu Prawidłowe widzenie jest jednym z warunków rozwoju dziecka, dlatego ważne jest jak najszybsze wykrycie wad i schorzeń narządu wzroku. Pomimo przeprowadzanych w 1,2, 4 i 5 roku życia bilansowych badań pediatrycznych oraz orientacyjnego badania wzroku, testu Hirschberga w kierunku wykrywania zeza przez pielęgniarkę, większość wad wzroku pozostaje nie wykryta. 4
Badanie wzroku przeprowadza się w czasie badań bilansowych w gabinetach pediatrycznych. Ze względu na brak specjalistycznego wyposażenia tych gabinetów, jest to badanie bardzo orientacyjne. Tabela poniżej przedstawia zakres i terminy wykonywania testów przesiewowych w poszczególnych latach rozwoju dziecka. Tab. 3 Terminy wykonywania testów przesiewowych i świadczeń profilaktycznych u dzieci w wieku 1-5 lat Termin badania (wiek) Testy przesiewowe wykonywane przez pielęgniarkę Świadczenia profilaktyczne wykonywane przez lekarza 1 rok życia Orientacyjne badanie Badanie bilansowe wzroku 2 lata Test Hirschberga w Badanie bilansowe kierunku wykrywania zeza 3 lata - - 4 lata Orientacyjne wykrywanie zaburzeń ostrości wzroku 5 lat Orientacyjne wykrywanie zaburzeń ostrości wzroku Badanie bilansowe Badanie bilansowe Tabela została opracowana na podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 października 2010 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Bezwzględnym wskazaniem do skierowania dziecka na badanie do okulisty jest zez, mrużenie oczu, ból oczu, ból głowy, niechęć do czytania i pisania, oglądanie telewizji z bardzo bliskiej odległości. Na badanie okulistyczne należy również skierować dziecko, u którego rodziców, dziadków lub rodzeństwa stwierdzono zezowanie, niedowidzenie albo wadę wzroku. Okresowych badań okulistycznych wymagają też dzieci przedwcześnie urodzone. U wcześniaków, zwłaszcza poddanych leczeniu laserowemu z powodu retinopatii, wady wzroku występują zdecydowanie częściej. Badanie okulistyczne najlepiej jest przeprowadzić w wieku 2,5-3 lat, gdy dziecko już mówi i może współpracować z lekarzem. Trzeba jednak pamiętać, że dzieci, u których stwierdza się wymienione objawy, należy skierować do specjalisty jak najszybciej. Sama ocena ostrości wzroku przy pomocy tablic Snellena bez badania refrakcji autorefraktometrem wyklucza możliwość wykrycia średnich wad w zakresie nadwzroczności, które wymagają zaopatrzenia w korekcję do bliży. Z uwagi na duże zdolności akomodacji u dzieci, aby otrzymać wiarygodny wynik autorefraktometrii, badanie należy wykonać po uprzednim porażeniu akomodacji. Prawidłowe zdiagnozowanie wady wzroku jest możliwe tylko przy wykonaniu pełnego pierwszorazowego badania przez lekarza okulistę, składającego się z badania ostrości wzroku, zastosowania autorefraktometru, badania przedniego odcinka i dna oka, wykonania cover testu oraz stereotestów. Najważniejszą przesłanką do wykonywania badań wzroku i wczesnego wykrycia zmian jest możliwość pełnej rehabilitacji niedowidzenia i widzenia obuocznego-stereopsii w pierwszych latach życia dziecka. Brak działań naprawczych w tym okresie, przy obecności niedowidzenia związanego z nadwzrocznością, astygmatyzmem, krótkowzrocznością, różnowzrocznością czy współistniejącym zezem, prowadzi do nieodwracalnych zmian w układzie wzrokowym. Należy podkreślić, że im wcześniej wdrożone zostaną procedury lecznicze, tym lepsze i szybsze są efekty terapeutyczne. 5
Zasadnym wydaje się wdrożenie programu przesiewowych badań okulistycznych z możliwością ich wykonywania w przedszkolu z wykorzystaniem specjalistycznego sprzętu okulistycznego. Dobrze zorganizowane badania okulistyczne wykonywane w obecności nauczycieli, często również rodziców, warunkują podjęcie współpracy wszystkich podmiotów odpowiedzialnych za zdrowie dzieci. Wartością dodaną jest zobowiązanie rodziców dziecka z wadą lub schorzeniem narządu wzroku do systematycznej kontroli w poradni okulistycznej, uświadomienie znaczenia korygowania wady oraz podjęcie leczenia schorzenia zaraz po jego rozpoznaniu. Dzieci w grupie przedszkolnej, czując się bezpiecznie, oswajają się z lekarzem i procedurą badania. Poziom lęku u dzieci znacznie się obniża, a konieczność noszenia okularów korygujących jest przez dzieci przyjmowana ze zrozumieniem. Głównym założeniem programu adresowanego do tej grupy wiekowej jest zapobieganie trwałemu kalectwu wzrokowemu ( ambliopii ), a także profilaktyka następstw innych nie korygowanych w tym okresie wad wzroku. 2. Cele programu a. Cel główny Zmniejszenie zdrowotnych i społecznych następstw rozwoju schorzeń i wad narządu wzroku u dzieci w wieku przedszkolnym poprzez wczesne ich wykrycie, korekcję i leczenie specjalistyczne. b. Cele szczegółowe zwiększenie poziomu wiedzy rodziców dotyczącej występowania wad i schorzeń narządu wzroku u dzieci w wieku przedszkolnym oraz ich skutków zdrowotnych i społecznych; wykonywanie okulistycznych badań u dzieci w wieku przedszkolnym na terenie wrocławskich przedszkoli; wczesne wykrywanie wad i schorzeń narządu wzroku u dzieci oraz ich leczenie w okresie, w którym efekty kliniczne są najlepsze; zapobieganie pogłębianiu się wad wzroku u dzieci w wieku przedszkolnym; monitorowanie badań oraz prowadzenie komputerowej bazy danych medycznych i epidemiologicznych na potrzeby programu. c. Oczekiwane efekty poprawa jakości życia dzieci, którym skorygowano wady i podjęto leczenie schorzeń narządu wzroku; lepsza opieka rodziców w zakresie profilaktyki wad i schorzeń narządu wzroku; wczesne wykrycie wad i schorzeń narządu wzroku u dzieci oraz ich korygowanie i leczenie w ramach świadczeń NFZ; zapobieganie zdrowotnym i społecznym skutkom późno wykrytych wad i schorzeń narządu wzroku u dzieci; zmniejszenie kosztów leczenia wad i schorzeń narządu wzroku zarówno z budżetu państwa jak też domowego rodziców dzieci. d. Mierniki efektywności odpowiadające celom programu liczba dzieci przebadanych rocznie stanowić będzie nie mniej niż 3 000. W okresie 3 letniej edukacji przedszkolnej przebadanych zostanie 9 000 dzieci. liczba dzieci ze stwierdzonymi wadami i schorzeniami narządu wzroku; jednostkowy koszt wykrycia zmian chorobowych narządu wzroku. 6
3. Adresaci programu (populacja programu) a. Oszacowanie populacji, której włączenie do programu jest możliwe Do wrocławskich przedszkoli obecnie uczęszcza 13 675 dzieci. Co roku udział w badaniach weźmie nie mniej niż 3 000 dzieci. Zakłada się, że 9 000 dzieci podczas 3 -letniej edukacji przedszkolnej będzie miało wykonane badanie okulistyczne przez lekarza specjalistę. b. Tryb zapraszania do programu Zaproszenie do Programu nastąpi poprzez działania edukacyjno-informacyjne prowadzone równolegle przez Wydział Zdrowia i Spraw Społecznych Urzędu Miejskiego Wrocławia we współpracy z Wydziałem Edukacji, Dyrektorami Przedszkoli oraz wybranym w drodze konkursu realizatorem programu tj. podmiotem leczniczym. Do programu zostaną opracowane oraz wydrukowane materiały informacyjnoedukacyjne wraz z drukiem, na którym rodzice dziecka wyrażą zgodę na badanie. Materiały otrzymają rodzice dzieci podczas zebrań organizacyjnych w Przedszkolu. O programie powiadomieni będą również lekarze podstawowej opieki zdrowotnej oraz Poradnie Pediatryczne. Ponadto informacje o Programie zostaną zamieszczone na stronach internetowych www.wroclaw.pl oraz przedstawione w lokalnych mediach. 4. Organizacja programu a. Części składowe, etapy i działania organizacyjne wybór placówki medycznej, realizującej i koordynującej program; zorganizowanie spotkania realizatora programu z dyrektorami i nauczycielami przedszkoli w celu omówienia organizacji badań oraz przedstawienia zdrowotnych i społecznych skutków późno wykrytych wad wzroku; przygotowanie harmonogramów badań dzieci z poszczególnych przedszkoli; opracowanie strony internetowej z informacją o programie; opracowanie materiałów informacyjno-edukacyjnych: m.in. logo programu, ulotka, karta badania lekarskiego; przygotowanie i prowadzenie elektronicznej bazy danych oraz dokumentacji medycznej programu; marketing programu zorganizowanie konferencji szkoleniowych, prasowych z udziałem lekarza okulisty; nagranie i emisja materiału informacyjno-edukacyjnego prezentującego program w telewizji regionalnej. b. Planowane interwencje Opis wykonywanych badań Badania diagnostyczne w kierunku wczesnego wykrywania wad i schorzeń narządu wzroku u dzieci polegać będą na wykonaniu oceny ostrości wzroku, ruchomości gałek ocznych, cover testu (wykrywający zeza), widzenia przestrzennego, oceny odcinka przedniego oka, dna oka oraz refrakcji. Realizator programu musi posiadać sprzęt medyczny umożliwiający wykonanie wysokospecjalistycznych badań na terenie przedszkoli. Metodyka badań będzie dostosowana do wieku, wiedzy i możliwości dzieci. Badanie dla dzieci będzie niestresujące. Niezbędnym warunkiem dla sprawnego przeprowadzania badania będzie nawiązanie kontaktu z dziećmi. W każdej placówce przed rozpoczęciem badań organizowane będą spotkania informacyjno-szkoleniowe z dyrekcją i personelem przedszkola oraz ustalany będzie termin ich wykonywania. Badania będą wykonywane po uzyskaniu zgody rodziców i wypełnieniu przeznaczonej do tego celu części karty badań. Po wykonaniu badań i analizie wyników, rodzice każdego dziecka otrzymają orzeczenia lekarskie z ewentualnymi wskazaniami dotyczącymi dalszego postępowania w przypadku wykrycia wad i innych nieprawidłowości w zakresie narządu wzroku. Zdiagnozowane dzieci będą miały możliwość dalszej opieki okulistycznej w Poradni Okulistycznej dla Dzieci finansowanej z Narodowego Funduszu Zdrowia. 7
Indywidualne wyniki badań każdego dziecka będą gromadzone w komputerowej bazie danych i dostępne do wglądu w Poradni Okulistycznej. Po zakończeniu programu zostanie przygotowane sprawozdanie końcowe wraz z analizami ilościowymi i jakościowymi wykonanych badań. c. Kryteria i sposób kwalifikacji uczestników uzyskanie zgody rodzica na wykonanie badania wzroku; sporządzenie imiennych list dzieci, które po uzyskaniu zgody rodziców będą miały wykonane badanie wzroku przez lekarza z placówki medycznej realizującej program; w przypadku nieobecności dziecka w przedszkolu w dniu badania okulistycznego zapewnia się możliwość indywidualnego zgłoszenia się rodzica z dzieckiem do placówki medycznej realizującej program celem wykonania badania wzroku. d. Zasady udzielania świadczeń w ramach programu badania są zaplanowane i wykonywane zgodnie z wcześniej przyjętym harmonogramem, który opracowany jest we współpracy z dyrektorami przedszkoli; w dniu badania dzieci będą pod opieką nauczycieli, rodziców i lekarza okulisty placówki medycznej wybranej w konkursie ofert; podczas wizyty lekarza okulisty w przedszkolu każde dziecko będzie zbadane z użyciem medycznej aparatury okulistycznej; rodzice otrzymają wynik badania dziecka w zaklejonej kopercie za pośrednictwem nauczycieli w przedszkolu; rodzice dziecka, które ma wynik badania nieprawidłowy mogą telefonicznie lub osobiście konsultować się z lekarzem wykonującym badania; konsultacja polega na omówieniu wyniku badania oraz informacji dotyczącej dalszego leczenia i/lub rehabilitacji specjalistycznej, które wykonywane są w ramach świadczeń NFZ. e. Sposób powiązania działań programu ze świadczeniami zdrowotnymi finansowanymi ze środków publicznych Program profilaktyki wad i schorzeń narządu wzroku u dzieci w wieku przedszkolnym finansowany będzie z budżetu Miasta Wrocławia natomiast leczenie i korekcja wykrytych wad u dzieci odbywa się w ramach świadczeń finansowanych z NFZ. f. Sposób zakończenia udziału w programie i możliwości kontynuacji otrzymywania świadczeń zdrowotnych przez uczestników programu, jeżeli istnieją wskazania Po zakończeniu edukacji przedszkolnej oraz wykonaniu po raz pierwszy badania okulistycznego, każde dziecko kontynuujące naukę w szkole objęte będzie programem zdrowotnym finansowanym z budżetu Miasta. We Wrocławiu uczniowie klas I, III, V szkół podstawowych oraz klasy II gimnazjum korzystają ze specjalistycznych badań wzroku i słuchu w ramach Programu wczesnego wykrywania wad i schorzeń narządu wzroku i słuchu w populacji dzieci i młodzieży Wrocławia, finansowanym z budżetu Miasta. g. Bezpieczeństwo planowanych interwencji 1. Wyodrębniona medyczna baza danych będzie prowadzona w formie elektronicznej przez placówkę medyczną wybraną w procedurze konkursowej, a dane osobowe, chronione zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa. 2. Programem objęte będą te dzieci, które otrzymają zgodę rodziców na wykonanie badania okulistycznego. 3. Program realizowany będzie przez lekarzy okulistów na terenie wrocławskich przedszkoli. 8
4. Realizatorzy programu posiadać będą odpowiednie kwalifikacje i doświadczenie zawodowe. 5. Podczas badania wzroku wskazana jest obecność rodziców dzieci. 6. W czasie trwania badań okulistycznych na terenie przedszkola będzie zapewniona opieka lekarza okulisty. h. Kompetencje/warunki niezbędne do realizacji programu 1. Badania wzroku mogą wykonywać wyłącznie lekarze specjaliści: okuliści z I lub II stopniem specjalizacji, którzy posiadają co najmniej 3-letnie doświadczenie w realizowaniu programów przesiewowych i badań profilaktycznych dla dzieci. 2. Badania wzroku będą wykonywane przy użyciu specjalistycznej, okulistycznej aparatury medycznej i będą obejmowały: ocenę ostrości wzroku do dali przy użyciu rzutnika optotypów z podświetlanymi optotypami przeznaczonymi do badania dzieci; ocenę aparatu ochronnego i przedniego odcinka oka; badanie ruchomości gałek ocznych; cover test; widzenie przestrzenne przy użyciu testu TNO; badanie widzenia barwnego przy użyciu tablic Ischichary dla dzieci; ocenę dna oka przy użyciu retinoskopu; autorefraktometrię. 3. Organizacja i planowanie badań zostaną przygotowane przez dyrektorów Przedszkoli wybranych w każdym roku trwania programu do realizacji. 4. Przed rozpoczęciem realizacji programu niezbędne będzie uzyskanie pisemnej zgody rodziców na wykonanie badań. 5. O wynikach badań powiadomieni będą rodzice dzieci oraz dyrekcja przedszkola. 6. W przypadku stwierdzenia u dziecka wad, zmian chorobowych i innych nieprawidłowości w ramach programu przeprowadzona zostanie rozmowa edukacyjno- informacyjna z rodzicem dziecka, dotycząca dalszego postępowania leczniczego. Diagnostyka pogłębiona i dalsze leczenie będą prowadzone w ramach świadczeń zdrowotnych NFZ. 7. Placówka medyczna prowadzić będzie wyodrębnioną elektroniczną bazę danych dzieci objętych programem, która uwzględnia termin, rodzaj i liczbę wykonanych badań okulistycznych oraz konsultacji lekarzy okulistów. 5. Monitorowanie i ewaluacja a. Ocena zgłaszalności do programu kryterium sukcesu wykonanie badań wzroku u 9000 dzieci w wieku przedszkolnym; prowadzenie elektronicznej bazy odbiorców programu; prowadzenie list obecności na badaniach okulistycznych; prowadzenie dokumentacji lekarskiej; przygotowane wyników badań z zaleceniami dla rodziców. b. Ocena jakości świadczeń w programie informacja zwrotna od rodziców o programie; analiza statystyczna i epidemiologiczna wyników badań; bieżąca komunikacja organizatorów i realizatorów zadań z zastosowaniem nowoczesnych narzędzi komunikowania się; monitorowanie organizacji i realizacji badań; wizytacje programu; 9
kontrola okresowa; sprawozdanie okresowe i końcowe z realizacji zdań programowych. c. Ocena efektywności programu ilość wad wzroku wykrytych podczas badań okulistycznych; ilość wad wykrytych po raz pierwszy; monitorowanie stanu zdrowia narządu wzroku dzieci poprzez wykonywanie masowych badań okulistycznych u dzieci w wieku przedszkolnym; określenie jaki procent dzieci objętych jest leczeniem okulistycznym; porównanie ceny badań okulistycznych w programie z NFZ i na wolnym rynku usług. Literatura 1. Turno-Kręcicka A. Barć A. Kański J. Choroby oczu u dzieci, 2002 2. Stopyra W. Orzecznictwo Okulistyczne, 2008 3. Jodkowska M, Woynarowska B. Testy przesiewowe u dzieci i młodzieży w wieku szkolnym. Materiały instruktażowe dla pielęgniarek i higienistek szkolnych. Publikacja wydana w ramach programu polityki zdrowotnej Wdrażanie standardów w opiece zdrowotnej nad populacją w wieku szkolnym ze środków Ministerstwa Zdrowia. Instytut Matki i Dziecka, Zakład Medycyny Szkolnej, 2002 4. Prost M. E./red./ Problemy okulistyki dziecięcej, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998 5. Jarzębińska-Vecerova M. Tuleja D. Podstawy refrakcji oka o korekcji wad wzroku, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2005. 6. Dwumiesięcznik medycznego "Klinika Oczna" NR 7-9/2005 Kałużny Bartłomiej J., Koszewska-Kołodziejczak A. z Kliniki Okulistycznej Akademii Medycznej w Bydgoszczy, Kierownik: prof. dr hab. n. med. Józef Kałużny. 7. S.P. Donahue, The relationship anisometropia, patient age, and the development of amblyopia, Trans Am Ophthalmol Soc, 103, pp. 313-36, 2005. 8. J.S. Shaw, R.C. Wasserman, S.Barry, T. Delaney, P. Duncan, W. Davis, P. Berry, Statewide quality improvement outreach improves preventive services for young children, Pediatrics, 118(4), pp. 1039-47, 2006. 9. D. Friedburg, K.P. Kl ppel, Early correction of hyperopia and astigamtism in children leeds to better development of visual acuity Klin Monatsbl Augenheikd, 209(1), pp. 21-4, 1996. 10. D. Czepita, D. Filipiak Rola astygmatyzmu w powstawaniu krótkowzroczności, Klin Oczna, 105 (6), 385-386, 2003. 11. Grałek M. Okulistyka pediatryczna i zez., Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner 2004 12. Kuczyńska Kwapisz J. Dzieci niewidome i słabo widzace, Warszawa: Centrum Metodyczne Pomocy Psychologiczno Pedagogicznej 2004 13. Pojda M. Okulistyka w kropelce (red.), Katowice: Śląska Akademia Medyczna, 2006 14. Hussein MA, Coats DK, Muthialu A, Cohen E, Paysse EA: Risk Factors for treatment failure of anisometropic amblyopia. J AAPOS Oct; 8(5): 429-34. 2004. 15. Flynn JT, Schiffman J, Feuer W, Corona A : The therapy of amblyopia : an analysis of the results of amblyopia therapy utilizing the pooled data of published studies. Trans Am Ophthalmol Soc. 96:431-50 1998. 16. Douglas K Newman, Miranda M East: Preschool vision screening :negative predictive value of amblyopia. Br J Ophthalmol, 83: 676-679, 1999. 17. Shaw JS, Wasserman RC, Barry S, Delaney T, Duncan P, Davis W, Berry P : Statewide quality improvement outreach improves preventive services for young Children. Pediatrics,118(4): e 1039-45, 2006. 18. Bolinovska S : Hyperopia in preschool children. Med Pregl. 60 (3-4), 115-21, 2007. 19. Kemper AR, Margolis PA, Downs SM, Bordley WC : A systematic review of vision screening tests for the detection of amblyopia. Pediatrics, 104: 1220-2. Pediatrics 1999. 20. Eibschitz-Tsimhoni M, Friedman T, Naor J, Eibschitz N, Friedman Z : Early screening for amblyogenic risk factors lower the prevalence and severity of amblyopia. J AAPOS 4: 194-9. 2000. 21. Marcinak JF, Yount SC : Evaluation of vision screening practices od Illinois pediatricians. Clin Pediatr, 353-7, 1995. 22. Kemper AR, Clark SJ; Preschool vision screening by family physicians. Pediatr Ophthalmol Strabismus 44: 24-7, 2007. 23 Raporty z realizacji Programu profilaktyki wad i schorzeń narządu wzroku u dzieci w wieku przedszkolnym Wrocław, 2006-2012 r. 10