UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY



Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR LV/552/2014 RADY GMINY SZEMUD. z dnia 29 maja 2014 r.

Uchwała Nr 36/VIII/15 Rady Miejskiej w Szydłowcu z dnia 30 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR VII/98/2015 RADY GMINY WODZIERADY. z dnia 12 sierpnia 2015 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 14 października 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XI/81/15 RADY MIEJSKIEJ W KROŚNIE ODRZAŃSKIM. z dnia 28 września 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ZACHODNIOPOMORSKIEGO. Szczecin, dnia 26 marca 2012 r. Poz. 722 UCHWAŁA NR XII/96/2012 RADY POWIATU W WAŁCZU

UCHWAŁA NR LIII/ 487 /2014 RADY GMINY ROKIETNICA. z dnia 29 września 2014 r.

UCHWAŁA NR XXI/146/2016 RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY. z dnia 29 marca 2016 r.

UCHWAŁA Nr XIX/170/2012 RADY MIEJSKIEJ w KOZIENICACH z dnia 29 marca 2012 r.

r. imię i nazwisko osoby wnioskującej.... tel. kontaktowy Burmistrz Polkowic

UCHWAŁA NR XXX/263/2014 RADY GMINY PRZODKOWO. z dnia 31 marca 2014 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/294/2013 RADY GMINY NOWY TARG. z dnia 27 września 2013 r. w sprawie przyjęcia programu 4+ Liczna Rodzina

Gdańsk, dnia 13 listopada 2014 r. Poz UCHWAŁA NR L/327/14 RADY POWIATU TCZEWSKIEGO. z dnia 28 października 2014 r. Tczewskiego.

Poznań, dnia 8 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXI/146/2016 RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY. z dnia 29 marca 2016 r.

Warszawa, dnia 17 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/55/15 RADY GMINY CIECHANÓW. z dnia 20 listopada 2015 r.

Uchwała Nr L z dnia 5 marca 2014 r. Rady Miejskiej w Brwinowie

Gorzów Wielkopolski, dnia 22 marca 2016 r. Poz. 619 UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W SULECHOWIE. z dnia 15 marca 2016 r.

UCHWAŁA Nr LVIII/348/2009 RADY MIEJSKIEJ W PŁOŃSKU. z dnia 22 października 2009 r.

Gdańsk, dnia 16 stycznia 2013 r. Poz. 366 UCHWAŁA NR XXVIII/289/2012 RADY MIEJSKIEJ W ŻUKOWIE. z dnia 21 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR VI/43/15 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XI/61/2015 RADY MIEJSKIEJ W BRZESKU. z dnia 9 czerwca 2015 r.

Uchwała Nr XIX/95/12 Rady Gminy Kamiennik z dnia r

Wrocław, dnia 14 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/96/15 RADY MIEJSKIEJ W BOGUSZOWIE-GORCACH. z dnia 30 listopada 2015 r.

Białystok, dnia 4 października 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/170/12 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 26 września 2012 r.

UCHWAŁA NR 304/XXX/2012 RADY MIASTA JAROSŁAWIA. z dnia 28 maja 2012 r.

UCHWAŁA NR XV/89/2016 RADY GMINY BORKI. z dnia 11 kwietnia 2016 r.

OBWIESZCZENIE RADY MIEJSKIEJ WROCŁAWIA z dnia 3 września 2015 r.

Warszawa, dnia 17 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/106/15 RADY MIEJSKIEJ W MSZCZONOWIE. z dnia 18 listopada 2015 r.

Część I WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO. Oświęcim dnia.. Numer ewidencyjny wniosku DS... Wnioskodawca *:

UCHWAŁA NR LXII/668/2014 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII. z dnia 30 września 2014 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W MIESZKOWICACH. z dnia r.

P R O J E K T D r u k n r... UCHWAŁA NR././2014 RADY GMINY CHYBIE. z dnia r.

P R O J E K T D r u k n r... UCHWAŁA NR / /2015 RADY GMINY CHYBIE. z dnia r.

U C H W A Ł A NR XIX/81/2008. Rady Gminy Ostrowite z dnia 21 maja 2008 roku. u c h w a l a s ię:

Uchwała Nr XV/83/15 Rady Gminy w Jeżowem z dnia r. w sprawie ustanowienia jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka.

UCHWAŁA Nr XLII/446/10 Rady Miasta Szczecinek. z dnia 25 stycznia 2010r.

Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011

Uchwała Nr XXII / 242 / 04 Rady Miejskiej Turku z dnia 21 grudnia 2004 roku

Uchwała Nr. Rady Gminy Nadarzyn. z dnia.

2. Subkonto oznacza księgowe wyodrębnienie środków pieniężnych przeznaczonych dla danego Podopiecznego.

UCHWAŁA NR LXI/797/14 RADY MIEJSKIEJ W SŁUPSKU. z dnia 29 października 2014 r.

UCHWAŁA NR XLI/447/2013 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII. z dnia 28 maja 2013 r.

Bydgoszcz, dnia 4 maja 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XIX/148/2016 RADY MIEJSKIEJ W SĘPÓLNIE KRAJEŃSKIM. z dnia 27 kwietnia 2016 r.

Wrocław, dnia 2 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XII/68/2015 RADY GMINY KAMIENIEC ZĄBKOWICKI. z dnia 29 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR 388/2012 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 27 sierpnia 2012 r. w sprawie ustanowienia stypendiów artystycznych dla uczniów radomskich szkół

UCHWAŁA Nr XVI/127/05 Rady Miejskiej w Bytomiu Odrzańskim z dnia 11 lutego 2005 roku

Gorzów Wielkopolski, dnia 9 marca 2015 r. Poz. 473 UCHWAŁA NR VII/30/2015 RADY MIEJSKIEJ W WITNICY. z dnia 26 lutego 2015 r.

Kielce, dnia 8 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/167/16 RADY MIEJSKIEJ W KUNOWIE. z dnia 31 maja 2016 r.

Uchwała nr 647/XXV/2012 Rady Miejskiej w Piasecznie z dnia r.

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego (socjalnego) dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Kościelec

- 70% wg starych zasad i 30% wg nowych zasad dla osób, które. - 55% wg starych zasad i 45% wg nowych zasad dla osób, które

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

UCHWAŁA NR XXV/228/2008 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA LUBUSKIEGO

UCHWAŁA NR VIII/43/2015 r. RADY MIASTA SULEJÓWEK z dnia 26 marca 2015 r.

NajwyŜsza Izba Kontroli Delegatura w Krakowie. Wystąpienie pokontrolne. Kraków, dnia maja 2011 r. Pan Ryszard Ścigała Prezydent Miasta Tarnowa

RZECZPOSPOLITA POLSKA. Prezydent Miasta na Prawach Powiatu Zarząd Powiatu. wszystkie

UCHWAŁA NR XIV/ /16 RADY GMINY STARE BABICE. z dnia 28 stycznia 2016 r.

UCHWAŁA NR IV/27/2011 RADY GMINY KRASNE. z dnia 24 stycznia 2011 r. w sprawie Programu Stypendialnego Gminy Krasne.

UCHWAŁA NR XXIV/195/16 RADY MIEJSKIEJ W KOŻUCHOWIE. z dnia 24 lutego 2016 r.

Powiatowy Urząd Pracy w Ostrołęce

Uchwała Nr XXXVI/387/09 Rady Miejskiej w Stargardzie Szczecińskim z dnia 24 listopada 2009r.

UCHWAŁA Nr.. z dnia 5 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR XXII/181/12 RADY GMINY BRANICE. z dnia 13 sierpnia 2012 r.

Uchwała Nr 129/16/V/2016 Zarządu Powiatu w Olkuszu z dnia r.

UCHWAŁA NR 660/2005 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia roku

UCHWAŁA NR XXXVII/236/2013 RADY GMINY RADZIEJOWICE. z dnia 23 maja 2013 r.

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO

ZARZĄDZENIE Nr 18/2009 WÓJTA GMINY KOŁCZYGŁOWY z dnia 4 maja 2009 r.

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ

Uchwała Nr.. /.../.. Rady Miasta Nowego Sącza z dnia.. listopada 2011 roku

Gorzów Wielkopolski, dnia 10 maja 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/111/2016 RADY GMINY LUBISZYN. z dnia 22 kwietnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XX/138/16 RADY MIEJSKIEJ W JANOWIE LUBELSKIM. z dnia 12 kwietnia 2016 r.

Pomoc materialna dla uczniów

Opole, dnia 9 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XII/99/2015 RADY MIEJSKIEJ W PRÓSZKOWIE. z dnia 26 listopada 2015 r.

Uchwała Nr XXXVII/435/05 Rady Miejskiej w Słupsku z dnia 23 lutego 2005 roku

Kielce, dnia 12 stycznia 2016 r. Poz. 207 UCHWAŁA NR XVII/155/2015 RADY MIEJSKIEJ W KOŃSKICH. z dnia 30 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA Nr XLIX/488/2010 RADY MIEJSKIEJ W KÓRNIKU. z dnia 26 stycznia 2010 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

z dnia Rozdział 1 Przepisy ogólne

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2015/2016

UCHWAŁA NR 111/XIV/2012 RADY MIEJSKIEJ W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM. z dnia 23 lutego 2012 r.

REGULAMIN FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH

U S T AWA. z dnia 2015 r. Art. 1.

PROGRAM STYPENDIALNY GMINY DOBRZYCA

UCHWAŁA NR XV/176/15 RADY GMINY PUCK. z dnia 30 grudnia 2015 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. PESEL Adres zamieszkania Numer telefonu..

Wiceprezes NajwyŜszej Izby Kontroli Józef Górny. Pani Prof. dr hab. Barbara Kudrycka Minister Nauki i Szkolnictwa WyŜszego WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

UCHWAŁA NR XXXIII/283 /2014 RADY GMINY BRZEŹNICA. z dnia 26 lutego 2014 r.

UCHWAŁA NR XLVIII/307/2014 RADY MIASTA LUBOŃ. z dnia 9 września 2014 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/210/2012 RADY MIEJSKIEJ W DREZDENKU. z dnia 29 października 2012 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI

Dz.U poz. 1302

I Dane wnioskodawcy (osoby bezrobotnej) 1. Imię i nazwisko: PESEL, a w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: ...

Wniosek o dofinansowanie. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 3. Adres zamieszkania. 3.

Projekt UCHWAŁA NR.. RADY GMINY ROKIETNICA z dnia... r.

UCHWALA NR XXXIXI210/13 RADY MIASTA LUBARTÓW. z dnia 25 września 2013 r.

NajwyŜsza Izba Kontroli Delegatura w Bydgoszczy

2. Łączna kwota kosztów wyposażenia lub doposażenia. stanowisk/a pracy podlegająca refundacji:...(słownie złotych...)

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI[1]) z dnia r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1)

Transkrypt:

Projekt z dnia 17 marca 2016 r. Zatwierdzony przez... UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY z dnia 29 marca 2016 r. w sprawie określenia rodzajów świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli korzystających z opieki zdrowotnej oraz warunków i sposobu ich przyznawania. Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2013 r. z 2015 r. poz. 1515 i 1890) oraz art. 72 ust. 1 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2014 r. poz. 191 i 1198 oraz z 2015 r. poz. 357, 1268 i 1418) uchwala się, co następuje: 1. Określa się rodzaje świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli korzystających z opieki zdrowotnej oraz warunki i sposób ich przyznawania. 2. Ilekroć w uchwale jest mowa o: 1) szkole - należy przez to rozumieć szkołę podstawową, gimnazjum, zespół szkół, przedszkole, oddziały przedszkolne, dla których organem prowadzącym jest Gmina Opalenica; 2) dyrektorze - należy przez to rozumieć dyrektora jednostki, o której mowa w pkt 1; 3) nauczycielu - należy przez to rozumieć pracownika pedagogicznego zatrudnionego w wymiarze co najmniej połowy obowiązującego wymiaru zajęć w jednostkach, o których mowa w pkt 1, oraz nauczyciela po przejściu na emeryturę, rentę lub nauczycielskie świadczenie kompensacyjne ze szkół prowadzonych przez Gminę Opalenica; 4) świadczeniu - należy przez to rozumieć świadczenie przyznawane w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli korzystających z opieki zdrowotnej. 3. 1. Na świadczenia przeznacza się corocznie w budżecie Gminy Opalenica 0,1% planowanych na dany rok wydatków na wynagrodzenia osobowe nauczycieli. 2. Środkami finansowymi, o których mowa w ust. 1, dysponuje Burmistrz Opalenicy. 3. Środki finansowe niewykorzystane w danym roku budżetowym podlegają zwrotowi do budżetu Gminy. 4. 1. Świadczenia mogą być udzielone w formie: 1) bezzwrotnej zapomogi pieniężnej, której wysokość nie może przekroczyć minimalnego wynagrodzenia za pracę ogłaszanego corocznie w drodze rozporządzenia Rady Ministrów. 2) częściowego zwrotu kosztów protetyki, sprzętu rehabilitacyjnego, aparatury medycznej, którego wysokość nie może przekroczyć 40% ceny zakupu. 5. Ze świadczeń mogą korzystać: 1) nauczyciele zatrudnieni w szkołach prowadzonych przez Gminę Opalenica; 2) nauczyciele szkół po przejściu na emeryturę lub rentę, bez względu na datę przejścia na emeryturę lub rentę. 6. 1. Świadczenie może być przyznane raz na trzy lata. W uzasadnionym przypadku świadczenie może być przyznane powtórnie w tym okresie. 2. Świadczenie przyznaje się w związku z: 1) ciężką lub przewlekłą chorobą; 2) długotrwałym leczeniem szpitalnym z koniecznością dalszego leczenia w domu; Id: RSVGP-AWLBN-FGROE-SCDLI-ECFAA. Projekt Strona 1

3) długotrwałym leczeniem specjalistycznym; 4) długotrwałą rehabilitacją, w tym związaną z chorobami zawodowymi i rehabilitacją; 5) koniecznością zakupu sprzętu rehabilitacyjnego lub ortopedycznego, niezbędnego do wykonywania zawodu (np. zakup szkieł korekcyjnych, aparatu słuchowego, protezy). 3. Wysokość świadczenia jest uzależniona od: 1) wpływu choroby nauczyciela na jego sytuację materialną (przebieg choroby, specjalistyczne badania, dodatkowa opieka, dieta, dojazdy); 2) wysokości udokumentowanych kosztów leczenia poniesionych przez nauczyciela; 3) sytuacji materialnej nauczyciela uwzględniającej poniesione koszty. 7. 1. Warunkiem przyznania świadczenia jest złożenie przez nauczyciela, z zastrzeżeniem ust. 3, wniosku wg wzoru stanowiącego załącznik Nr 1 do uchwały. 2. Do wniosku należy dołączyć: 1) aktualne zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia; 2) dokumenty potwierdzające poniesione koszty leczenia (faktury vat, rachunki za leczenie, rachunki za badania specjalistyczne, rachunki za zakup lekarstw, sprzętu rehabilitacyjnego itp.) wystawione w ciągu pół roku przed datą złożenia wniosku; 3) oświadczenie o dochodzie na jednego członka rodziny, tj. przeciętnym miesięcznym dochodzie na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym ze wszystkich źródeł przychodu osiągniętych w ostatnich trzech miesiącach bezpośrednio poprzedzających miesiąc złożenia wniosku, według wzoru stanowiącego załącznik Nr 2 do uchwały. 3. Wniosek o przyznanie pomocy zdrowotnej może złożyć nauczyciel, przełożony nauczyciela, członek rodziny lub opiekun, jeżeli nauczyciel nie jest zdolny osobiście do podejmowania czynności w tym zakresie lub z innych powodów sam w swojej sprawie nie może podjąć działań. W takim przypadku dopuszcza się oświadczenie wnioskodawcy o poniesionych kosztach leczenia. 8. 1. Wniosek o przyznanie świadczenia wraz z wymaganą dokumentacją składa sie do Burmistrza Opalenicy za pośrednictwem dyrektora. 2. Dyrektor w termine 7 dni od daty wpływu przekazuje wniosek Burmistrzowi Opalenicy wraz ze swoją opinią. 3. Dyrektor składa wniosek bezpośrednio do Burmistrza Opalenicy. 9. 1. Burmistrz Opalenicy rozpatruje wnioski w terminie 14 dni od daty wpływu. 2. Wnioski są ewidencjonowane w rejestrze prowadzonym przez Centrum Usług Wspólnych w Opalenicy, którego wzór stanowi załącznik Nr 3 do uchwały. 3. Decyzję o przyznaniu lub odmowie świadczenia podejmuje Burmistrz. Decyzja Burmistrza odnotowywana jest we wniosku i jest decyzją ostateczną. 4. Informację o rozpatrzeniu wniosku przekazuje się do właściwego dyrektora. 10. Wypłata świadczenia następuje w formie bezgotówkowej na podany we wniosku rachunek osobisty nauczyciela lub w wyjątkowych wypadkach gotówką w kasie Centrum Usług Wspólnych w Opalenicy. 11. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Opalenicy. 12. Traci moc uchwała Nr XXXVII/321/2010 Rady Miejskiej w Opalenicy z dnia 28 października 2010 r. w sprawie określenia rodzaju świadczenia przyznawanego w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli korzystających z opieki zdrowotnej oraz warunków i sposobu jego przyznawania (Dz. Urz. Woj.Wielkopolskiego z 2011 r. Nr 8, poz. 220). 13. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Wielkopolskiego. Id: RSVGP-AWLBN-FGROE-SCDLI-ECFAA. Projekt Strona 2

Uzasadnienie Na podstawie art. 72 ust. 1 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela ustawodawca zobowiązał organy prowadzące szkoły do corocznego przeznaczenia w budżetach gmin odpowiednich środków finansowych na pomoc zdrowotną dla nauczycieli, a także do określenia rodzajów świadczeń przyznawanych na ten cel oraz warunków i sposobu ich przyznawania. Pula środków na ten cel w Gminie Opalenica wynosi 0,1% planowanych nauczycielskich wynagrodzeń brutto. Poprzednia uchwała w sprawie pomocy zdrowotnej została podjęta w 2010 r. i zawarte w niej zapisy wymagają pewnych poprawek. Wobec powyższego przyjęcie uchwały o powyższym brzmieniu należy uznać za zasadne. Id: RSVGP-AWLBN-FGROE-SCDLI-ECFAA. Projekt Strona 1

Załącznik Nr I do uchwały Nr.../2016 Rady Miejskiej w Opalenicy z dnia 29 marca 2016 r. - Wzór - Burmistrz Opalenicy ul. 3 Maja 1 64-330 Opalenica za pośrednictwem Dyrektora WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA..... Imię i nazwisko..... Adres zamieszkania.. Nr osobistego rachunku bankowego.. Nauczyciel czynny w wymiarze, emeryt, rencista - wpisać odpowiednio.. Miejsce pracy (dla emerytów byłe miejsce pracy) Zwracam się z prośbą o przyznanie świadczenia z powodu: Oświadczam, że miesięczny dochód brutto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym ze wszystkich źródeł przychodu osiągniętych w ostatnich trzech miesiącach bezpośrednio poprzedzających miesiąc złożenia wniosku wynosi... zł (słownie... zł). W załączeniu do wniosku przedkładam: 1) aktualne zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia, 2) dokumenty potwierdzające poniesione koszty leczenia, 3) oświadczenie o wysokości dochodów brutto, 4)... Miejscowość, dnia Podpis wnioskodawcy Id: RSVGP-AWLBN-FGROE-SCDLI-ECFAA. Projekt Strona 1

Opinia dyrektora szkoły: Powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym... Miejscowość, dnia. pieczątka i podpis dyrektora Decyzja Burmistrza Opalenicy: Przyznaję /nie przyznaję świadczenie w wysokości... zł (słownie:... złotych). Opalenica, dnia pieczątka i podpis Burmistrza Id: RSVGP-AWLBN-FGROE-SCDLI-ECFAA. Projekt Strona 2

Załącznik Nr 2 do uchwały./2016 Rady Miejskiej w Opalenicy z dnia 29 marca 2016 r - Wzór - OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW NA CZŁONKA RODZINY Podstawę do przyznania świadczenia stanowi dochód brutto na jednego członka rodziny ze wszystkich źródeł przychodu ( np. wynagrodzenie z tytułu umowy o pracę, dochód z działalności gospodarczej, wynagrodzenie z umowy zlecenia lub umowy o dzieło, alimenty, emerytury, renty, zasiłki, dochód z gospodarstwa rolnego, itp.) osiągnięty w ciągu 3 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku przez wszystkich członków rodziny wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe. Lp. Imię i nazwisko wnioskodawcy oraz osób wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe Stopień pokrewieństwa Źródło utrzymania Wysokość dochodu brutto z ostatnich 3 miesięcy Ja niżej podpisany(a) niniejszym oświadczam, że łączne dochody brutto wszystkich członków mojej rodziny wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe w ciągu trzech miesięcy poprzedzających złożenie wniosku wyniosły... zł, co w przeliczeniu na jedną osobę w rodzinie wynosi... zł. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej (art. 233 Kodeksu karnego), prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. podpis wnioskodawcy Id: RSVGP-AWLBN-FGROE-SCDLI-ECFAA. Projekt Strona 3

Załącznik Nr 3 do uchwały Nr../2016 Rady Miejskiej w Opalenicy z dnia 29 marca 2016 r. - Wzór - EWIDENCJA WNIOSKÓW O ŚWIADCZENIE Lp. Imię i nazwisko nauczyciela Data wniosku Cel wniosku Data przyznania świadczenia Wysokość świadczenia Uwagi Id: RSVGP-AWLBN-FGROE-SCDLI-ECFAA. Projekt Strona 4