PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO Człowiek najlepsza inwestycja



Podobne dokumenty
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek najlepsza inwestycja

Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1) Numer identyfikacji podatkowej (NIP)...

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

INFORMACJA O UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1)

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1)

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 1. Imię i nazwisko albo nazwa...

przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS CZĘŚĆ A

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

ZAŁĄCZNIK 1 WZÓR FORMULARZA INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS DLA BENEFICJENTÓW POMOCY W PROJEKCIE

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS CZĘŚĆ A

A. Informacje dotyczące wnioskodawcy

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1)

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS. 1. Imię i nazwisko albo nazwa......

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1)

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Załącznik nr 2. A. Informacja o uczestniku projektu

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS ...

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

Załącznik nr 1 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS. 1. Imię i nazwisko albo nazwa...

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS CZĘŚĆ A

I. DANE PRACODAWCY 1. Nazwa pracodawcy: Adres siedziby:

OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS

..., dnia... (miejscowość) Wojewódzka Komenda OHP Centrum Edukacji i Pracy Młodzieży w...

DODATKOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY ( Wn - W) 1, TAK, 2, NIE

W N I O S E K. na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 94 poz. 651 z późn. zm.

Procedura oraz zasady udzielania pomocy de minimis w Centrum Przedsiębiorczości Smolna w Warszawie

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Baborów z funduszy uzyskanych z WFOŚiGW w Opolu w roku 2012

OŚWIADCZENIE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC DE MINIMIS

Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (poz. 311)

Wniosek pracodawcy o dofinansowanie kształcenia ustawicznego z KFS

Załącznik nr 8.14 Wzór oświadczenia o wysokości otrzymanej pomocy de minimis INFORMACJA O UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS

WNIOSEK PRACODAWCY I. NUMER EWIDENCYJNY BONU ZATRUDNIENIOWEGO :...

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC INNĄ NIŻ POMOC DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE

INFORMACJA O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS I POMOCY PUBLICZNEJ. SEMIDO Sp. z o.o ul. Bydgoska Świecie

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 2)

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. nr wniosku: RPPM /17

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DE MINIMIS w formie poręczenia w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata

1. Imię i nazwisko albo nazwa Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby...

1. Imię i nazwisko albo nazwa Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby...

Wniosek o dofinansowanie z Funduszu Pracy kosztów szkolenia pracowników objętych szczególnymi rozwiązaniami na rzecz ochrony miejsc pracy

[Załącznik nr 1 do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (poz. 312)]

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Baborów z funduszy uzyskanych z WFOŚiGW w Opolu w roku 2012

WNIOSEK. 1. Nazwa pracodawcy i adres siedziby Reprezentowany przez Miejsce prowadzenia działalności...

1) Imię i nazwisko albo nazwa... 2) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby...

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

1) Imię i nazwisko albo nazwa... 2) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby...

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

A. Informacje dotyczące podmiotu któremu ma być udzielona pomoc de minimis 1) - - Strona 1 z 8

CZĘŚĆ A INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU, KTÓREMU MA BYĆ UDZIELONA POMOC DE MINIMIS 1

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

1) Imię i nazwisko albo nazwa... 2) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby...

A. Informacje dotyczące wnioskodawcy

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

- - Strona 1 z 7. 1) Identyfikator podatkowy NIP wspólnika. 1) Identyfikator podatkowy NIP podmiotu. 2) Imię i nazwisko albo nazwa podmiotu

ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 16 marca 2011 r.

1. Imię i nazwisko albo nazwa Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby...

A. Informacje dotyczące wnioskodawcy

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS 1

Załącznik Nr 3. do uchwały Nr XIV/184/11 Rady Miasta Gdańska z dnia r.

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Dane dotyczące Pomocy Publicznej Pomoc de minimis

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

A1. Informacje dotyczące wspólnika spółki cywilnej lub osobowej wnioskującego o pomoc de minimis w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce 2)

Strona 2 z 8. b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym. roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach

ZAŁĄCZNIK NR 1: WZÓR FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO NA SESJĘ COACHINGOWĄ W PROJEKCIE WSPARCIE WSPÓŁPRACY SFERY NAUKI I PRZEDSIĘBIORSTW W WIELKOPOLSCE

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO

Umowa szkoleniowa związana z udzieleniem pomocy de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

1. Nazwa pracodawcy i adres siedziby Reprezentowany przez... Miejsce prowadzenia działalności Numer identyfikacji podatkowej NIP...

Załącznik B do Wniosku

WNIOSEK. organizatora o zorganizowanie stażu dla absolwenta bezrobotnego niepełnosprawnego w ramach programu JUNIOR. 1. Nazwa pracodawcy/siedziba/:...

WNIOSEK O UDZIELENIE PRZEZ BGK GWARANCJI SPŁATY KREDYTU

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

I. Dane dotyczące organizowanego miejsca zatrudnienia bezrobotnych

POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW

Transkrypt:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Proekologicz znaczy logicz szkolenia dla MMŚP z województwa Priorytet II Rozwój zasobów ludzkich i potencjału adaptacyjnego przedsiębiorstw oraz poprawa stanu zdrowia osób pracujących Działa 2.1 Rozwój kadr nowoczesnej gospodarki Poddziała 2.1.1 Rozwój kapitału ludzkiego w przedsiębiorstwach Część I Przedsiębiorstwo Data wpływu formularza do Biura Projektu: podpis (wypełnia ) I. DANE PODSTAWOWE Nazwa przedsiębiorstwa NIP REGON Mikroprzedsiębiorstwo (do 9 pracowników) Wielkość przedsiębiorstwa Małe przedsiębiorstwo (9 49 pracowników) Śred przedsiębiorstwo (50 249 pracowników) Ulica: Nr budynku: Nr lokalu: Dane teleadresowe Miejscowość: Kod pocztowy: Województwo: Powiat: Projekt Proekologicz znaczy logicz - szkolenia dla MMŚP z województwa Priorytet II, Działa 2.1, Poddziała 2.1.1

Telefon kontowy Adres e-mail Obszar (proszę zaznaczyć Miejski wybraną odpowiedź) Czy firma ma obowiązek przedstawiać roczne sprawozdania finansowe zgod z Ustawą o Rachunkowości (tj. prowadzi pełną księgowość? Proszę zaznaczyć wybraną odpowiedź) TAK NIE Wiejski II. KRYTERIA REKRUTACJA Posiada statusu mikro, małego lub średgo przedsiębiorstwa TAK NIE Posiada siedziby, oddziału lub filii w województwie zachodniopomorskim Prawo otrzymania pomocy de minimis (zgod z Rozporządzem Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15.12.2006r. TAK TAK NIE NIE Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w nijszym formularzu są zgodne z prawdą, a że deklaruje udział przedsiębiorstwa w projekcie....... miejscowość, data pieczęć przedsiębiorstwa podpis osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa Projekt Proekologicz znaczy logicz - szkolenia dla MMŚP z województwa Priorytet II, Działa 2.1, Poddziała 2.1.1

Część II Pracownik firmy Data wpływu formularza do Biura Projektu: podpis (wypełnia ) I. DANE PODSTAWOWE Nazwisko Imię Data i miejsce urodzenia PESEL Pełna nazwa instytucji Ulica: Nr budynku: Nr lokalu: Adres zamieszkania/korespondencyjny Miejscowość: Kod pocztowy: Województwo: Powiat: Telefon komórkowy Telefon stacjonarny Adres e-mail Obszar (proszę zaznaczyć wybraną odpowiedź) Miejski Wiejski Projekt Proekologicz znaczy logicz - szkolenia dla MMŚP z województwa Priorytet II, Działa 2.1, Poddziała 2.1.1

II. KRYTERIA REKRUTACJI Płeć (proszę zaznaczyć wybraną odpowiedź) Kobieta Mężczyzna Wiek (w chwili przystąpienia do projektu) Adres zamieszkania na tere województwa zachodniopomorskiego TAK NIE Forma zatrudnia (proszę zaznaczyć wybraną odpowiedź) Jestem zatrudniony/a na podstawie umowy i pracę w mikro lub małym lub średnim przedsiębiorstwie Jestem właścicielem, sprawującym funkcje kierownicze, mikro lub małego lub średgo przedsiębiorstwa Powyższe zatrud jest na tere województwa zachodniomoporskie go TAK NIE Powyższe samozatrudni e jest na tere województwa zachodniomopor skiego TAK NIE Posiada orzeczenia o stopniu pełnosprawności (proszę zaznaczyć wybraną odpowiedź) TAK, podać symbol NIE Brak Podstawowe Wykształce (proszę zaznaczyć wybraną odpowiedź) Gimnazjalne Ponadgimnazjalne (szkoła zawodowa, liceum, technikum) Pomaturalne Wyższe III. Plakat Ulotka ŹRÓDŁA INFORMACJI O PROJEKCIE Ogłoszenia w prasie Znajomi Strona WWW Spotka promocyjne Inne, jakie? Projekt Proekologicz znaczy logicz - szkolenia dla MMŚP z województwa Priorytet II, Działa 2.1, Poddziała 2.1.1

Jestem świadomy/a, iż w razie złożenia przeze m oświadczenia zgodnego z prawdą, skutkującego po stro Jan Dymek z siedzibą w Chodzieży obowiązkiem zwrotu środków otrzymanych ze sfinansowania mojego udziału w ww. Projekcie. Jan Dymek będzie miało prawo dochodzić ode m roszczeń na drodze cywilnoprawnej... miejscowość i data czytelny podpis uczestnika/uczestniczki projektu Projekt Proekologicz znaczy logicz - szkolenia dla MMŚP z województwa Priorytet II, Działa 2.1, Poddziała 2.1.1

III. ZOBOWIĄZANIA UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z wyrażem woli przystąpienia do projektu pt.: Proekologicz znaczy logicz szkolenia dla MMŚP z województwa zobowiązuję się do: udziału w Szkoleniach organizowanych w ramach Projektu w wymiarze minimum 85% czasu szkoleniowego oraz udziału w Doradztwie indywidualnym realizowanym w ramach Projektu w wymiarze 100% czasu przewidzianego na doradztwo, a że przestrzegania zasad realizacji Projektu i postanowień Regulaminu Projektu, z treścią którego się zapoznałem/am i którego postanowienia nijszym akceptuję, podpisania list obecności na Szkoleniach oraz Doradztwie, jak rówż wypełnia kwestionariusza ankiety ewaluacyjnej, pre/post-testu wiedzy, przekazania informacji do Biura Projektu o obecności lub rezygnacji z udziału w Szkoleniu lub Doradztwie najpóźj na 7 dni przed planowanym terminem Szkolenia lub Doradztwa, Dane przedstawione w nijszym formularzu zgłoszeniowym odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składa fałszywych zeznań. Miejscowość, data.. Czytelny podpis uczestnika/czki projektu Projekt Proekologicz znaczy logicz - szkolenia dla MMŚP z województwa Priorytet II, Działa 2.1, Poddziała 2.1.1

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU W związku z wyrażem woli przystąpienia do projektu pt.: "Proekologicz znaczy logicz szkolenia dla MMŚP z województwa zachodniopomorskiego" oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa; 2) podstawę przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt. 2 lub art. 27 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) - dane osobowe są zbędne do realizacji Programu Operacyjnego Kapitał ludzki; 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącz w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu "Proekologicz znaczy logicz szkolenia dla MMŚP z województwa zachodniopomorskiego", ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości z siedzibą przy ul. Pańskiej 81/83, 00-834 Warszawa, beneficjentowi realizującemu projekt Jan Dymek z siedzibą przy ul. Piekary 12, 64-800 Chodzież. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlece Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlece Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) poda danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Miejscowość, data Czytelny podpis uczestnika/czki projektu Projekt Proekologicz znaczy logicz - szkolenia dla MMŚP z województwa Priorytet II, Działa 2.1, Poddziała 2.1.1

Ponadto oświadczam, że: zostałem/am poinformowany/a, że Projekt pt.: "Proekologicz znaczy logicz szkolenia dla MMŚP z województwa zachodniopomorskiego" jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, zostałem/am poinformowany/a o możliwości przyszłego udziału w badaniu ewaluacyjnym związanym z uczestnictwem w projekcie pt.: "Proekologicz znaczy logicz szkolenia dla MMŚP z województwa zachodniopomorskiego". Miejscowość, data Czytelny podpis uczestnika/czki projektu Projekt Proekologicz znaczy logicz - szkolenia dla MMŚP z województwa Priorytet II, Działa 2.1, Poddziała 2.1.1

Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (poz. 311) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 5. Forma prawna 2 przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. 1) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). 2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. Projekt Proekologicz znaczy logicz - szkolenia dla MMŚP z województwa Priorytet II, Działa 2.1, Poddziała 2.1.1

o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) 6. Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3) 3 : 1) mikro przedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) 8. Data utworzenia 3) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. Projekt Proekologicz znaczy logicz - szkolenia dla MMŚP z województwa Priorytet II, Działa 2.1, Poddziała 2.1.1

B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 4, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym 5? dotyczy dotyczy 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele pomocy de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 6? e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?..... 4 Wysokość strat należy obliczać w odsieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 5 W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 6 Dotyczy wyłącz producentów. Projekt Proekologicz znaczy logicz - szkolenia dla MMŚP z województwa Priorytet II, Działa 2.1, Poddziała 2.1.1

6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt. 5, wnioskodawca jest w sta odzyskać płynność finansową? Jeśli, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? dotyczy b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? dotyczy c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? dotyczy Projekt Proekologicz znaczy logicz - szkolenia dla MMŚP z województwa Priorytet II, Działa 2.1, Poddziała 2.1.1

C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 7? 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 8? 5) w sektorze transportu drogowego 9?, jeśli to:, a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? 7 Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198). 8 Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 2.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170). 9 W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). Projekt Proekologicz znaczy logicz - szkolenia dla MMŚP z województwa Priorytet II, Działa 2.1, Poddziała 2.1.1

D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 10 Lp. 1. Dzień udzielenia pomocy Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna udzielenia pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej Forma pomocy Wartość otrzymanej pomocy Przeznacze pomocy nominalna brutto 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7 2. 3. 4. 5. 10 Należy wypełnić zgod z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. Projekt Proekologicz znaczy logicz - szkolenia dla MMŚP z województwa Priorytet II, Działa 2.1, Poddziała 2.1.1

Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia:... 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:... 3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:... 4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:... 5) lokalizacja przedsięwzięcia:... 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:... 7) etapy realizacji przedsięwzięcia:... 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:... Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe Projekt Proekologicz znaczy logicz - szkolenia dla MMŚP z województwa Priorytet II, Działa 2.1, Poddziała 2.1.1

OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS Oświadczam, iż przedsiębiorstwo, które reprezentuję: (pełna nazwa przedsiębiorstwa) (adres siedziby przedsiębiorstwa) (Numer Identyfikacji Podatkowej - NIP) w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, otrzymało pomocy de minimis. UWAGA: Zgod z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz. 1291) w przypadku przekazania lub przekazania prawdziwych informacji o pomocy publicznej, o których mowa w art. 39 oraz art. 40 ust. 1 i ust. 3 pkt 2, Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może w drodze decyzji, nałożyć na beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości 10 000 EURO. PIECZĘĆ PRZEDSIĘBIORSTWA DATA I CZYTELNY PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO REPREZENTOWANIA PRZEDSIĘBIORSTWA Projekt Proekologicz znaczy logicz - szkolenia dla MMŚP z województwa Priorytet II, Działa 2.1, Poddziała 2.1.1

INFORMACJA O UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS Imię i nazwisko lub Nazwa Wnioskodawcy (pełna nazwa przedsiębiorstwa) (Numer Identyfikacji Podatkowej - NIP) (adres siedziby przedsiębiorstwa) INFORMACJA O UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS Oświadczam, że suma wartości pomocy wliczanej do pomocy de minimis, obliczona zgod z art. 63 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity z 2007 r. Dz. U. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.), otrzymana przez (imię i nazwisko/nazwa Wnioskodawcy)... w bieżącym roku kalendarzowym oraz w dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych wynosi brutto zł, co stanowi równowartość. EURO 11 Na sumę tę składa się pomoc uzyskana przez (imię i nazwisko/ nazwa Wnioskodawcy) z następujących tytułów: Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w [EURO] Wartość wliczana do de minimis 1) 2) 3) 4) Dane osoby upoważnionej do występowania w imieniu Wnioskodawcy: Imię i nazwisko... Stanowisko służbowe... Data i podpis... 11 Należy podać wartość pomocy w euro ustaloną zgod z art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity z 2007 r. Dz. U. Nr 59, poz.404 z późn. zm.). Projekt Proekologicz znaczy logicz - szkolenia dla MMŚP z województwa Priorytet II, Działa 2.1, Poddziała 2.1.1

OŚWIADCZENIE O BRAKU OBOWIĄZKU SPORZĄDZANIA SPRAWOZDAŃ FINANSOWYCH Oświadczam, iż przedsiębiorstwo, które reprezentuję: (pełna nazwa przedsiębiorstwa) (adres siedziby przedsiębiorstwa) (Numer Identyfikacji Podatkowej - NIP) zgod z zapisami z art. 2 ust. 1-3 Ustawy o rachunkowości z dnia 29 września 1994 r. (Dz. U. 1994 Nr 152 poz. 1223 ze zm.) jest zobowiązane do sporządzania finansowych sprawozdań rocznych. PIECZĘĆ PRZEDSIĘBIORSTWA DATA I CZYTELNY PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO REPREZENTOWANIA PRZEDSIĘBIORSTWA Projekt Proekologicz znaczy logicz - szkolenia dla MMŚP z województwa Priorytet II, Działa 2.1, Poddziała 2.1.1

. (Miejscowość, data) ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU Zaświadcza się, że Pan/i... zamieszkały/a... NR PESEL... Jest zatrudniony/a w... (nazwa przedsiębiorstwa) Na podstawie: umowy o pracę zawartej na czas określony do dnia... umowy o pracę zawartej na czas określony Jednocześ zaświadcza się, że Pracownik znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. PIECZĘĆ PRZEDSIĘBIORSTWA DATA I CZYTELNY PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO REPREZENTOWANIA PRZEDSIĘBIORSTWA Projekt Proekologicz znaczy logicz - szkolenia dla MMŚP z województwa Priorytet II, Działa 2.1, Poddziała 2.1.1