WZÓR Wojwództwo Śląski Wniosk o dofinansowani ralizacji projktu w ramach Rgionalngo Programu Opracyjngo Wojwództwa Śląskigo na lata 2007-2013 I. TYTUŁ PROJEKTU Pol tkstow (kopiowan z pkt. D.1) II. WNIOSKODAWCA Pol tkstow (kopiowan z pkt B.1.). NR NABORU WNIOSKÓW Pol tkstow (nadawan automatyczni) IV. DATA I GODZINA WPŁYNIĘCIA WNIOSKU Pol tkstow (wypłnia ŚCP) DD.MM.RRRR, HH:MM V. NUMER WNIOSKU NADANY PRZY REJESTRACJI Pol tkstow (wypłnia ŚCP) VI. WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA [PLN] Pol (kopiowan z pkt H) VII. KOSZT CAŁKOWITY [PLN] Pol (kopiowan z pkt F) V. POZIOM DOFINANSOWANIA [%] Pol (kopiowan z pkt H) Strona 1 z 41
A. INFORMACJE OGÓLNE A.1. Nazwa programu opracyjngo Rgionalny Program Opracyjny Wojwództwa Śląskigo na lata 2007-2013 A.2. Nazwa i numr prioryttu programu opracyjngo Automatyczni I. Badania i rozwój tchnologiczny (B+R), innowacj i przdsiębiorczość. Turystyka A.3. Nazwa i numr działania Automatyczni 1.2. Mikroprzdsiębiorstwa i MŚP 3.1. Infrastruktura zaplcza turystyczngo 3.2. Infrastruktura okołoturystyczna A.4. Nazwa i numr poddziałania Automatyczni 1.2.1. Mikroprzdsiębiorstwa 1.2.2. Mał i Śrdni Przdsiębiorstwa 1.2.3. Innowacj w mikroprzdsiębiorstwach i MŚP 1.2.4. Mikro, mał i śrdni przdsiębiorstwa 3.1.1. Infrastruktura zaplcza turystyczngo/ przdsiębiorstwa 3.2.1. Infrastruktura okołoturystyczna/ przdsiębiorstwa A.5. Typ(y) projktu(ów) i katgori intrwncji funduszy strukturalnych + Lista (Do wyboru z listy:) (DOT. 1.2.1) 1. Rozbudowa istnijącgo przdsiębiorstwa prowadząca do wprowadznia na rynk nowych lub ulpszonych produktów/usług - 08 2. Działania modrnizacyjn w przdsiębiorstwach prowadząc do wprowadznia na rynk nowych lub ulpszonych produktów/usług - 08 3. Dokonywani zasadniczych zmian procsu produkcyjngo lub sposobu świadcznia usług - 08 4. Dostosowywani tchnologii i produktów do wymagań dyrktyw unijnych, zwłaszcza norm zharmonizowanych i prawodawstwa w zakrsi BHP, ochrony środowiska 5. Zastosowani i wykorzystani tchnologii gospodarki lktronicznj (-bizns) 08 6. Zastosowani i wykorzystani tchnologii informatycznych i komunikacyjnych (ICT) w procsach zarządzania przdsiębiorstwm - 08 (DOT.1.2.2) 1. Rozbudowa istnijącgo przdsiębiorstwa prowadząca do wprowadznia na rynk nowych lub ulpszonych produktów/usług - 08 2. Działania modrnizacyjn w przdsiębiorstwach prowadząc do wprowadznia na rynk nowych lub ulpszonych produktów/usług - 08 3. Dokonywani zasadniczych zmian procsu produkcyjngo lub sposobu świadcznia usług - 08 Strona 2 z 41
4. Działania inwstycyjn związan z rozpoczęcim lub rozwojm działalności ksportowj - 08 5. Dostosowywani tchnologii i produktów do wymagań dyrktyw unijnych, zwłaszcza norm zharmonizowanych i prawodawstwa w zakrsi BHP, ochrony środowiska - 08 6. Zastosowani i wykorzystani tchnologii gospodarki lktronicznj (-bizns) - 08 7. Zastosowani i wykorzystani tchnologii informatycznych i komunikacyjnych (ICT) w procsach zarządzania przdsiębiorstwm - 08 8. Usługi doradcz w zakrsi projktowania, wdrażania i doskonalnia: nowgo produktu lub usługi, planów marktingowych, stratgii rozwoju firmy, systmów zarządzania jakością i innych wspomagających zarządzani, zarządzania środowiskim, BHP oraz w zakrsi crtyfikacji wyrobów, usług, surowców, maszyn i urządzń, aparatury kontrolno pomiarowj - 05 9. Usługi doradcz w zakrsi podjmowania i rozwijania działalności ksportowj - 05 10. Usługi doradcz w zakrsi zastosowania i wykorzystania tchnologii informatycznych w przdsiębiorstwi - 05 11. Usługi doradcz dotycząc połączń dokonujących się pomiędzy małymi i śrdnimi przdsiębiorstwami - 05 (DOT. 1.2.3) 1. Wdrażani i komrcjalizacja tchnologii i produktów innowacyjnych - 07 2. Wsparci w zakrsi podjęcia lub rozwoju działalności B+R w mikro, małych i śrdnich przdsiębiorstwach - 04 3. Usługi doradcz związan z wdrażanim stratgii rozwoju przdsiębiorstwa w oparciu o now tchnologi i rozwiązania innowacyjn 05 4. Usługi doradcz w zakrsi powstawania firm opartych na wysokich tchnologiach lub zamirzających podjąć działalność gospodarczą polgającą na wytwarzaniu wyrobów lub usług nowych na rynku polskim albo znacząco ulpszonych w porównaniu z występującymi na rynku 05 (DOT.1.2.4) 1. Rozbudowa istnijącgo przdsiębiorstwa prowadząca do wprowadznia na rynk nowych lub ulpszonych produktów/usług. 2. Działania modrnizacyjn w przdsiębiorstwach prowadząc do wprowadznia na rynk nowych lub ulpszonych produktów/usług. 3. Dokonywani zasadniczych zmian procsu produkcyjngo lub sposobu świadcznia usług. 4. Działania inwstycyjn związan z rozpoczęcim lub rozwojm działalności ksportowj. 5. Dostosowywani tchnologii i produktów do wymagań dyrktyw unijnych, zwłaszcza norm zharmonizowanych i prawodawstwa w zakrsi BHP, ochrony środowiska. 6. Zastosowani i wykorzystani tchnologii gospodarki lktronicznj (-bizns). 7. Zastosowani i wykorzystani tchnologii informatycznych i komunikacyjnych (ICT) w procsach zarządzania przdsiębiorstwm. 8. Usługi doradcz w zakrsi projktowania, wdrażania i doskonalnia: nowgo produktu lub usługi, planów marktingowych, stratgii rozwoju firmy, systmów zarządzania jakością i innych wspomagających zarządzani, zarządzania środowiskim, BHP oraz w zakrsi crtyfikacji wyrobów, usług, surowców, maszyn i urządzń, aparatury kontrolno pomiarowj. 9. Usługi doradcz w zakrsi podjmowania i rozwijania działalności ksportowj. 10. Usługi doradcz w zakrsi zastosowania i wykorzystania tchnologii informatycznych w przdsiębiorstwi. Strona 3 z 41
11. Usługi doradcz dotycząc połączń dokonujących się pomiędzy mikro, małymi i śrdnimi przdsiębiorstwami. (DOT. 3.1.1.) 1. Budowa (w tym rozbudowa, odbudowa, nadbudowa), przbudowa i rmont bazy noclgowj wraz z nizbędnym wyposażnim - 08 2. Budowa (w tym rozbudowa, odbudowa, nadbudowa), przbudowa i rmont bazy gastronomicznj wraz z nizbędnym wyposażnim - 08 (DOT. 3.2.1.) 1. Budowa (w tym rozbudowa, odbudowa, nadbudowa), przbudowa i rmont infrastruktury aktywnych form turystyki - 08 2. Budowa (w tym rozbudowa, odbudowa, nadbudowa), przbudowa i rmont infrastruktury oraz trnów rkracyjnych na cl imprz kulturalno-sportowych - 08 3. Budowa (w tym rozbudowa, odbudowa, nadbudowa), przbudowa i rmont bazy około turystycznj - 08 4. Tworzni i rozwój parków tmatycznych przyczyniających się do wzrostu ruchu turystyczngo - 08 A.6. Forma finansowania (automatyczni) 01 pomoc bzzwrotna A.7. Ściżka wyboru projktów (automatyczni po wyborz typu projktu) Konkurs zamknięty B. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY B.1. Płna nazwa Wnioskodawcy Pol tkstow B.2. Typ Wnioskodawcy Lista - Fundacja mał przdsiębiorstwo - Fundacja mikroprzdsiębiorstwo - Fundacja śrdni przdsiębiorstwo - Stowarzyszni mał przdsiębiorstwo - Stowarzyszni mikroprzdsiębiorstwo - Stowarzyszni śrdni przdsiębiorstwo - Prywatny Zakład Opiki Zdrowotnj (w tym osoby prowadząc praktyki lkarski) mał przdsiębiorstwo - Prywatny Zakład Opiki Zdrowotnj (w tym osoby prowadząc praktyki lkarski) - mikroprzdsiębiorstwo - Prywatny Zakład Opiki Zdrowotnj (w tym osoby prowadząc praktyki lkarski) śrdni przdsiębiorstwo - Fundusz mał przdsiębiorstwo - Fundusz mikroprzdsiębiorstwo - Fundusz śrdni przdsiębiorstwo - Spółka przwidziana przpisami innych ustaw niż Kodks handlowy i Kodks cywilny Strona 4 z 41
mał przdsiębiorstwo - Spółka przwidziana przpisami innych ustaw niż Kodks handlowy i Kodks cywilny mikroprzdsiębiorstwo - Spółka przwidziana przpisami innych ustaw niż Kodks handlowy i Kodks cywilny śrdni przdsiębiorstwo - Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą mał przdsiębiorstwo - Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą mikroprzdsiębiorstwo - Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą śrdni przdsiębiorstwo - Przdsiębiorstwo państwow - mał przdsiębiorstwo - Przdsiębiorstwo państwow mikroprzdsiębiorstwo - Przdsiębiorstwo państwow - śrdni przdsiębiorstwo - Spółka akcyjna mał przdsiębiorstwo - Spółka akcyjna mikroprzdsiębiorstwo - Spółka akcyjna śrdni przdsiębiorstwo - Spółka cywilna mał przdsiębiorstwo - Spółka cywilna mikroprzdsiębiorstwo - Spółka cywilna śrdni przdsiębiorstwo - Spółka jawna mał przdsiębiorstwo - Spółka jawna mikroprzdsiębiorstwo - Spółka jawna śrdni przdsiębiorstwo - Spółka komandytowo akcyjna mał przdsiębiorstwo - Spółka komandytowo akcyjna mikroprzdsiębiorstwo - Spółka komandytowo akcyjna śrdni przdsiębiorstwo - Spółka komandytowa mał przdsiębiorstwo - Spółka komandytowa mikroprzdsiębiorstwo - Spółka komandytowa śrdni przdsiębiorstwo - Spółka partnrska mał przdsiębiorstwo - Spółka partnrska mikroprzdsiębiorstwo - Spółka partnrska śrdni przdsiębiorstwo - Spółdzilnia mał przdsiębiorstwo - Spółdzilnia mikroprzdsiębiorstwo - Spółdzilnia śrdni przdsiębiorstwo - Spółka z ograniczoną odpowidzialnością mał przdsiębiorstwo - Spółka z ograniczoną odpowidzialnością mikroprzdsiębiorstwo - Spółka z ograniczoną odpowidzialnością śrdni przdsiębiorstwo - Bz szczgólnj formy prawnj mał przdsiębiorstwo - Bz szczgólnj formy prawnj - mikroprzdsiębiorstwo - Bz szczgólnj formy prawnj śrdni przdsiębiorstwo NIP Pol REGON Pol Numr w Krajowym Rjstrz Sądowym Pol Numr w Ewidncji Działalności Gospodarczj Pol B.3. Dan tladrsow sidziby Wnioskodawcy Wojwództwo (Lista) Pol tkstow Nr domu Pol Strona 5 z 41
Powiat (lista) Pol tkstow Nr lokalu Pol Gmina (lista) Pol tkstow tlfon Pol Nr idntyfikacyjny Pol tkstow faks Pol gminy (lista) Mijscowość (lista) Pol tkstow -mail Pol tkstow Kod Pocztowy Pol strona intrntowa Pol tkstow Ulica Pol tkstow Adrs do korspondncji inny niż adrs sidziby: tak Pol do zaznacznia ni Pol do zaznacznia B.4. Adrs korspondncyjny, jśli inny niż sidziby Wnioskodawcy Wojwództwo Pol tkstow Nr domu Pol (Lista) Powiat (lista) Pol tkstow Nr lokalu Pol Gmina (lista) Pol tkstow tlfon Pol Mijscowość (lista) Pol tkstow faks Pol Kod Pocztowy Pol -mail Pol tkstow Ulica Pol tkstow strona intrntowa Pol tkstow B.5. Osoba(y) do kontaktów w sprawi projktu Imię Pol tkstow Nazwisko Pol tkstow Stanowisko Pol tkstow -mail Pol tkstow tlfon Pol faks Pol + Uwaga: Dan osób kontaktowych, zapisanych w wniosku, ni stanowią lmntu umowy zawiranj pomiędzy Wojwództwm Śląskim a Bnficjntm i mają charaktr wyłączni informacyjny B.6. Charaktrystyka prowadzonj działalności Kod PKD lub EKD wraz z Pol tkstow charaktrystyką prowadzonj działalności (dominująca) Data rjstracji działalności (mm.rrrr) Pol Uwagi Pol tkstow (max 1000 znaków) Wnioskodawcy tkstow Data rozpoczęcia (mm.rrrr) Pol Uwagi Pol tkstow (max 1000 znaków) działalności Wnioskodawcy tkstow Przdmiot i zakrs Pol tkstow (max 2000 znaków) działalności Strona 6 z 41
Posiadany status Mikroprzdsiębiorstwo Mał przdsiębiorstwo Wilkość zatrudninia Śrdni przdsiębiorstwo W ostatnim zamkniętym okrsi obrachunkowym (pol tkstow mm.rrrr mm.rrrr) Pol do zaznacznia W przdostatnim W zamkniętym okrsi zamkniętym okrsi obrachunkowym obrachunkowym za drugi rok wstcz (pol tkstow mm.rrrr od ostatnigo mm.rrrr) zamkniętgo okrsu obrachunkowgo (pol tkstow mm.rrrr mm.rrrr) Obrót ntto z sprzdaży towarów, wyrobów, usług i opracji finansowych (w tys. EUR na konic roku obrachunkowgo) Suma aktywów bilansu (w tys. EUR na konic roku obrachunkowgo) Pol ułamkow Jstm przdsiębiorstwm samodzilnym/nizalżnym * tak Pozostaję w rlacji przdsiębiorstw /podmiotów partnrskich* Pol ułamkow Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol tak Pol do zaznacznia Pol do zaznacznia ni ni Pol do zaznacznia Pol do zaznacznia ułamkow Pozostaję w rlacji przdsiębiorstw /podmiotów powiązanych* tak ni Pol do zaznacznia Pol do zaznacznia * zgodni z dfinicją zawartą w ROZPORZĄDZENIU KOMISJI (WE) NR 800/2008 z dnia 6 sirpnia 2008 r. uznając niktór rodzaj pomocy za zgodn z wspólnym rynkim w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogóln rozporządzni w sprawi wyłączń blokowych). B.6.1. Stan zatrudninia Wnioskodawcy wyłączając dan przdsiębiorstw, w stosunku do których Wnioskodawca pozostaj w związku partnrskim/powiązanym Strona 7 z 41
Ostatni zamknięty okrs sprawozdawczy mm.rrrr- mm.rrrr Pol tkstow Liczba osób zatrudnionych w RJR Pol ułamkow B.7. Doświadczni Wnioskodawcy B.7.1.Doświadczni w zakrsi wykorzystania środków pomocowych ni (z)ralizowano projktów z środków pomocowych (pol do zaznacznia) (Poniższj tabli ni wypłnia się po zaznaczniu pola powyżj) Nazwa programu/działania/poddziałania, w Pol tkstow ramach którgo projkt był/ jst (z) ralizowany Tytuł projktu Pol tkstow Zakrs rzczowy projktu Pol tkstow (max 500 znaków) Numr umowy Pol tkstow Wartość ralizowango projktu Pol tkstow Wartość otrzymango wsparcia Pol tkstow Okrs ralizacji od - do Pol tkstow + B.7.2. Doświadczni w zakrsi ralizowania inwstycji najważnijsz inwstycj inn niż wyminion powyżj zralizowan przz Wnioskodawcę w ciągu ostatnich 36 misięcy Zakrs rzczowy Pol tkstow (max 500 znaków) Wartość Pol tkstow + B.8. Czy Wnioskodawca posiada crtyfikaty, wyróżninia lub nagrody (co najmnij rangi rgionalnj)? tak Pol do zaznacznia ni Pol do zaznacznia Jżli tak, proszę wyminić, podać nazwę jdnostki przyznającj nagrodę i wyróżnini oraz podać rok otrzymania nagrody/wyróżninia Pol tkstow (max 1000 znaków) Strona 8 z 41
B.9. Pomoc publiczna uzyskana przz Wnioskodawcę Kwota pomocy d minimis uzyskanj przz Wnioskodawcę w ciągu ostatnich 3 lat budżtowych (z wyłącznim pomocy d minimis uzyskanj na ralizację projktu, którgo dotyczy wniosk) Kwota pomocy publicznj w tym d minimis uzyskanj przz Wnioskodawcę na ralizację projktu, którgo dotyczy wniosk (Pol ) EUR (Pol ) PLN C. KWALIFIKOWALNOŚĆ PROJEKTU ZGODNOŚĆ Z LINIĄ DEMARKACYJNĄ C.1. Linia dmarkacyjna pomiędzy prioryttm I a IX RPO WSL (Punkt C.1. gnrowany jst wyłączni w przypadku konkursu dla poddziałania 1.2.4 typu projktu inwstycyjngo) Czy Wnioskodawca nalży do sktora ochrony zdrowia, np. prowadzi działalność w formi Nipubliczngo Zakładu Opiki Zdrowotnj, praktyki lkarskij? tak Pol do zaznacznia ni Pol do zaznacznia (Poniższ pytania są gnrowan automatyczni, w przypadku wybrania opcji TAK) W przypadku wybrania opcji TAK, nalży odpowidzić na następując pytania: Czy przynajmnij 50% przychodów Wnioskodawcy za ubigły rok obrachunkowy 1 pochodzi z sprzdaży usług Instytucji Finansującj Publiczn Świadcznia Zdrowotn? tak Pol do zaznacznia ni Pol do zaznacznia 1 W przypadku Wnioskodawców działających przz krótszy okrs lub posiadających kontrakt z NFZ na czas krótszy, ni pozwalający obliczyć przychodu za ubigły rok obrachunkowy, birz się pod uwagę procntowy udział przychodów pochodzących z świadcznia usług w systmi publicznym za taki okrs, jaki objmuj jgo działalność lub jakigo dotyczy kontrakt. Strona 9 z 41
Czy otrzyman wsparci będzi wykorzystywan w clu świadcznia usług, któr będą finansowan w ramach kontraktu z Instytucją Finansującą Publiczn Świadcznia Zdrowotn w części powyżj 50%? tak Pol do zaznacznia ni Pol do zaznacznia Czy Projkt polga na: a) Przbudowi, rozbudowi 2 i rmonci obiktów oraz pomiszczń infrastruktury ochrony zdrowia, wraz z zakupm nizbędngo wyposażnia, w tym równiż w clu dostosowania ich do wymogów prawnych, przd wszystkim Rozporządznia Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawi wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względm fachowym i sanitarnym pomiszcznia i urządznia zakładu opiki zdrowotnj. b) Modrnizacji sprzętu mdyczngo, zakupi nowj aparatury mdycznj oraz pracach rmontowych wynikających z koniczności dostosowania pomiszczń do użytkowania zakupiongo sprzętu. c) Komplksowj informatyzacji ZOZ-ów, czyli zakupi i wdrożniu systmów poprawiających zarządzani służbą zdrowia i jakość usług mdycznych; wsparci udzilan będzi w szczgólności na inwstycj polgając na budowi sici tlinformatycznych (takż na potrzby monitoringu wizyjngo) wraz z zakupm nizbędngo sprzętu tlinformatyczngo i oprogramowania, a takż spcjalistyczngo oprogramowania mdyczngo. tak Pol do zaznacznia ni Pol do zaznacznia C.2. Linia dmarkacyjna pomiędzy RPO WSL a PROW (Punkt C.2. jst gnrowany automatyczni w przypadku, gdy w polu B.6. Wnioskodawca zaznaczy, ż posiada status Mikroprzdsiębiorstwa) 2 Za wyjątkim przbudowy i rozbudowy w znaczniu powiększania sktora (tj. tworznia nowych jdnostk, oddziałów, zwiększania liczby łóżk). Strona 10 z 41
Czy Wnioskodawca jst ubzpiczony w KRUS? tak Pol do zaznacznia ni Pol do zaznacznia Czy wartość dofinansowania projktu przkracza kwotę 300 tys. zł? tak Pol do zaznacznia ni Pol do zaznacznia Czy mijsc zamiszkania* przdsiębiorcy (w przypadku osoby fizycznj prowadzącj działalność gospodarczą) lub sidziba/oddział (w przypadku osoby prawnj i wspólników spółk prawa handlowgo niposiadających osobowości prawnj) oraz, w przypadku projktów związanych z budową, przbudową, rmontm połączonym z modrnizacją, wyposażnim lub zagospodarowanim niruchomości, mijsc położnia niruchomości, znajdują się w mijscowości nalżącj do: gminy wijskij lub gminy mijsko-wijskij, z wyłącznim miast liczących powyżj 5 tys. miszkańców (w przypadku podmiotów prowadzących działalność gospodarczą objmującą świadczni usług dla gospodarstw rolnych lub lśnictwa z wyłącznim miast liczących pow. 20 tys. miszkańców), lub gminy mijskij, z wyłącznim mijscowości liczących powyżj 5 tys. miszkańców * Mijsc zamiszkania to adrs, w którym Wnioskodawca przbywa z zamiarm stałgo pobytu. Adrs tn powinin być zgodny z adrsm zamldowania na pobyt stały, wskazanym w dowodzi osobistym lub adrsm zamldowania na pobyt czasowy zgodnym z widncją ludności. tak Pol do zaznacznia ni Pol do zaznacznia Czy projkt dotyczy inwstycji związanych z wykonywanim działalności w zakrsi:* usług dla gospodarstw rolnych lub lśnictwa usług dla ludności sprzdaży hurtowj i dtalicznj rzmiosła lub rękodzilnictwa robót i usług budowlanych oraz instalacyjnych Strona 11 z 41
usług turystycznych oraz związanych z sportm, rkracją i wypoczynkim usług transportowych usług komunalnych prztwórstwa produktów rolnych lub jadalnych produktów lśnych magazynowania lub przchowywania towarów wytwarzania matriałów nrgtycznych z biomasy rachunkowości, doradztwa lub usług informatycznych wytwarzania produktów nrgtycznych z biomasy * zgodni z Linią dmarkacyjną pomiędzy Programami Opracyjnymi polityki spójności, Wspólnj Polityki Rolnj i Wspólnj Polityki Rybackij przyjętą przz Komitt Koordynacyjny NSRO. Szczgółowy wykaz grup PKD wpisujących się w wyminion obszary działalności (poza ostatnim rodzajm działalności dot. wytwarzania produktów nrgtycznych z biomasy) został zamiszczony w Rozporządzniu Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 lipca 2008 r. w sprawi szczgółowych warunków i trybu przyznawania dofinansowania oraz wypłaty pomocy finansowj w ramach działania Tworzni i rozwój mikroprzdsiębiorstw objętgo Programm Rozwoju Obszarów Wijskich na lata 2007-2013. tak Pol do zaznacznia ni Pol do zaznacznia D. DANE DOTYCZĄCE PROJEKTU D.1. Tytuł projktu Pol tkstow (max 200 znaków) D.2. Krótki opis projktu Pol tkstow (max 500 znaków) D.3. Lokalizacja projktu dan dotycząc niruchomości przy którj lub w którj projkt będzi zlokalizowany Dominując mijsc ralizacji projktu Wojwództwo Śląski Kod Pocztowy Pol Powiat (lista) Pol tkstow Ulica Pol tkstow Gmina (lista) Pol tkstow Nr domu Pol Mijscowość (lista) Pol tkstow Nr lokalu Pol Status prawny niruchomości związanj z ralizowanym projktm: okrślić formę Pol tkstow (max 500 znaków) władania niruchomością; jśli jst dzirżawiona, to na jaki okrs i jaki są Strona 12 z 41
ogranicznia? Dominując mijsc ralizacji projktu na trni: Gminy > 50 000 miszkańców Gminy 50 000 miszkańców Pozostał mijsca ralizacji projktu Wojwództwo Śląski Kod Pocztowy Pol Powiat (lista) Pol tkstow Ulica Pol tkstow Gmina (lista) Pol tkstow Nr domu Pol Mijscowość (lista) Pol tkstow Nr lokalu Pol + Nalży opisać, która część inwstycji będzi ralizowana poza dominującym mijscm ralizacji projktu. Pol tkstow (max 500 znaków) D.4. Dominujący typ obszaru ralizacji projktu Obszar mijski / Obszar wijski / Obszar górski D.5. Kod/y PKD lub EKD wraz z charaktrystyką działalności, którj/ych dotyczy projkt Pol tkstow D.6. Działalność gospodarcza dotycząca projktu Lista (Do wyboru z listy) (DOT. 1.2.1., 1.2.2. i 1.2.4) 01 rolnictwo, łowictwo i lśnictwo 03 produkcja produktów żywnościowych i napojów 04 wytwarzani tkstyliów i wyrobów włókinniczych 05 wytwarzani urządzń transportowych 06 niokrślony przmysł wytwórczy 08 wytwarzani i dystrybucja nrgii lktrycznj, gazu i cipła 09 pobór, uzdatniani i rozprowadzani wody 10 poczta i tlkomunikacja 11 transport 12 budownictwo 13 handl hurtowy i dtaliczny 14 hotl i rstauracj 15 pośrdnictwo finansow 16 obsługa niruchomości, wynajm i prowadzni działalności gospodarczj 18 dukacja 19 działalność w zakrsi ochrony zdrowia ludzkigo 20 opika społczna, pozostał usługi komunaln, społczn i indywidualn 21 działalność związana z środowiskim naturalnym 22 inn niwyszczgólnion usługi Strona 13 z 41
00 ni dotyczy (DOT. 1.2.3.) 01 rolnictwo, łowictwo i lśnictwo 03 produkcja produktów żywnościowych i napojów 04 wytwarzani tkstyliów i wyrobów włókinniczych 05 wytwarzani urządzń transportowych 06 niokrślony przmysł wytwórczy 08 wytwarzani i dystrybucja nrgii lktrycznj, gazu i cipła 09 pobór, uzdatniani i rozprowadzani wody 10 poczta i tlkomunikacja 11 transport 12 budownictwo 13 handl hurtowy i dtaliczny 14 hotl i rstauracj 15 pośrdnictwo finansow 16 obsługa niruchomości, wynajm i prowadzni działalności gospodarczj 18 dukacja 19 działalność w zakrsi ochrony zdrowia ludzkigo 20 opika społczna, pozostał usługi komunaln, społczn i indywidualn 21 działalność związana z środowiskim naturalnym 22 inn niwyszczgólnion usługi 00 ni dotyczy (DOT. 3.1.1. i 3.2.1.) 14 hotl i rstauracj 22 inn niwyszczgólnion usługi 00 ni dotyczy D.7. Gotowość organizacyjno instytucjonalna Wnioskodawcy Opis zasobów Pol tkstow (max 1000 znaków) ludzkich Wnioskodawcy zaangażowanych w ralizację projktu (czy aktualn zasoby ludzki są wystarczając do pomyślnj ralizacji projktu?) Opis zasobów Czy Wnioskodawca posiada Pol tkstow (max 1000 znaków) tchnicznych i pomiszcznia nizbędn do instytucjonalnych zlokalizowania w nich umożliwiających nabywanych środków ralizację projktu trwałych w ramach ralizacji projktu? Nalży opisać wyposażni i infrastrukturę tych pomiszczń Czy Wnioskodawca planuj Pol tkstow (max 1000 znaków) zwiększyć powirzchnię Strona 14 z 41
posiadanych pomiszczń? Nalży wskazać, w jaki sposób zamirza to osiągnąć i w jakim trmini. Nalży okrślić posiadan zasoby tchniczn - wyminić posiadan maszyny/urządznia. Nalży wyminić inn nizbędn zasoby tchniczn do ralizacji projktu. Czy inwstycja wymaga zdobycia pozwolń, zzwolń, koncsji? Jżli tak, czy Wnioskodawca takow posiada? W przypadku prac budowlanych i modrnizacyjnych: czy posiadan jst pozwolni na budowę/zgłoszni budowy? Pol tkstow (max 1000 znaków) Pol tkstow (max 1000 znaków) Pol tkstow (max 300 znaków) tak, kopię dokumntu dostarczam do wniosku o dofinansowani (Pol do zaznacznia) ni, kopię dokumntu dostarczę przd podpisanim umowy o dofinansowani. (Pol do zaznacznia) Przwidywany trmin otrzymania dokumntu. (pol tkstow) pozwolni na budowę/zgłoszni budowy ni jst wymagan (Pol do zaznacznia) D.8. Usuwani barir funkcjonalnych dla osób nipłnosprawnych Czy w wyniku ralizacji projktu powstaną udogodninia dla osób nipłnosprawnych? Jżli tak, nalży j wyminić. Pol tkstow (max 1000 znaków) Tak / Ni D.9. Uzasadnini, opis i cl projktu D.9.1 Tło i uzasadnini Strona 15 z 41
Opis stanu istnijącgo Pol tkstow (max 2000 znaków) Cl projktu, ralizacja clów RPO WSL, prioryttu, działania Pol tkstow (max 2000 znaków) Uzasadnini ralizacji projktu - analiza barir i potrzb Wnioskodawcy oraz potrzb nabywców produktów i/lub usług Pol tkstow (max 3000 znaków) D.9.2. Informacj o projkci Opis przdmiotu projktu i uzasadnini przyjętgo rozwiązania tchniczngo Pol tkstow (max 3000 znaków) Strona 16 z 41
Opis procsu tchniczngo produkcji lub ofrowania usług w przypadku planowanj inwstycji w porównaniu do stanu obcngo Pol tkstow (max 3000 znaków) Opis wszystkich wydatków kwalifikowalnych wraz z ich spcyfikacją tchniczną oraz uzasadninim, ż są on adkwatn do wymagań przdsięwzięcia. Nazwa wydatku (dodatkowo podać czy wydatk jst nowy czy używany oraz w Spcyfikacja/ paramtry Uzasadnini nizbędności przypadku finansowania w drodz tchniczn ponisinia lasingu nalży zawrzć taką informację) wydatku w clu ralizacji projktu I. Nabyci niruchomości nizabudowanj 1. 2. n. II. Niruchomość zabudowana 1. 2. n.. Roboty i matriały budowlan 1. 2. n. IV. Środki trwał (inn niż wyminion w pkt. I i II) Dodatkowa informacja o środku trwałym 1. (lista do wyboru) - nowy - używany 2. (lista do wyboru) - nowy - używany n. (lista do Strona 17 z 41
wyboru) - nowy - używany V. Wartości nimatrialn i prawn 1. 2. n. VI. Pozostał wydatki kwalifikowaln 1. 2. n. VII. Usługi doradcz 1. 2. n. + Rzultaty projktu Wzrost konkurncyjności firmy Wjści na now rynki zbytu Wprowadzni nowych/ulpszonych produktów/usług Dokonywani zasadniczych zmian procsu produkcyjngo lub sposobu świadcznia usług Rozpoczęci działalności ksportowj Dostosowywani tchnologii i produktów do wymagań dyrktyw unijnych, zwłaszcza norm zharmonizowanych i prawodawstwa w zakrsi BHP, ochrony środowiska Poprawa warunków pracy w przdsiębiorstwi Pozostał rzultaty Pol tkstow (max 1000 znaków) Pol tkstow (max 1000 znaków) Pol tkstow (max 1000 znaków) Pol tkstow (max 1000 znaków) Pol tkstow (max 1000 znaków) Pol tkstow (max 1000 znaków) Pol tkstow (max 1000 znaków) Pol tkstow (max 2000 znaków) Strona 18 z 41
D.9.3. Wpływ projktu na ralizację polityk horyzontalnych Wpływ na ralizację polityki ochrony Lista środowiska i zrównoważongo rozwoju Uzasadnini Pol tkstow (max 1000 znaków) (Lista do wyboru) 1. Pozytywny wpływ na ralizację polityki ochrony środowiska i zrównoważongo rozwoju 2. Ngatywny wpływ na ralizację polityki ochrony środowiska i zrównoważongo rozwoju 3. Nutralny wpływ na ralizację polityki ochrony środowiska i zrównoważongo rozwoju Wpływ na ralizację polityki równych szans Uzasadnini Lista Pol tkstow (max 1000 znaków) (Lista do wyboru) 1. Pozytywny wpływ na ralizację polityki równych szans 2. Ngatywny wpływ na ralizację polityki równych szans 3. Nutralny wpływ na ralizację polityki równych szans Wpływ na ralizację polityki społczństwa informacyjngo Uzasadnini Lista Pol tkstow (max 1000 znaków) (Lista do wyboru) 1. Pozytywny wpływ na ralizację polityki społczństwa informacyjngo 2. Nutralny wpływ na ralizację polityki społczństwa informacyjngo Zgodność projktu z polityką konkurncji i zamówiń publicznych Pol tkstow (max 1000 znaków) D.10. Trwałość projktu Pol tkstow (max 1000 znaków) D.11. Powiązani projktu z innymi projktami ralizowanymi z środków własnych lub zwnętrznych (projkty zralizowan lub będąc w trakci ralizacji) Źródło Wartość Tytuł projktu Uzasadnini powiązania finansowania całkowita + Max 1000 znaków w polu Uzasadnini powiązania. D.12. Innowacyjność projktu (Punkt D.12 gnrowany jst wyłączni w przypadku konkursu dla poddziałania 1.2.3) Strona 19 z 41
D.12.1. Charaktr wdrażanj innowacji procsowy Pol do zaznacznia produktowy Pol do zaznacznia Uzasadnini dokonango wyboru Pol tkstow (max 2000 znaków) D.12.2 Czy projkt prowadzi do wdrożnia innowacji: (Do wyboru) stosowanj w skali rgionu, w okrsi do trzch lat stosowanj w skali kraju, w okrsi do trzch lat stosowanj w skali świata, w okrsi do trzch lat niznanj i nistosowanj dotychczas Uzasadnini potwirdzając powyższy wybór Pol tkstow (max 2000 znaków) D.12.3. Czy projkt dotyczy rozwoju obszarów spcjalizacji tchnologicznych wyminionych w Rgionalnj Stratgii Innowacji Wojwództwa Śląskigo? tak Pol do zaznacznia ni Pol do zaznacznia Jżli tak, to proszę podać jakij i uzasadnić wybór Pol tkstow (max 2000 znaków) D.13. Wpływ projktu na rozwój turystyki w rgioni (Punkt D.13. gnrowany jst wyłączni w przypadku konkursu dla poddziałań 3.1.1 oraz 3.2.1) Strona 20 z 41
Pol tkstow (max 4000 znaków) D.14. Ocna wpływu na obszary objęt Sicią NATURA 2000 w przypadku ralizacji projktów inwstycyjnych (Punkt D.14. gnrowany jst wyłączni w przypadku typu projktu inwstycyjngo) Czy dcyzją właściwgo organu uznano, iż projkt moż wywirać istotny ngatywny wpływ na obszary objęt, lub któr mają być objęt sicią Natura 2000? Pol do wyboru Tak / Ni / Ni uzyskano dcyzji E. WSKAŹNIKI OSIĄGNIĘCIA CELÓW PROJEKTU. Wskaźniki produktu Nazwa wskaźnika jmw. Źródło informacji Wartość bazowa Wartość doclowa Lista Lista Lista wskaźników wg załącznika do Uszczgółowinia RPO E.2. Wskaźniki rzultatu Nazwa wskaźnika jmw. Źródło informacji Wartość bazowa Wartość doclowa Lista Lista Lista wskaźników wg załącznika do Uszczgółowinia RPO E.3. Wpływ projktu na zatrudnini Nowoutworzon mijsca pracy (opis stanowiska oraz związk pomiędzy Pol tkstow (max 2000 znaków) istotą inwstycji, a tymi stanowiskami pracy). Liczba nowoutworzonych mijsc pracy: Pol - w tym dla osób nipłnosprawnych: Pol Strona 21 z 41
Liczba tatów w przliczniu na kwiwalnt płngo czasu pracy: Pol E.4. Mtodologia monitorowania i pomiar wskaźników ralizacji clów projktu Pol tkstow (max 2000 znaków) F. HARMONOGRAM RZECZOWO-FINANSOWY REALIZACJI PROJEKTU Strona 22 z 41
Strona 23 z 41 suma kontrolna: 1234-1234-4567-9876
G. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA PROJEKTU G.1. Montaż finansowy Kwota wydatków ogółm Kwota wydatków Źródło kwalifikowalnych 1. Środki publiczn, w tym: a=b+c (Automatyczni) (Automatyczni) 1.1. kwota wsparcia w b ramach RPO WSL (EFRR * + krajow środki publiczn) 1.2. inn środki publiczn c=c1+c2+ (Automatyczni) (Automatyczni) nazwa źródła finansowania projktu (pol tkstow) c 2. Środki prywatn, w tym: d=+f+g (Automatyczni) (Automatyczni) - krdyt - lasing f - inn źródła finansowania g=g1+g2 (Automatyczni) (Automatyczni) projktu + nazwa źródła finansowania g projktu (pol tkstow) suma ogółm w PLN: h=a+d (Automatyczni) (Automatyczni) * EFRR - Europjski Fundusz Rozwoju Rgionalngo G.2. Czy Wnioskodawca sfinansuj projkt środkami pochodzącymi z źródł zwnętrznych, np. z krdytu, funduszu inwstycyjngo, funduszu pożyczkowgo lub w drodz lasingu? tak Pol do zaznacznia ni Pol do zaznacznia Jżli TAK Forma finansowania Kwota + H. WNIOSKOWANE DOFINANSOWANIE PROJEKTU A. Wydatki kwalifikowaln projktu to: Automatyczni = pkt. F B. Wnioskowan dofinansowani Automatyczni = pkt. F C. Poziom dofinansowania [%] (Automatyczni) Strona 24 z 41
I. SYTUACJA EKONOMICZNO FINANSOWA (Punkt I gnrowany jst wyłączni w przypadku typu projktu inwstycyjngo) Uwagi - Szczgółow założnia do prognoz finansowych I.1. Bilans (w tys. PLN) Aktywa (n 2) (pol tkstow ) A. Aktywa trwał (I+II+) A= I+II+ I. Wartości nimatrialn i prawn (n+3) (pol tkstow ) II. Rzczow aktywa trwał (1+2+3+4+5) (1+2+3 +4+5) (n 1) (pol ) A= I+II+ (n+3) (pol tkstow ) (1+2+3 +4+5) Okrs Biżący (pol tkstow ) A= n (pol tkstow ) (n+1) (pol tkstow ) (n+2) (pol tkstow ) (n+3) (pol tkstow ) (n+4) (pol tkstow ) (n+5) (pol tkstow ) (n+..) (pol tkstow ) I+II+ A= I+II+ A= I+II+ A= I+II+ A= I+II+ A= I+II+ A= I+II+ A= I+II+ (n+3) (n+3) (n+3) (n+3) (n+3) (n+3) (n+3) (n+3) (pol (pol (pol (pol (pol (pol (pol (pol tkstow tkstow tkstow tkstow tkstow tkstow tkstow tkstow ) ) ) ) ) ) ) ) (1+2+3 (1+2+3 (1+2+3 (1+2+3 (1+2+3 (1+2+3 (1+2+3 (1+2+3 +4+5) +4+5) +4+5) +4+5) +4+5) +4+5) +4+5) +4+5) Strona 25 z 41
1. grunty (w tym prawo użytkowania wiczystgo gruntu) Pol 2. budynki i budowl Pol 3. urządznia tchniczn i maszyny Pol 4. środki transportu Pol 5. pozostał środki trwał Pol. Pozostał aktywa trwał Pol B. Aktywa obrotow (I+II++IV) B= (I+II+I II+IV) I. Zapasy Pol II. Nalżności krótkotrminow. Inwstycj krótkotrminow (w tym środki piniężn) Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol B= (I+II+I II+IV) Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol B= (I+II+I II+IV) Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol B= (I+II+I II+IV) Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol B= (I+II+I II+IV) Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol B= (I+II+I II+IV) Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol B= (I+II+I II+IV) Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol B= (I+II+I II+IV) Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol B= (I+II+I II+IV) Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol B= (I+II+II I+IV) Pol Pol Pol Strona 26 z 41
IV. Pozostał aktywa obrotow Pol Pol Pol Strona 27 z 41 Pol Pol Pol Pol Pol Pol Aktywa razm (A+B) A+B A+B A+B A+B A+B A+B A+B A+B A+B A+B Pasywa Okrs (n (n Biżący n (n+1) (n+2) (n+3) (n+4) (n+5) 2) 1) (pol (pol (pol (pol (pol (pol (pol (pol (pol tkstow tkstow tkstow tkstow tkstow tkstow tkstow tkstow ) ) ) ) ) ) ) ) ) C. Kapitał (fundusz) własny Pol D. Zobowiązania i rzrwy na zobowiązania (I+II++IV) D= (I+II+I II+IV) I. Rzrwy na zobowiązania Pol II. Zobowiązania długotrminow (1+2) (1+2) 1. Krdyty i pożyczki Pol 2. Pozostał Pol. Zobowiązania krótkotrminow (1+2+3) = (1+2+3) 1. Z tytułu dostaw i usług Pol Pol D= (I+II+I II+IV) Pol (1+2) Pol Pol = (1+2+3) Pol Pol D= (I+II+I II+IV) Pol (1+2) Pol Pol = (1+2+3) Pol Pol D= (I+II+I II+IV) Pol (1+2) Pol Pol = (1+2+3) Pol Pol D= (I+II+I II+IV) Pol (1+2) Pol Pol = (1+2+3) Pol Pol D= (I+II+I II+IV) Pol (1+2) Pol Pol = (1+2+3) Pol Pol D= (I+II+I II+IV) Pol (1+2) Pol Pol = (1+2+3) Pol Pol D= (I+II+I II+IV) Pol (1+2) Pol Pol = (1+2+3) Pol Pol D= (I+II+I II+IV) Pol (1+2) Pol Pol = (1+2+3) Pol Pol (n+..) (pol tkstow ) Pol D= (I+II+II I+IV) Pol (1+2) Pol Pol = (1+2+3) Pol
2. Krdyty i pożyczki Pol 3. Pozostał Pol IV. Rozlicznia międzyokrsow Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pasywa razm (C+D) C+D C+D C+D C+D C+D C+D C+D C+D C+D C+D Pol Pol Pol I.2. Rachunk zysków i strat (w tys. PLN) A. P r z y c h o d y n t t o z s p r z d a ż y I. Przychody ntto z sprzdaży produktów i usług II. Przychody ntto z sprzdaży towarów i matriałów B. K o s z t y d z i a ł a l n o ś c i o p r a c y j n j (n 2) (pol tkstow ) (n 1) (pol ) Okrs Biżący (pol tkstow ) n (pol tkstow ) (n+1) (pol tkstow ) (n+2) (pol tkstow ) (n+3) (pol tkstow ) (n+4) (pol tkstow ) (n+5) (pol tkstow ) (n+..) (pol tkstow ) A=I+II A=I+II A=I+II A=I+II A=I+II A=I+II A=I+II A=I+II A=I+II A=I+II Pol Pol B= I+II+ +IV+V +VI+VI I+V Pol Pol B= I+II+ +IV+V +VI+VI I+V Pol Pol B= I+II+ +IV+V +VI+VI I+V Pol Pol B= I+II+ +IV+V +VI+VI I+V Pol Pol B= I+II+ +IV+V +VI+VI I+V Pol Pol B= I+II+ +IV+V +VI+VI I+V Pol Pol B= I+II+ +IV+V +VI+VI I+V Pol Pol B= I+II+ +IV+V +VI+VI I+V Pol Pol B= I+II+ +IV+V +VI+VI I+V Pol Pol B= I+II+ +IV+V+ VI+VII +V Strona 28 z 41
I. Amortyzacja Pol II. Zużyci matriałów i nrgii Pol. Usługi obc IV. Podatki i opłaty: Pol Pol V. Wynagrodznia Pol VI. Ubzpicznia społczn i inn świadcznia VII. Pozostał koszty rodzajow V. Wartość sprzdanych towarów i matriałów Pol Pol Pol C. Z y s k (s t r a t a) z s p r z d a ż y (A- B) D. P o z o s t a ł p r z y c h o d y o p r a c y j n I. Dotacj Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol C= A-B C= A-B C= A-B C= A-B C= A-B C= A-B C= A-B C= A-B C= A-B C= A-B D=I+II D=I+II D=I+II D=I+II D=I+II D=I+II D=I+II D=I+II D=I+II D=I+II Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Strona 29 z 41
II. Pozostał przychody opracyjn Pol E. P o z o s t a ł k o s z t y o p r a c y j n Pol F. Z y s k (s t r a t a) z d z i a ł a l n o ś c i o p F= r a c y j n j (C +D - E) C+D-E G. P r z y c h o d y f i n a n s o w Pol H. K o s z t y f i n a n s o w Pol I. Z y s k (s t r a t a) b r u t t o (F+G-H) I= F+G - H J. P o d a t k d o c h o d o w y Pol K. P o z o s t a ł o b o w i ą z k o w z m n i j s z n i a z y s k u (z w i ę k s z n i a s t r a t y) L. Z y s k (s t r a t a) n t t o (I-J-K) Pol Pol Pol F= C+D-E Pol Pol I= F+G - H Pol Pol Pol Pol F= C+D-E Pol Pol I= F+G - H Pol Pol Pol Pol F= C+D-E Pol Pol I= F+G - H Pol Pol Pol Pol F= C+D-E Pol Pol I= F+G - H Pol Pol Pol Pol F= C+D-E Pol Pol I= F+G - H Pol Pol Pol Pol F= C+D-E Pol Pol I= F+G - H Pol Pol Pol Pol F= C+D-E Pol Pol I= F+G - H Pol Pol Pol Pol F= C+D-E Pol Pol I= F+G - H Pol Pol Pol Pol F= C+D-E Pol Pol I= F+G - H Pol Pol I-J-K I-J-K I-J-K I-J-K I-J-K I-J-K I-J-K I-J-K I-J-K I-J-K Strona 30 z 41
I.3. Przpływy środków piniężnych (w tys. PLN) (n 2) (pol tkstow ) A. Przpływy środków piniężnych z działalności opracyjnj Pol 1. Zysk (strata) ntto Pol 2. Amortyzacja Pol 3. Zmiana stanu zapasów Pol 4. Zmiana stanu nalżności Pol 5. Zmiana stanu zobowiązań krótkotrminowych, z wyjątkim pożyczk i krdytów Pol 6. Inn korkty Pol I. Razm (1+2+3+4+5+6) I = 1+2+3+ 4+5+6 (n 1) (pol ) Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol I = 1+2+3+ 4+5+6 Okrs Biżący (pol tkstow ) Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol I = 1+2+3+ 4+5+6 n (pol tkstow ) Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol I = 1+2+3+ 4+5+6 (n+1) (pol tkstow ) Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol I = 1+2+3+ 4+5+6 (n+2) (pol tkstow ) Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol I = 1+2+3+ 4+5+6 (n+3) (pol tkstow ) Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol I = 1+2+3+ 4+5+6 (n+4) (pol tkstow ) Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol I = 1+2+3+ 4+5+6 (n+5) (pol tkstow ) Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol I = 1+2+3+ 4+5+6 (n+..) (pol tkstow ) Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol I = 1+2+3+ 4+5+6 Strona 31 z 41
B. Przpływy środków piniężnych z działalności inwstycyjnj Pol 1. Sprzdaż składników majątku trwałgo Pol 2. Nabyci składników majątku trwałgo Pol 3. Inn Pol II. Razm (1+2+3) C. Przpływy środków piniężnych z działalności finansowj 1+2+3 Pol 1. Zaciągnięci krdytów i pożyczk Pol 2. Spłata krdytów i pożyczk Pol 3. Dotacj Pol 4. Wypłaty na rzcz właścicili Pol 5. Wpłaty dokonan przz właścicili Pol Pol Pol Pol Pol 1+2+3 Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol 1+2+3 Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol 1+2+3 Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol 1+2+3 Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol 1+2+3 Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol 1+2+3 Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol 1+2+3 Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol 1+2+3 Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol Pol 1+2+3 Pol Pol Pol Pol Pol Pol Strona 32 z 41
6. Pozostał Pol. Razm (1+2+3+4+5+6) 1+2+3+ 4+5+6 D. P r z p ł y w y p i n i ę ż n n t t o r D= a z m (I+II+) F. Ś r o d k i p i n i ę ż n n a p o c z ą t k o k r s u G. Ś r o d k i p i n i ę ż n n a k o n i c o k r s u (F + D) I.4. Wskaźniki finansow (n 2) (pol tkstow) A. Wskaźniki płynności 1. płynność biżąca Poz. B Tabla / Poz. D Tabla I+II+ Pol Pol 1+2+3+ 4+5+6 D= I+II+ Pol Pol 1+2+3+ 4+5+6 D= I+II+ Pol Pol 1+2+3+ 4+5+6 D= I+II+ Pol Pol 1+2+3+ 4+5+6 D= I+II+ Pol Pol 1+2+3+ 4+5+6 D= I+II+ Pol Pol 1+2+3+ 4+5+6 D= I+II+ Pol Pol 1+2+3+ 4+5+6 D= I+II+ Pol Pol 1+2+3+ 4+5+6 D= I+II+ Pol Pol 1+2+3+ 4+5+6 D= I+II+ Pol G=F+D G=F+D G=F+D G=F+D G=F+D G=F+D G=F+D G=F+D G=F+D G=F+D (n 1) (pol ) Poz. B Tabla / Tabla Okrs Biżący (pol tkstow) Poz. B Tabla / Poz. D Tabla n (pol tkstow) Poz. B Tabla / Poz. D Tabla (n+1) (pol tkstow ) Poz. B Tabla / Tabla (n+2) (pol tkstow) Poz. B Tabla / Poz. D Tabla (n+3) (pol tkstow) Poz. B Tabla / Poz. D Tabla (n+4) (pol tkstow ) Poz. B Tabla / Tabla (n+5) (pol tkstow) Poz. B Tabla / Poz. D Tabla (n+..) (pol tkstow) Poz. B Tabla / Poz. D Tabla Strona 33 z 41
2. płynność szybka (Poz. B Tabla - Poz.D Tabla ) / Poz. B.1 Tabla B. Wskaźniki sprawności działania 1. Rotacja zapasów w dniach Poz. B.1 Tabla / (Poz. A Tabla 2. Rotacja nalżności w dniach Poz. B.II/(Poz. A Tabla (Poz. B Tabla - Poz.D Tabla ) / Poz. B.1 Tabla Poz. B.1 Tabla / (Poz. A Tabla E.2/365 ) Poz. B.II/(P oz. A Tabla E.2/365 ) (Poz. B Tabla - Poz.D Tabla ) / Poz. B.1 Tabla Poz. B.1 Tabla / (Poz. A Tabla Poz. B.II/(Poz. A Tabla (Poz. B Tabla - Poz.D Tabla ) / Poz. B.1 Tabla Poz. B.1 Tabla / (Poz. A Tabla Poz. B.II/(Poz. A Tabla (Poz. B Tabla - Poz.D Tabla ) / Poz. B.1 Tabla Poz. B.1 Tabla / (Poz. A Tabla E.2/365 ) Poz. B.II/(P oz. A Tabla E.2/365 ) (Poz. B Tabla - Poz.D Tabla ) / Poz. B.1 Tabla Poz. B.1 Tabla / (Poz. A Tabla Poz. B.II/(Poz. A Tabla (Poz. B Tabla - Poz.D Tabla ) / Poz. B.1 Tabla Poz. B.1 Tabla / (Poz. A Tabla Poz. B.II/(Poz. A Tabla (Poz. B Tabla - Poz.D Tabla ) / Poz. B.1 Tabla Poz. B.1 Tabla / (Poz. A Tabla E.2/365 ) Poz. B.II/(P oz. A Tabla E.2/365 ) (Poz. B Tabla - Poz.D Tabla ) / Poz. B.1 Tabla Poz. B.1 Tabla / (Poz. A Tabla Poz. B.II/(Poz. A Tabla (Poz. B Tabla - Poz.D Tabla ) / Poz. B.1 Tabla Poz. B.1 Tabla / (Poz. A Tabla Poz. B.II/(Poz. A Tabla Strona 34 z 41
3. Rotacja zobowiązań w dniach Tabla / (Poz. A Tabla C. Wskaźnik struktury kapitałowj 1. Poziom zadłużnia Tabla / (Poz. A+B Tabla. ) D. Wskaźniki rntowności 3 1. rntowność sprzdaży Poz. L Tabla E.2 / Poz. A Tabla E.2 2. rntowność kapitału własngo (ROE) Poz. L Tabla E.2 / Poz. C Tabla. Tabla / (Poz. A Tabla E.2/365 ) Tabla / (Poz. A+B Tabla. ) Poz. L Tabla E.2 / Poz. A Tabla E.2 Poz. L Tabla E.2 / Poz. C Tabla. Tabla / (Poz. A Tabla Tabla / (Poz. A+B Tabla. ) Poz. L Tabla E.2 / Poz. A Tabla E.2 Poz. L Tabla E.2 / Poz. C Tabla. Tabla / (Poz. A Tabla Tabla / (Poz. A+B Tabla. ) Poz. L Tabla E.2 / Poz. A Tabla E.2 Poz. L Tabla E.2 / Poz. C Tabla. Tabla / (Poz. A Tabla E.2/365 ) Tabla / (Poz. A+B Tabla. ) Poz. L Tabla E.2 / Poz. A Tabla E.2 Poz. L Tabla E.2 / Poz. C Tabla. Tabla / (Poz. A Tabla Tabla / (Poz. A+B Tabla. ) Poz. L Tabla E.2 / Poz. A Tabla E.2 Poz. L Tabla E.2 / Poz. C Tabla. Tabla / (Poz. A Tabla Tabla / (Poz. A+B Tabla. ) Poz. L Tabla E.2 / Poz. A Tabla E.2 Poz. L Tabla E.2 / Poz. C Tabla. Tabla / (Poz. A Tabla E.2/365 ) Tabla / (Poz. A+B Tabla. ) Poz. L Tabla E.2 / Poz. A Tabla E.2 Poz. L Tabla E.2 / Poz. C Tabla. Tabla / (Poz. A Tabla Tabla / (Poz. A+B Tabla. ) Poz. L Tabla E.2 / Poz. A Tabla E.2 Poz. L Tabla E.2 / Poz. C Tabla. Tabla / (Poz. A Tabla Tabla / (Poz. A+B Tabla. ) Poz. L Tabla E.2 / Poz. A Tabla E.2 Poz. L Tabla E.2 / Poz. C Tabla. 3 wnioskodawca rozliczający się w formi PIT zamiast zysku ntto w wskaźnikach rntowności używa zysku brutto Strona 35 z 41
Strona 36 z 41 suma kontrolna: 1234-1234-4567-9876
J. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU Lista załączników dla wszystkich działań + Lp. Nazwa załącznika Tak Ni 1.1 1.2 1.3 1.4 Kopia dokumntu rjstrowgo aktualny odpis z właściwgo rjstru sądowgo lub aktualn zaświadczni o wpisi do widncji działalności gospodarczj wnioskodawcy (w przypadku spółki cywilnj nalży dołączyć zaświadcznia o wpisi do EDG wszystkich wspólników oraz kopię umowy spółki) wystawiony ni wczśnij niż 3 misiąc przd dnim złożnia wniosku Pismn płnomocnictwo do rprzntowania wnioskodawcy jżli dokumntacja aplikacyjna ni została podpisana przz osoby upoważnion do rprzntowania wnioskodawcy zgodni z dokumntami rjstrowymi Kopi dokumntów finansowych za ostatni 2 lata obrachunkow lub inn dokumnty pozwalając ocnić sytuację finansową wnioskodawcy zgodni z wnioskim aplikacyjnym Inn nizbędn dokumnty wymagan prawm, katgorią wnioskodawcy bądź charaktrm projktu Ni dotyczy Dodatkowo lista załączników do poddziałania 1.2.1 projktów rodzaju 1 6, poddziałania 1.2.2 projktów rodzaju 1 7, poddziałania 1.2.3 projktów rodzaju 1 i 2, poddziałania 1.2.4 projktów typu 1 7, poddziałania 3.1.1 projktów rodzaju 1 i 2, poddziałania 3.2.1 projktów rodzaju 1-4 2.1 2.2 2.3 2.4 Kopi dokumntów potwirdzających zwnętrzn finansowani projktu (np.: kopia promsy krdytowj, kopia umowy krdytowj, kopia promsy zawarcia umowy lasingowj), jżli dotyczy Formularz informacji o pomocy publicznj dla podmiotów ubigających się o pomoc inną niż pomoc d minimis lub pomoc d minimis w rolnictwi lub rybołówstwi zgodni z rozporządznim Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007 r. (Dz. U. 07.61.413) Ocna oddziaływania na środowisko - raport oddziaływania na środowisko lub stosowny dokumnt potwirdzający, ż dla danj inwstycji raport o oddziaływaniu na środowisko ni musi być sporządzony jżli dotyczy - załącznik musi zostać dostarczony najpóźnij do dnia podpisania umowy o dofinansowani Kopia pozwolnia na budowę/zgłosznia budowy jżli dotyczy - w przypadku, gdy Wnioskodawca na dziń złożnia wniosku posiada dokumnt musi go dostarczyć. Natomiast w przypadku, gdy Wnioskodawca na dziń złożnia wniosku ni posiada dokumntu, dostarcza go najpóźnij do dnia podpisania umowy o dofinansowani Strona 37 z 41
2.5 Załączniki dotycząc ochrony środowiska 2.5a 2.5b Załącznik a Formularz do wniosku o dofinansowani w zakrsi OOŚ Załącznik b Zaświadczni organu odpowidzialngo za monitorowani obszarów Natura 2000 załącznik musi zostać dostarczony najpóźnij do dnia podpisania umowy o dofinansowani Dodatkowo lista załączników do poddziałania 1.2.2 projktów rodzaju 9 12, poddziałania 1.2.3 projktów rodzaju 3 i 4 oraz poddziałania 1.2.4 projktów rodzaju 9-12, Formularz informacji o pomocy publicznj dla podmiotów ubigających się o pomoc inną niż pomoc d minimis lub 2.1 pomoc d minimis w rolnictwi lub rybołówstwi zgodni z rozporządznim Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007 r. (Dz. U. 07.61.413) Strona 38 z 41
K. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 1. Oświadczam, ż w przypadku otrzymania dofinansowania z środków RPO WSL na ralizację ninijszgo Projktu, co najmnij przz 3 lata od momntu zakończnia ralizacji Projktu zostaną zachowan jgo cl - zgodni z zapisami znajdującymi się w ninijszym wniosku o dofinansowani. 2. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania dofinansowania na ralizację projktu ni naruszę zasady zakazu podwójngo finansowania, oznaczającj nidozwolon zrfundowani całkowit lub częściow dango wydatku dwa (lub więcj) razy z środków publicznych. 3. Oświadczam, ż w okrsi ostatnich dwóch lat ni otrzymałm wsparcia z EFS w ramach Programu Opracyjngo Kapitał Ludzki na rozpoczęci działalności gospodarczj. 4. Oświadczam, iż informacj zawart w ninijszym wniosku oraz w załączonych do nigo dokumntach są zgodn z stanm faktycznym i prawnym oraz jstm świadomy odpowidzialności karnj za podani niprawdy lub zatajni prawdy. Jdnoczśni oświadczam, iż jstm świadom praw i obowiązków związanych z ralizacją Projktu dofinansowango w ramach RPO WSL. 5. Zobowiązuję się do stosowania przy ralizacji projktu dofinansowango z środków RPO WSL przpisów prawa wspólnotowgo w dzidzini zamówiń publicznych i przpisów ustawy z 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówiń publicznych (Dz. U. z 2007 r. Nr. 223, poz. 1655 z późn. zm.). 6. Oświadczam, ż zapoznałm się z trścią dokumntu rgulującgo kwstię korkt finansowych, nakładanych w przypadku narusznia przpisów prawa zamówiń publicznych wraz z załącznikim tzw. Taryfikatorm, zamiszczonym na stroni intrntowj www.rpo.silsia-rgion.pl. Do czasu wjścia w życi zmian w ustawi z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówiń publicznych (DZ.U. z 2007 r., Nr 223, poz.1655 z późn. zm.), dostosowujących jj przpisy do wymogów prawa UE, zobowiązuję się do stosowania Zalcń dla Bnficjntów funduszy UE dotyczących intrprtacji przpisów ustawy Prawo zamówiń publicznych opracowanych przz Ministrstwo Rozwoju Rgionalngo. 7. Oświadczam, ż zgodni z art. 211 ustawy z dnia 30 czrwca 2005 r. (Dz. U. z 2005 r. nr 249 poz. 2104 z późn. zm.) o finansach publicznych ni podlgam wykluczniu z ubigania się o dofinansowani. 8. Oświadczam, ż projkt objęty ninijszym wnioskim jst zgodny z rgulacjami prawnymi dotyczącymi zasad udzilania pomocy publicznj. 9. Wyrażam zgodę na udostępniani ninijszgo wniosku wraz z dołączoną dokumntacją w clu dokonania ocny i kontroli przdstawicilom uprawnionych do tgo podmiotów; jak równiż zobowiązuję się umożliwić im przprowadzni wizytacji w mijscu ralizacji Projktu. 10. Wyrażam zgodę na udzilani informacji na potrzby waluacji RPO WSL. 11. Oświadczam, iż ni pozostaję w stani upadłości, pod zarządm komisarycznym, lub ni znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowgo lub postępowania układowgo z wirzycilami. 12. Oświadczam, ż ni jstm przdsiębiorstwm zagrożonym w rozuminiu art.1 ust. 7 Rozporządznia Komisji (WE) NR 800/2008 z dnia 6 sirpnia 2008 r. (Dz.U. UE L 214 z 09.08.2008). 13. Zobowiązuję się do zabzpicznia nizbędnych środków na ralizację planowango przdsięwzięcia. Strona 39 z 41
14. Zobowiązuję się prowadzić wyodrębnioną widncję księgową dokumntów dotyczących ralizacji Projktu. 15. Oświadczam, ż rguluję w trmini wszlki zobowiązania wobc Urzędu Skarbowgo i Zakładu Ubzpiczń Społcznych. 16. Zobowiązuję się do przprowadznia promocji projktu, którgo okrs ralizacji rozpoczni się przd podpisanim umowy o dofinansowani, zgodni z art. 8-9 Rozporządznia Komisji (WE) nr 1828/2006 ustanawiającgo szczgółow zasady wykonania Rozporządznia Rady (WE) nr 1083/2006 ustanawiającgo ogóln przpisy dotycząc Europjskigo Funduszu Rozwoju Rgionalngo, Europjskigo Funduszu Społczngo i Funduszu Spójności oraz Rozporządznia (WE) nr 1080/2006 Parlamntu Europjskigo i Rady w sprawi Europjskigo Funduszu Rozwoju Rgionalngo, a takż z Wytycznymi Instytucji Zarządzającj Rgionalnym Programm Opracyjnym Wojwództwa Śląskigo na lata 2007-2013 dla bnficjntów w zakrsi informacji i promocji. 17. Oświadczam, ż zapoznałm się z trścią Rgulaminu konkursu i akcptuję jgo zapisy. 18. Oświadczam, iż przdmiotowy projkt będę ralizować zgodni z obowiązującymi przpisami prawa dotyczącymi ochrony środowiska. 19. Zobowiązuję się dostarczyć do Śląskigo Cntrum Przdsiębiorczości niżj wyminion załączniki najpóźnij do dnia podpisania umowy (w przypadku, gdy załączniki t dotyczą projktu i ni były dostarczon do wniosku aplikacyjngo): - Zaświadczni organu odpowidzialngo za monitorowani obszarów NATURA 2000, - Kopię ważnj dcyzji pozwolnia na budowę z klauzulą ostatczności/zgłosznia budowy. - Kopię raportu oddziaływania na środowisko lub stosowny dokumnt potwirdzający, ż dla danj inwstycji raport o oddziaływaniu na środowisko ni musi być sporządzony. 20. Oświadczam, ż w przypadku finansowania projktu w drodz lasingu zobowiązuj się do przjęcia własności przdmiotu lasingu objętgo umową po upływi oznaczongo w umowi czasu trwania lasingu, tj. po zakończniu spłaty rat kapitałowych z tytułu lasingu, w trmini ni dłuższym niż 90 dni od zakończnia spłaty rat kapitałowych. Zobowiązuję się równiż do przjęcia własności przdmiotu lasingu poprzz 1. przjęci przz mni jako korzystającgo po zakończniu okrsu trwania umowy lasingu własności przdmiotu lasingu objętgo umową, bz dodatkowgo świadcznia (art. 709 16 k.c.), albo 2. zakup przz mni jako korzystającgo przdmiotu lasingu objętgo umową po zakończniu okrsu trwania umowy lasingu, na warunkach okrślonych w umowi lasingu; w trmini ni dłuższym niż 90 dni od zakończnia spłaty rat kapitałowych stanowiących wynagrodzni przysługując finansującmu z tytułu lasingu prowadzącgo do prznisinia własności przdmiotu lasingu na korzystającgo. Ni przjęci przz mni przdmiotu lasingu, na zasadach i trmini okrślonych powyżj stanowi przsłankę rozwiązania przz Instytucję Pośrdniczącą II Stopnia RPO WSL 2007 2013 Umowy o dofinansowani. Strona 40 z 41
Oświadcznia powyższ składam pod rygorm odpowidzialności karnj za składani fałszywych zznań, przwidzianj w Kodksi Karnym (Dz. U. 1997 r., nr 88, poz. 553) + Imię i nazwisko Zajmowan stanowisko Podpis osoby(osób) upoważnionj(-ych) do podpisania wniosku Data: Strona 41 z 41