... / kolejny numer z rejestru wniosków - MUP/ /data wpływu wniosku MUP/ WNIOSEK

Podobne dokumenty
... / kolejny numer z rejestru wniosków - MUP/ /data wpływu wniosku MUP/ WNIOSEK

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1)

... / kolejny numer z rejestru wniosków - MUP/ /data wpływu wniosku do MUP/ WNIOSEK W SPRAWIE ZAWARCIA UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU

... / kolejny numer z rejestru wniosków - MUP/ /data wpływu wniosku do MUP/ WNIOSEK

POWIATOWY URZĄD PRACY Oława ul. 3-go Maja 1 Tel.(071) , , Fax (071)

... / kolejny numer z rejestru wniosków - MUP/ /data wpływu wniosku do MUP/ WNIOSEK

...,dn... / Pieczęć firmowa pracodawcy / W N I O S E K. o zorganizowanie stażu dla osób bezrobotnych

1. Nazwa i adres organizatora:

UMOWA o zorganizowanie stażu

UMOWA O ORGANIZACJĘ STAŻU DLA OSÓB BEZROBOTNYCH. zawarta w dniu

Starosta Oleski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Oleśnie ul. Dworcowa Olesno WNIOSEK

... (Wniosek należy wypełnić czytelnie, każdą poprawkę nanosić poprzez skreślenie i zaparafowanie zmian).

WARUNKI ODBYWANIA STAŻU PRZEZ BEZROBOTNYCH

W SPRAWIE ORGANIZACJI STAŻY

Umowa nr CAZ.. o odbywanie stażu przez bezrobotnego w ramach bonu stażowego Nr ewidencyjny bonu..

W N I O S E K O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU 6/12

STAŻY. aktualizacja r.

REGULAMIN W SPRAWIE ORGANIZACJI STAŻY PRZEZ POWIATOWY URZĄD PRACY W RZESZOWIE

1. Nazwa i adres organizatora:

WNIOSEK W SPRAWIE ZAWARCIA UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU

Projekt realizowany w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych

Starosta Powiatu Sochaczewskiego za pośrednictwem Powiatowy Urząd Pracy w Sochaczewie W N I O S E K O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU 6/12

ZASADY dotyczące organizacji stażu przez Powiatowy Urząd Pracy w Śremie

Projekt Lepsze jutro współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Opoczno, dn.

zawarta w Szczecinie w dniu r. pomiędzy:

REGULAMIN ORGANIZACJI STAŻY DLA OSÓB BEZROBOTNYCH OBOWIĄZUJĄCY W POWIATOWYM URZĘDZIE PRACY W JELENIEJ GÓRZE W 2015 ROKU ROZDZIAŁ I

(Pieczęć firmowa Pracodawcy) (Miejscowość) (data) WNIOSEK. o zorganizowanie stażu /o zawarcie umowy trójstronnej o staż

Wniosek. o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu

REGULAMIN W SPRAWIE ZASAD ORGANIZACJI STAŻY PRZEZ POWIATOWY URZĄD PRACY W GDAŃSKU. Rozdział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN OKREŚLAJĄCY ZASADY I WARUNKI ORGANIZOWANIA STAŻU DLA OSÓB BEZROBOTNYCH. ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne

WNIOSEK o zorganizowanie sta żu dla osób niepełnosprawnych poszukujących pracy

POWIATOWY URZĄD PRACY W IŁAWIE

Umowa nr... o odbywanie stażu zawodowego

POWIATOWY URZĄD PRACY

W N I O S E K O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU

W N I O S E K o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu realizowanego na podstawie bonu stażowego

Wniosek o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu

WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu Siedziba organizatora (adres).... Telefon. Faks

ORGANIZACJI STAŻY. Rozdział I. Przepisy Wstępne

Wniosek. o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osób bezrobotnych w wieku 30 lat i powyżej

Wniosek o organizację stażu

Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Nowosądeckiego

Załącznik do Zarządzenia Nr 21/2013 Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zawierciu z dnia 23 września 2013 r.

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU FINANSOWANEGO ZE ŚRODKÓW PFRON DLA OSÓB POSZUKUJĄCYCH PRACY NIEPOZOSTAJĄCYCH W ZATRUDNIENIU

Staż współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ STAŻU DLA OSÓB BĘDĄCYCH W SZCZEGÓLNEJ SYTUACJI NA RYNKU PRACY

W N I O S E K O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU DLA OSOBY BEZROBOTNEJ

ZASADY I KRYTERIA dotyczące organizacji stażu dla osób bezrobotnych do 30 r.ż. w ramach bonu stażowego w POWIATOWYM URZĘDZIE PRACY W OPATOWIE

W N I O S E K o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu. 2. Adres (siedziba i miejsce prowadzenia działalności gospodarczej).. Nr tel./fax.

U M O W A NR na zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej zawarta dnia r. w Szczecinie pomiędzy...

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ STAŻU DLA OSÓB BĘDĄCYCH W SZCZEGÓLNEJ SYTUACJI NA RYNKU PRACY

w sprawie wdrożenia Zasad organizacji stażu w Powiatowym Urzędzie Pracy w Przemyślu

REGULAMIN ORGANIZACJI STAŻY DLA OSÓB BEZROBOTNYCH OBOWIĄZUJĄCY W POWIATOWYM URZĘDZIE PRACY W JELENIEJ GÓRZE W 2016 ROKU

Powiatowy Urząd Pracy w Limanowej

Krapkowice, ul. Kilińskiego 1A. Obrazki : drukuj :: nie drukuj :: Staż

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU DLA OSÓB BEZROBOTNYCH

Wniosek o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osób bezrobotnych

Ustalenia Powiatowego Urzędu Pracy w Bełchatowie w sprawie organizacji stażu dla bezrobotnych

Powiatowy Urząd Pracy w Limanowej

W N IOSEK o skierowanie osób bezro botnych w celu o dbyci a stażu

REGULAMIN ORGANIZACJI STAŻY W RAMACH PROJEKTU SYSTEMOWEGO NOWY HORYZONT REALIZOWANEGO PRZEZ MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W OLSZTYNIE

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NA ZORGANIZOWANIE STAŻU FINANSOWANEGO ZE ŚRODKÓW PFRON

ZASADY ORGANIZACJI STAŻY DLA BEZROBOTNYCH I POSZUKUJĄCYCH PRACY ZAREJESTROWANYCH W POWIATOWYM URZĘDZIE PRACY W POZNANIU

W N I O S E K O SKIEROWANIE OSÓB BEZROBOTNYCH W CELU ODBYCIA STAŻU

UMOWA NR o zorganizowanie stażu

... Powiatowy Urząd Pracy (pieczęć pracodawcy) w Lesznie Nr akt... W N I O S E K O SKIEROWANIE BEZROBOTNEGO NA PRZYGOTOWANIE ZAWODOWE

W N I O S E K w sprawie zawarcia umowy o organizację stażu

ZASADY ODBYWANIA STAŻU U ORGANIZATORA W 2015 R.

R E G U L A M I N. warunków kierowania oraz odbywania stażu. Rozdział I Postanowienia ogólne

B. DANE DOTYCZĄCE WPÓŁPRACY z POWIATOWYM URZĘDEM PRACY W OKRESIE OSTATNICH DWÓCH LAT:

R E G U L A M I N ORGANIZACJI STAŻY DLA OSÓB BEZROBOTNYCH W POWIATOWYM URZĘDZIE PRACY W PUŁTUSKU

WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej

REGULAMIN POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W KRASNYMSTAWIE w sprawie organizacji stażu. ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne

Powiatowy Urząd Pracy ul. Szymanowskiego Częstochowa

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANE STAŻU DLA OSÓB BEZROBOTNYCH. 1.Wnioskuję o organizację stażu dla... osoby/osób bezrobotnej/bezrobotnych:

WNIOSEK o skierowanie osób bezrobotnych w celu odbycia stażu

REGULAMIN WARUNKÓW ORGANIZOWANIA ORAZ ODBYWANIA STAŻU PRZEZ OSOBY BEZROBOTNE POWIATOWY URZĄD PRACY W WĘGROWIE

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK

WNIOSEK o zawarcie umowy o organizację stażu. 1. Nazwa organizatora stażu :..

WNIOSEK o zawarcie umowy w sprawie odbycia stażu przez osoby bezrobotne do 30 roku życia w ramach bonu stażowego

... / kolejny numer z rejestru wniosków - MUP/ /data wpływu wniosku do MUP/ WNIOSEK W SPRAWIE ZAWARCIA UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU

WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej

Regulamin określający warunki kierowania oraz odbywania stażu

W N I O S E K o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osoby niepełnosprawnej

Powiatowy Urząd Pracy w Mławie Centrum Aktywizacji Zawodowej

UMOWA nr: CAZ...POKL S o zorganizowanie stażu dla bezrobotnych

WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu

R E G U L A M I N określający warunki odbywania stażu u organizatora

W N I O S E K o organizację miejsc odbywania stażu dla osób niepełnosprawnych

Zasady organizowania stażu dla osób bezrobotnych przez Powiatowy Urząd Pracy w Koszalinie.

Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji,

PROJEKT KONKURSOWY pn. DOJRZAŁY PRACOWNIK WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO WNIOSEK

W N I O S E K o zorganizowanie stażu 1

Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Turku

W N I O S E K O F E R T A

POWIATOWY URZĄD PRACY W CIESZYNIE Cieszyn, Plac Wolności 6, tel./fax: ,

WNIOSEK. 1. Pełna nazwa firmy:...nr telefonu. a) Siedziba firmy (dokładny adres)... b) Miejsce prowadzenia działalności (dokładny adres)

UMOWA Nr CAZ / /..

Transkrypt:

...... / kolejny numer z rejestru wniosków - MUP/ /data wpływu wniosku MUP/ Płock, dnia... 2012 r.... /pieczęć firmowa Organizatora/ Prezydent Miasta Płocka Miejski Urząd Pracy w Płocku WNIOSEK W SPRAWIE ZAWARCIA UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU W RAMACH PROGRAMU JUNIOR PROGRAM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ ABSOLWENTÓW NIEPEŁNOSPRAWNYCH na zasadach określonych w Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r., Nr 69, poz. 415 z późniejszymi zmianami), Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20.08.2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. Nr 142 z 2009 r. poz. 1160), Ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776 z późn. zm.) oraz Procedurach realizacji programu JUNIOR program aktywizacji zawodowej absolwentów niepełnosprawnych (załącznik do uchwały nr 236/2006 Zarządu PFRON z dnia 27 kwietnia 2006 r.). UWAGA: W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o staranne jego przeczytanie. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje skierowania osoby niepełnosprawnej do odbycia stażu. Wnioski z brakami formalnymi, wypełnione nieczytelnie, podpisane przez nieupoważnione osoby oraz bez wymaganych załączników NIE PODLEGAJĄ ROZPATRZENIU! Organizatorem stażu w ramach programu JUNIOR program aktywizacji zawodowej absolwentów niepełnosprawnych są jednostki organizacyjne, w tym nieposiadające osobowości prawnej, a także osoby fizyczne, jeżeli zatrudniają one pracowników. Adresatami programu są osoby niepełnosprawne zarejestrowane w Miejskim Urzędzie Pracy w Płocku jako bezrobotne lub poszukujące pracy niepozostające w zatrudnieniu z orzeczonym umiarkowanym lub lekkim stopniem niepełnosprawności w wieku do 25 roku życia lub osoby, które w okresie 12 miesięcy od dnia określonego w dyplomie, świadectwie lub innym dokumencie poświadczającym ukończenie szkoły wyższej nie ukończyły 27 roku życia, skierowane na staż zgodnie z warunkami określonymi w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r., Nr 69, poz. 415 z późn. zm.). I. WNIOSKODAWCA 1. Pełna nazwa firmy lub Imię i Nazwisko:... 2. Siedziba Organizatora:... 3. Miejsce/a prowadzenia działalności:... nr telefonu:... nr faxu:... e-mail... 4. Osoba/y upoważniona/e do reprezentacji firmy i podpisania umowy o zorganizowanie stażu (Imię, nazwisko oraz stanowisko):... 5.Osoba odpowiedzialna za kontakt z Miejskim Urzędem Pracy w Płocku (Imię, nazwisko, stanowisko oraz nr telefonu):... tel.... Strona 1

Umowa o pracę 6. Dane identyfikacyjne Organizatora:...; NIP...; REGON...; PKD... Data rozpoczęcia działalności 7. Forma prawna:... / osoba fizyczna prowadzaca działaoność gospodarczą, jednostka budżetowa spółka jaka? itp./ 8. Rodzaj działalności:. 9. Numer konta, nazwa i adres banku:...... II. WSPÓŁPRACA Z MIEJSKIM URZĘDEM PRACY W PŁOCKU Czy Organizator korzystał ze środków Funduszu Pracy w latach 2011-2012? Jeśli tak, proszę podać: FORMA Liczba miejsc pracy W jakim okresie /rok/ Liczba osób zatrudnionych po wygaśnięciu umowy Wskaźnik efektywności Jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej \ Refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy 1 2 3 4 X X X Prace interwencyjne Staż III. SZCZEGÓŁOWE ZESTAWIENIE STANU ZATRUDNIENIA NA DZIEŃ ZŁOŻENIA WNIOSKU 1. FORMA ZATRUDNIENIA LICZBA OSÓB 2. Pełny wymiar czasu pracy 3. Niepełny wymiar czasu pracy, w tym: 4. ½ etatu 5. ¼ etatu 6. ⅛ etatu 7. 8. Inne (proszę podać jaki wymiar i ile osób) Liczba pracowników ogółem w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy 9. Właściciel(e) 10. OGÓŁEM (suma poz. 2, 3, 9) Strona 2

IV. INFORMACJA O LICZBIE OSÓB AKTUALNIE ODBYWAJĄCYCH STAŻ U WNIOSKODAWCY Liczba miejsc stażu Okres trwania umowy Miejski Urząd Pracy w Płocku Powiatowy Urząd Pracy w Płocku Powiatowy/Miejski Urząd Pracy w.. (proszę podać gdzie) PRZEDSTAWIAJĄC INFORMACJE O FIRMIE WNIOSKUJEMY O ZORGANIZOWANIE STAŻU DLA OSOBY/OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNEJ/NYCH NA OKRES.. MIESIĘCY*. * Proszę o wpisanie liczby miejsc oraz wnioskowanego okresu odbywania stażu V. DANE DOTYCZĄCZE STANOWISKA LUB ZAWODU, NA KTÓRYM BĘDZIE ZORGANIZOWANY STAŻ L.p. Nazwa stanowiska /zawodu/ Liczba miejsc UWAGA: szczegółowe informacje dotyczące stanowisk/a pracy proszę przedstawić w załączniku nr do wniosku wypełnionego oddzielnie dla każdego rodzaju stanowiska! VI. MIEJSCE ŚWIADCZENIA STAŻU /dokładny adres/:...... Strona 3

VII. DANE OPIEKUNA* WYZNACZONEGO PRZEZ ORGANIZATORA, KTÓREMU ZOSTANIE POWIERZONY NADZÓR NAD ODBYWANIEM STAŻU PRZEZ OSOBĘ/Y NIEPEŁNOSPRAWNĄ/E Imię i Nazwisko:... Stanowisko:... Nr telefonu:... * WYJAŚNIENIE: Opiekun osoby niepełnosprawnej odbywającej staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami odbywającymi staż podstawa prawna: 6 pkt. 4 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20.08.2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. Nr 142 z 2009 r. poz. 1160) W przypadku większej liczby opiekunów proszę o dołączenie odrębnego wykazu (jako załącznik do wniosku) z uwzględnieniem powyższych danych. VII. WNIOSKUJĄC O ZORGANIZOWANIE STAŻU ORGANIZATOR ZOBOWIĄZUJE SIĘ DO: a) zapoznania osoby niepełnosprawnej z programem stażu, b) zapoznania osoby niepełnosprawnej z jej obowiązkami i uprawnieniami, c) zapewnienia osobie niepełnosprawnej bezpiecznych i higienicznych warunków odbywania stażu na zasadach przewidzianych dla pracowników, d) zapewnienia osobie niepełnosprawnej profilaktycznej ochrony zdrowia w zakresie przewidzianym dla pracowników, e) przeszkolenia osoby niepełnosprawnej na zasadach przewidzianych dla pracowników w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy, przepisów przeciwpożarowych oraz zapoznania z obowiązującym regulaminem pracy i dostarczenie w terminie 7 dni od dnia zawarcia umowy dokumentu potwierdzającego powyższe, f) przydzielenia osobie niepełnosprawnej, na zasadach przewidzianych dla pracowników, odzieży i obuwia roboczego, środków ochrony indywidualnej oraz niezbędnych środków higieny osobistej, g) zapewnienia osobie niepełnosprawnej, na zasadach przewidzianych dla pracowników, bezpłatnych posiłków i napojów profilaktycznych, h) zapewnienia osobie niepełnosprawnej warunków do wykonywania czynności i zadań w wymiarze czasu pracy obowiązującym pracownika zatrudnionego na danym stanowisku zgodnie z ustalonym programem stażu w celu nabycia przez niego umiejętności do samodzielnego wykonywania pracy po zakończeniu stażu, i) niezwłocznego, nie później jednak niż w ciągu 7 dni informowania urzędu pracy o przypadkach przerwania przez osobę niepełnosprawną odbywania stażu, o każdym dniu nieusprawiedliwionej nieobecności osoby niepełnosprawnej oraz o innych zdarzeniach istotnych dla realizacji programu, j) wydania osobie niepełnosprawnej niezwłocznie, nie później jednak niż w ciągu 7 dni po zakończeniu stażu opinii zawierającej informacje o realizowanych zadaniach, umiejętnościach praktycznych, kwalifikacjach lub umiejętnościach zawodowych pozyskanych w trakcie odbywania stażu, k) udzielenia na pisemny wniosek osoby niepełnosprawnej odbywającej staż dni wolnych w wymiarze 2 dni za każde 30 dni kalendarzowych odbywania stażu; za dni wolne przysługuje stypendium. Za ostatni miesiąc odbywania stażu Organizator jest obowiązany udzielić dni wolnych przed upływem terminu zakończenia stażu, l) dostarczania do tutejszego Urzędu listy obecności wraz z załącznikami do 5-go dnia każdego miesiąca, następującego po miesiącu, którego powyższe dokumenty dotyczą, m) do zapewnienia należytej realizacji stażu, zgodnie z ustalonym programem, n) zatrudnienia po zakończeniu stażu... (proszę wpisać liczbę osób) osoby/osób niepełnosprawnej/ych na okres... miesięcy (proszę wstawić własna propozycję) na podstawie umowy o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy. Miejski Urząd Pracy w Płocku informuje, iż w roku 2012 nie będzie kierował i finansował badań lekarskich w celu stwierdzenia zdolności osób niepełnosprawnych do odbywania stażu.... (podpis i pieczęć Organizatora) Strona 4

Oświadczam, że zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji wniosku a w szczególności danych określonych w art. 27 ustawy. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie (art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny - Dz. U. nr 88, poz. 553 z 1997 r. ze zmianami) oświadczam, że: 1. UBIEGAM SIĘ / NIE UBIEGAM SIĘ* o zorganizowanie miejsc stażu w innych Urzędach Pracy; 2. ZALEGAM / NIE ZALEGAM* z opłacaniem składek do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych/ Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego; 3. ZALEGAM / NIE ZALEGAM* z opłatami z tyt. zobowiązań podatkowych do Urzędu Skarbowego 4. Niezwłocznie poinformuję Miejski Urząd Pracy w Płocku o wszelkich zmianach dotycz. punktu nr 1; 5. Znane są mi szczegółowe warunki organizacji miejsc odbywania stażu przez osoby bezrobotne określone w informacji o programie stażu zawartej we wniosku (str. 9 10); 6. Dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą; 7. Firma nie znajduje się w stanie likwidacji i nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe. *) niepotrzebne skreślić... (podpis i pieczęć Organizatora) ZAŁĄCZNIKI: 1. Załącznik nr... do wniosku DRUK W ZAŁĄCZENIU (wypełniony oddzielnie dla każdego rodzaju stanowiska), 2. Zgłoszenie wolnego miejsca stażu - DRUK W ZAŁĄCZENIU, 3. Kopia dokumentu poświadczającego formę prawną funkcjonowania Orgnizatora, tj. zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (w przypadku Organizatora działającego w formie spółki cywilnej należy dołączyć również umowę spółki cywilnej), wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego, statut itp., 4. Kopia dokumentu potwierdzającego prawo do prowadzenia działalności gospodarczej (akt własności, umowa najmu, umowa dzierżawy itp.), w przypadku wskazania miejsca świadczenia stażu nie ujętego w dokumentach wymienionych w pkt. 3, 5. Oświadczenie: - czy pracodawca otrzymał bądź nie otrzymał dofinansowanie ze środków PFRON na to samo zadanie z innego tytułu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123 poz. 776, z późn. zm.), w tym również w ramach programów PFRON - czy po otrzymaniu dofinansowania ze środków PFRON na cele określone w w/w ustawie pracodawca dotrzymał warunków umowy lub złożył dokumenty rozliczające przyznane dofinansowanie, - o posiadaniu bądź o nie posiadaniu wymagalnych zobowiązań wobec PFRON, - o posiadaniu bądź o nie posiadaniu zaległości w obowiązkowych wpłatach na PFRON, - o posiadaniu wymagalnych zobowiązań wobec ZUS i/lub Urzędu Skarbowego. Miejski Urząd Pracy w Płocku w terminie miesiąca od otrzymania wniosku od Organizatora poinformuje go pisemnie o sposobie rozpatrzenia wniosku - podstawa prawna: 3 Rozporządzenia MPiPS w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych z dnia 20.08. 2009 r. (Dz. U. Nr 142 z 2009 r. poz. 1160). W przypadku złożenia wniosku niekompletnego termin rozpatrzenia liczony jest od dnia uzupełnienia wniosku. Strona 5

Wypełnia Miejski Urząd Pracy w Płocku: MUP w Płocku posiada / nie posiada* w ewidencji osoby niepełnosprawne spełniające warunki udziału w programie stażu w ramach programu JUNIOR - program aktywizacji zawodowej absolwentów niepełnosprawnych na stanowisku: Dodatkowe uwagi: Data i podpis pracownika MUP:...... Decyzja Dyrektora Miejskiego Urzędu Pracy w Płocku Dyrektor Miejskiego Urzędu Pracy w Płocku wyraża / nie wyraża* zgodę/y na podpisanie umowy w sprawie zorganizowania... miejsc stażu dla osoby/osób niepełnosprawnej/nych na stanowisku/ach:......... na okres... miesięcy....... /data/ /podpis i pieczęć Dyrektora MUP/ *) niepotrzebne skreślić Strona 6

Załącznik nr... /pieczęć firmowa Organizatora/ HARMONOGRAM REALIZACJI STAŻU UWAGA! Załącznik należy wypełnić oddzielnie dla każdego rodzaju wnioskowanego stanowiska. 1) Nazwa stanowiska: 2) Nazwa zawodu lub specjalności zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy: 3) Wnioskowany rozkład czasu pracy: a) System pracy*: jedna zmiana dwie zmiany trzy zmiany* b) Godziny odbywania stażu:... c) Staż odbywać się będzie w: soboty* TAK NIE niedziele, święta* TAK NIE ; w porze nocnej* TAK NIE * właściwe zakreslić X Uzasadnienie dla wskazanego rozkładu czasu pracy: 4) Nazwa komórki organizacyjnej, w której organizowane jest dane stanowisko stażu:... 5) Wymagania stawiane kandydatom do odbycia stażu: - poziom wykształcenia:... - kierunek wykształcenia:... - minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu:...... - predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne:...... 6) Rodzaj uzyskanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych w wyniku odbycia stażu: Strona 7

Szczegółowy opis i zakres zadań zawodowych wykonywanych na wnioskowanym stanowisku: 7) Proponujemy do odbycia stażu - proszę podać imię, nazwisko i nr PESEL:... /Podpis, pieczęć Organizatora/ Wypełnia Miejski Urząd Pracy w Płocku - dodatkowe uwagi: Strona 8

INFORMACJA O PROGRAMIE STAŻU Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. Nr 69 z 2008 r., poz. 415 z późniejszymi zmianami), 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z dn. 02.09.2009r. Nr 142 poz. 1160), 3. Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776 z późn. zm.), 4. Procedury realizacji programu JUNIOR program aktywizacji zawodowej absolwentów niepełnosprawnych (załącznik do uchwały nr 236/2006 Zarządu PFRON z dnia 27 kwietnia 2006 r.). Prezydent za pośrednictwem Miejskiego Urzędu Pracy może skierować do odbycia stażu w ramach programu JUNIOR program aktywizacji zawodowej absolwentów niepełnosprawnych do pracodawcy, tj.: jednostki organizacyjnej, w tym nieposiadającej osobowości prawnej, a także osoby fizycznej, jeżeli zatrudniają one pracowników bez nawiązania stosunku pracy na okres: 6 miesięcy osoby niepełnosprawne zarejestrowane w Miejskim Urzędzie Pracy w Płocku jako bezrobotne lub poszukujące pracy niepozostające w zatrudnieniu z orzeczonym lekkim lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności kwalifikujące się do jednej z niżej wymienionych grup: 1) do 25 roku życia (oznacza to osobę, która do dnia zastosowania wobec niej usług lub instrumentów rynku pracy nie ukończyła 25 roku życia), 2) w okresie 12 miesięcy od dnia określonego w dyplomie, świadectwie lub innym dokumencie poświadczającym ukończenie szkoły wyższej, które nie ukończyły 27 roku życia (zgodnie z warunkami określonymi w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. Nr 69 z 2008 r., poz. 415 z późniejszymi zmianami) Staż odbywa się na podstawie umowy zawartej pomiędzy Miejskim Urzędem Pracy w Płocku a organizatorem. Przyjęcie osoby niepełnosprawnej na staż może nastąpić dopiero po podpisaniu umowy z MUP w Płocku. Osoba niepełnosprawna nie może odbywać ponownie stażu u tego samego organizatora na tym samym stanowisku pracy, na którym wcześniej odbywała staż, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy lub przygotowanie zawodowe dorosłych. U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie osoby niepełnosprawne w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. Prezydent w terminie miesiąca od dnia otrzymania kompletnego wniosku organizatora informuje go pisemnie o sposobie jego rozpatrzenia. Zgodnie z art. 59b ust. 1 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy wykazy pracodawców, z którymi zawarto umowy o zorganizowanie stażu podawane są do wiadomości publicznej. Organizator stażu: zapoznaje osobę niepełnosprawną z programem stażu, zapoznaje osobę niepełnosprawną z jej obowiązkami oraz uprawnieniami, zapewnia osobie niepełnosprawnej bezpieczne i higieniczne warunki odbywania stażu na zasadach przewidzianych dla pracowników, zapewnia osobie niepełnosprawnej profilaktyczną ochronę zdrowia w zakresie przewidzianym dla pracowników, szkoli osobę niepełnosprawną na zasadach przewidzianych dla pracowników w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy, przepisów przeciwpożarowych oraz zapoznaje go z obowiązującym regulaminem pracy, przydziela osobie niepełnosprawnej, na zasadach przewidzianych dla pracowników, odzież i obuwie robocze, środki ochrony indywidualnej oraz niezbędne środki higieny osobistej, zapewnia osobie niepełnosprawnej, na zasadach przewidzianych dla pracowników, bezpłatne posiłki i napoje profilaktyczne, niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 7 dni, informuje urząd pracy o przypadkach przerwania odbywania stażu, o każdym dniu nieusprawiedliwionej nieobecności osoby niepełnosprawnej oraz o innych zdarzeniach istotnych dla realizacji programu, niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 7 dni, po zakończeniu realizacji programu stażu wydaje osobie niepełnosprawnej opinię, dostarcza do urzędu pracy w terminie 5 dni po zakończeniu każdego miesiąca stażu listę obecności podpisywaną przez osobę niepełnosprawnej. Osoba niepełnosprawna skierowana do odbycia stażu: przestrzega ustalonego przez organizatora rozkładu czasu pracy, sumiennie i starannie wykonuje zadania objęte programem stażu oraz stosuje się do poleceń organizatora i opiekuna, o ile nie są one sprzeczne z prawem, Strona 9

przestrzega przepisów i zasad obowiązujących u organizatora, w szczególności regulaminu pracy, tajemnicy służbowej, zasad bezpieczeństwa i higieny pracy oraz przepisów przeciwpożarowych, sporządza sprawozdanie z przebiegu stażu zawierające informacje o wykonywanych zadaniach oraz uzyskanych kwalifikacjach lub umiejętnościach zawodowych i w terminie 7 dni od otrzymania opinii od organizatora przedkłada tę opinię wraz ze sprawozdaniem w urzędzie pracy. Opiekun osoby niepełnosprawnej odbywającej staż udziela jej wskazówek i pomocy w wypełnianiu powierzonych zadań oraz poświadcza własnym podpisem prawdziwość informacji zawartych w sprawozdaniu z przebiegu stażu. Opiekun osoby niepełnosprawnej odbywającej staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami odbywającymi staż. Czas pracy osoby niepełnosprawnej odbywającej staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a osoby z orzeczonym znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo. Osoba niepełnosprawna nie może odbywać stażu w niedziele i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych, Prezydent może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedziele, święta, w porze nocnej lub w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy. Osobie niepełnosprawnej odbywającej staż przysługuje prawo do okresów odpoczynku na zasadach przewidzianych dla pracowników. Osobie niepełnosprawnej odbywającej staż przysługuje prawo do równego traktowania za zasadach przewidzianych w przepisach rozdziału IIa w dziale pierwszym Ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.). Osoba niepełnosprawna wymagająca wsparcia w rozpoczęciu lub odbyciu stażu lub po zatrudnieniu, w celu uzyskania dostatecznej samodzielności w środowisku pracy, może wnioskować samodzielnie lub za pośrednictwem pełnomocnika ustawowego o dodatkową stałą lub okresową pomoc doradcy zawodowego zatrudnionego w urzędzie pracy. Prezydent na wniosek osoby niepełnosprawnej odbywającej staż lub z urzędu może rozwiązać z organizatorem umowę o odbycie stażu w przypadku niezrealizowania przez organizatora programu stażu lub niedotrzymywania warunków jego odbywania, po wysłuchaniu organizatora stażu. Prezydent na wniosek organizatora lub z urzędu, po zasięgnięciu opinii organizatora i wysłuchaniu osoby niepełnosprawnej może pozbawić możliwości kontynuowania stażu w przypadku: nieusprawiedliwionej nieobecności podczas więcej niż jednego dnia stażu, naruszenia podstawowych obowiązków określonych w regulaminie pracy, w szczególności stawienia się do odbycia stażu w stanie wskazującym na spożycie alkoholu, narkotyków lub środków psychotropowych lub spożywania w miejscu pracy alkoholu, narkotyków lub środków psychotropowych. usprawiedliwionej nieobecności uniemożliwiającej zrealizowanie programu stażu. Osobie niepełnosprawnej w okresie odbywania stażu przysługuje: stypendium w wysokości 120% kwoty zasiłku dla bezrobotnych, ogłoszonej przez Ministra Pracy i Polityki Społecznej na podstawie obwieszczenia Prezesa GUS oraz dofinansowanie w formie świadczenia na rehabilitację zawodową. Wysokość dofinansowania jest ustalana w zależności od stopnia niepełnosprawności osoby skierowanej na staż: lekki stopień niepełnosprawności - 30% minimalnego wynagrodzenia za pracę; umiarkowany stopień niepełnosprawności - 40% minimalnego wynagrodzenia za pracę; znaczny stopień niepełnosprawności 50% minimalnego wynagrodzenia za pracę. W przypadku osób niepełnosprawnych bezrobotnych stypendium przyznawane jest ze środków Funduszu Pracy, a w przypadku osób niepełnosprawnych poszukujących pracy niepozostających w zatrudnieniu - ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Organizatorowi stażu uczestniczącemu w programie z wyłączeniem pracodawców prowadzących zakłady aktywności zawodowej, należy się premia z tytułu odbycia stażu przez osobę niepełnosprawną w wysokości stanowiącej iloczyn liczby osób niepełnosprawnych, które ukończą staż, liczby miesięcy odbytego stażu oraz wysokości miesięcznej kwoty premii. Miesięczna kwota premii z tytułu odbywania stażu przez osobę niepełnosprawną jest ustalana w zależności od stopnia niepełnosprawności osoby skierowanej na staż: lekki stopień niepełnosprawności - 10% minimalnego wynagrodzenia za pracę; umiarkowany i znaczny stopień niepełnosprawności - 20% minimalnego wynagrodzenia za pracę; W przypadku rezygnacji stażysty z odbywania stażu w trakcie jego trwania, pracodawcy przysługuje premia za faktyczny okres stażu odbytego przez stażystę. Zapoznałem/am się: (miejscowość, data) (podpis i pieczęć organizatora) Strona 10