KONSULTACJE LEKARZY PIERWSZEGO KONTAKTU

Załącznik nr 1 do Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego "SALTUS ZDROWIE" KATALOG USŁUG MEDYCZNYCH - MIASTO STOŁECZNE WARSZAWA jeśli dana usługa medyczna przysługuje Ubezpieczonemu bez limitów ilościowych jeśli dana usługa medyczna nie przysługuje Ubezpieczonemu w ramach danego wariantu jeśli dana usługa medyczna przysługuje Ubezpieczonemu w ramach danego wariantu i limitowanym zakresie "LIMIT" oznacza, że Ubezpieczonemu (każdej osobie ubezpieczonej w tym każdemu członkowi rodziny w pakietach rodzinnych) przysługuje oddzielnie limitowana liczba konsultacji z tej kategorii w ciągu roku polisowego USŁUGA MEDYCZNA KONSULTACJE LEKARZY PIERWSZEGO KONTAKTU WARIANT ŻÓŁTY WARIANT ZIELONY TAK NIE LIMIT WARIANT NIEBIESKI Lekarz rodzinny TAK TAK TAK Internista / Pediatra TAK TAK TAK KONSULTACJE SPECJALISTÓW "LIMIT" oznacza, że Ubezpieczonemu (każdej osobie ubezpieczonej w tym każdemu członkowi rodziny w pakietach rodzinnych) przysługuje oddzielnie limitowana liczba konsultacji z tej kategorii w ciągu roku polisowego LIMIT 6 LIMIT 12 Alergolog / Alergolog dziecięcy LIMIT LIMIT TAK Androlog LIMIT LIMIT TAK Anestezjolog LIMIT LIMIT TAK Chirurg / Chirurg dziecięcy LIMIT LIMIT TAK Chirurg naczyniowy LIMIT LIMIT TAK Chirurg onkolog LIMIT LIMIT TAK Dermatolog i wenerolog / Dermatolog dziecięcy LIMIT LIMIT TAK Diabetolog LIMIT LIMIT TAK Endokrynolog/ Endokrynolog dziecięcy LIMIT LIMIT TAK Flebolog LIMIT LIMIT TAK Gastrolog LIMIT LIMIT TAK Ginekolog/ Ginekolog dziecięcy LIMIT LIMIT TAK Hematolog LIMIT LIMIT TAK Hepatolog LIMIT LIMIT TAK Immunolog LIMIT LIMIT TAK Kardiochirurg LIMIT LIMIT TAK Kardiolog / Kardiolog dziecięcy LIMIT LIMIT TAK Lekarz chorób zakaźnych LIMIT LIMIT TAK Lekarz medycyny tropikalnej LIMIT LIMIT TAK Lekarz specjalista rehabilitacji LIMIT LIMIT TAK Logopeda LIMIT LIMIT TAK Nefrolog / Nefrolog dziecięcy LIMIT LIMIT TAK Neonatolog LIMIT LIMIT TAK Neurochirurg LIMIT LIMIT TAK Neurolog / Neurolog dziecięcy LIMIT LIMIT TAK Okulista / Okulista dziecięcy LIMIT LIMIT TAK Onkolog LIMIT LIMIT TAK Ortopeda i traumatolog / Ortopeda dziecięcy LIMIT LIMIT TAK Otolaryngolog / Otolaryngolog dziecięcy LIMIT LIMIT TAK Proktolog LIMIT LIMIT TAK Pulmonolog / Pulmonolog dziecięcy LIMIT LIMIT TAK Radiolog LIMIT LIMIT TAK Reumatolog LIMIT LIMIT TAK Urolog / Urolog dziecięcy LIMIT LIMIT TAK KONSULTACJE PROFESORSKIE "LIMIT" oznacza, że Ubezpieczonemu (każdej osobie ubezpieczonej w tym każdemu członkowi rodziny w pakietach rodzinnych) przysługuje oddzielnie limitowana liczba konsultacji z tej kategorii w ciągu roku polisowego LIMIT 3 LIMIT 6 Alergolog - konsultacja profesorska NIE LIMIT LIMIT Strona 1

Chirurg - konsultacja profesorska NIE LIMIT LIMIT Chirurg naczyniowy - konsultacja profesorska NIE LIMIT LIMIT Chirurg onkolog - konsultacja profesorska NIE LIMIT LIMIT Dermatolog i wenerolog - konsultacja profesorska NIE LIMIT LIMIT Diabetolog - konsultacja profesorska NIE LIMIT LIMIT Endokrynolog - konsultacja profesorska NIE LIMIT LIMIT Gastrolog - konsultacja profesorska NIE LIMIT LIMIT Ginekolog - konsultacja profesorska NIE LIMIT LIMIT Kardiochirurg - konsultacja profesorska NIE LIMIT LIMIT Kardiolog - konsultacja profesorska NIE LIMIT LIMIT Nefrolog - konsultacja profesorska NIE LIMIT LIMIT Neurochirurg - konsultacja profesorska NIE LIMIT LIMIT Neurolog - konsultacja profesorska NIE LIMIT LIMIT Okulista - konsultacja profesorska NIE LIMIT LIMIT Onkolog - konsultacja profesorska NIE LIMIT LIMIT Ortopeda - konsultacja profesorska NIE LIMIT LIMIT Otolaryngolog - konsultacja profesorska NIE LIMIT LIMIT Proktolog - konsultacja profesorska NIE LIMIT LIMIT Pulmunolog - konsultacja profesorska NIE LIMIT LIMIT Reumatolog - konsultacja profesorska NIE LIMIT LIMIT Urolog - konsultacja profesorska NIE LIMIT LIMIT KONSULTACJE PSYCHIATRYCZNE "LIMIT" oznacza, że Ubezpieczonemu (każdej osobie ubezpieczonej w tym każdemu członkowi rodziny w pakietach rodzinnych) przysługuje oddzielnie limitowana liczba konsultacji z tej kategorii w ciągu roku polisowego LIMIT 3 Konsultacje psychiatry / psychiatry dziecięcego NIE NIE LIMIT KONSULTACJE DIETETYKA "LIMIT" oznacza, że Ubezpieczonemu przysługuje limitowana liczba konsultacji z tej kategorii w ciągu roku polisowego LIMIT 6 Dietetyk NIE NIE LIMIT RECEPTA Wystawienie recepty TAK TAK TAK BADANIA LABORATORYJNE "LIMIT" oznacza, że Ubezpieczonemu (każdej osobie ubezpieczonej w tym każdemu członkowi rodziny w pakietach rodzinnych) przysługuje oddzielnie limitowana liczba świadczeń z tej kategorii w ciągu roku polisowego LIMIT 12 LIMIT 36 Badania biochemiczne krwi Adrenalina LIMIT LIMIT TAK Albumina LIMIT LIMIT TAK Aminotransferaza alaninowa (ALAT) LIMIT LIMIT TAK Aminotransferaza asparaginianowa (ASPAT) LIMIT LIMIT TAK Amylaza LIMIT LIMIT TAK Amylaza trzustkowa LIMIT LIMIT TAK Apolipoproteina Al LIMIT LIMIT TAK Białko całkowite LIMIT LIMIT TAK Białko całkowite (rozdział elektroforetyczny) LIMIT LIMIT TAK Białko C-reaktywne (CRP) LIMIT LIMIT TAK Bilirubina bezpośrednia LIMIT LIMIT TAK Bilirubina całkowita LIMIT LIMIT TAK Bilirubina pośrednia LIMIT LIMIT TAK BUN (azot mocznikowy) LIMIT LIMIT TAK Ceruloplazmina LIMIT LIMIT TAK Chlorki (CI) LIMIT LIMIT TAK Cholesterol - HDL LIMIT LIMIT TAK Cholesterol - LDL LIMIT LIMIT TAK Cholesterol całkowity LIMIT LIMIT TAK Strona 2

Dehydrogenaza mleczanowa (LDH) LIMIT LIMIT TAK Ferrytyna LIMIT LIMIT TAK Fosfataza alkaliczna (ALP) LIMIT LIMIT TAK Fosfataza kwaśna całkowita (AcP) LIMIT LIMIT TAK Fosfataza sterczowa (AcPP) LIMIT LIMIT TAK Fosfor LIMIT LIMIT TAK Fosforany LIMIT LIMIT TAK Gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP) LIMIT LIMIT TAK Glukoza LIMIT LIMIT TAK Glukoza - krzywa LIMIT LIMIT TAK Glukoza po obciążeniu LIMIT LIMIT TAK Hemoglobina LIMIT LIMIT TAK Hemoglobina glikowana (HbA1C) LIMIT LIMIT TAK Kinaza fosfokreatynowa LIMIT LIMIT TAK Kinaza fosfokreatynowa izoenzym (CK-MB) LIMIT LIMIT TAK Kreatynina LIMIT LIMIT TAK Klirens kreatyniny LIMIT LIMIT TAK Kwas foliowy LIMIT LIMIT TAK Kwas moczowy LIMIT LIMIT TAK Lipaza LIMIT LIMIT TAK Lipidogram LIMIT LIMIT TAK Magnez całkowity (Mg) LIMIT LIMIT TAK Miedź (Cu) LIMIT LIMIT TAK Mocznik LIMIT LIMIT TAK Odczyn Coombsa LIMIT LIMIT TAK Potas (K) LIMIT LIMIT TAK Proteinogram LIMIT LIMIT TAK Sód (Na) LIMIT LIMIT TAK Stężenie transferazy LIMIT LIMIT TAK Transferyna LIMIT LIMIT TAK Trójglicerydy (TG) LIMIT LIMIT TAK Troponina T LIMIT LIMIT TAK Troponina I LIMIT LIMIT TAK Tyreoglobulina LIMIT LIMIT TAK Wapń całkowity (Ca) LIMIT LIMIT TAK Witamina B12 LIMIT LIMIT TAK Witamina D metabolit 25(OH) LIMIT LIMIT TAK Witamina D3 metabolit 1,25(OH)2 LIMIT LIMIT TAK Żelazo - całkowita zdolność wiązania (TIBC) LIMIT LIMIT TAK Żelazo (Fe) LIMIT LIMIT TAK Żelazo-krzywa wchłaniania LIMIT LIMIT TAK α-globuliny LIMIT LIMIT TAK β-globuliny LIMIT LIMIT TAK γ-globuliny (immunoglobuliny) LIMIT LIMIT TAK Badania hormonalne 17-hydroksykortykosteroidy LIMIT LIMIT TAK Aldosteron LIMIT LIMIT TAK Androstendion LIMIT LIMIT TAK Androsteron LIMIT LIMIT TAK Esteraza acetylocholinowa LIMIT LIMIT TAK Estradiol LIMIT LIMIT TAK Gonadotropina kosmówkowa frakcja beta (HCG) LIMIT LIMIT TAK Hormon adrenokortykotropowy (ACTH) LIMIT LIMIT TAK Hormon folikulotropowy (FSH) LIMIT LIMIT TAK Hormon luteinotropowy (LH) LIMIT LIMIT TAK Hormon tyreotropowy (TSH) LIMIT LIMIT TAK Hormon wzrostu (GH) LIMIT LIMIT TAK Strona 3

Insulina LIMIT LIMIT TAK Kalcytonina LIMIT LIMIT TAK Kortyzol LIMIT LIMIT TAK Osteokalcyna LIMIT LIMIT TAK Parathormon (PTH) LIMIT LIMIT TAK Parathormon intact (ipth) LIMIT LIMIT TAK PRL po metoclopramidzie LIMIT LIMIT TAK Progesteron LIMIT LIMIT TAK Prolaktyna (PRL) LIMIT LIMIT TAK Siarczan dehydroepiandrosteronu (DHEA) LIMIT LIMIT TAK Testosteron LIMIT LIMIT TAK Trójodotyronina całkowita (T3) LIMIT LIMIT TAK Trójodotyronina wolna (ft3) LIMIT LIMIT TAK Tyroksyna całkowita (T4) LIMIT LIMIT TAK Tyroksyna wolna (ft4) LIMIT LIMIT TAK Badania immunochemiczne krwi Czynnik reumatoidalny (RF) LIMIT LIMIT TAK Antystreptolizyna O (ASO) LIMIT LIMIT TAK Odczyn Waalera-Rosego LIMIT LIMIT TAK Przeciwciała przeciw tyreoglobulinowe (ATG) LIMIT LIMIT TAK Przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej (ATPO) LIMIT LIMIT TAK Przeciwciała przeciw helicobacter pylori LIMIT LIMIT TAK Immunoglobulina A - IgA LIMIT LIMIT TAK Immunoglobulina E całkowite - IgE LIMIT LIMIT TAK Immunoglobulina G - IgG LIMIT LIMIT TAK Immunoglobulina M - IgM LIMIT LIMIT TAK Badania moczu Amylaza w moczu LIMIT LIMIT TAK Badanie ogólne moczu (profil) LIMIT LIMIT TAK Białko w moczu LIMIT LIMIT TAK Bilirubina w moczu LIMIT LIMIT TAK BUN w moczu - wydalanie dobowe LIMIT LIMIT TAK Ciała ketonowe w moczu LIMIT LIMIT TAK Fosfor nieorganiczny LIMIT LIMIT TAK Fosfor w moczu - wydalanie dobowe LIMIT LIMIT TAK Glukoza w moczu LIMIT LIMIT TAK Glukoza w moczu - wydalanie dobowe LIMIT LIMIT TAK Kortyzol w moczu LIMIT LIMIT TAK Kreatynina w moczu LIMIT LIMIT TAK Kreatynina w moczu - wydalanie dobowe LIMIT LIMIT TAK Kwas moczowy LIMIT LIMIT TAK Kwas moczowy - wydalanie dobowe LIMIT LIMIT TAK Kwas wanilinomigdałowy w moczu LIMIT LIMIT TAK Liczba Addisa LIMIT LIMIT TAK Magnez w moczu LIMIT LIMIT TAK Magnez w moczu - wydalanie dobowe LIMIT LIMIT TAK Metoksykatecholaminy w moczu LIMIT LIMIT TAK Miedź w moczu LIMIT LIMIT TAK Mocznik w moczu LIMIT LIMIT TAK Ołów - wydalanie dobowe LIMIT LIMIT TAK Potas w moczu LIMIT LIMIT TAK Potas w moczu - wydalanie dobowe LIMIT LIMIT TAK Sód w moczu LIMIT LIMIT TAK Sód w moczu - wydalanie dobowe LIMIT LIMIT TAK Wapń w moczu LIMIT LIMIT TAK Wapń w moczu - wydalanie dobowe LIMIT LIMIT TAK Badania serologiczne Strona 4

Oznaczenie grupy krwi układu A, B, O, Rh (D) z oceną hemolizyn LIMIT LIMIT TAK Odczyn VDRL/USR/RPR LIMIT LIMIT TAK Przeciwciała przeciw Hbs LIMIT LIMIT TAK Hbs antygen LIMIT LIMIT TAK Badanie przeglądowe na obecność alloprzeciwciał LIMIT LIMIT TAK Badanie układu krzepnięcia D-Dimery LIMIT LIMIT TAK Czas protrombinowy (czas krzepnięcia, PT, INR) LIMIT LIMIT TAK Czas trombinowy (czas krwawienia, TT) LIMIT LIMIT TAK Czas kaolinowo-kefalinowy (APTT) LIMIT LIMIT TAK Fibrynogen (FIBR) LIMIT LIMIT TAK Antytrombina III (AT III) LIMIT LIMIT TAK Badania hematologiczne Morfologia pełna z rozmazem ręcznym LIMIT LIMIT TAK Morfologia pełna z rozmazem automatycznym LIMIT LIMIT TAK Morfologia krwi bez rozmazu LIMIT LIMIT TAK Płytki krwi LIMIT LIMIT TAK Retikulocyty LIMIT LIMIT TAK Odczyn opadania krwinek czerwonych (OB.) LIMIT LIMIT TAK Hematokryt LIMIT LIMIT TAK Eozynofilia bezwzględna LIMIT LIMIT TAK Rozmaz mikroskopowy krwi obwodowej LIMIT LIMIT TAK Badanie kału Badanie ogólne kału LIMIT LIMIT TAK Pasożyty/jaja pasożytów w kale LIMIT LIMIT TAK Krew utajona w kale LIMIT LIMIT TAK Resztki pokarmowe w kale LIMIT LIMIT TAK Kał na lamblie ELISA LIMIT LIMIT TAK Rota wirus w kale LIMIT LIMIT TAK Badanie w kierunku owsików-wymaz LIMIT LIMIT TAK Posiewy i bakteriologia Posiew moczu LIMIT LIMIT TAK Posiew z gardła LIMIT LIMIT TAK Posiew z rany LIMIT LIMIT TAK Posiew kału ogólny LIMIT LIMIT TAK Posiew kału w kierunku Salmonella-Shigella LIMIT LIMIT TAK Posiew kału w kierunku Yersinia sp. LIMIT LIMIT TAK Wymaz z odbytu LIMIT LIMIT TAK Wymaz z odbytu w kierunku GBS LIMIT LIMIT TAK Posiew nasienia LIMIT LIMIT TAK Posiew plwociny LIMIT LIMIT TAK Mykogram LIMIT LIMIT TAK Posiew z nosa LIMIT LIMIT TAK Posiew z oka LIMIT LIMIT TAK Posiew z ucha LIMIT LIMIT TAK Posiew z cewki moczowej LIMIT LIMIT TAK Posiew ze zmiany LIMIT LIMIT TAK Posiew z pochwy LIMIT LIMIT TAK Posiew z kanału szyjki macicy LIMIT LIMIT TAK Grzybice powierzchowne - badanie mykologiczne mikroskopowe LIMIT LIMIT TAK Grzybice powierzchowne - badanie mykologiczne posiew LIMIT LIMIT TAK Antybiogram LIMIT LIMIT TAK Cytologia cienkowarstwowa szyjki macicy LIMIT LIMIT TAK Cytologia złuszczeniowa z nosa NIE NIE TAK Badania immunologiczne Salmonella sp. przeciwciała NIE NIE TAK Borrelia przciwciala całkowite NIE NIE TAK Strona 5

Chlamydia pneumoniae przeciwciała IgA NIE NIE TAK Chlamydia pneumoniae przeciwciała IgG NIE NIE TAK Chlamydia pneumoniae przeciwciała IgM NIE NIE TAK Chlamydia trachomatis przeciwciała IgA NIE NIE TAK Chlamydia trachomatis przeciwciała IgG NIE NIE TAK Chlamydia trachomatis przeciwciała IgM NIE NIE TAK Przeciwciała przeciw cytoplazmie ANCA NIE NIE TAK Przeciwciała przeciwjądrowe ANA NIE NIE TAK Badania toksykologiczne Digoksyna LIMIT LIMIT TAK Ołów LIMIT LIMIT TAK Badania wirusologiczne Antygen Hbe - WZW typu B LIMIT LIMIT TAK Przeciwciała przeciw Hbe LIMIT LIMIT TAK Przeciwciała przeciw rubella (różyczka) IgM LIMIT LIMIT TAK Przeciwciała przeciw rubella (różyczka) IgG LIMIT LIMIT TAK Przeciwciała przeciw toksoplazmoza gondii - przeciwciała IgM LIMIT LIMIT TAK Przeciwciała przeciw toksoplazmoza gondii - przeciwciała IgG LIMIT LIMIT TAK HIV LIMIT LIMIT TAK HIV test potwierdzenia LIMIT LIMIT TAK Przeciwciała przeciw CMV IgA LIMIT LIMIT TAK Przeciwciała przeciw CMV IgG LIMIT LIMIT TAK Przeciwciała przeciw CMV IgM LIMIT LIMIT TAK Przeciwciała przeciw HCV LIMIT LIMIT TAK Przeciwciała przeciw mononukleoza zakaźna /EBV (IgG) LIMIT LIMIT TAK Przeciwciała przeciw mononukleoza zakaźna /EBV (IgM) LIMIT LIMIT TAK Przeciwciała przeciw -HBc (IgM) LIMIT LIMIT TAK Markery nowotworowe AFP LIMIT LIMIT TAK Antygen CA 125 (CA 125) LIMIT LIMIT TAK Antygen CA 15-3 (CA 15-3) LIMIT LIMIT TAK Antygen CA 19-9 (CA 19-9) LIMIT LIMIT TAK Antygen swoisty dla stercza - PSA całkowity LIMIT LIMIT TAK Antygen swoisty dla stercza - PSA wolny LIMIT LIMIT TAK Antygen karcyno-embrionalny (CEA) LIMIT LIMIT TAK BADANIA DIAGNOSTYCZNE "LIMIT" oznacza, że Ubezpieczonemu (każdej osobie ubezpieczonej w tym każdemu członkowi rodziny w pakietach rodzinnych) przysługuje oddzielnie limitowana liczba świadczeń z tej kategorii w ciągu roku polisowego LIMIT 6 LIMIT 6 Audiometria Audiometria tonalna LIMIT LIMIT TAK Audiometria impedancyjna (tympanogram) LIMIT LIMIT TAK Audiometria impedancyjna + ocena funkcji trąbki słuchowej LIMIT LIMIT TAK Densytometria Densytometria kręgosłupa LIMIT LIMIT TAK Densytometria kości udowej LIMIT LIMIT TAK Densytometria kości obu rąk LIMIT LIMIT TAK Scyntygrafia Inne badania diagnostyczne EKG spoczynkowe LIMIT LIMIT TAK EKG próba wysiłkowa LIMIT LIMIT TAK EKG - pomiar całodobowy metodą Holtera LIMIT LIMIT TAK Opis do EKG LIMIT LIMIT TAK Spirometria LIMIT LIMIT TAK Całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego (Holter RR) LIMIT LIMIT TAK Pomiar ciśnienia śródgałkowego LIMIT LIMIT TAK Badanie dna oka LIMIT LIMIT TAK Strona 6

Badanie ostrości widzenia LIMIT LIMIT TAK Badanie pola widzenia LIMIT LIMIT TAK Dobór szkieł korekcyjnych LIMIT LIMIT TAK Badanie wydzielania łez NIE LIMIT TAK Czystość pochwy NIE NIE TAK Urografia NIE NIE TAK Biopsje (wraz z oceną histopatologiczną) Biopsja cienkoigłowa tarczycy LIMIT LIMIT TAK Biopsja cienkoigłowa piersi NIE NIE TAK Biopsja cienkoigłowa pod kontrolą USG NIE NIE TAK Biopsja zmiany w tkance podskórnej NIE NIE TAK Biopsja węzłów chłonnych NIE NIE TAK EEG EEG badanie zwykłe LIMIT LIMIT TAK EEG w śnie NIE NIE TAK EEG w czuwaniu NIE NIE TAK EMG ENG - badania przewodzenia we włóknach czuciowych jednego nerwu NIE NIE TAK EMG - cieśni nadgarstka NIE NIE TAK EMG - badanie ilościowe jednego mięśnia NIE NIE TAK EMG - próba miasteniczna NIE NIE TAK EMG - próba ischemiczna (tężyczkowa) NIE NIE TAK Diagnostyka obrazowa Mammografia LIMIT LIMIT TAK RTG kręgosłupa całego AP + boczne LIMIT LIMIT TAK RTG kręgosłupa całego AP LIMIT LIMIT TAK RTG kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego AP + boczne LIMIT LIMIT TAK RTG kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego AP LIMIT LIMIT TAK RTG kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego boczne LIMIT LIMIT TAK RTG kręgosłupa piersiowego AP + boczne LIMIT LIMIT TAK RTG kręgosłupa piersiowego AP LIMIT LIMIT TAK RTG kręgosłupa piersiowego boczne LIMIT LIMIT TAK RTG kręgosłupa szyjnego AP + boczne LIMIT LIMIT TAK RTG kręgosłupa szyjnego w projekcji AP LIMIT LIMIT TAK RTG kręgosłupa szyjnego boczne LIMIT LIMIT TAK RTG klatki piersiowej AP LIMIT LIMIT TAK RTG klatki piersiowej PA LIMIT LIMIT TAK RTG klatki piersiowej PA + boczne LIMIT LIMIT TAK RTG klatki piersiowej boczne LIMIT LIMIT TAK RTG klatki piersiowej z barytem LIMIT LIMIT TAK RTG obojczyka LIMIT LIMIT TAK RTG łopatki LIMIT LIMIT TAK RTG miednicy/biodra LIMIT LIMIT TAK RTG mostka LIMIT LIMIT TAK RTG przeglądowe jamy brzusznej LIMIT LIMIT TAK RTG ręki AP LIMIT LIMIT TAK RTG ręki boczne LIMIT LIMIT TAK RTG kości ramiennej AP + boczne LIMIT LIMIT TAK RTG przedramienia LIMIT LIMIT TAK RTG przedramienia AP + boczne LIMIT LIMIT TAK RTG nadgarstka LIMIT LIMIT TAK RTG dłoni LIMIT LIMIT TAK RTG palca dłoni LIMIT LIMIT TAK RTG uda AP LIMIT LIMIT TAK RTG podudzia AP + boczne LIMIT LIMIT TAK RTG pięty LIMIT LIMIT TAK RTG kostki LIMIT LIMIT TAK Strona 7

RTG stopy AP LIMIT LIMIT TAK RTG stopy boczne LIMIT LIMIT TAK RTG obu stóp LIMIT LIMIT TAK RTG palca stopy LIMIT LIMIT TAK RTG czaszki LIMIT LIMIT TAK RTG kości twarzy okolicy czołowej LIMIT LIMIT TAK RTG gruczołów ślinowych LIMIT LIMIT TAK RTG języczka LIMIT LIMIT TAK RTG krtani LIMIT LIMIT TAK RTG nosa LIMIT LIMIT TAK RTG nosogardzieli LIMIT LIMIT TAK RTG oczodołu LIMIT LIMIT TAK RTG okolicy jarzmowo szczękowej LIMIT LIMIT TAK RTG okolicy nadoczodołowej LIMIT LIMIT TAK RTG okolicy tarczycy LIMIT LIMIT TAK RTG przewodu nosowo-łzowego LIMIT LIMIT TAK RTG stawów biodrowych AP LIMIT LIMIT TAK RTG stawów biodrowych AP + osiowe LIMIT LIMIT TAK RTG stawów biodrowych osiowe LIMIT LIMIT TAK RTG stawów krzyżowo-biodrowych LIMIT LIMIT TAK RTG stawu kolanowego AP LIMIT LIMIT TAK RTG stawu kolanowego boczne LIMIT LIMIT TAK RTG obu stawów kolanowych LIMIT LIMIT TAK RTG stawu łokciowego AP LIMIT LIMIT TAK RTG stawu łokciowego boczne LIMIT LIMIT TAK RTG stawów łokciowych porównawcze AP + profil LIMIT LIMIT TAK RTG stawów mostkowo-obojczykowych LIMIT LIMIT TAK RTG stawu skokowego AP + boczne LIMIT LIMIT TAK RTG obu stawów skokowych LIMIT LIMIT TAK RTG stawu żuchwowo-skroniowego LIMIT LIMIT TAK RTG szczęki LIMIT LIMIT TAK RTG tkanek miękkich klatki piersiowej LIMIT LIMIT TAK RTG trzeciego migdała LIMIT LIMIT TAK RTG w kierunku skoliozy LIMIT LIMIT TAK RTG zatok nosa LIMIT LIMIT TAK RTG żeber LIMIT LIMIT TAK Wlew doodbytniczy - kontrast LIMIT LIMIT TAK Echokardiografia (ECHO) dorośli LIMIT LIMIT TAK Echokardiografia (ECHO) dzieci LIMIT LIMIT TAK Echokardiografia (ECHO) płodu NIE NIE TAK Echokardiografia (ECHO) wysiłkowe NIE NIE TAK Echokardiografia (ECHO) z Dopplerem NIE NIE TAK USG 3D/4D NIE NIE TAK USG ciąży LIMIT LIMIT TAK USG dopplerowskie tętnic kończyn dolnych LIMIT LIMIT TAK USG dopplerowskie tętnic kończyny dolnej (jednej) LIMIT LIMIT TAK USG dopplerowskie tętnic kończyn górnych LIMIT LIMIT TAK USG dopplerowskie tętnic kończyny górnej (jednej) LIMIT LIMIT TAK USG dopplerowskie żył kończyn dolnych LIMIT LIMIT TAK USG dopplerowskie żył kończyny dolnej (jednej) LIMIT LIMIT TAK USG dopplerowskie żył kończyn górnych LIMIT LIMIT TAK USG dopplerowskie żył kończyny górnej (jednej) LIMIT LIMIT TAK USG dopplerowskie naczyń jamy brzusznej NIE LIMIT TAK USG dopplerowskie płodu NIE LIMIT TAK USG dopplerowskie szyi NIE LIMIT TAK USG dopplerowskie tętnic nerkowych NIE LIMIT TAK USG dopplerowskie tętnic wewnątrzczaszkowych NIE NIE TAK Strona 8

USG więzadeł NIE LIMIT TAK USG ginekologiczne przez powłoki brzuszne LIMIT LIMIT TAK USG ginekologiczne przezpochwowe (transwaginalne) LIMIT LIMIT TAK USG gruczołu krokowego (przez powłoki brzuszne) LIMIT LIMIT TAK USG gruczołu krokowego transrektalne NIE NIE TAK USG jąder LIMIT LIMIT TAK USG krtani NIE LIMIT TAK USG mięśni NIE LIMIT TAK USG nadgarstka LIMIT LIMIT TAK USG palca LIMIT LIMIT TAK USG piersi LIMIT LIMIT TAK USG jamy brzusznej LIMIT LIMIT TAK USG przezciemiączkowe u dzieci NIE LIMIT TAK USG stawów barkowych NIE LIMIT TAK USG stawów biodrowych NIE LIMIT TAK USG stawów kolanowych LIMIT LIMIT TAK USG stawów biodrowych u dzieci NIE LIMIT TAK USG stawów łokciowych LIMIT LIMIT TAK USG stawów skokowych NIE LIMIT TAK USG ścięgna NIE LIMIT TAK USG ślinianek LIMIT LIMIT TAK USG tarczycy LIMIT LIMIT TAK USG układu moczowego LIMIT LIMIT TAK USG węzłów chłonnych szyjnych LIMIT LIMIT TAK USG węzłów chłonnych pachwinowych LIMIT LIMIT TAK USG węzłów chłonnych pachowych LIMIT LIMIT TAK Tomografia komputerowa Kontrast do TK NIE NIE TAK Tomografia komputerowa głowy bez kontrastu NIE NIE TAK Tomografia komputerowa głowy z kontrastem NIE NIE TAK Tomografia komputerowa głowy - przysadka bez kontrastu NIE NIE TAK Tomografia komputerowa głowy - przysadka z kontrastem NIE NIE TAK Tomografia komputerowa jamy brzusznej bez kontrastu NIE NIE TAK Tomografia komputerowa jamy brzusznej z kontrastem NIE NIE TAK Tomografia komputerowa klatki piersiowej bez kontrastu NIE NIE TAK Tomografia komputerowa klatki piersiowej z kontrastem NIE NIE TAK Tomografia komputerowa całego kręgosłupa NIE NIE TAK Tomografia komputerowa kręgosłupa lędźwiowego bez kontrastu NIE NIE TAK Tomografia komputerowa kręgosłupa lędźwiowego z kontrastem NIE NIE TAK Tomografia komputerowa kręgosłupa piersiowego bez kontrastu NIE NIE TAK Tomografia komputerowa kręgosłupa piersiowego z kontrastem NIE NIE TAK Tomografia komputerowa kręgosłupa szyjnego bez kontrastu NIE NIE TAK Tomografia komputerowa kręgosłupa szyjnego z kontrastem NIE NIE TAK Tomografia komputerowa miednicy bez kontrastu NIE NIE TAK Tomografia komputerowa miednicy z kontrastem NIE NIE TAK Tomografia komputerowa uda NIE NIE TAK Tomografia komputerowa podudzia NIE NIE TAK Tomografia komputerowa stopy NIE NIE TAK Tomografia komputerowa ramienia NIE NIE TAK Tomografia komputerowa przedramienia NIE NIE TAK Tomografia komputerowa nadgarstka NIE NIE TAK Tomografia komputerowa stawów skroniowo-żuchwowych bez kontrastu NIE NIE TAK Tomografia komputerowa stawów skroniowo-żuchwowych z kontrastem NIE NIE TAK Tomografia komputerowa stawu biodrowego bez kontrastu NIE NIE TAK Tomografia komputerowa stawu biodrowego z kontrastem NIE NIE TAK Tomografia komputerowa stawu kolanowego bez kontrastu NIE NIE TAK Tomografia komputerowa stawu kolanowego z kontrastem NIE NIE TAK Strona 9

Tomografia komputerowa stawu łokciowego bez kontrastu NIE NIE TAK Tomografia komputerowa stawu łokciowego z kontrastem NIE NIE TAK Tomografia komputerowa stawu skokowego bez kontrastu NIE NIE TAK Tomografia komputerowa stawu skokowego z kontrastem NIE NIE TAK Tomografia komputerowa szyi bez kontrastu NIE NIE TAK Tomografia komputerowa szyi z kontrastem NIE NIE TAK Tomografia komputerowa twarzoczaszki bez kontrastu NIE NIE TAK Tomografia komputerowa twarzoczaszki z kontrastem NIE NIE TAK Tomografia komputerowa oczodołów bez kontrastu NIE NIE TAK Tomografia komputerowa oczodołów z kontrastem NIE NIE TAK Tomografia komputerowa uszu/piramid NIE NIE TAK Tomografia komputerowa zatok bez kontrastu NIE NIE TAK Tomografia komputerowa zatok z kontrastem NIE NIE TAK Tomografia komputerowa wieloodcinkowa NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny Kontrast do MRI NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny całego kręgosłupa NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny głowy bez kontrastu NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny głowy z kontrastem NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny jamy brzusznej bez kontrastu NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny jamy brzusznej z kontrastem NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny klatki piersiowej bez kontrastu NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny klatki piersiowej z kontrastem NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny kręgosłupa lędźwiowego bez kontrastu NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny kręgosłupa lędźwiowego z kontrastem NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny kręgosłupa piersiowego bez kontrastu NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny kręgosłupa piersiowego z kontrastem NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny kręgosłupa szyjnego bez kontrastu NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny kręgosłupa szyjnego z kontrastem NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny miednicy bez kontrastu NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny miednicy z kontrastem NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny nadgarstka NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny oczodołów bez kontrastu NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny oczodołów z kontrastem NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny podudzia NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny przedramienia NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny przysadki NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny ramienia NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny ręki NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny stawów skroniowo-żuchwowych NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny stawu barkowego bez kontrastu NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny stawu barkowego z kontrastem NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny stawu biodrowego bez kontrastu NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny stawu biodrowego z kontrastem NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny stawu kolanowego bez kontrastu NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny stawu kolanowego z kontrastem NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny stawu łokciowego bez kontrastu NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny stawu łokciowego z kontrastem NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny stawu skokowego bez kontrastu NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny stawu skokowego z kontrastem NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny stopy NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny twarzoczaszki bez kontrastu NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny twarzoczaszki z kontrastem NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny uda NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny zatok bez kontrastu NIE NIE TAK Rezonans magnetyczny zatok z kontrastem NIE NIE TAK Badania endoskopowe (z możliwością wykonania testu ureazowego i badania histopatologicznego) Strona 10

Gastroskopia NIE LIMIT TAK Rektoskopia NIE LIMIT TAK Sigmoidoskopia NIE LIMIT TAK Kolonoskopia NIE LIMIT TAK Anoskopia NIE LIMIT TAK Znieczulenie do zabiegów endoskopowych ogólne NIE NIE TAK Znieczulenie do zabiegów endoskopowych miejscowe NIE NIE TAK Testy alergiczne Testy alergiczne skórne (1 pkt.) NIE NIE TAK Testy alergiczne płatkowe (1 alergen) NIE NIE TAK Testy alergiczne - panel pokarmowy NIE NIE TAK Testy alergiczne - panel wziewny NIE NIE TAK Testy alergiczne - panel mieszany (pediatryczny) NIE NIE TAK SZCZEPIENIA OCHRONNE (obejmuje konsultację, szczepionkę oraz iniekcję) Szczepienie przeciwko grypie NIE NIE TAK Anatoksyna przeciw tężcowi NIE NIE TAK Szczepienie przeciw WZW typu A NIE NIE TAK Szczepienie przeciw WZW typu B NIE NIE TAK ZABIEGI Zabiegi alergologiczne Odczulanie (obejmuje konsultację do odczulania, nie obejmuje kosztu leku) NIE TAK TAK Zabiegi chirurgiczne Nacięcie i drenaż ropnia/krwiaka NIE TAK TAK Leczenie wrośniętego paznokcia NIE TAK TAK Szycie rany do 3 cm NIE TAK TAK Szycie rany powyżej 3 cm NIE TAK TAK Zdjęcie szwów TAK TAK TAK Leczenie owrzodzeń, oparzeń, odmrożeń NIE NIE TAK Pobieranie wycinków do badań histopataologicznych łącznie z oceną NIE TAK TAK Wycięcie odcisku NIE NIE TAK Zabiegi dermatologiczne Elektrokoagulacja dermatologiczna NIE TAK TAK Krioterapia dermatologiczna NIE TAK TAK Ścięcie i koagulacja włókniaków skóry NIE TAK TAK Zabiegi ginekologiczne Leczenie nadżerek metodą elektrokoagulacji NIE NIE TAK Leczenie nadżerek metodą krioterapii NIE NIE TAK Zabiegi okulistyczne Usunięcie ciała obcego z oka TAK TAK TAK Płukanie dróg łzowych NIE TAK TAK Iniekcja podspojówkowa NIE TAK TAK Usunięcie gradówki NIE TAK TAK GDX NIE TAK TAK Gonioskopia NIE TAK TAK Zabiegi ortopedyczne Założenie gipsu tradycyjnego NIE TAK TAK Założenie gipsu syntetycznego NIE TAK TAK Zdjęcie gipsu TAK TAK TAK Punkcja stawu NIE TAK TAK Blokada dostawowa i okołostawowa (bez leku) NIE TAK TAK Unieruchomienie typu Desault mały/duży TAK TAK TAK Zabiegi otolaryngologiczne Płukanie uszu TAK TAK TAK Przedmuchiwanie trąbki słuchowej TAK TAK TAK Usunięcie ciała obcego z ucha/nosa/gardła NIE TAK TAK Postępowanie zachowawcze w krwawieniu z nosa TAK TAK TAK Opatrunek uszny z lekiem TAK TAK TAK Paracenteza (przebicie błony bębenkowej) NIE NIE TAK Strona 11

Punkcja zatok NIE NIE TAK Płukanie zatok NIE TAK TAK Zabiegi ogólnolekarskie i pielęgniarskie Zakładanie cewnika NIE NIE TAK Podłączenie wlewu kroplowego TAK TAK TAK Pobranie krwi TAK TAK TAK Założenie i zmiana opatrunku (rany, skręcenia,zwichnięcia, urazy) TAK TAK TAK Iniekcje: domięśniowe, dożylne, podskórne TAK TAK TAK Usunięcie kleszcza TAK TAK TAK Lewatywa NIE NIE TAK AMBULATORYJNA REHABILITACJA LECZNICZA "LIMIT" oznacza, że Ubezpieczonemu (każdej osobie ubezpieczonej w tym każdemu członkowi rodziny w pakietach rodzinnych) przysługuje oddzielnie limitowana liczba świadczeń z tej kategorii w ciągu roku polisowego LIMIT 20 Elektrostymulacja NIE NIE LIMIT Galwanizacja NIE NIE LIMIT Jonoforeza NIE NIE LIMIT Laseroterapia punktowa NIE NIE LIMIT Laseroterapia skanerowa NIE NIE LIMIT Magnetoterapia NIE NIE LIMIT Naświetlanie UV NIE NIE LIMIT Prądy diadynamiczne NIE NIE LIMIT Prądy interferencyjne NIE NIE LIMIT Prądy Tensa NIE NIE LIMIT Prądy Traberta NIE NIE LIMIT Sollux NIE NIE LIMIT Światło spolaryzowane NIE NIE LIMIT Taping NIE NIE LIMIT Ultradźwieki miejscowe NIE NIE LIMIT Ultrafonoreza NIE NIE LIMIT Krioterapia miejscowa NIE NIE LIMIT STOMATOLOGIA Periodontologia Stomatologia zachowawcza Przegląd stomatologiczny raz w roku NIE NIE TAK Instruktaż higieny jamy ustnej NIE NIE TAK KOMPLEKSOWY PRZEGLĄD STANU ZDROWIA - JEDNORAZOWO W ROKU POLISOWYM Internista RTG klatki piersiowej EKG spoczynkowe Odczyn opadania krwinek czerwonych (OB.) Morfologia pełna z rozmazem Badanie ogólne moczu (profil) Glukoza Lipidogram TAK TAK TAK OPIEKA PRZEDPORODOWA Konsultacje lekarskie i badania zgodnie z wybranym wariantem TAK TAK TAK ZASIŁEK SZPITALNY Zasiłek szpitalnty - pobyt w następstwie nieszczęśliwego wypadku lub choroby NIE NIE 20 zł/dziennie ZWROT KOSZTÓW USŁUG MEDYCZNYCH POZA SIECIĄ PARTNERÓW MEDYCZNYCH Zwrot kosztów konsultacji lekarskiej na podstawie przedstawionego rachunku 20zł/wizyta 50zł/wizyta 50zł/wizyta Strona 12