UCHWAŁA NR XLIX/695/2014 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIEBODZINIE. z dnia 30 października 2014 r.

UCHWAŁA NR XLIX/695/2014 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIEBODZINIE z dnia 30 października 2014 r. w sprawie: określenia wzorów formularzy na podatek od nieruchomości, podatek rolny i podatek leśny w Gminie Świebodzin Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8, art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 594 z późn. zm.), art. 6 ust. 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849), art. 6a ust. 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 z późn. zm.), art. 6 ust. 9 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 465) Określa się wzory formularzy w podatku od nieruchomości, podatku rolnym i podatku leśnym: 1. 1. informacja w sprawie podatku od nieruchomości, rolnego i leśnego od osób fizycznych, wzór IN-1, stanowiąca załącznik Nr 1 do uchwały; 2. dane dotyczące przedmiotów opodatkowania w podatku od nieruchomości, wzór Z-1, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały; 3. dane dotyczące przedmiotów opodatkowania w podatku rolnych i podatku leśnym, wzór Z-2, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały; 4. deklaracja na podatek od nieruchomości od osób prawnych i jednostek organizacyjnych wymienionych w art. 6 ust. 9 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych, wzór DN-1, stanowiąca załącznik Nr 4 do uchwały; 5. deklaracja na podatek rolny od osób prawnych i jednostek organizacyjnych wymienionych w art. 6a ust. 8 ustawy o podatku rolnym, wzór DR-1, stanowiąca załącznik nr 5 do uchwały; 6. deklaracja na podatek leśny od osób prawnych i jednostek organizacyjnych wymienionych w art. 6 ust. 5 ustawy o podatku leśnym, wzór DL-1, stanowiąca załącznik nr 6 do uchwały. 2. Traci moc uchwała Nr XXXVIII/536/2013 Rady Miejskiej w Świebodzinie z dnia 27 listopada 2013 roku w sprawie określenia wzorów formularzy na podatek od nieruchomości, podatek rolny i podatek leśny w Gminie Świebodzin (Dz. Urz. Woj. Lub. z 2013 r. poz. 2495). 3. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Świebodzina. Id: B14EAA62-DCCE-4759-896D-7D1CFC24BA23. Podpisany Strona 1

4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Lubuskiego i obowiązuje od dnia 1 stycznia 2015 roku, oraz podlega podaniu do publicznej wiadomości na tablicach ogłoszeń w miejscach publicznych na terenie Gminy Świebodzin. Przewodniczący Rady Miejskiej Tomasz Olesiak Id: B14EAA62-DCCE-4759-896D-7D1CFC24BA23. Podpisany Strona 2

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Nr ewidencyjny IN-1 Załącznik nr 1 do Uchwały nr XLIX/695/2014 Rady Miejskiej w Świebodzinie z dnia 30.10.2014 r. INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO I LEŚNEGO 1. Rok Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U. z 2014r. poz. 849 j.t.), Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. z 2013r. poz. 465, z późn. zm.), Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2013r. poz. 1381 z późn. zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie wygaśnięcie obowiązku podatkowego, lub wysokość podatku. Organ podatkowy: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 2. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego: B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą informacji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa. 3. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. informacja składana po raz pierwszy obowiązujaca od : (dzień-miesiąc-rok). 2. korekta uprzednio złożonej informacji obowiązująca od: (dzień-miesiąc-rok)... C. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA 4. Nazwisko: 5. Pierwsze imię, drugie imię: 6. NIP / Numer PESEL: 7. REGON UWAGA: poz. 8, 9 i 10 należy wypełnić w przypadku, gdy PESEL nie został nadany. 8. Imię ojca: 9. Imię matki: 10. Data urodzenia: UWAGA: Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi, nieprowadzący działalności gospodarczej. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy wypełniają wyłącznie osoby prowadzące działalność gospodarczą. C.2. ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA 11. Kraj: 12. Województwo: 13. Powiat: 14. Gmina: 15. Ulica: 16. Nr domu: 17. Nr lokalu: 18. Miejscowość: 19. Kod pocztowy: 20. Poczta C.3. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA (należy wypełnić, gdy nieruchomość stanowi małżeńską wspólność ustawową lub współwłasność osób fizycznych) 21. Nazwisko: 22. Pierwsze imię, drugie imię: 23. NIP / Numer PESEL: 24. REGON UWAGA: poz. 25, 26 i 27 należy wypełnić w przypadku, gdy PESEL nie został nadany. 25. Imię ojca: 26. Imię matki: 27. Data urodzenia: UWAGA: Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi, nieprowadzący działalności gospodarczej. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy wypełniają wyłącznie osoby prowadzące działalność gospodarczą. C.4. ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁMAŁŻONKA, WSPÓŁWŁAŚCICIELA 28. Kraj: 29. Województwo: 30. Powiat: 31. Gmina: 32. Ulica: 33. Nr domu: 34. Nr lokalu: 35. Miejscowość: 36. Kod pocztowy: 37. Poczta: IN-1 1/6 Id: B14EAA62-DCCE-4759-896D-7D1CFC24BA23. Podpisany Strona 3

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. I. PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI D. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU D. 1. Podstawa powstania obowiązku podatkowego: ( DZIEŃ / MIESIĄC / ROK ) 1. Akt notarialny Rep. A-nr -... 2. Inne (umowa dzierżawy, najmu, użyczenia, postępowanie spadkowe itp. )nr... -...... 3. Zaświadczenie (decyzja) o użytkowaniu budynku : ( nowowwybudowane, rozbudowa, przebudowa ) nr... -....... 4. Zaświadczenie o zmianie sposobu użytkowania nr -...... 5. Rozpoczęcie użytkowania budynków, pomieszczeń ( nowowybudowanych, rozbudowanych, przebudowanych nieoddanych formalnie do użytkowania -...... D.2. TYTUŁ PRAWNY (zaznaczyć właściwy kwadrat) 38. Rodzaj własności 1. własność 2. współwłasność 3. własność ustawowa małżeńska 4. posiadacz samoistny 5. współposiadacz samoistny 6. użytkowanie wieczyste 7. współużytkowanie wieczyste 8. posiadacz zależny 9. współposiadacz zależny D.3. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI 39. Miejscowość: 40. Ulica: 41. Numer budynku: 42. Numer lokalu: D.4. DANE NIERUCHOMOŚCI (w przypadku większej ilości działek i obiektów budowlanych należy wypełnić załącznik Z-1) 43. : 44. Identyfikator budynku: 45. Identyfikator lokalu: 46. Numer księgi wieczystej na budynek/lokal: 47. Numer księgi wieczystej na grunt: 48. Nazwa sądu: E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU E.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW Podstawa opodatkowania w m2 (ha) z dokładnością do 1 1. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 49. 2. Pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 50. 3. Pozostałych w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 51. ha E.2. POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (do powierzchni użytkowej budynków lub ich części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnacje uważa się również garaże podziemne piwnice, sutereny i poddasza użytkowe) Podstawa opodatkowania w kondygnacja o wysokości od 1,40 do 2,20 m powyżej 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 1. Mieszkanie 52. 53. 2. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz części budynków mieszkalnych zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem 54. 55. IN-1 2/6 Id: B14EAA62-DCCE-4759-896D-7D1CFC24BA23. Podpisany Strona 4

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 3. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem 56. 57. 4. Związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu 58. 59. przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem 5. Zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego ogółem 60. 61. 6. Inne (np. budynki gospodarcze, komórki gospodarcze itp. z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem (miasto-wieś) Wieś 62. 63. Miasto 64. 65. 7. Garaże z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem 8. Wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe (domki letniskowe) ogółem 66. 67. 68. 69. E.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (wartość określona na podstawie art.4 ust.1 pkt 3 i ust.3-7 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych) 1) budowle lub ich części związane z prowadzeniem działalności gospodarczej 70. Podstawa opodatkowania w zł z dokładnością do 1 zł zł F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Z MOCY USTAW LUB UCHWAŁ RADY GMINY Tytuł prawny zwolnienia Art.7 ust.1 pkt 4 - budynki gospodarcze lub ich części: a) służące działalności leśnej lub rybackiej, b) położone na gruntach gospodarstw rolnych, służące wyłącznie działalności rolniczej, c) zajęte na prowadzenie działów specjalnych produkcji rolnej. Grunty powierzchnia w Budynki lub ich części powierzchnia użytkowa w Art.7 ust.1 pkt 5 - nieruchomości lub ich części zajęte na potrzeby 72. 73. prowadzenia przez stowarzyszenia statutowej działalności wśród dzieci i młodzieży w zakresie oświaty, wychowania, nauki i techniki, kultury fizycznej i sportu, z wyjątkiem wykorzystywanych do prowadzenia działalności gospodarczej, oraz grunty zajęte trwale na obozowiska i bazy wypoczynkowe dzieci i młodzieży. Art.7 ust.1 pkt 6 - grunty i budynki wpisane indywidualnie do rejestru 74. 75. zabytków, pod warunkiem ich utrzymania i konserwacji, zgodnie z przepisami o ochronie zabytków, z wyjątkiem części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej. Art.7 ust.1 pkt 10 - grunty stanowiące nieużytki, użytki ekologiczne, 76. grunty zadrzewione i zakrzewione, z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej. Art.7 ust.2 pkt 4 -prowadzących zakłady pracy chronionej spełniające 77. 78. 79. warunek, o którym mowa w art. 28 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późń. zm.), lub zakłady aktywności zawodowej w zakresie przedmiotów opodatkowania zgłoszonych wojewodzie, jeżeli zgłoszenie zostało potwierdzone decyzją w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej lub zakładu aktywności zawodowej albo zaświadczeniem - zajętych na prowadzenie tego zakładu, z wyjątkiem przedmiotów opodatkowania znajdujących się w posiadaniu zależnym podmiotów niebędących prowadzącymi zakłady pracy chronionej spełniające warunek, o którym mowa w art. 28 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych lub zakłady aktywności zawodowej. Pozostałe zwolnienia (podać rodzaj oraz tytuł prawny zwolnienia) 80. 81. 82. 71. Budowle wartość w zł IN-1 3/6 Id: B14EAA62-DCCE-4759-896D-7D1CFC24BA23. Podpisany Strona 5

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. II. PODATEK ROLNY G. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA G.1. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI 83. Miejscowość: 84. Ulica: 85. Numer budynku: 86. Numer lokalu: G.2. DANE NIERUCHOMOŚCI (w przypadku większej ilości działek należy wypełnić załącznik Z-2) 87. : 88. Numer księgi wieczystej na grunt: 89. Nazwa sądu: G.3. PODSTAWA POWSTANIA OBOWIĄZKU PODATKOWEGO 1. Akt notarialny Rep. A-nr:. z dnia. 2. Inne... z dnia.. 3. Inne... z dnia.. H. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE- NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU H.1. GRUNTY ORNE Klasa użytków I II IIIa IIIb IVa IVb Powierzchnia w ha 90. 91. 92. 93. 94. 95. H.2. ŁĄKI I PASTWISKA Klasa użytków I II III IV Powierzchnia w ha 96. 97. 98. 99. H.3. SADY Klasa użytków I II III, IIIa IIIb IV, IVa IVb Powierzchnia w ha 100. 101. 102. 103. 104. 105. H.4. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI- grunty orne Klasa użytków I II IIIa IIIb IVa IVb Powierzchnia w ha 106. 107. 108. 109. 110. 111. H.5. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI- łąki i pastwiska Klasa użytków I II III IV Powierzchnia w ha 112. 113. 114. 115. H.6. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE- grunty orne Klasa użytków I II III, IIIa IIIb IV, IVa IVb Powierzchnia w ha 116. 117. 118. 119. 120. 121. H.7. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE - łąki i pastwiska Klasa użytków I II III IV Powierzchnia w ha 122. 123. 124. 125. H.8. ROWY- GRUNTY ORNE Klasa użytków I II III, IIIa IIIb IV, IVa IVb Powierzchnia w ha 126. 127. 128. 129. 130. 131. H.9. ROWY- ŁĄKI I PASTWISKA Klasa użytków I II III IV Powierzchnia w ha 132. 133. 134. 135. IN-1 4/6 Id: B14EAA62-DCCE-4759-896D-7D1CFC24BA23. Podpisany Strona 6

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. H.10. UŻYTKI ROLNE (ROWY, GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI) BEZ OZNACZENIA KLASY GLEBOZNAWCZEJ H.11. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI- łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem 136. 137. H.12. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI- inne gatunki ryb 138. I. DANE DOTYCZĘCE UŻYTKÓW ROLNYCH NIESTANOWIĄCYCH GOSPODARSTWA ROLNEGO- NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Powierzchnia w ha fizycznych 139. J. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Tytuł prawny zwolnienia Art.12 ust.1 pkt 1 - użytki rolne klasy V, VI i VIz klasa V klasa VI klasa VIz Art.12 ust.1 pkt 1 - grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na użytkach rolnych 140. 141. 142. 143. Powierzchnia w hektarach fizycznych z dokładnością do czterech miejsc po przecinku Art.12 ust.1 pkt 11 - grunty wpisane do rejestru zabytków,pod warunkiem ich zagospodarowania i utrzymania zgodnie z przepisami o ochronie zabytków i opiece nad zbytkami Pozostałe zwolnienia (podać rodzaj oraz tytuł prawny zwolnienia) 145. 144. K. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW NA WNIOSEK PODATNIKA Ulga Z tytułu nabycia lub przyjęcia w zagospodarowanie gruntów przeznaczonych na utworzenie nowego gospodarstwa rolnego lub powiększenie już istniejącego do powierzchni nieprzekraczającej 100 ha Inwestycyjne Inne (podać rodzaj oraz tytuł prawny ulgi) Powierzchnia w hektarach fizycznych z dokładnością do czterech miejsc po przecinku 146. 147. 148. III. PODATEK LEŚNY L. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA L.1. POŁOŻENIE I DANE NIERUCHOMOŚCI 149. Miejscowość: 150. : 151. Numer księgi wieczystej na grunt: 152. Nazwa sądu: L.2. PODSTAWA POWSTANIA OBOWIĄZKU PODATKOWEGO 1. Akt notarialny Rep. A-nr:. z dnia. 2. Inne... z dnia.. 3. Inne... z dnia.. M. DANE DOTYCZĄCE LASÓW NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Rodzaj lasu 1. Lasy 2. Lasy ochronne 3. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody 4. Lasy wchodzące w skład parków narodowych Powierzchnia gruntu w hektarach. z dokładnością do czterech miejsc po przecinku 153. 154. 155. 156. IN-1 5/6 Id: B14EAA62-DCCE-4759-896D-7D1CFC24BA23. Podpisany Strona 7

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. N. DANE DOTYCZĄCE LASÓW PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Tytuł prawny zwolnienia Art.7 ust.1 pkt 1 - lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat Art.7 ust.1 pkt 2 - lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytków Art.7 ust.1 pkt 3 - użytki ekologiczne Powierzchnia gruntu w hektarach z dokładnością do czterech miejsc po przecinku 157. 158. 159. O. ADRES DO KORESPONDENCJI (podać gdy jest inny niż adres zamieszkania) 160. P. NUMER TELEFONU (dane fakultatywne) 161. R. WYJAŚNIENIA DO KOREKTY zgodnie z art. 81 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa 162. S. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej informacji dołączono) Liczba załączników Z-1 Liczba załączników Z-2 163. 164. T. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA, WSPÓŁWŁAŚCICIELA LUB OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA LUB WSPÓŁWŁAŚCICIELA 1) Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 165. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc - rok) 166. Podpis (pieczęć) podatnika lub osoby reprezentującej podatnika 1) 166. Podpis (pieczęć) współwłaściciela lub osoby reprezentującej współwłaściciela 1) U. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 167. Uwagi organu podatkowego 168. Data (dzień - miesiąc - rok) 169. Podpis przyjmującego formularz 1) Niepotrzebne skreślić. IN-1 6/6 Id: B14EAA62-DCCE-4759-896D-7D1CFC24BA23. Podpisany Strona 8

Z-1 Załącznik nr 2 do Uchwały nr XLIX/695/2014 Rady Miejskiej w Świebodzinie z dnia 30.10.2014 r. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA Dane podatnika: Powierzchnia działki [ ] Powierzchnia użytkowa budynku / lokalu [ ] Wartość budowli w zł : 080805_ 00. 1 : : : 080805_ 00. 2 : : : 080805_ 00. 3 : : : 080805_ 00. 4 : : : 080805_ 00. 5 : : : 080805_ 00. 6 : : : 080805_ 00. 7 : : : 080805_ 00. 8 : : RAZEM Id: B14EAA62-DCCE-4759-896D-7D1CFC24BA23. Podpisany Strona 9

Z-2 Załącznik nr 3 do Uchwały nr XLIX/695/2014. Rady Miejskiej w Świebodzinie z dnia 30.10.2014 r. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA Dane podatnika: Powierzchnia działki [ha] : 080805_ 00. 1 : : : 080805_ 00. 2 : : : 080805_ 00. 3 : : : 080805_ 00. 4 : : : 080805_ 00. 5 : : : 080805_ 00. 6 : : : 080805_ 00. 7 : : : 080805_ 00. 8 : : RAZEM Id: B14EAA62-DCCE-4759-896D-7D1CFC24BA23. Podpisany Strona 10

1. Numer Identyfikatora Podatkowego składającego deklarację (NIP lub PESEL) Załącznik Nr 4 do Uchwały nr XLIX/695/2014 Rady Miejskiej w Świebodzinie z dnia 30.10.2014 r. 1 2. Identyfikator REGON DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 3. Rok Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U. z 2014 r. poz. 594 z póżń zm.). Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek niemających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób fizycznych tworzących wspólnotę mieszkaniową. Do dnia 31 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego, lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego BURMISTRZ ŚWIEBODZINA UL. RYNKOWA 2, 66-200 ŚWIEBODZIN B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): deklaracja składana w terminie do 31.01. roku podatkowego powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku podatkowego od m-ca. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby od m-ca. wygaśnięcie obowiązku podatkowego od m-ca. korekta deklaracji rocznej - obowiązująca za okres. w przypadku korekty deklaracji za okres inny niż 12 miesięcy (tylko w celu ustalenia miesięcznej raty podatku) kwotę w poz. 155 należy odpowiednio podzielić przez 12 miesięcy i pomnożyć przez ilość miesięcy obowiązywania korekty C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): właściciel (współwłaściciel) użytkownik (współużytkownik) wieczysty posiadacz (współposiadacz) samoistny posiadacz (współposiadacz) zależny (np. dzierżawca, najemca) D. DANE PODATNIKA * - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): Osoba fizyczna Osoba prawna Jednostka organizacyjna, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej 8. Nazwa pełna * / Nazwisko i imiona ** Pola 9, 10, 11 wypełnia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL w poz. 1 nie został nadany. 9. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) 10. Imię ojca 11. Imię matki D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 12. Kraj 13. Województwo 14. Powiat 15. Gmina 16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lokalu 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy 21. Poczta D.3. ADRES DO KORESPONDENCJI * / ** jeżeli jest inny niż podany w D.2. 22. Kraj 23. Województwo 24. Powiat 25. Gmina 26. Ulica 27. Nr domu 28. Nr lokalu 29. Miejscowość 30. Kod pocztowy 31. Poczta Id: B14EAA62-DCCE-4759-896D-7D1CFC24BA23. Podpisany Strona 11

E. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI NIEPOSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ 32. NIP 33. Nazwisko i imię zgodnie z art. 4 1 pkt 1 Kodeksu Spółek Handlowych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1030) 2 1 34. Kraj 37. Gmina 35. Województwo 36. Powiat 38. Ulica 39. Nr domu 40. Nr lokalu 41. Miejscowość 42. Kod pocztowy 43. Poczta 44. NIP 45. Nazwisko i imię 46. Kraj 47. Województwo 48. Powiat 2 49. Gmina 50. Ulica 51. Nr domu 52. Nr lokalu 53. Miejscowość 54. Kod pocztowy 55. Poczta 56. NIP 57. Nazwisko i imię 58. Kraj 59. Województwo 60. Powiat 3 61. Gmina 62. Ulica 63. Nr domu 64. Nr lokalu 65. Miejscowość 66. Kod pocztowy 67. Poczta 68. NIP 69. Nazwisko i imię 70. Kraj 71. Województwo 72. Powiat 4 73. Gmina 74. Ulica 75. Nr domu 76. Nr lokalu 77. Miejscowość 78. Kod pocztowy 79. Poczta 80. NIP 81. Nazwisko i imię 82. Kraj 83. Województwo 84. Powiat 5 85. Gmina 86. Ulica 87. Nr domu 88. Nr lokalu 89. Miejscowość 90. Kod pocztowy 91. Poczta 92. NIP 93. Nazwisko i imię 94. Kraj 95. Województwo 96 Powiat 6 97. Gmina 98. Ulica 99. Nr domu 100. Nr lokalu 101. Miejscowość 102. Kod pocztowy 103. Poczta 104. NIP 105. Nazwisko i imię 106. Kraj 107. Województwo 108. Powiat 7 109. Gmina 110. Ulica 111. Nr domu 112. Nr lokalu 113. Miejscowość 114. Kod pocztowy 115. Poczta Id: B14EAA62-DCCE-4759-896D-7D1CFC24BA23. Podpisany Strona 12

F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA 3 Powierzchnia działki [ ] Powierzchnia użytkowa budynku / lokalu [ ] funkcja mieszkalna funkcja niemieszkalna Wartość budowli wg adresu nieruchomości [zł] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 RAZEM Id: B14EAA62-DCCE-4759-896D-7D1CFC24BA23. Podpisany Strona 13

G. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU W deklaracji rocznej wykazać powierzchnię gruntów / budynków na dzień ostatni dzień roku lub na dzień powstania obowiązku podatkowego. W korektach wykazać tylko aktualną powierzchnię po zmianach. Podstawa opodatkowania Stawka podatku Kwota podatku G.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW w (ha) z dokładnością (roczna) (roczna) do 1 zł, gr zł, gr 1. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. Pod jeziorami, zajęte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 116 117 118 119 120 121 ha 4 3. Pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku G.2. POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI 122 123 124 /do powierzchni uzytkowej budynków lub ich części należy zaliczyć powierzchnie mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Z kondygnacje uważa się również garaze podziemne sutereny i poddasza uzytkowe/ 1. Budynki mieszkalne - ogółem 125 Podstawa opodatkowania w 126 Stawka podatku (roczna) zł, gr 127 Kwota podatku (roczna) zł, gr w tym kondygnacji o wysokości 2. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz części budynków mieszkalnych zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem: w tym kondygnacji o wysokości - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 2,20 m 3. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem: w tym kondygnacji o wysokości 4. Związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem: w tym kondygnacji o wysokości - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 2,20 m 5. Inne WIEŚ np. budynki gospodarcze, komórki gospodarcze itp. z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem: w tym kondygnacji o wysokości 6. Inne MIASTO np. budynki gospodarcze, komórki gospodarcze itp. z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem: w tym kondygnacji o wysokości - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 2,20 m 7. Garaże- z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem: w tym kondygnacji o wysokości - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 2,20 m - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 2,20 m - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 2,20 m - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 2,20 m 8. Zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego oprzez organizacje pożytku publicznego ogółem: 131 128 129 134 137 143 132 135 138 140 141 146 144 147 130 133 136 139 142 145 148 w tym kondygnacji o wysokości 9. Wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe (domki letniskowe) - ogółem w tym kondygnacji o wysokości - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 2,20 m - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 2,20 m 149 Id: B14EAA62-DCCE-4759-896D-7D1CFC24BA23. Podpisany Strona 14 150 151

G.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (wartość określona na podstawie art.4 ust.1 pkt.3 i ust. 3-7 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych) Podstawa opodatkowania w zł z dokładnością do 1 zł Budowle 152 153 Stawka podatku zł % 154 Kwota podatku zł, gr 5 H. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku (w pełnych złotych) 155 Wpłat z tytułu podatku od nieruchomości - bez wezwania - należy dokonywać w terminie do dnia 15 każdego miesiąca, a za styczeń do dnia 31 stycznia, na rachunek bankowy Urzędu: 37 1020 5402 0000 0602 0305 6637, w ratach proporcjonalnych do czasu trwania obowiązku podatkowego. I. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Z MOCY USTAWY LUB UCHWAŁY RADY MIEJSKIEJ Tytuł prawny zwolnienia Ustawa o podatkach i opłatach lokalnych art.7 ust.1 pkt 1 - budowle wchodzące w skład infrastruktury kolejowej w rozumieniu przepisów o transporcie kolejowym oraz zajęte pod nie grunty, jeżeli: a) zarządca infrastruktury jest obowiązany do jej udostępniania licencjonowanym przewoźnikom kolejowym lub b) są przeznaczone wyłącznie do przewozu osób, wykonywanego przez przewoźnika kolejowego, który równocześnie zarządza tą infrastrukturą bez udostępniania jej innym przewoźnikom, lub c) tworzą linie kolejowe o szerokości torów większej niż 1.435 mm Ustawa o podatkach i opłatach lokalnych art.7 ust.1 pkt 4 - budynki gospodarcze lub ich części: a) służące działalności leśnej lub rybackiej, b) położone na gruntach gospodarstw rolnych, służące wyłącznie działalności rolniczej, c) zajęte na prowadzenie działów specjalnych produkcji rolnej Ustawa o podatkach i opłatach lokalnych art.7 ust.1 pkt 5 - nieruchomości lub ich części zajęte na potrzeby prowadzenia przez stowarzyszenia statutowej działalności wśród dzieci i młodzieży w zakresie oświaty, wychowania, nauki i techniki, kultury fizycznej i sportu, z wyjątkiem wykorzystywanych do prowadzenia działalności gospodarczej, oraz grunty zajęte trwale na obozowiska i bazy wypoczynkowe dzieci i młodzieży Ustawa o podatkach i opłatach lokalnych art.7 ust.1 pkt 6 - grunty i budynki wpisane indywidualnie do rejestru zabytków, pod warunkiem ich utrzymania i konserwacji, zgodnie z przepisami o ochronie zabytków, z wyjątkiem części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej Ustawa o podatkach i opłatach lokalnych art.7 ust.1 pkt 8a - będące własnością Skarbu Państwa: grunty pokryte wodami jezior o ciągłym dopływie lub odpływie wód powierzchniowych oraz grunty zajęte pod sztuczne zbiorniki wodne Ustawa o podatkach i opłatach lokalnych art.7 ust.1 pkt 10 - grunty stanowiące nieużytki, użytki ekologiczne, grunty zadrzewione i zakrzewione, z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej Ustawa o podatkach i opłatach lokalnych art.7 ust.1 pkt 12 - położone na terenie rodzinnego ogrodu działkowego: grunty i budynki nieprzekraczające norm powierzchni ustalonych w przepisach prawa budowlanego dla altan i obiektów gospodarczych oraz budynki stanowiące infrastrukturę ogrodową, w rozumieniu ustawy z dnia 13 grudnia 2013 r. o rodzinnych ogrodach działkowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 40), z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej Ustawa o podatkach i opłatach lokalnych art.7 ust.1 pkt 14 - nieruchomości lub ich części zajęte na prowadzenie nieodpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego Ustawa o podatkach i opłatach lokalnych art.7 ust.2 pkt 1 - uczelnie, zwolnienie nie dotyczy przedmiotów opodatkowania zajętych na działalność gospodarczą Ustawa o podatkach i opłatach lokalnych art.7 ust.2 pkt 2 - publiczne i niepubliczne jednostki organizacyjne objęte systemem oświaty oraz prowadzące je organy, w zakresie nieruchomości zajętych na działalność oświatową powierzchnia w 156 159 160 161 162 163 164 Grunty Budynki lub ich części Budowle 158 165 166 167 168 169 170 171 172 powierzchnia użytkowa w 157 wartość w zł Id: B14EAA62-DCCE-4759-896D-7D1CFC24BA23. Podpisany Strona 15

Ustawa o podatkach i opłatach lokalnych art.7 ust.2 pkt 4-173 174 175 prowadzących zakłady pracy chronionej spełniające warunek, o którym mowa w art. 28 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), lub zakłady aktywności zawodowej w zakresie przedmiotów opodatkowania zgłoszonych wojewodzie, jeżeli zgłoszenie zostało potwierdzone decyzją w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej lub zakładu aktywności zawodowej albo zaświadczeniem - zajętych na prowadzenie tego zakładu, z wyjątkiem przedmiotów opodatkowania znajdujących się w posiadaniu zależnym podmiotów niebędących prowadzącymi zakłady pracy chronionej spełniające warunek, o którym mowa w art. 28 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych lub zakłady aktywności zawodowej; Inne (podać rodzaj oraz tytuł prawny zwolnienia) 176 177 178 6 Inne (podać rodzaj oraz tytuł prawny zwolnienia) 179 180 181 J. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością i przez to narażenie na uszczuplenie podatku. Imię Nazwisko Data wypełnienia deklaracji Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika K. PISEMNE UZASADNIENIE KOREKTY (zgodnie z art. 81 2 Ordynacji Podatkowej - skorygowanie deklaracji następuje przez złożenie korygującej deklaracji wraz z dołączonym pisemnym uzasadnieniem przyczyn korekty) L. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO kwota podatku do przypisu kwota podatku do odpisu Data Podpis Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r. poz. 1015) 1) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. DANE OSOBY DO KONTAKTU W SPRAWIE KSIĘGOWOŚCI I WYMIARU PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI (dane fakultatywne) ORGAN PODATKOWY PODATNIK Miejsce Urząd Miejski, Świebodzin, ul. Rynkowa 2, pokój nr 7 Imię i nazwisko Numer telefonu Adres e-mail 68 475 08 78 karolina.sinkiewicz@um.swiebodzin.pl Numer telefonu Adres e-mail Id: B14EAA62-DCCE-4759-896D-7D1CFC24BA23. Podpisany Strona 16

1. Numer Identyfikatora Podatkowego składającego deklarację (NIP lub PESEL) Załącznik Nr 5 do Uchwały nr XLIX/695/2014 Rady Miejskiej w Świebodzinie z dnia 30.10.2014 r. 1 2. Identyfikator REGON DR-1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY 3. Rok Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2013 r. poz.1381 z późn. zm.). Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spółkami, nieposiadającymi osobowości prawnej. Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego, lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego BURMISTRZ ŚWIEBODZINA UL. RYNKOWA 2, 66-200 ŚWIEBODZIN B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): deklaracja składana w terminie do 15.01. roku podatkowego powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku podatkowego od m-ca. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby od m-ca. wygaśnięcie obowiązku podatkowego od m-ca. korekta deklaracji rocznej - obowiązująca za okres. C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6 Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): właściciel (współwłaściciel) użytkownik (współużytkownik) wieczysty posiadacz (współposiadacz) samoistny posiadacz (współposiadacz) zależny (np. dzierżawca, najemca) D. DANE PODATNIKA * - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): Osoba fizyczna Osoba prawna Jednostka organizacyjna, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej 8. Nazwa pełna * / Nazwisko i imiona ** Pola 9, 10, 11 wypełnia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL w poz. 1 nie został nadany. 9. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) 10. Imię ojca 11. Imię matki D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 12. Kraj 13. Województwo 14. Powiat 15. Gmina 16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lokalu 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy 21. Poczta D.3. ADRES DO KORESPONDENCJI * / ** jeżeli jest inny niż podany w D.2. 22. Kraj 23. Województwo 24. Powiat 25. Gmina 26. Ulica 27. Nr domu 28. Nr lokalu 29. Miejscowość 30. Kod pocztowy 31. Poczta Id: B14EAA62-DCCE-4759-896D-7D1CFC24BA23. Podpisany Strona 17

E. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI NIEPOSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ zgodnie z art. 4 1 pkt 1 Kodeksu Spółek Handlowych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1030) 32. NIP 33. Nazwisko i imię 2 34. Kraj 35. Województwo 36. Powiat 1 37. Gmina 38. Ulica 39. Nr domu 40. Nr lokalu 41. Miejscowość 42. Kod pocztowy 43. Poczta 44. NIP 45. Nazwisko i imię 46. Kraj 47. Województwo 48. Powiat 2 49. Gmina 50. Ulica 51. Nr domu 52. Nr lokalu 53. Miejscowość 54. Kod pocztowy 55. Poczta 56. NIP 57. Nazwisko i imię 58. Kraj 59. Województwo 60. Powiat 3 61. Gmina 62. Ulica 63. Nr domu 64. Nr lokalu 65. Miejscowość 66. Kod pocztowy 67. Poczta 68. NIP 69. Nazwisko i imię 70. Kraj 71. Województwo 72. Powiat 4 73. Gmina 74. Ulica 75. Nr domu 76. Nr lokalu 77. Miejscowość 78. Kod pocztowy 79. Poczta 80. NIP 81. Nazwisko i imię 82. Kraj 83. Województwo 84. Powiat 5 85. Gmina 86. Ulica 87. Nr domu 88. Nr lokalu 89. Miejscowość 90. Kod pocztowy 91. Poczta 92. NIP 93. Nazwisko i imię 94. Kraj 95. Województwo 96 Powiat 6 97. Gmina 98. Ulica 99. Nr domu 100. Nr lokalu 101. Miejscowość 102. Kod pocztowy 103. Poczta 104. NIP 105. Nazwisko i imię 106. Kraj 107. Województwo 108. Powiat 7 109. Gmina 110. Ulica 111. Nr domu 112. Nr lokalu 113. Miejscowość 114. Kod pocztowy 115. Poczta Id: B14EAA62-DCCE-4759-896D-7D1CFC24BA23. Podpisany Strona 18

F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA 3 Powierzchnia działki [ha] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 RAZEM Id: B14EAA62-DCCE-4759-896D-7D1CFC24BA23. Podpisany Strona 19

G. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Na podstawie art. 21 Prawa geodezyjnego i kartograficznego /tekst jednolity: Dz. U. z 2000 r. Nr 100, poz. 1086/ podstawę planowania gospodarczego, planowania przestrzennego, wymiaru podatków i świadczeń, oznaczania nieruchomości w księgach wieczystych, statystyki publicznej i gospodarki nieruchomościami stanowią dane zawarte w ewidencji gruntów i budynków. 4 G.1. GRUNTY ORNE (ewidencja gruntów: R) Klasa Powierzchnia w hektarach fizycznych 1) Przelicznik I II III a III b IV a IV b 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 G.2. ŁĄKI I PASTWISKA (ewidencja gruntów: Ł, Ps) I III 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 II 1,45 III a 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 IV a 1,10 178 179 IV b 0,80 180 181 I 1,75 182 183 II 1,45 184 185 III 1,25 186 187 IV 0,75 1,95 1,80 1,65 1,35 1,10 0,80 II 1,80 III a 1,65 III b IV a 1,10 IV b I IV b G.5. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI - łąki i pastwiska (ewidencja gruntów: Wsr-Ł, Wsr-Ps) G.6. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE - grunty orne (ewidencja gruntów: B-R) II 1,65 III b 1,35 G.7. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE - łąki i pastwiska (ewidencja gruntów: B-Ł, B-Ps) 0,80 I 1,75 III IV 1,25 IV 0,75 I G.4. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI - grunty orne (ewidencja gruntów: Wsr-R) II 1,75 II 1,45 G.3. SADY (ewidencja gruntów: S, S-R, S-Ł, S-Ps) 1,95 1,35 0,80 1,95 1,80 III a 1,65 III b 1,35 IV a 1,10 1,25 0,75 I 1,95 1,80 Powierzchnia w hektarach przeliczeniowych 1) Id: B14EAA62-DCCE-4759-896D-7D1CFC24BA23. Podpisany Strona 20

G.8. ROWY - grunty orne (ewidencja gruntów: W-R) 188 189 I 1,95 190 191 II 1,80 192 193 III a 1,65 194 195 III b 1,35 196 197 IV a 1,10 198 199 IV b 0,80 5 G.9. ROWY - łąki i pastwiska (ewidencja gruntów: W-Ł, W-Ps) 200 201 I 1,75 202 203 II 1,45 204 205 III 1,25 206 207 IV 0,75 G.10 UŻYTKI ROLNE (ROWY, GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI) BEZ OZNACZENIA KLASY GLEBOZNAWCZEJ 208. pow. w hektarach fizycznych G.11. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem Powierzchnia w hektarach fizycznych 1) Przelicznik 1,00 209. Powierzchnia w hektarach przeliczeniowych 1) G.12. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI inne gatunki ryb Powierzchnia w hektarach fizycznych 1) Przelicznik Powierzchnia w hektarach przeliczeniowych 1) 210. 211. G.13. ŁĄCZNA POWIERZCHNIA UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE Powierzchnia w ha (suma z części od E.1 do E.12 kol.a) Powierzchnia w ha przeliczeniowych (suma z części od E.1 do E.12 kol.c) 212. 213. 0,20 H. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU OD GOSPODARSTW ROLNYCH, jeżeli suma w poz. 221 jest większa niż 1,00 ha lub gdy pow. wraz z gruntami zwolnionymi jest większa niż 1,00 ha Łącznie powierzchnia w ha przeliczeniowych Stawka podatku 214. 215. Kwota podatku (w pełnych złotych) I. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH NIESTANOWIĄCYCH GOSPODARSTW ROLNYCH NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU, jeżeli suma w poz. 221 jest mniejsza niż 1,00 hap lub gdy pow. wraz z gruntami zwolnionymi jest mniejsza niż 1,00 ha Łącznie powierzchnia w ha Stawka podatku 216. 217. Kwota podatku (w pełnych złotych) Wpłat z tytułu podatku rolnego - bez wezwania - należy dokonywać w terminie do 15 marca, 15 maja, 15 września i 15 listopada na rachunek bankowy Urzędu: 37 1020 5402 0000 0602 0305 6637, w ratach proporcjonalnych do czasu trwania obowiązku podatkowego. J. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIEŃ PODATKOWYCH WYNIKAJĄCYCH Z USTAWY LUB UCHWAŁY RADY MIEJSKIEJ Tytuł prawny zwolnienia Ustawa o podatku rolnym art.12 ust.1 pkt 1 - użytki rolne klasy V, VI i VIz Inne (podać rodzaj oraz tytuł prawny zwolnienia) klasa V klasa VI klasa VIz Ustawa o podatku rolnym art.12 ust.1 pkt 1 - grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na użytkach rolnych 218 219 220 221 222 Powierzchnia w hektarach fizycznych 1) Inne (podać rodzaj oraz tytuł prawny zwolnienia) 223 Inne (podać rodzaj oraz tytuł prawny zwolnienia) 224 Id: B14EAA62-DCCE-4759-896D-7D1CFC24BA23. Podpisany Strona 21

K. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością i przez to narażenie na uszczuplenie podatku. 6 225. Imię 226. Nazwisko 227. Data wypełnienia deklaracji 228. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika L. PISEMNE UZASADNIENIE KOREKTY M. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO kwota podatku do przypisu kwota podatku do odpisu Data Podpis Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r. poz. 1015) 1) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. DANE OSOBY DO KONTAKTU W SPRAWIE KSIĘGOWOŚCI I WYMIARU PODATKU ROLNEGO (dane fakultatywne) ORGAN PODATKOWY PODATNIK Miejsce Urząd Miejski, Świebodzin, ul. Rynkowa 2, pokój nr 7 Imię i nazwisko Numer telefonu 68 475 08 78 Numer telefonu Adres e-mail karolina.sinkiewicz@um.swiebodzin.pl Adres e-mail Id: B14EAA62-DCCE-4759-896D-7D1CFC24BA23. Podpisany Strona 22

1. Numer Identyfikatora Podatkowego składającego deklarację (NIP lub PESEL) Załącznik Nr 6 do Uchwały nr XLIX/695/2014 Rady Miejskiej w Świebodzinie z dnia 30.10.2014 r. 1 2. Identyfikator REGON DL-1 DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY 3. Rok Podstawa prawna: Składający: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. z 2013 poz. 465, z późn. zm.) Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spółkami, nieposiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Miejsce składania: A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego, lub wysokość opodatkowania. Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego BURMISTRZ ŚWIEBODZINA UL. RYNKOWA 2, 66-200 ŚWIEBODZIN B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): deklaracja składana w terminie do 15.01. roku podatkowego powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku podatkowego od m-ca. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby od m-ca. wygaśnięcie obowiązku podatkowego od m-ca. korekta deklaracji rocznej - obowiązująca za okres. C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6 Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): właściciel (współwłaściciel) użytkownik (współużytkownik) wieczysty posiadacz (współposiadacz) samoistny posiadacz (współposiadacz) zależny (np. dzierżawca, najemca) D. DANE PODATNIKA * - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): Osoba fizyczna Osoba prawna Jednostka organizacyjna, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej 8. Nazwa pełna * / Nazwisko i imiona ** Pola 9, 10, 11 wypełnia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL w poz. 1 nie został nadany. 9. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) 10. Imię ojca 11. Imię matki D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 12. Kraj 13. Województwo 14. Powiat 15. Gmina 16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lokalu 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy 21. Poczta D.3. ADRES DO KORESPONDENCJI * / ** jeżeli jest inny niż podany w D.2. 22. Kraj 23. Województwo 24. Powiat 25. Gmina 26. Ulica 27. Nr domu 28. Nr lokalu 29. Miejscowość 30. Kod pocztowy 31. Poczta Id: B14EAA62-DCCE-4759-896D-7D1CFC24BA23. Podpisany Strona 23

E. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI NIEPOSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ 32. NIP 33. Nazwisko i imię zgodnie z art. 4 1 pkt 1 Kodeksu Spółek Handlowych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1030) 2 34. Kraj 35. Województwo 36. Powiat 1 37. Gmina 38. Ulica 39. Nr domu 40. Nr lokalu 41. Miejscowość 42. Kod pocztowy 43. Poczta 44. NIP 45. Nazwisko i imię 46. Kraj 47. Województwo 48. Powiat 2 49. Gmina 50. Ulica 51. Nr domu 52. Nr lokalu 53. Miejscowość 54. Kod pocztowy 55. Poczta 56. NIP 57. Nazwisko i imię 58. Kraj 59. Województwo 60. Powiat 3 61. Gmina 62. Ulica 63. Nr domu 64. Nr lokalu 65. Miejscowość 66. Kod pocztowy 67. Poczta 68. NIP 69. Nazwisko i imię 70. Kraj 71. Województwo 72. Powiat 4 73. Gmina 74. Ulica 75. Nr domu 76. Nr lokalu 77. Miejscowość 78. Kod pocztowy 79. Poczta 80. NIP 81. Nazwisko i imię 82. Kraj 83. Województwo 84. Powiat 5 85. Gmina 86. Ulica 87. Nr domu 88. Nr lokalu 89. Miejscowość 90. Kod pocztowy 91. Poczta 92. NIP 93. Nazwisko i imię 94. Kraj 95. Województwo 96 Powiat 6 97. Gmina 98. Ulica 99. Nr domu 100. Nr lokalu 101. Miejscowość 102. Kod pocztowy 103. Poczta 104. NIP 105. Nazwisko i imię 106. Kraj 107. Województwo 108. Powiat 7 109. Gmina 110. Ulica 111. Nr domu 112. Nr lokalu 113. Miejscowość 114. Kod pocztowy 115. Poczta Id: B14EAA62-DCCE-4759-896D-7D1CFC24BA23. Podpisany Strona 24

F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA Powierzchnia działki [ha] 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 RAZEM Id: B14EAA62-DCCE-4759-896D-7D1CFC24BA23. Podpisany Strona 25

G. DANE DOTYCZĄCE LASÓW NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU 1. Lasy Rodzaj gruntów leśnych Podstawa opodatkowania w (ha) z dokładnością do 1 1) Stawka podatku (roczna) zł, gr 116 117 118 Kwota podatku (roczna) zł, gr 4 2. Lasy chronione 119 120 121 3. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody 122 123 124 4. Lasy wchodzące w skład parków narodowych H. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku (w pełnych złotych) 125 126 127 128 Wpłat z tytułu podatku od nieruchomości - bez wezwania - należy dokonywać w terminie do dnia 15 każdego miesiąca na rachunek bankowy Urzędu: 37 1020 5402 0000 0602 0305 6637, w ratach proporcjonalnych do czasu trwania obowiązku podatkowego. I. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIEŃ PODATKOWYCH WYNIKAJĄCYCH Z USTAW Tytuł prawny zwolnienia Powierzchnia w hektarach fizycznych 1) 129 Ustawa o podatku leśnym art.7 ust.1 pkt 1 - lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat Ustawa o podatku leśnym art.7 ust.1 pkt 2 - lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytków 130 131 Ustawa o podatku leśnym art.7 ust.2 pkt 1 - uczelnie Inne (podać rodzaj oraz tytuł prawny zwolnienia) 132 Inne (podać rodzaj oraz tytuł prawny zwolnienia) 133 Inne (podać rodzaj oraz tytuł prawny zwolnienia) 134 J. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością i przez to narażenie na uszczuplenie podatku. Imię Nazwisko Data wypełnienia deklaracji Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika K. PISEMNE UZASADNIENIE KOREKTY (zgodnie z art. 81 2 Ordynacji Podatkowej - skorygowanie deklaracji następuje przez złożenie korygującej deklaracji wraz z dołączonym pisemnym uzasadnieniem przyczyn korekty) L. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO kwota podatku do przypisu kwota podatku do odpisu Data Podpis Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r. poz. 1015) 1) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. DANE OSOBY DO KONTAKTU W SPRAWIE KSIĘGOWOŚCI I WYMIARU PODATKU LEŚNEGO (dane fakultatywne) ORGAN PODATKOWY PODATNIK Miejsce Urząd Miejski, Świebodzin, ul. Rynkowa 2, pokój nr 7 Imię i nazwisko Numer telefonu 68 475 08 78 Numer telefonu Adres e-mail karolina.sinkiewicz@um.swiebodzin.pl Adres e-mail Id: B14EAA62-DCCE-4759-896D-7D1CFC24BA23. Podpisany Strona 26

Uzasadnienie W przepisach regulujących podatek od nieruchomości (art. 6 ust.13 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych ), podatek rolny (art. 6a ust. 11 ustawy o podatku rolnym) i podatek leśny (art. 6 ust. 9 ustawy o podatku leśnym) zawarty jest wymóg określenia przez Radę Gminy w drodze uchwały wzorów formularzy informacji i deklaracji na te podatki. Wprowadzenie przez Radę Miejską w Świebodzinie wzorów informacji i deklaracji na podatek od nieruchomości, rolny, leśny ma na celu ujednolicenie formularzy obowiązujących na terenie Gminy Świebodzin. Id: B14EAA62-DCCE-4759-896D-7D1CFC24BA23. Podpisany Strona 1