WZÓR UMOWY GENERALNEJ



Podobne dokumenty
WZÓR UMOWY GENERALNEJ

SIWZ TOM II WZÓR UMOWY

Państwowym Instytutem Geologicznym- Państwowym Instytutem Badawczym,... reprezentowanym przez:

U M O W A NR 24-2/ZP/08 Usługi ubezpieczenia mienia

Kompleksowe ubezpieczenie Wojskowej Akademii Technicznej im. Jarosława Dąbrowskiego w Warszawie Część II: Ubezpieczenia komunikacyjne

MZO/TI/2018/5 - CZĘŚĆ NR 2 Usługa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej środowiskowej ZOiGO MZO S.A. załącznik nr 4b

Załącznik nr 6b do SIWZ

zawarta w, dnia... pomiędzy:... reprezentowanym przez:

Ubezpieczenie majątku oraz interesu majątkowego Gminy Siekierczyn UMOWA Nr (Wzór)

WZÓR UMOWY. zwanym dalej Wykonawcą lub Ubezpieczycielem, reprezentowanym przez:

Kompleksowe ubezpieczenie Wojskowej Akademii Technicznej im. Jarosława Dąbrowskiego w Warszawie Część III: Ubezpieczenia jednostek pływających

U M O W A NR Usługi ubezpieczenia mienia


CZĘŚĆ II - Wzór umowy w sprawie zamówienia UMOWA NR:... z dnia.. Wiktora Snelę Burmistrza Śmigla. a.. zarejestrowanym w.., reprezentowanym przez:

UMOWA NR DZ/223/../2013

PROJEKT UMOWY. UMOWA o wykonanie zadania

UMOWA NUMER.. (zwana dalej Umową)

UMOWA o wykonanie zadania pn.

Rozdział V: Istotne dla stron postanowienia umowy: UMOWA GENERALNA NA ZADANIE A+B - UMOWA GENERALNA NA ZADANIE C

Projekt - Umowa generalna ubezpieczeń komunikacyjnych pojazdów (maszyn wolnobieżnych) zawarta w Tomaszowie Lubelskim, w dniu...

UMOWA Nr... WZÓR Część I: ubezpieczenie mienia i OC

Załącznik nr 6 WZÓR UMOWY

CZĘŚĆ II - Wzór umowy w sprawie zamówienia UMOWA NR:... z dnia.. Wiktora Snelę Burmistrza Śmigla. a.. zarejestrowanym w.., reprezentowanym przez:

Miasto Zamość, z siedzibą w Zamościu, przy ul. Rynek Wielki 13, Zamość, NIP: , REGON: , reprezentowaną przez:

UMOWA o wykonanie zadania pn. Ubezpieczenie mienia Powiatu Zielonogórskiego oraz jednostek organizacyjnych Część I : Ubezpieczenie mienia, OC i NNW

UMOWA o wykonanie zadania pn.

Załącznik nr 3/S do SIWZ wzór umowy UMOWA NR 76/ZP/2013

UMOWA Nr

UMOWA. Ubezpieczenie mienia i OC działalności Agencji Rozwoju Przemysłu S.A.

UMOWA GENERALNA przy kontrasygnacie ... z siedzibą w..., reprezentowanym przez: zwanym dalej Wykonawcą.

Załącznik nr 13 do SIWZ Świadczenie usługi ubezpieczenia majątku Powiatu Ostrowieckiego UMOWA

UMOWA Nr

UMOWA GENERALNA NA ZADANIE A+B - UMOWA GENERALNA NA ZADANIE C

- W z ó r - Załącznik Nr 5 do SIWZ Wzór umowy UMOWA GENERALNA NR. zawarta w dniu r. w Kielcach pomiędzy:

Wzór umowy (treść umowy ma zastosowanie do Części I zamówienia, Części II zamówienia, Części III zamówienia) Umowa nr

Umowa nr. a... reprezentowanym przez:...

UMOWA Nr... WZÓR. Postanowienia ogólne

Załącznik nr 7 do SIWZ - wzór umowy

UMOWA o wykonanie zadania pn.

Załącznik Nr 10b do SIWZ Wzór umowy dla Pakietu 2 ZP/128/2015 WZÓR UMOWY

UMOWA Nr... Miastem Zamość, z siedzibą w Zamościu, przy ul. Rynek Wielki 13, Zamość,

ROZDZIAŁ V Istotne dla Stron Postanowienia Umowy - Umowa Generalna na Zadanie A+B. Nr sprawy 122-9/14

SUPRA BROKERS. Strona 1 z 8 F178. Wrocław, r.

Nr sprawy: 2015-/JO-KE/ Załącznik Nr 3 do SIWZ UMOWA GENERALNA NR

PROJEKT UMOWY GENERALNEJ

UMOWA Nr... - WZÓR. Gminą Nidzica, z siedzibą Plac Wolności 1, Nidzica, Nr ewidencyjny NIP: , Regon: , reprezentowaną przez:

Znak sprawy: PP/36/DA/U/2018. Załącznik nr 5: Wzór umowy dotyczący części II zamówienia. UMOWA nr

Załącznik nr 7a WZÓR UMOWY. UMOWA GENERALNA nr na ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej

CZĘŚĆ II WZÓR UMOWY. Tel. (+48 77) Fax. (+48 77) Strona internetowa:

Załącznik Nr 6b do SIWZ, dotyczący części III zamówienia. Postanowienia ogólne

Załącznik nr 7 WZÓR UMOWY

WZÓR UMOWY W SPRAWIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO. UMOWA NUMER.. (zwana dalej Umową)

UMOWA Nr... zawarta w Skarżysku- Kamiennym, w dniu... pomiędzy:

DRUK NR 4 UMOWA GENERALNA

3 Zawarcie umowy ubezpieczenia Wykonawca potwierdza poprzez wystawienie stosownych polis ubezpieczeniowych zgodnych z ofertą złożoną Zamawiającemu.

SAMODZIELNY PUBLICZNY SPECJALISTYCZNY SZPITAL ZACHODNI im. JANA PAWŁA II Grodzisk Mazowiecki, ul. Daleka 11

UMOWA NR SOA/... /2011

Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia BZP/38/382-6/16. Wzór dla Zadania nr 2 UMOWA Nr /2016r.

Specyfikacja istotnych warunków zamówienia. Nr sprawy: BPM.ZZP Załącznik nr 9 do specyfikacji dla Zadania III Wersja: 1.

zawarta w, dnia... pomiędzy:

Gminą Kluczewsko NIP , REGON , ul. Spółdzielcza 12, Kluczewsko, reprezentowaną przez Wójta Gminy Kluczewsko

Postanowienia ogólne. Przedmiot i zakres zamówienia

Oświadczenie o akceptacji wzoru umowy

UMOWA Nr... WZÓR. Gminą Nidzica, z siedzibą Plac Wolności 1, Nidzica, Nr ewidencyjny NIP: , Regon: , reprezentowaną przez:

Załącznik Nr 10a do SIWZ Wzór umowy dla Pakietu 1 ZP/128/2015

UMOWA NR. Część 1 zamówienia. Zawarta w dniu r. pomiędzy:

WZÓR UMOWY O WYKONANIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO

zwanym dalej Ubezpieczającym a... reprezentowanym przez:

ISTOTNE DLA STRON POSTANOWIENIA UMOWNE. - UMOWA GENERALNA na Zadanie A+B. - UMOWA GENERALNA na Zadanie C

CZĘŚĆ II WZÓR UMOWY. Tel. (+48 77) Fax. (+48 77) Strona internetowa:

ZAŁACZNIK 3OC / SIWZ 2013/ CZĘŚĆ I OC / SP ZOZ ŚWIDNICA ubezpieczenia na 2014/Warunki umowne z wykonawcą - projekt

Załącznik Nr 7a do SIWZ wzór umowy dotyczącej II części zamówienia

Umowa o usługi nr IT /09

UMOWA Nr... WZÓR. Gminą Kluczewsko NIP , REGON , ul. Spółdzielcza 12, Kluczewsko, reprezentowaną przez Wójta Gminy Kluczewsko

PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA

UMOWA Nr... Sławomira Sałatę Prezesa Przedsiębiorstwem Usług Komunalnych Sp. z o.o. w Radzyniu Podlaskim Postanowienia ogólne

WZÓR UMOWY. Z a ł ą c z n i k N r 6 d o S I W Z. [Nr postępowania: WSPRiTS/ZP/21/19]

UMOWA Nr... (WZÓR)

UMOWA Nr... zawarta w Skarżysku- Kamiennym, w dniu... pomiędzy:

UMOWA Nr... WZÓR. Gminą Szydłowiec NIP , REGON , Szydłowiec, Rynek Wielki 1, reprezentowaną przez

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA PAŃSTWOWEJ WYŻSZEJ SZKOŁY ZAWODOWEJ W TARNOWIE SIWZ NR 136/2017/N/Tarnów

Projekt - Umowa generalna ubezpieczeń komunikacyjnych zawarta w Tomaszowie Lubelskim, w dniu...

Gminą Szydłowiec NIP , REGON , Szydłowiec, Rynek Wielki 1, reprezentowaną przez

Załącznik Nr 3 - Wzór umowy w sprawie zamówienia

UMOWA Nr... WZÓR. Załącznik Nr 6a do SIWZ, dotyczący części I zamówienia

UMOWA Nr... Zawarta w Mińsku Mazowieckim, dnia r., pomiędzy Powiatem Mińskim reprezentowanym przez Zarząd Powiatu w imieniu którego działają:

Załącznik nr 1C do specyfikacji...

WZÓR UMOWY UMOWA Nr...

UMOWA Nr... WZÓR. Gminą Nidzica, z siedzibą Plac Wolności 1, Nidzica, Nr ewidencyjny NIP: , Regon: , reprezentowaną przez:

Załącznik nr 3 wzory dokumentów i oświadczeń

Załącznik nr 5 do SIWZ

UMOWA Nr... WZÓR. Załącznik Nr 6b do SIWZ, dotyczący części II zamówienia

UMOWA W SPRAWIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO PAKIET I (WZÓR)

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA GMINY BOGATYNIA I JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH. SIWZ Nr 109/25/04/2013/N/Bogatynia PAKIET I

UMOWA Nr... (WZÓR) Zawarta dnia... w Kobyłce, pomiędzy Gminą Kobyłka, reprezentowaną przez:

UMOWA GENERALNA (DLA ZADAŃ PAKIETU I)

UMOWA Nr... WZÓR. Gminą Nidzica, z siedzibą Plac Wolności 1, Nidzica, Nr ewidencyjny NIP:..., REGON:..., reprezentowaną przez:

UMOWA WZÓR. a..., prowadzącym działalność ubezpieczeniową zarejestrowaną w... pod numerem KRS..., NIP:..., REGON:...

WZÓR UMOWY O WYKONANIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO

UMOWA Nr... o świadczenie usług ubezpieczeniowych

Transkrypt:

WZÓR UMOWY GENERALNEJ Niniejsza umowa została zawarta dnia., w rezultacie dokonania przez Zamawiającego wyboru oferty Wykonawcy w przetargu nieograniczonym zgodnie z przepisami Prawo zamówień publicznych ((DZ. U. z 2013 r. POZ. 907 Z PÓŹN. ZM.), została zawarta umowa o następującej treści: pomiędzy: Głuchołaskie Towarzystwo Ul. Plac Basztowy 3 48-340 Głuchołazy REGON: 531503840 NIP: 753-19-74-945 reprezentowanym przez Zbigniewa Augustyn Prezesa Zarządu zwaną dalej Ubezpieczającym a zwanym dalej Ubezpieczycielem 1

przy udziale Polskiej Kancelarii Brokerskiej Sp. z o.o. z siedzibą w Wrocławiu, przy Św. Mikołaja 7, 50-125 Wrocław, zarejestrowanej w Sądzie Rejonowym dla Wrocławia Fabrycznej we Wrocławiu, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS: 0000140856, NIP: 897-16-78-884, REGON: 932849082, zwanej dalej Brokerem, występującego w charakterze brokera ubezpieczeniowego jako pełnomocnik wyłączny Zamawiającego i działającego w zakresie udzielonego pełnomocnictwa stanowiącego załącznik nr 3 do niniejszej umowy, o następującej treści: 1 Rodzaje ubezpieczeń objętych umową generalną 1. Niniejsza Umowa Generalna dotyczy współpracy stron w zakresie ubezpieczeń dla następujących rodzajów ubezpieczeń: a) Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk, b) Ubezpieczenie OC z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej lub użytkowania mienia Wspólnot Mieszkaniowych c) Ubezpieczenie OC nadwyżkowej Wspólnot Mieszkaniowych 2. Szczególne warunki umowy ubezpieczenia wymagane przez Zamawiającego (SIWZ) i określone przez Wykonawcę w ofercie stanowią integralną część umowy. W zakresie nieuregulowanym w niniejszej umowie zastosowanie mają Ogólne Warunki Ubezpieczeń Wykonawcy (załącznik nr 2 do umowy). 3. Postanowienia ogólne uregulowane w niniejszej umowie mają zastosowanie do wszystkich ubezpieczeń określonych w ust. 1. 4. Niniejsza umowa generalna nie stanowi umowy ubezpieczenia a wyłącznie precyzuje warunki dla zawieranych w jej ramach umów ubezpieczenia potwierdzonych polisami ubezpieczeniowymi. 5. Zamawiający przewiduje możliwość udzielenia w okresie trwania umowy ewentualnych zamówień uzupełniających. Zamówienia uzupełniające, stanowiące nie więcej niż 50% wartości zamówienia podstawowego, udzielane będą w trybie zamówienia z wolnej ręki w przypadku określonym w art. 67 ust. 1 pkt 6 ustawy. Wykonawca zobowiązany jest do zastosowania w zamówieniach uzupełniających stawek nie wyższych niż zastosowanych w zamówieniu podstawowym bez stosowania składek minimalnych. 2

2 Miejsce ubezpieczenia Ubezpieczeniem objęte są wszystkie lokalizacje na terenie RP wykazane w załączniku nr 1 do Umowy Generalnej oraz zgłoszone do ubezpieczenia w trakcie trwania Umowy Generalnej. 3 Wystawienie dokumentów ubezpieczeniowych 1. Wykonawca zobowiązuje się do wystawienia polis o wnioskowanym okresie ubezpieczenia w zakresie zawartego w SIWZ wyszczególnienia zakresu rzeczowego przedmiotu ubezpieczenia najpóźniej w terminie 3 dni od daty podpisania umowy. Wykonawca może powierzyć wystawienie polis ubezpieczeniowych wskazanej przez siebie agencji ubezpieczeniowej. 2. Wykonawca zobowiązuje się do wystawienia polis majątkowych i odpowiedzialności cywilnej Wspólnot Mieszkaniowych zarządzanych przez Zamawiającego na podstawie przekazanego przez Brokera Ubezpieczeniowego arkusza aktualizacyjnego. W ramach powyższego, Wykonawca wystawi certyfikaty potwierdzające ochronę ubezpieczeniową i z określeniem obciążenia składkowego dla każdej ze zgłoszonych do ubezpieczenia Wspólnot Mieszkaniowych. 4 Okres trwania umowy 1. Niniejsza Umowa Generalna obowiązuje od dnia 01.07.2015 r. do dnia 30.06.2017 r. 5 Warunki ubezpieczenia 1. Szczegółowy zakres ubezpieczenia określony został w załączniku nr 1 do Umowy Generalnej. 2. Dla każdej wspólnoty mieszkaniowej zgłoszonej do ubezpieczenia w ramach niniejszej Umowy Generalnej zostanie wystawiona polisa ubezpieczeniowa potwierdzająca zawarcie umowy ubezpieczenia. 3. Suma ubezpieczenia dla ubezpieczenia mienia kalkulowana będzie wg wartości odtworzeniowej w oparciu o aktualne na dzień przekazania arkusza aktualizacyjnego obwieszczenie wojewody w sprawie ustalenia wysokości wskaźnika przeliczeniowego kosztu odtworzenia 1 m2 powierzchni użytkowej budynków mieszkalnych w województwie stosownie do lokalizacji przedmiotu ubezpieczenia. 3

6 Składka ubezpieczeniowa 1. Składki za ubezpieczenia objęte niniejszą umową płatne będą przelewem na rachunek bankowy Ubezpieczyciela, w ratach i w terminach określonych w poszczególnych polisach ubezpieczeniowych. 2. Za udzieloną ochronę ubezpieczeniową w zakresie, o którym mowa w 1 ust. 1, w okresie, o którym mowa w 4, Zamawiający zapłaci Wykonawcy łączną składkę w kwocie:.., z zastrzeżeniem ust. 3. 3. Określona w ust. 2 składka będzie płatna na podstawie wystawionych przez Wykonawcę certyfikatów do polisy. Płatność będzie następowała w czterech ratach: I rata płatna do dnia 20 lipca 2015 r., II rata płatna do dnia 20 stycznia 2016 r., III rata płatna do dnia 20 lipca 2016 r., IV rata płatna do dnia 20 stycznia 2017 r., Za termin opłacenia składki uznaje się datę złożenia dyspozycji przelewu. 4. Określona w ust. 2 składka może ulec zmianie w czasie wykonywania zamówienia w związku z aktualizacją przedmiotu ubezpieczenia (arkusz aktualizacyjny) dokonywaną przez Brokera: każdorazowo przed wystawieniem polis ubezpieczeniowych, w tym z uwzględnieniem aktualnej sumy ubezpieczenia wg wartości odtworzeniowej dla każdej ze Wspólnot Mieszkaniowych w trakcie trwania umów ubezpieczenia - aktualizacja dotyczy sytuacji powodujących powstanie ryzyka po stronie Zamawiającego lub przeniesienia go na inny podmiot: likwidacja, sprzedaż, przekazanie mienia, zakup mienia, przyjęcie w użytkowanie mienia na podstawie innych umów; 5. Aktualizacja przedmiotu ubezpieczenia wywoływać będzie skutek w postaci rozliczenie składki po aktualizacji przedmiotu ubezpieczenia proporcjonalnie do okresu ochrony - co do dnia (w systemie pro rata temporis); 6. Poza przypadkami określonymi w ust. 3 określona w ust. 1 składka jest stała w okresie obowiązywania niniejszej umowy. 7. Określona w ust. 1 składka będzie płatna przelewem na konta Wykonawcy określone w dokumentach ubezpieczenia. 4

7 Likwidacja szkód 1. Zgłoszenie szkód odbywać się będzie za pomocą poniższych adresów e-mail: - dla szkód zgłaszanych bezpośrednio przez Zamawiającego: - dla szkód zgłaszanych przez Brokera:.. 2. Zgłoszenie szkód z umów ubezpieczenia będzie dokonywane na protokole zgłoszenia szkody stanowiącym załącznik nr 4 do Umowy Generalnej. 3. Dla szkód powstałych wskutek: - wandalizmu oraz graffiti o wartości nieprzekraczającej 4.000 PLN oraz - kradzieży z włamaniem, kradzieży zwykłej o wartości nieprzekraczającej 3.000 PLN powiadomienie organów ścigania o ujawnionym przestępstwie nie jest obowiązkowe i nie powoduje braku odpowiedzialności ubezpieczyciela. 4. Odpowiedzialność za szkody z tytułu umowy odpowiedzialności cywilnej Wspólnoty Mieszkaniowej rozpatruje się łącznie z odpowiedzialnością cywilną zarządcy nieruchomości, o ile ubezpieczenie OC zarządcy ubezpieczone jest u Wykonawcy. 5. W przypadku nie przedstawienia przez Zamawiającego faktur, rachunków czy kosztorysów za naprawę zniszczonego czy uszkodzonego mienia, Wykonawca dokonuje wyceny szkody w oparciu o własny kosztorys i przedstawia go Zamawiającemu do akceptacji. 8 Oświadczenia 1. Strony niniejszej umowy uzgadniają, że wszystkie zawiadomienia i oświadczenia kierowane do drugiej strony uznaje się za skuteczne i dopuszczalne, jeżeli zostały dokonane drogą faksową lub mailową (za zwrotnym potwierdzeniem odbioru). 2. W przypadku akceptacji klauzuli jurysdykcji, co Wykonawca oznacza w formularzu ofertowym, Zamawiający i Wykonawca dobrowolnie poddają się pod rozstrzygnięcia sporów pomiędzy nimi przez Sąd Polubowny, stosownie do regulaminu tego sądu. Sąd Polubowny sąd arbitrażowy działający przy Stowarzyszeniu Brokerów Ubezpieczeniowych w Polsce (http://www.sadarbitrazowy.waw.pl) 3. Spory poddawane są według wyboru strony wszczynającej spór Sądowi Polubownemu lub określonemu sądowi powszechnemu. 9 Zmiany Umowy 1. Zmiany postanowień niniejszej umowy mogą być dokonane w następujących przypadkach przewidzianych przez Zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia: 5

zmiana terminów płatności, wysokości i liczby rat składki, za zgodą Wykonawcy; zmiana wysokości składki lub raty składki w przypadku zmiany sumy ubezpieczenia; rozszerzenie zakresu ubezpieczenia, bez naliczania dodatkowej składki, za zgodą Wykonawcy; korzystna dla Zamawiającego zmiana zakresu ubezpieczenia wynikająca ze zmian OWU Wykonawcy za zgodą Zamawiającego i Wykonawcy; zmiana zakresu ubezpieczenia wynikająca ze zmian przepisów prawnych. 2. Zmiany, o których mowa w ust. 1 będą się odbywały w formie pisemnej w drodze aneksu do niniejszej umowy, pod rygorem nieważności takiej zmiany. 10 Postanowienia końcowe 1. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. Postanowienia niniejszej umowy, mają pierwszeństwo stosowania przed OWU, o których mowa w 1 ust. 2. 3. Integralną część niniejszej umowy stanowią: a) Załącznik nr 1 wykaz przedmiotów ubezpieczenia b) Załącznik nr 2 Ogólne Warunki Ubezpieczenia c) Załącznik nr 3 list brokerski d) Załącznik nr 4 wzór zgłoszenia szkody z umowy ubezpieczenia 4. Wszelkie spory będą podlegały rozstrzygnięciu sądu właściwego ze względu na siedzibę Ubezpieczającego chyba, że zachodzi właściwość Sądu Polubownego. 5. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych, Kodeksu cywilnego oraz Ustawy o działalności ubezpieczeniowej z dnia 22 maja 2003 roku, Ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych z dnia 22 maja 2003 roku, Ustawy o pośrednictwie ubezpieczeniowym z dnia 22 maja 2003 roku. 6. W razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie Umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, Zamawiający może odstąpić od Umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o tych okolicznościach. 7. Z dniem rozwiązania Umowy, rozwiązaniu ulegają umowy ubezpieczenia zawarte w wyniku niniejszej Umowy. 6

8. W przypadku rozwiązania Umowy, Wykonawcy należy się składka za okres, w którym udzielał on ochrony ubezpieczeniowej, jednakże nie będą potrącane koszty manipulacyjne. 9. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdego Ubezpieczającego i Ubezpieczyciela. 10. Ze strony Zamawiającego osobą odpowiedzialną za obsługę umowy jest. Głuchołazy, dnia r....... Ubezpieczający Ubezpieczyciel 7

Załącznik nr 4 do umowy generalnej (wzór zgłoszenia szkody) Ubezpieczający:.., dnia.. (miejscowość). Ubezpieczony:.. ZGŁOSZENIE SZKODY Certyfikat polisy nr : 1. Data i godzina powstania (stwierdzenia) szkody 2. Miejsce wystąpienia szkody 3. Dane Poszkodowanego imię i nazwisko: adres do korespondencji: numer telefonu: adres e-mail: 3. Przyczyna szkody 4. Przedmiot i rodzaj szkody, przybliżona wielkość strat [zł] 5. Jakie zewnętrzne służby, instytucje (Policja, Straż Pożarna, inne) i kiedy (data, godzina) 8

powiadomiono o szkodzie 6. Czy szkoda powstała w wyniku prowadzonych prac przez inny podmiot zewnętrzny? Prosimy o podanie pełnych danych podmiotu (nazwa, adres)? 7. Prosimy o podanie informacji z którego roku jest budynek w którym doszło do szkody 8. Jaki był stan techniczny części ww budynku przed szkodą zgodnie z rocznym przeglądem stanu technicznego (prosimy podać też datę przeglądu) 9. Czy przedmiotowy element przed szkodą był konserwowany lub remontowany (podać datę) i na czyje zlecenie? 10. Czy część wspólna budynku przez którą doszło do szkody jest objęta gwarancją/ rękojmią? Prosimy o podanie pełnych danych podmiotu udzielającego gwarancję. 11. Czy przyczyna szkody została usunięta, kiedy i przez kogo? 13. Czy Ubezpieczony uznaje swoją odpowiedzialność za powstałą szkodę (wpisać 9

TAK/NIE, jeśli NIE wskazać dane podmiotu odpowiedzialnego za szkodę oraz przesłać dokument potwierdzający podane informacje; jeśli TAK prosimy o krótkie uzasadnienie ) 14. Dodatkowe informacje dot. szkody 15. Upoważniony do udzielania informacji o szkodzie imię i nazwisko: numer telefonu: adres e-mail: pieczątka i podpis: 10