5 LETNI PRZEGLĄD TECHNICZNY

Załącznik Nr 11 do SIWZ Strona 1 z 27 5 LETNI PRZEGLĄD TECHNICZNY budynku przy ulicy: w Warszawie KARTA OBIEKTU BUDOWLANEGO BUDYNEK:(mieszkalny / użytkowy / inny) ZARZĄDCA: Zarząd Budynków Komunalnych Bielany 01-808 Warszawa ul. Grębałowska 23/25 Data wykonania przeglądu:. Przeglądu dokonał: W zakresie Numer uprawnień Podpis.............................................

KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część ogólna. Budynek nr.. przy ul. Str. 2 I. DANE OGÓLNE OBIEKTU - ilość budynków... - rok budowy (odbudowy... - budynek zabytkowy... - ilość kondygnacji... - powierzchnia użytkowa: (łączna wszystkich kond.)... -kubatura... - ilość lokali: - mieszkalnych.... - użytkowych.. - boksy garażowe: - wbudowane... - wolnostojące...

KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część ogólna. Budynek nr.. przy ul. Str. 3 II. WYPOSAŻENIE BUDYNKU W INSTALACJE I URZĄDZENIA 1. Instalacje zinmej wody TAK / NIE 2. Instalacja p.poż_ TAK / NIE suche piony szt... 3. Instalacja ciepłej wody TAK / NIE 4. Instalacja kanalizacyjna TAK / NIE 5. Instalacja grzewcza TAK / NIE centralne ogrzewanie piece i kuchnie gazowe elektryczne TAK / NIE TAK / NIE TAK / NIE TAK / NIE 6. Instalacja gazowa TAK / NIE 7. Węzel cieplny TAK / NIE szt... własność. 8. Hydrofornia TAK / NIE szt... 9. Wodomierz TAK / NIE szt... 10. Wlot gazu TAK / NIE szt... 11. Instalacja elektryczna TAK / NIE 12. Instalacja odgromowa TAK / NIE

KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część ogólna. Budynek nr.. przy ul. Str. 4 14. Instalacja TV kablowa (satelitarna) TAK / NIE szt... 15. Instalacja telefoniczna TAK / NIE szt... 16. Domofon TAK / NIE szt... 17. Dźwig osobowy TAK / NIE szt... 18. Zsyp TAK / NIE szt... 19. Schron TAK / NIE szt... III. INFORMACJA O PRZEPROWADZONYCH REMONTACH. / zalcres robót / / data /.. / zakres robót / / data /. / zakres robót / / data /. / zakres robót / / data /

KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część ogólna. Budynek nr.. przy ul. Str. 5 ZESTAWIENIE ROBÓT DO WYKONANIA Lp. Nazwa elementu budynku Przybliżony koszt robót /w tys.zł/ Stopień pilnści Uwagi 1. Dach 2. Poddasze, strychy 3. Klatki schodowe 4. Piwnice 5. Pralnie i suszarnie 6. Schron 7. Zsypy 8. Hydrofornie 9. Wlot gazu 10. Węzeł cieplny 11. Elementy konstrukcyjne 12. Elewacje 13. Wodomiar 14. W.C. ogólne 15. Garaże 16. Inne 17. Instalacje z.w. 18. Instalacje c.w. 19. Instalacje kanalizacyjne 20. Instalacje c.o. 21. Instalacja gazowa 22. Instalacja elekt czna 23. Instalacje inne Ogółem koszt robót

KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część architektoniczno budowlana Str. 6 Budynek nr.. przy ul. Zakres remontu w jednostkach miary Przybliżony koszt /w tys. zł./ Lp. Opis Część spostrzezeń wymiana naprawa wymiana naprawa 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Fundamenty...... 2. ściany zewnętrzne 3. Słupy 4. Stropy.. 5. 6. Ściany konstrukcyjne (wewnętrzne). Klatki schodowe podesty, konstrukcje.. I - RODZAJ KONSTRUKCJI.................... Stopień pilności

KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część architektoniczno budowlana Str. 7 Budynek nr.. przy ul. 1 2 3 4 5 6 7 8 Balustrady (rodzaj) Okładziny. Malowanie. Lamperie 7. DACH rodzaj... Poddasze - wysokość strych /użytkowy/ - wysokość - sposób użytkowania... - wentylacja.. - doświetlenie... przykrycie........................

KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część architektoniczno budowlana str. 8 Budynek nr.. przy ul. 1 2 3 4 5 6 7 8 Obróbki. Pokrycie.............. II. INNE ELEMENTY BUDYNKU

8. Elewacja - cokół... - warstwy fakturowe.. - cegła szklana........................ KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część architektoniczno budowlana Str. 9 Budynek nr.. przy ul. 1 2 3 4 5 6 7 8 9. Stolarka okienna Lokale... klatki schodowe

10. 11. 12. 13. 14. Stolarka drzwiowa Lokale... Wejście do budynku Bramy.. Balkony (rodzaj) Tarasy.. Daszki wejściowe Ścianki działowe KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część architektoniczno budowlana Str. 10 Budynek nr.. przy ul. 1 2 3 4 5 6 7 8

III. INNE POMIESZCZENIA BUDYNKU (poza lokalami mieszkalnymi) 15. Piwnice - ściany konstrukcyjne.. - okładziny,tynki... - malowanie... - stolarka okienna.. - stolarka drzwiowa... - posadzki... KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część architektoniczno budowlana Str. 11 Budynek nr.. przy ul.

1 2 3 4 5 6 7 8 Pom. Wlotu gazu 16. 17. 18. Okładziny, tynki Malowanie. Stolarka okienna Stolarka drzwiowa Posadzka.. Pomieszczenie:. Okładziny, tynki Malowanie. Stolarka okienna Stolarka drzwiowa Posadzka.... Pomieszczenie:. Okładziny, tynki Malowanie. Stolarka okienna Stolarka drzwiowa Posadzka... KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część architektoniczno budowlana Str. 12

Budynek nr.. przy ul. 1 2 3 4 5 6 7 8 19. Pomieszczenie:. Okładziny, tynki Malowanie. Stolarka okienna Stolarka drzwiowa Posadzka.. 20. Pomieszczenie:. Okładziny, tynki Malowanie. Stolarka okienna Stolarka drzwiowa Posadzka.... 21. Pomieszczenie:. Okładziny, tynki Malowanie. Stolarka okienna Stolarka drzwiowa Posadzka...

KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część architektoniczno budowlana Str. 13 Budynek nr.. przy ul. 1 2 3 4 5 6 7 8 IV. INFORMACJE O MOŻLIWOŚCIACH ZAGOSPODAROWANIA POMIESZCZENIA: STRYCHU, INNYCH.................. V. INFORMACJA O PRZEPROWADZONYCH REMONTACH...............

... KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część architektoniczno budowlana Str. 14 Budynek nr.. przy ul. 1 2 3 4 5 6 7 8 VI. ELEMENTY ZAGOSPODAROWANIA TERENU OPASKA CHODNIKI CIĄGI PIESZO-JEZDNE ZIELEŃ TRZEPAK ŚMIETNIK URZĄDZENIA ZABAWOWE VII. POMIESZCENIA WOLNOSTOJĄCE /GARAŻ, INNE/. KONSTRUKCJA ŚCIANY ZEWNĘTRZNE DACH, PRZEKRYCIE POKRYCIE STOLARKA BRAM

STOLARKA OKIENNA POSADZKA.

KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część instalacyjna Budynek nr.. przy ul. Str. 15 PROTOKÓŁ PRZEGLĄDU TECHNICZNEGO INSTALACJI ZIMNEJ WODY W BUDYNKU. 1. Data przyjęcia instalacji do eksploatacji... 2. Zasilenie instalacji: sieć miejska / własne źródło ilosc przyłączy 3. Stan techniczny przyłącza / y: pełna wymiana / częściowa wymiana / naprawa 4. Wodomierz: - lokalizacja. - numer... 5. Hydrofor TAK / NIE typ... 6. Stan techniczny hydroforni : pełna wymiana / częściowa wymiana / naprawa 7. Zastosowane mateńały rur... 8. Sposób prowadzenia instalacji piony: kryte / za ekranem / po wierzchu do pkt. poboru: kryte / za ekranem / po wierzchu 9. Wodomierze indywidualne TAK / NIE, możliwość zamontowania... 10. Stan technicznv instalacji zimnej wody: a) Poziomy. b) Piony Ilość c) zawory l1.ilość punktów poboru 12. Instalacja zimnej wody kwalifikuj się do : pełna wymiana / częściowa wymiana / naprawy 13. Zakwalifikowano do wymiany w zakresie:

Protokół sporządził: Podpis:... Warszawa, dn.. uprawnień KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część instalacyjna Budynek nr.. przy ul. Imię. nazwisko, nr Str. 16 PROTOKÓŁ PRZEGLĄDU TECHNICZNEGO INSTALACJI CIEPŁEJ WODY W BUDYNKU. 1. Data przyjęcia instalacji do eksploatacji... 2. Sposób otrzymywania cieplej wody: z węzła cieplnego - TAK / NIE, właściciel... za pomocą podgrzewacza: gaz / elektryczny / inne za pomocą trzonu kuchennego bojler... 3. Ilość stref. 4. Instalacja z cyrkulacją c.w. TAK / NIE 5. Zastosowane materiały rur 6. Sposób prowadzenia instalacji piony: kryte / za ekranem / po wierzchu do pkt. poboru: kryte / za ekranem / po wierzchu 7. Wodomierze indywidualne TAK / NIE, możliwość zamontowania..

8. Stan technicznv instalacji ciepłej wody: a) Poziomy. b) Piony Ilość c) Zawory d) Izolacja 9. Ilość punktów poboru 10. Instalacja zimnej wody kwalifikuj się do : pełna wymiana / częściowa wymiana / naprawy 11. Zakwalifikowano do wymiany w zakresie: Protokół sporządził: Podpis:... Warszawa, dn.. Imię. nazwisko, nr uprawnień KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część instalacyjna Budynek nr.. przy ul. Str. 17 PROTOKÓŁ PRZEGLĄDU TECHNICZNEGO INSTALACJI CENTRALNEGO OGRZEWANIA W BUDYNKU. 1. Data przyjęcia instalacji do eksploatacji... 2. Powierzchnia ogrzewana obiektu m 3 3. Sposób zasilania instalacji: z węzła cieplnego TAK / NIE, właściciel...

.. z kotłowni... z sieci niskoparametrowej 4. Przyłącze sieci niskoparametrowej: właściciel ZBK / ZEC Dn... 5. Rozdzielnia ciepła (ilość, usytuowanie):.. 6. System ogrzewania : dolny / górny pompowy / grawitacyjny ilość stref 7. Zastosowane materiały rur 8. Rodzaj grzejników 9. Typ zaworów grzejnikowych.. 10. Sposób odpowietrzenia instalacji 11. Naczynie wzbiorcze (typ, wielkość, usytuowanie).... 12. Urządzenia : zabezpieczenia antykorozyjnego TAK / NIE, typ

. uzdatniania wody TAK / NIE, typ.... 13. Sposób prowadzenia instalacji: w przegrodach budowlanych.. KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część instalacyjna Budynek nr.. przy ul. Str. 18 14. Stan technicznv instalacji wewnętrznej centralnego ogrzewania: a) Poziom y... b) Piony Ilość.. c) Grzejnik i d) Zawory e) Izolacja 10. Instalacja centralnego ogrzewania kwalifikuj się do : pełnej wymiany / częściowej wymiany / naprawy

11. Zakwalifikowano do wymiany /naprawy w zakresie:. Protokół sporządził: Podpis:... Warszawa, dn.. Imię. nazwisko, nr uprawnień KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część instalacyjna Budynek nr.. przy ul. Str. 19 PROTOKÓŁ PRZEGLĄDU TECHNICZNEGO INSTALACJI KANALIZACJI SANITARNEJ I DESZCZOWEJ W BUDYNKU. 1. Data przyjęcia instalacji do eksploatacji...

2. Podłączenie instalacji kanalizacji sanitarnej do: sieci miejskiej / osiedlowej / inne 3. Podłączenie instalacji kanalizacji deszczowej do: sieci miejskiej / osiedlowej / inne 4. Zastosowane materiały rur do: a) instalacji kanalizacyjno-sanitarnej rury: żeliwne / kamionka / PCV / azbest inne... b) instalacji kanalizacyjno -deszczowej rury: żeliwne / inne... 5. Stan techniczny instalacji kanalizacyjno-sanitarnej: a. Poziomy.. b. Piony szt... mb. c. Podejścia odpływowe szt. d. Inne 6. Stan techniczny instalacji kanalizacyjno deszczowej: a. Piony.. b. Zasuwy burzowe c. Skrzynki rewizyjne. d. Inne 7. Instalacja kanalizacyjno sanitarna kwalifikuje się do : pełnej wymiany / częściowej wymiany / naprawy 8. Zakwalifikowano do wymiany w zakresie:.. 9. Instalacja kanalizacyjno deszczowa kwalifikuje się do : pełnej wymiany / częściowej wymiany / naprawy Protokół sporządził: Podpis:...

Warszawa, dn.. Imię. nazwisko, nr uprawnień KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część instalacyjna Budynek nr.. przy ul. Str. 20 PROTOKÓŁ PRZEGLĄDU TECHNICZNEGO INSTALACJI GAZOWEJ W BUDYNKU. 1. Dość wlotów gazu do budynku..szt. 2. Rodzaj gazu 3. Usytuowanie kurka głównego. 4. Kubatura pomieszczenia wlotu gazu ( pomieszczenie gazomierza ) m 3 drzwi (otwierane na zewnątrz, inne) okna szt.. wentylacja TAK / NIE rodzaj oświetlenie elektryczne przeciwwybuchowe TAK / NIE oznakowanie pomieszczenia wlotu gazu TAK / NIE 5. Zastosowane materiały rur..... 6. Ogólna charakterystyka instalacji wewnętrznej ( stan techniczny - zgodnie z protokołem przeglądu instalacji gazowej dostarczonej przez ZBK Bielany.) piony poziomy

aparaty gazowe. liczniki gazowe.. 7. Oznakowanie instalacji gazowej w pomieszczeniach piwnicznych TAK / NIE 8. Liczniki gazowe indywidualne / wspólny 9. W przypadku licznika wspólnego podać liczbę lokali, które są do niego podłączone lok. 10. Możliwość montażu liczników indywidualnych TAK / NIE 11. Ostatni przegląd instalacji został przeprowadzony /data i przez kogo/ KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część instalacyjna Budynek nr.. przy ul. Str. 21 12. Ostatnia kontrola drożności przewodów spalinowych przeprowadzona /data i przez kogo/

.. 13. Ostatnia kontrola drożności przewodów wentylacyjnych przeprowadzona została /data i przez kogo/... 14. Instalacja gazowa kwalifikuje się do pełnej wymiany / częściowej wymiany / naprawy. 15. Całkowita ilość pkt. poboru...szt 16. Ilość pionów... szt... mb 17. Zakwalifikowano do wymiany w zakresie: pkt poboru..szt pionów....szt..mb Uwagi:.

..... Protokół sporządził: Podpis:... Warszawa, dn.. Imię. nazwisko, nr uprawnień KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część instalacyjna Budynek nr.. przy ul. Str. 22 PROTOKÓŁ PRZEGLĄDU TECHNICZNEGO INSTALACJI ELEKTRYCZNEJ W BUDYNKU. I. SPOSÓB ZASILANIA BUDYNKU. 1. Ilość złączy kablowych... 2. Typ złącza/y kablowego/wych linia: napowietrzna / kablowa... 3. Rodzaj złącza. II. UKŁAD ZASILANIA I ROZDIAŁU ENERGII ELEKTRYCZNEJ W BUDYNKU. 1. Wyłącznik główny p.pożarowy /typ, lokalizacja, stan techniczny/.

...... 2. Tablice główne (ilość tablic, ilość i rodzaj odpływów, stan techniczny)................ 3. Tablice administracyjne: a. główne (ilość tablic, ilość i rodzaj odpływów, stan techniczny)...... b. obwodowe /klatkowe/ (ilość tablic, ilość i rodzaj odpływów, stan techniczny).

. KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część instalacyjna Budynek nr.. przy ul. Str. 23 4. Tablice inne /np. wył. dźwigu, osobne tabl.usług, tabl. strychowe, tabl. pionów ogrzewania akumulacyjnego, rozdzielnica węzła cieplnego, rozdziel. hydroforni podać lokalizację,wyposażenie, ilość i rodzaj odpływów/..

5. Tablice podziału piętrowego / podział na klatki schodowe /.... Ill. INSTALACJE WEWNĘTRZNYCH LINll ZASlLAJĄCYCH / W.L.Z. / 1. W.L.Z. mieszkaniowe / podział na klatki schodowe / a. typ i wielkość przewodów, wlk. zabezpieczenia w TG, sposób prowadzenia w piwnicy i na klatkach, stan techniczny...... b. ilość lokali zasilanych z danej W.L.Z........ 2. W.L.Z. usługowe (ilość i rodzaj W.L.Z., typ i wielkość przewodów, wielkość zabezpieczenia, sposób prowadzenia, stan techniczny ).

. KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część instalacyjna Budynek nr.. przy ul. Str. 24 3. Instalacje oświetlenia administracyjnego. a. klatek schodowych i strychu: zasilanie z tablicy... stan techniczny osprzętu i przewodów.......

b/ piwnic: zasilanie z tablic typ oprawy i lokalizacja łącznika pom. wlotu gazu... stan techniczny......... ostan techniczny osprzętu i przewodów....... c/ zewnętrznego / opis techniczny zawierający stan techniczny /: nr policyjny TAK / NIE stan. oświetlenie terenu TAK / NIE

...... inne.......... KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część instalacyjna Budynek nr.. przy ul. Str. 25 4. Instalacje adrn1nistracyjne siłowe a) W.L.Z. dźwigów osobowych (ilość, typ, stan techniczny)... b) W.L.Z. węzła cieplnego (ilość, typ, stan techniczny)

c) W.L.Z. hydroforni (ilość, typ, stan techniczny)... d) Inne (wymienić: odbiornik, lokalizację, typ i wielkość przewodu, wielkość zabezpieczenia, z jakiej tablicy.zasilany)... IV. OCHRONA OD PORAŻEŃ PRĄDEM ELEKTRYCZNYM. l. Rodzaj... 2. Połączenia ochronne i wyrównawcze TAK / NIE 3. Opis techniczny ( stan połączeń ochronnych i wyrównawczych, ewidentne braki i zagrożenia)

KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część instalacyjna Budynek nr.. przy ul. Str. 26 4. Data ostatniego protokółu pomiarów stanu izolacji i ochrony przeciwporażeniowej... 5. Wynik pomiarów negatywny / pozytywny

V. WYPOSAŻENIE BUDYNKU W INNE INSTALACJE 1. Instalacja odgromowa TAK / NIE 2. Instalacja alarmowa T.O.P.L. TAK / NIE 3. Instalacja telefoniczna TAK / NIE 4. Zbiorcza RTV TAK / NIE 5. Telewizyjna kablowa /satelitarna! TAK / NIE 6. Instalacja domofonowa TAK / NIE Poniżej należy opisać stan techniczny w/w instalacji z uwzględnieniem rodzaju osprzętu, zastosowanych materiałów i sposobu prowadzenia tych instalacji...

KARTA PRZEGLĄDU STANU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO - część instalacyjna Budynek nr.. przy ul. Str. 27 VI. WNIOSKI KOŃCOWE. Instalacje elektryczne w przedmiotowym budynku kwalifikują się do: pełnej wymiany / częściowej wymiany / naprawy

Protokół sporządził: Podpis:... Warszawa, dn.. Imię. nazwisko, nr uprawnień