WNIOSEK DO ŚLĄSKIEGO WOJEWÓDZKIEGO KONSERWATORA ZABYTKÓW W KATOWICACH o udzielenie dotacji celowej na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane, zwane dalej pracami, przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków, planowane do wykonania w roku. DANE WNIOSKODWACY Imię i Nazwisko lub Nazwa Adres zamieszkania lub siedziba Adres do korespondencji NIP REGON Nr rachunku bankowego wnioskodawcy Imię i Nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu w sprawie dotacji Nr telefonu DANE ZABYTKU Określenie zabytku (np. budynek, ołtarz, itp.) Nr wpisu do rejestru zabytków Lokalizacja zabytku Gmina Powiat Nr Księgi Wieczystej Właściwy Sąd Rejonowy Wskazanie tytułu prawnego do zabytku (np. własność, współwłasność, umowa dzierżawy, użyczenia, najmu, itp.) Zakres planowanych do wykonania prac (np. wymiana pokrycia dachowego, pełna konserwacja ołtarza)
OKREŚLENIE KWOTY DOTACJI Ogólny koszt prac Wnioskowana dotacja % udział dotacji w całkowitych kosztach zadania Kwota dotacji wynika z kosztorysu (właściwe wpisać obok) wstępnego sporządzanego przez wykonawcę prac; inwestorskiego sporządzanego przez inwestora; ofertowego będącego elementem wybranej oferty przetargowej POZOSTAŁE INFORMACJE Termin przeprowadzenia prac (Termin winien mieścić się w okresie od 2 stycznia do 31 października roku, w którym dotacja ma zostać udzielona. Wnioskodawcy zobowiązani do wyłonienia wykonawcy w trybie przetargu muszą określić termin ogłoszenia rozpoczęcia oraz zakończenia procedury przetargowej wraz z terminem wykonywania prac, który nie może przekroczyć 31 października roku, w którym dotacja ma zostać udzielona. Data rozpoczęcia i zakończenia prac wskazana we wniosku i harmonogramie jest wiążąca. Jakiekolwiek odstępstwo od pierwotnie przewidzianych terminów w nich zawartych wymaga pisemnego wyjaśnienia i może skutkować odstąpieniem od dotacji) Pozwolenie ŚWKZ Nr (w przypadku trwającej procedury uzyskania pozwolenia wpisać w trakcie uzyskiwania ) Z dnia Netto / Brutto (niepotrzebne skreślić) Netto / Brutto (niepotrzebne skreślić) Pozwolenie na budowę (w przypadku trwającej procedury uzyskania pozwolenia wpisać w trakcie uzyskiwania ; w przypadku prac nie wymagających uzyskania pozwolenia wpisać nie dotyczy ) Nr Z dnia WYKAZ PRAC PRZEPROWADZONYCH PRZY ZABYTKU W OKRESIE OSTATNICH 5 LAT (nie zostawiać pustych pól w tabeli, w przypadku braku prowadzenia prac należy wpisać np. nie dotyczy ) Rok Zakres prowadzonych prac Poniesione wydatki Dotacje ze środków publicznych (wysokość, źródło i określenie prac na które zostały przeznaczone)
PODMIOTY, U KTÓRYCH WNIOSKODAWCA UBIEGA SIĘ O DOTACJĘ NA ZAKRES PRAC WSKAZANY WE WNIOSKU Podmiot Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego w Warszawie Urząd Marszałkowski w Katowicach Urząd Miasta / Urząd Gminy Starostwo Powiatowe (oznaczyć prawidłowe) Wysokość wnioskowanej dotacji Oświadczenia wnioskodawcy: 1. Oświadczam, że.... (nazwa zabytku ruchomego) wpisany do rejestru zabytków pod numerem (numer rejestru zabytków), jest własnością.... (dane i adres wnioskodawcy) 2. Oświadczam, ze.. (dane i adres wnioskodawcy) jest / nie jest (niepotrzebne skreślić) zobowiązany do stosowania przepisów ustawy Prawo Zamówień Publicznych przy wyłonieniu wykonawcy prac, których dotyczy wniosek o przyznanie dotacji ze środków Śląskiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków. 3. Oświadczam, że wykonawca prac, których dotyczy wniosek o przyznanie dotacji ze środków Śląskiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków, został wyłoniony / zostanie wyłoniony (niepotrzebne skreślić) w trybie przepisów ustawy Prawo Zamówień Publicznych. (Nie dotyczy wnioskodawców, którzy w punkcie 2 oświadczyli, że nie są zobowiązani do stosowania przepisów ustawy Prawo Zamówień Publicznych) 4. Oświadczam, ze.. (dane i adres wnioskodawcy) dysponuje zasobami finansowymi, rzeczowymi i kadrowymi zapewniającymi prawidłową obsługę prac, których dotyczy wniosek o przyznanie dotacji ze środków Śląskiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków. 5. Oświadczam, ze..
(dane i adres wnioskodawcy) na zakres prac wskazany we wniosku nie uzyskał w ciągu ostatnich 10 lat żadnej dotacji ze środków publicznych. 6. Oświadczam, ze.. (dane i adres wnioskodawcy) w ciągu ostatnich 3 lat uzyskał / nie uzyskał (niepotrzebne skreślić) pomocy publicznej de minimis....... (miejscowość, data) (podpis) Załączniki obowiązkowe do wniosku : Załącznik nr 1 dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do zabytku, wydany nie później niż 3 miesiące przed datą złożenia wniosku (Np. odpis z Księgi Wieczystej; wypis z rejestru gruntów; w wypadku stosunków zobowiązaniowych odpowiednie umowy dzierżawy, najmu); Załącznik nr 2 dokument potwierdzający, że osoba podpisująca wniosek ma prawo do reprezentowania właściciela zabytku nie dotyczy osób fizycznych będących właścicielami zabytków (Np. akty powołania; krajowy rejestr sądowy; uchwały wspólnot mieszkaniowych powołujące zarządcę lub zarząd oraz dające zarządcy lub zarządowi prawo do występowania z wnioskiem o dotację; pełnomocnictwo wraz z potwierdzeniem uiszczenia opłaty skarbowej za pełnomocnictwo; itp.); Załącznik nr 3 Załącznik nr 4 Załącznik nr 5 Załącznik nr 6 Załącznik nr 7 Załącznik nr 8 pozwolenie wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie prac przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków lub w wypadku trwającej procedury uzyskiwania pozwolenia należy dołączyć oświadczenie, że jest ono w trakcie wydawania; pozwolenie na budowę lub w wypadku trwającej procedury uzyskiwania pozwolenia należy dołączyć oświadczenie, że jest ono w trakcie wydawania lub w wypadku prac nie wymagających pozwolenia - oświadczenie, że prace go nie wymagają; kopia decyzji o wpisie do rejestru zabytków; kosztorys wstępny lub kosztorys inwestorski lub kosztorys ofertowy; harmonogram terminowy realizacji prac z uwzględnieniem czasu wykonania poszczególnych etapów prac (harmonogram określać ma termin rozpoczęcia oraz zakończenia poszczególnych etapów planowanych do wykonania prac. (Termin winien mieścić się w okresie od 2 stycznia do 31 października roku, w którym dotacja ma zostać udzielona. Wnioskodawcy zobowiązani do wyłonienia wykonawcy w trybie przetargu muszą określić termin ogłoszenia rozpoczęcia oraz zakończenia procedury przetargowej wraz z terminem wykonywania prac, który nie może przekroczyć 31 października roku, w którym dotacja ma zostać udzielona. Data rozpoczęcia i zakończenia prac wskazana we wniosku i harmonogramie jest wiążąca. Jakiekolwiek odstępstwo od pierwotnie przewidzianych terminów w nich zawartych wymaga pisemnego wyjaśnienia i może skutkować odstąpieniem od dotacji) rzuty, rysunki lub fotografie z zaznaczonym wnioskowanym zakresem prac;
WYPEŁNIENIE WSZYSTKICH PÓL ORAZ DOŁĄCZENIE WSZYSTKICH WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW JEST OBOWIĄZKOWE WNIOSKI NIEWYPEŁNIONE W CAŁOŚCI BĘDĄ ODRZUCANE Z PRZYCZYN FORMALNYCH. DOKUMENTY NALEŻY SKŁADAĆ W FORMIE ORYGINAŁÓW LUB KOPII POTWIERDZONYCH NA KAŻDEJ WYPEŁNIONEJ STRONIE ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM (PODPISANYCH PRZEZ ORGAN WYDAJĄCY DANY DOKUMENT BĄDŹ WNIOSKODAWCĘ). DATA ROZPOCZĘCIA I ZAKOŃCZENIA PRAC WSKAZANA WE WNIOSKU I HARMONOGRAMIE JEST WIĄŻĄCA. JAKIEKOLWIEK ODSTĘPSTWO OD PIERWOTNIE PRZEWIDZIANYCH TERMINÓW W NICH ZAWARTYCH WYMAGA PISEMNEGO WYJAŚNIENIA I MOŻE SKUTKOWAĆ ODSTĄPIENIEM OD DOTACJI. WNIOSKI NALEŻY SKŁADAĆ W FORMIE SPIĘTEJ TJ. ZBINDOWANE, UMIESZCZONE W POSZYTACH LUB SKOROSZYTACH. KAŻDA WYPEŁNIONA STRONA WNIOSKU POWINNA BYĆ PONUMEROWANA. WNIOSKI O UDZIELENIE DOTACJI SĄ JEDNOROCZNE. W PRZYPADKU NIEUZYSKANIA DOTACJI W ROKU ZŁOŻENIA WNIOSKU NALEŻY PONOWNIE ZŁOŻYĆ KOMPLETNY WNIOSEK W ROKU NASTĘPNYM. ZŁOŻONE WNIOSKI NIE ULEGAJĄ ZWROTOWI, ISTNIEJE JEDNAK MOŻLIWOŚĆ PRZEŁOŻENIA CZĘŚCI DOKUMENTÓW WSKAZANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ DO NOWEGO WNIOSKU. INFORMACJE O ETAPIE WERYFIKACJI WNIOSKÓW BĘDĄ PUBLIKOWANE SUKCESYWNIE WYŁĄCZNIE NA STRONIE INETRNETOWEJ WOJEWÓDZKIEGO URZĘDU OCHRONY ZABYTKÓW W KATOWICACH WWW.WKZ.KATOWICE.PL ODPOWIEDZI W SPRAWACH INDYWIDUALNYCH BĘDĄ UDZIELANE WYŁĄCZNIE NA PISEMNY WNIOSEK ZAINTERESOWANEGO. PRZY ROZPATRYWANIU WNIOSKÓW O UDZIELENIE DOTACJI NIE MAJĄ ZASTOSOWANIA PRZEPISY KODEKSU POSTEPOWANIA ADMINISTRACYJNEGO.