DziennikUstawNr211 12332 Poz.1261 Załączniknr 2 WZÓRDOKUMENTUPOTWIERDZAJĄCEGOREALIZACJĘPROGRAMUSZKOLENIASPECJALIZACYJNEGO PRZEZLEKARZABĘDĄCEGOFUNKCJONARIUSZEMSŁUŻBYWIĘZIENNEJ LUBZATRUDNIONEGOW PODMIOCIELECZNICZYMUTWORZONYMPRZEZMINISTRASPRAWIEDLIWOŚCI LUBORGANYSŁUŻBYWIĘZIENNEJ... (pieczątkajednostkiorganizacyjnej SłużbyWięziennejrealizującejszkoleniespecjalizacyjne) (nr wpisudorejestrulekarzyodbywającychspecjalizację w podmiocieleczniczymministerstwasprawiedliwości) KARTASZKOLENIASPECJALIZACYJNEGONR.../... r. W DZIEDZINIE... Sposóbodbywaniaspecjalizacji... DANEOSOBOWE 1.Imięi nazwisko... 2.Nr PESEL(seriai numerpaszportulubinnegodokumentutożsamości) *. dataurodzenia... 3.Miejscezamieszkania... tel... 4.Tytułzawodowy... 5.Prawowykonywaniazawodulekarza/lekarzadentysty ** nr... wydaneprzez...w dniu... 6.CzłonekOkręgowejIzbyLekarskiejw...nr rejestracyjny... 7.Posiadanespecjalizacje(nazwa,stopień,datauzyskania)... 8.Nazwai adresjednostkiorazkomórkiorganizacyjnejprowadzącejspecjalizację: 9.Okresszkolenia: oddnia... dodnia......... (data) (podpisi pieczątkadyrektorakomórkiorganizacyjnej realizującejzadaniaz zakresuszkoleniaspecjalizacyjnego)
DziennikUstawNr211 12333 Poz.1261 10.Imięi nazwiskokierownikaspecjalizacji... nazwaposiadanejspecjalizacji,stopieńnaukowy,stanowisko... 11.Datarozpoczęciaspecjalizacji......... (podpisi pieczątkakierownikaspecjalizacji) (podpisi pieczątkakierownikajednostki organizacyjnejprowadzącejspecjalizację) 12.Adnotacjao przedłużeniuczasutrwaniaspecjalizacjidodnia... przyczynaprzedłużenia......... (podpisi pieczątkakierownikaspecjalizacji) (podpisi pieczątkakierownikajednostki organizacyjnejprowadzącejspecjalizację) UWAGI..................... * JeżelinieposiadanumeruPESEL. ** Niepotrzebneskreślić.
DziennikUstawNr211 12334 Poz.1261 I.ROKSZKOLENIA 1.Kurswprowadzający: REALIZACJAPROGRAMUSPECJALIZACJI (nazwapodmiotuprowadzącegokurs) temat... potwierdzenieodbyciai zaliczeniakursu......... (data) (podpiskierownikakursu) 2.Kursyszkoleniowe: (nazwapodmiotuprowadzącegokurs) temat... potwierdzenieodbyciai zaliczeniakursu......... (data) (podpiskierownikakursu) (nazwapodmiotuprowadzącegokurs) temat... potwierdzenieodbyciai zaliczeniakursu......... (data) (podpiskierownikakursu) (nazwapodmiotuprowadzącegokurs) temat... potwierdzenieodbyciai zaliczeniakursu......... (data) (podpiskierownikakursu)
DziennikUstawNr211 12335 Poz.1261 3.Stażekierunkowe: Stażkierunkowyw zakresie... okres... (nazwapodmiotuprowadzącegostażkierunkowy) (nazwakomórkiorganizacyjnej) potwierdzenieodbyciai zaliczeniastażukierunkowego... (ocena) (datai podpiskierownikastażukierunkowego) Stażkierunkowyw zakresie... okres... nazwapodmiotuprowadzącegostażkierunkowy... (nazwakomórkiorganizacyjnej) potwierdzenieodbyciai zaliczeniastażukierunkowego... (ocena) (datai podpiskierownikastażukierunkowego) Stażkierunkowyw zakresie... okres... nazwapodmiotuprowadzącegostażkierunkowy... (nazwakomórkiorganizacyjnej) potwierdzenieodbyciai zaliczeniastażukierunkowego... (ocena) (datai podpiskierownikastażukierunkowego)
DziennikUstawNr211 12336 Poz.1261 4.Szkolenieorazuczestniczeniew wykonywaniui wykonaniezabiegówi procedurmedycznychokreślonych w indeksiezabiegówi procedurmedycznych.... (datai podpiskierownikaspecjalizacji) 5.Formysamokształcenia rodzaj... W przypadkuopracowaniapracpoglądowych,doniesieńlubpublikacjiw załączeniutytułpracypoglądowej,doniesieniai wydawnictwa.... (datai podpiskierownikaspecjalizacji) 6.Dyżurymedyczne,komórkaorganizacyjna,liczbagodzindyżurów:... (datai podpiskierownikaspecjalizacji) 7.Spełnieniewymagańokreślonychw programiespecjalizacji:... (datai podpiskierownikaspecjalizacji) UWAGI
DziennikUstawNr211 12337 Poz.1261 II.ROKSZKOLENIA 1.Kursyszkoleniowe (nazwapodmiotuprowadzącegokurs) temat... potwierdzenieodbyciai zaliczeniakursu... (data) (podpiskierownikakursu) (nazwapodmiotuprowadzącegokurs) temat... potwierdzenieodbyciai zaliczeniakursu... (data) (podpiskierownikakursu) (nazwapodmiotuprowadzącegokurs) temat... potwierdzenieodbyciai zaliczeniakursu... (data) (podpiskierownikakursu)
DziennikUstawNr211 12338 Poz.1261 2.Stażekierunkowe: Stażkierunkowyw zakresie... okres... nazwapodmiotuprowadzącegostażkierunkowy... nazwakomórkiorganizacyjnej... potwierdzenieodbyciai zaliczeniastażukierunkowego... (ocena) (datai podpiskierownikastażukierunkowego) Stażkierunkowyw zakresie... okres... nazwapodmiotuprowadzącegostażkierunkowy... nazwakomórkiorganizacyjnej... potwierdzenieodbyciai zaliczeniastażukierunkowego... (ocena) (datai podpiskierownikastażukierunkowego) Stażkierunkowyw zakresie... okres... nazwapodmiotuprowadzącegostażkierunkowy... nazwakomórkiorganizacyjnej... potwierdzenieodbyciai zaliczeniastażukierunkowego... (ocena) (datai podpiskierownikastażukierunkowego)
DziennikUstawNr211 12339 Poz.1261 3.Szkolenieorazuczestniczeniew wykonywaniui wykonaniezabiegówi procedurmedycznychokreślonych w indeksiezabiegówi procedurmedycznych. (datai podpiskierownikaspecjalizacji) 4.Formysamokształcenia rodzaj... W przypadkuopracowaniapracpoglądowych,doniesieńlubpublikacjiw załączeniutytułpracypoglądowej,doniesieniai wydawnictwa. (datai podpiskierownikaspecjalizacji) 5.Dyżurymedyczne,komórkaorganizacyjna,liczbagodzindyżurów: (datai podpiskierownikaspecjalizacji) 6.Spełnieniewymagańokreślonychw programiespecjalizacji: (datai podpiskierownikaspecjalizacji) UWAGI
DziennikUstawNr211 12340 Poz.1261 III.ROKSZKOLENIA 1.Kursyszkoleniowe: (nazwapodmiotuprowadzącegokurs) temat... potwierdzenieodbyciai zaliczeniakursu... (data) (podpiskierownikakursu) (nazwapodmiotuprowadzącegokurs) temat... potwierdzenieodbyciai zaliczeniakursu... (data) (podpiskierownikakursu) (nazwapodmiotuprowadzącegokurs) temat... potwierdzenieodbyciai zaliczeniakursu... (data) (podpiskierownikakursu)
DziennikUstawNr211 12341 Poz.1261 2.Stażekierunkowe: Stażkierunkowyw zakresie... okres... nazwapodmiotuprowadzącegostażkierunkowy... nazwakomórkiorganizacyjnej... potwierdzenieodbyciai zaliczeniastażukierunkowego... (ocena) (datai podpiskierownikastażukierunkowego) Stażkierunkowyw zakresie... okres... nazwapodmiotuprowadzącegostażkierunkowy... nazwakomórkiorganizacyjnej... potwierdzenieodbyciai zaliczeniastażukierunkowego... (ocena) (datai podpiskierownikastażukierunkowego) Stażkierunkowyw zakresie... okres... nazwapodmiotuprowadzącegostażkierunkowy... nazwakomórkiorganizacyjnej... potwierdzenieodbyciai zaliczeniastażukierunkowego... (ocena) (datai podpiskierownikastażukierunkowego)
DziennikUstawNr211 12342 Poz.1261 3.Szkolenieorazuczestniczeniew wykonywaniui wykonaniezabiegówi procedurmedycznychokreślonych w indeksiezabiegówi procedurmedycznych. (datai podpiskierownikaspecjalizacji) 4.Formysamokształcenia rodzaj... W przypadkuopracowaniapracpoglądowych,doniesieńlubpublikacjiw załączeniutytułpracypoglądowej,doniesieniai wydawnictwa. (datai podpiskierownikaspecjalizacji) 5.Dyżurymedyczne,komórkaorganizacyjna,liczbagodzindyżurów: (datai podpiskierownikaspecjalizacji) 6.Spełnieniewymagańokreślonychw programiespecjalizacji: (datai podpiskierownikaspecjalizacji) UWAGI
DziennikUstawNr211 12343 Poz.1261 IV.ROKSZKOLENIA 1.Kursyszkoleniowe: (nazwapodmiotuprowadzącegokurs) temat... potwierdzenieodbyciai zaliczeniakursu... (data) (podpiskierownikakursu) (nazwapodmiotuprowadzącegokurs) temat... potwierdzenieodbyciai zaliczeniakursu... (data) (podpiskierownikakursu) (nazwapodmiotuprowadzącegokurs) temat... potwierdzenieodbyciai zaliczeniakursu... (data) (podpiskierownikakursu)
DziennikUstawNr211 12344 Poz.1261 2.Stażekierunkowe: Stażkierunkowyw zakresie... okres... nazwapodmiotuprowadzącegostażkierunkowy... nazwakomórkiorganizacyjnej... potwierdzenieodbyciai zaliczeniastażukierunkowego... (ocena) (datai podpiskierownikastażukierunkowego) Stażkierunkowyw zakresie... okres... nazwapodmiotuprowadzącegostażkierunkowy... nazwakomórkiorganizacyjnej... potwierdzenieodbyciai zaliczeniastażukierunkowego... (ocena) (datai podpiskierownikastażukierunkowego) Stażkierunkowyw zakresie... okres... nazwapodmiotuprowadzącegostażkierunkowy... nazwakomórkiorganizacyjnej... potwierdzenieodbyciai zaliczeniastażukierunkowego... (ocena) (datai podpiskierownikastażukierunkowego)
DziennikUstawNr211 12345 Poz.1261 3.Szkolenieorazuczestniczeniew wykonywaniui wykonaniezabiegówi procedurmedycznychokreślonych w indeksiezabiegówi procedurmedycznych. (datai podpiskierownikaspecjalizacji) 4.Formysamokształcenia rodzaj... W przypadkuopracowaniapracpoglądowych,doniesieńlubpublikacjiw załączeniutytułpracypoglądowej,doniesieniai wydawnictwa. (datai podpiskierownikaspecjalizacji) 5.Dyżurymedyczne,komórkaorganizacyjna,liczbagodzindyżurów: (datai podpiskierownikaspecjalizacji) 6.Spełnieniewymagańokreślonychw programiespecjalizacji: (datai podpiskierownikaspecjalizacji) UWAGI
DziennikUstawNr211 12346 Poz.1261 V.ROKSZKOLENIA 1.Kursyszkoleniowe: (nazwapodmiotuprowadzącegokurs) temat... potwierdzenieodbyciai zaliczeniakursu... (data) (podpiskierownikakursu) (nazwapodmiotuprowadzącegokurs) temat... potwierdzenieodbyciai zaliczeniakursu... (data) (podpiskierownikakursu) (nazwapodmiotuprowadzącegokurs) temat... potwierdzenieodbyciai zaliczeniakursu... (data) (podpiskierownikakursu)
DziennikUstawNr211 12347 Poz.1261 2.Stażekierunkowe: Stażkierunkowyw zakresie... okres... nazwapodmiotuprowadzącegostażkierunkowy... nazwakomórkiorganizacyjnej... potwierdzenieodbyciai zaliczeniastażukierunkowego... (ocena) (datai podpiskierownikastażukierunkowego) Stażkierunkowyw zakresie... okres... nazwapodmiotuprowadzącegostażkierunkowy... nazwakomórkiorganizacyjnej... potwierdzenieodbyciai zaliczeniastażukierunkowego... (ocena) (datai podpiskierownikastażukierunkowego) Stażkierunkowyw zakresie... okres... nazwapodmiotuprowadzącegostażkierunkowy... nazwakomórkiorganizacyjnej... potwierdzenieodbyciai zaliczeniastażukierunkowego... (ocena) (datai podpiskierownikastażukierunkowego)
DziennikUstawNr211 12348 Poz.1261 3.Szkolenieorazuczestniczeniew wykonywaniui wykonaniezabiegówi procedurmedycznychokreślonych w indeksiezabiegówi procedurmedycznych. (datai podpiskierownikaspecjalizacji) 4.Formysamokształcenia rodzaj... W przypadkuopracowaniapracpoglądowych,doniesieńlubpublikacjiw załączeniutytułpracypoglądowej,doniesieniai wydawnictwa. (datai podpiskierownikaspecjalizacji) 5.Dyżurymedyczne,komórkaorganizacyjna,liczbagodzindyżurów: (datai podpiskierownikaspecjalizacji) 6.Spełnieniewymagańokreślonychw programiespecjalizacji: (datai podpiskierownikaspecjalizacji) UWAGI
DziennikUstawNr211 12349 Poz.1261 VI.ROKSZKOLENIA 1.Kursyszkoleniowe: (nazwapodmiotuprowadzącegokurs) temat... potwierdzenieodbyciai zaliczeniakursu... (data) (podpiskierownikakursu) (nazwapodmiotuprowadzącegokurs) temat... potwierdzenieodbyciai zaliczeniakursu... (data) (podpiskierownikakursu) (nazwapodmiotuprowadzącegokurs) temat... potwierdzenieodbyciai zaliczeniakursu... (data) (podpiskierownikakursu)
DziennikUstawNr211 12350 Poz.1261 2.Stażekierunkowe: Stażkierunkowyw zakresie... okres... nazwapodmiotuprowadzącegostażkierunkowy... nazwakomórkiorganizacyjnej... potwierdzenieodbyciai zaliczeniastażukierunkowego... (ocena) (datai podpiskierownikastażukierunkowego) Stażkierunkowyw zakresie... okres... nazwapodmiotuprowadzącegostażkierunkowy... nazwakomórkiorganizacyjnej... potwierdzenieodbyciai zaliczeniastażukierunkowego... (ocena) (datai podpiskierownikastażukierunkowego) Stażkierunkowyw zakresie... okres... nazwapodmiotuprowadzącegostażkierunkowy... nazwakomórkiorganizacyjnej... potwierdzenieodbyciai zaliczeniastażukierunkowego... (ocena) (datai podpiskierownikastażukierunkowego)
DziennikUstawNr211 12351 Poz.1261 3.Szkolenieorazuczestniczeniew wykonywaniui wykonaniezabiegówi procedurmedycznychokreślonych w indeksiezabiegówi procedurmedycznych. (datai podpiskierownikaspecjalizacji) 4.Formysamokształcenia rodzaj... W przypadkuopracowaniapracpoglądowych,doniesieńlubpublikacjiw załączeniutytułpracypoglądowej,doniesieniai wydawnictwa. (datai podpiskierownikaspecjalizacji) 5.Dyżurymedyczne,komórkaorganizacyjna,liczbagodzindyżurów: (datai podpiskierownikaspecjalizacji) 6.Spełnieniewymagańokreślonychw programiespecjalizacji: (datai podpiskierownikaspecjalizacji) UWAGI
DziennikUstawNr211 12352 Poz.1261 JĘZYKOBCY Podmiotprzeprowadzającysprawdzianz języka...zgodniez 8ust. 2rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz. U. Nr 213,poz. 1779,z późn.zm.)......... Pan/Pani...zaliczył(a)sprawdzianw zakresieznajomości języka...w stopniuumożliwiającym:rozumienietekstupisanego,a w szczególności korzystanie z fachowej literatury i piśmiennictwa lekarskiego, porozumiewanie się z pacjentami, lekarzami i przedstawicielamiinnychzawodówmedycznych,pisaniezgodniez zasadamiortografiitekstówmedycznych, w szczególnościorzeczeńi opiniilekarskich....... (data) (podpisprzeprowadzającegosprawdzian) ZALICZENIESZKOLENIASPECJALIZACYJNEGOPRZEZKIEROWNIKASPECJALIZACJI Pan/Pani...wpisany(-na)dorejestrulekarzy i lekarzy dentystów odbywających specjalizację w podmiocie leczniczym Ministerstwa Sprawiedliwości pod numerem [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] odbył(a) zgodnie z programem specjalizacji oraz zaliczył(a) specjalizacjęw dziedzinie......... (data) (podpisprzeprowadzającegosprawdzian) DziennikUstawiMonitorPolskisądostępnewInterneciepodadresemwww.wydawnictwa.cuw.gov.pliwww.rcl.gov.pl Wydawca:KancelariaPrezesaRadyMinistrów Redakcja:RządoweCentrumLegislacji DepartamentDziennikaUstawiMonitoraPolskiego, al.j.ch.szucha2/4,00-582warszawa,tel.22622-66-56 Skład,drukikolportaż:CentrumUsługWspólnych WydziałWydawnictwiPoligrafii, ul.powsińska69/71,02-903warszawa,tel.22694-67-52,faks22694-60-48 www.wydawnictwa.cuw.gov.pl e-mail:wydawnictwa@cuw.gov.pl TłoczonozpoleceniaPrezesaRadyMinistrówwCentrumUsługWspólnych WydziałWydawnictwiPoligrafii, ul.powsińska69/71,02-903warszawa Zam.2744/W/C/2011 ISSN0867-3411 Cena2,80zł(wtymVAT)