IV. Warunki świadczenia usług drogą elektroniczną



Podobne dokumenty
Regulamin Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną przez INS Group Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp. k.

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną stworzony, na potrzeby ubezpieczenia dobre szkolne NNW

Definicje pojęć użytych w Regulaminie:

POSTANOWIENIA OGÓLNE

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ ZA POŚREDNICTWEM SERWISU 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną w serwisie

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A.

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną przez Aviva Spółka z o.o.

3. Usługobiorcą może być każdy użytkownik korzystający z usług opisanych w Regulaminie, świadczonych przez Spółkę (zwany dalej: Usługobiorcą).

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną przez rankomat.pl Spółka Akcyjna Sp. J. (dawniej: insu Sp. z o.o.)

REGULAMIN SERWISU INTERNETOWEGO

Regulamin świadczenia usługi rozpatrywania roszczeń z tytułu Umowy ubezpieczenia drogą elektroniczną w ramach portalu WWW

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną z wykorzystaniem telefonu

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ

REGULAMIN SERWISU INTERNETOWEGO ESECURE.PRO

1. Postanowienia ogólne i odpowiedzialność

Dział I Postanowienia ogólne

Regulamin frontin.pl 1. Postanowienia ogólne

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną przez Nearshoring Mecuro sp. z o. o. w ramach Serwisu

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną przez serwis pozyczka-24.eu

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ

REGULAMIN SERWISU INTERNETOWEGO esign

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną przez Aviva Spółka z o.o.

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ PRZEZ SMARTNEY SP. Z O.O.

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ SERWISU ŁATWA RATKA

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ. I. Postanowienia ogólne

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ ( Regulamin )

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ

1. Postanowienia ogólne

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną przez NDE sp. z o.o

Regulamin Usług Elektronicznych. Art. 1

1 Postanowienia ogólne i odpowiedzialność

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną przez Ubezpieczenia Rankomat Sp. z o.o. Sp. k.

Szczegółowe warunki świadczenia drogą elektroniczną usług w zakresie rejestracji szkód.

REGULAMIN PORTALU Fundacji dla Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

REGULAMIN świadczenia usług drogą elektroniczną przez Onholidays Polska Sp. z o.o. za pośrednictwem serwisu

Regulamin promocji Oferta specjalna dla Użytkowników Strony BGŻOptima 25% zniżki na ubezpieczenie Twojej nieruchomości

Regulamin dotyczący zawierania umów ubezpieczenia

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG Z WYKORZYSTANIEM SERWISU INTERNETOWEGO

Regulamin świadczenia usługi natychmiastowych doładowań telefonów komórkowych w bankowości

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ PRZEZ MAŁA POŻYCZKA SP. Z O.O. z siedzibą w Białymstoku

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ W SERWISIE INTERNETOWYM

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ

REGULAMIN USŁUGI Materiały dla nauczyciela

I. DEFINICJE II. POSTANOWIENIA OGÓLNE

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną przez Ennergy GmbH

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ POSTANOWIENIA OGÓLNE

Regulamin infolinii Banku Spółdzielczego w Skierniewicach

Regulamin usługi Muzodajnia Open. (wersja z dnia r.)

Treść poniższego regulaminu jest dostępna na stronie internetowej:

Regulamin serwisu

Regulamin. świadczenia usług drogą elektroniczną przez INKANE Sp. z o.o.

REGULAMIN PORTALU OBJECT OFFICE [stosuje się od dnia 6 lutego 2017 r.]

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną przez Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych SA w zakresie zawierania umów ubezpieczenia

REGULAMIN PLATFORMY EMERALD

REGULAMIN ZAWIERANIA UMÓW UBEZPIECZENIA PODRÓŻNEGO PRZEZ INTERNET

REGULAMIN SERWISU ALEGOTOWKA.PL

REGULAMIN. 1 Definicje

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną przez rankomat.pl S.A. 1. Postanowienia wstępne

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną przez Aviva Spółka z o.o. Postanowienia ogólne i odpowiedzialność

REGULAMIN ZAWIERANIA UMÓW MAKLERSKICH W SYSTEMIE TRANSAKCYJNYM

REGULAMIN ZAWIERANIA UMÓW UBEZPIECZENIA PRZEZ INTERNET

Regulamin świadczenia drogą elektroniczną usług w związku z Programem ubezpieczenia adwokatów

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną przez Aviva Spółka z o.o.

Regulamin promocji Oferta specjalna dla Użytkowników Strony BGŻOptima

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ W ZAPLO SP. Z O.O.

REGULAMIN AUKCJI 1. Postanowienia ogólne. GreenAgro Regulamin Regulamin Allegro Sklep 2. Zamówienia, transakcje, zawarcie umowy.

Regulamin promocji Ścigacz

Regulamin świadczenia usługi natychmiastowych doładowań telefonów komórkowych w bankowości

Regulamin. 5. Regulamin jest udostępniany nieodpłatnie w formie umożliwiającej jego utrwalanie oraz drukowanie.

Regulamin Sklepu internetowego ADAKO

1. Postanowienia ogólne i odpowiedzialność

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ W SERWISIE PROWADZONYM PRZEZ ASECURICA USŁUGI UBEZPIECZENIOWE SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

Regulamin testowania oprogramowania AtomStore

1. POSTANOWIENIA OGÓLNE

(zwany dalej Regulaminem) 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną przez Nearshoring Mecuro sp. z o. o. w ramach Serwisu TOP3.pl

Regulamin promocji Oferta specjalna dla Klientów Home Broker do 25% zniżki na ubezpieczenie komunikacyjne

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną poprzez Generali Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ W SERWISIE DEFINICJE Usługodawca Media 4U Sp. z o.o. z siedzibą w Łodzi, ul. J.

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG POŚREDNICTWA UBEZPIECZENIOWEGO W IMIENIU PZU SA DROGĄ ELEKTRONICZNĄ PRZEZ ING BANK ŚLĄSKI S.A.

REGULAMIN SKLEPU INTERNETOWEGO STUDIOKOPIOWANIA.PL

REGULAMIN zawierania umów ubezpieczenia INTER VISION z wykorzystaniem serwisu internetowego

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną świadczenia przez ALFA FINANCE Sp. z o.o. usług drogą elektroniczną

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną poprzez Generali Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.

Regulamin promocji Oferta specjalna dla Klientów Alior Banku

REGULAMIN ZAWIERANIA UMÓW UBEZPIECZENIA PRZEZ INTERNET

1.1. Niniejszy regulamin został ustanowiony przez uprawnione organy Iveco Poland sp. z o.o. w dniu r. w Warszawie.

REGULAMIN NEWSLETTERA WYSYŁANEGO PRZEZ GREMI BUSINESS COMMUNICATION SP. Z O.O.

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną Postanowienia ogólne 1 getruck. pl Kotliński-Sieniawski Spółka Jawna 2

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną przez Aviva Spółka z o.o. Postanowienia ogólne i odpowiedzialność

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ PRZEZ VDS CZMYR KOWALIK SPÓŁKA KOMANDYTOWA. NA RZECZ PRZEDSIĘBIORCÓW (art K. C.

Transkrypt:

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną przez INS Group Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp. k. Przedstawiciela Generalnego InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group I. Postanowienia wstępne 1. Regulamin określa rodzaje, zakres i warunki świadczenia usług drogą elektroniczną, warunki zawierania i rozwiązywania umów o świadczenie usług elektronicznych, a także tryb postępowania reklamacyjnego w związku ze świadczeniem usług przez Agenta w serwisie internetowym prowadzonym pod domeną www.ocpraktykanta.pl przez INS Group Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp. k. Przedstawiciela Generalnego InterRisk na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2013 r., Nr 144, poz. 1204 ze zm.). 2. Treść Regulaminu jest nieodpłatnie udostępniona przed zawarciem umowy o świadczenie usług za pośrednictwem strony internetowej www.ocpraktykanta.pl w formie umożliwiającej jego pobranie, utrwalenie, odtwarzanie i wydrukowanie przez Usługobiorcę. 3. Agent świadczy usługi elektroniczne zgodnie z treścią Regulaminu. 4. Przed rozpoczęciem korzystania z usług Serwisu Usługobiorca zobowiązany jest zapoznać się z treścią i zaakceptować warunki Regulaminu. 5. Usługobiorca obowiązany jest przestrzegać postanowień Regulaminu w trakcie korzystania z usług Serwisu. 6. W sprawach nieuregulowanych w treści Regulaminu oraz OWU znajdą zastosowanie odpowiednie przepisy prawa polskiego jako prawa właściwego dla stosunku prawnego określonego Regulaminem. 7. Językiem stosowanym w komunikacji między Agentem a Usługobiorcami jest język polski. 8. W ramach prowadzonej usługi InterRisk stosuje postanowienia Zasady Dobrych Praktyk Ubezpieczeniowych Polskiej Izby Ubezpieczeń, dostępne na stronie internetowej www.piu.org.pl II. Definicje Przez pojęcia użyte w treści Regulaminu rozumie się: 1. Agent INS Group Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp. k. z siedzibą przy ul. Warszawskiej 21/12, 25-512 Kielce, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym w Kielcach, X Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000500651, NIP 6572364769 REGON 291213760, będący równocześnie administratorem Serwisu, działający pod numerem rejestru agentów ubezpieczeniowych 11150811/A 2. Formularz kontaktowy znajdujący się w zakładce Kontakt zbiór danych wypełnianych przez Usługobiorcę w celu kontaktu z Agentem 3. Formularz rejestracyjny znajdujący w zakładce Kup Polisę zbiór danych wypełnianych przez Usługobiorcę w celu otrzymania danych do przelewu należnej składki i otrzymania polisy, potwierdzającej świadczoną ochronę 4. Infolinia usługa świadczona przez Konsultantów InterRisk pod numerem telefonu wskazanym w Serwisie między godziną 8:00 a 16:00, polegająca na udzielaniu niezbędnych informacji Usługobiorcy w ramach zawieranych umów ubezpieczenia 5. InterRisk InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group z siedzibą przy ul. Stanisława Noakowskiego 22, 00-668 Warszawa, zarejestrowany w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000054136, NIP 5260038806, REGON 010644132, kapitał zakładowy (kapitał wpłacony) 137 640 100,00 zł, działający na podstawie zezwolenia Ministra Finansów DU/905/A/KP/93 z dnia 5 listopada 1993 r. 6. Konsultant pracownik Agenta udzielający informacji w ramach Infolinii Serwisu 7. OWU Ogólne Warunki Ubezpieczenia InterRisk 8. Panel Klienta przypisane każdemu Usługobiorcy, który zarejestruje się w Serwisie, konto za pomocą którego Usługobiorca może kontaktować się z Agentem w celach związanych z płatnością składki za polisę oraz otrzymania potwierdzenia udzielanej ochrony

9. Polisa dokument będący potwierdzeniem zawarcia umowy ubezpieczenia przez Usługobiorcę z Agentem działającym w imieniu InterRisk 10. Polityka prywatności Załącznik nr 1 do Regulaminu 11. Regulamin Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną przez INS Group Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp. k. Przedstawiciela Generalnego InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group 12. Serwis portal internetowy dostępny pod domeną www.ocpraktykanta.pl adresowany dla Usługobiorców, przeznaczony do zapoznania się z ubezpieczeniami oferowanymi przez Agenta, zawarcia umowy ubezpieczenia 13. Usługobiorca każdy podmiot korzystający z Serwisu III. Rodzaje i zakres usług świadczonych drogą elektroniczną Agent świadczy drogą elektroniczną następujące usługi: 1. Udostępnianie informacji o oferowanych ubezpieczeniach w zakładce Oferta. 2. Zawieranie umów ubezpieczenia za pośrednictwem Serwisu. 3. Pomoc w korzystaniu z Serwisu w formie elektronicznej i telefonicznej (Infolinia, Formularz kontaktowy). IV. Warunki świadczenia usług drogą elektroniczną A. Wymagania techniczne niezbędne do współpracy z Serwisem 1. Aby móc prawidłowo korzystać z Serwisu za pośrednictwem domeny www.ocpraktykanta.pl wymagane są: a) Dostęp do sieci Internet b) Preferowana przeglądarka internetowa Mozilla Firefox, Opera i Google Chrome wersja lub nowsza c) JavaScript i Cookies d) Wykorzystanie protokołu HTTPS e) Posiadanie konta e-mail f) Zainstalowany plug-in do przeglądania plików PDF 2. Aby móc prawidłowo korzystać z Serwisu za pośrednictwem Infolinii wymagany jest dostęp do połączenia telefonicznego. Koszt połączenia jest zgodny z taryfą operatora sieci telekomunikacyjnej Usługobiorcy. B. Zakaz dostarczania przez Usługobiorcę treści o charakterze bezprawnym 1. Usługobiorca korzystający z Serwisu nie może swoim zachowaniem naruszać dóbr osobistych osób trzecich, dostarczać treści niezgodnych z ogólnie przyjętymi normami społecznymi lub sprzecznych z obowiązującymi przepisami prawa. Zakazane jest również dostarczanie treści mogących wprowadzić w błąd, a także zawierających szkodliwe oprogramowanie, mogące wywołać uszkodzenia w prawidłowym działaniu Serwisu. 2. Agent nie odpowiada za dostarczane przez Usługobiorcę treści o charakterze bezprawnym. C. Przerwy w dostępie Serwisu 1. Agent nie ponosi odpowiedzialności za przerwy w świadczeniu usług związanych z awarią lub wadliwym funkcjonowaniem Serwisu niezależnym od Agenta. 2. Wszelkie awarie i usterki systemu Agent zobowiązuje się niezwłocznie usunąć przy użyciu niezbędnych do tego celu środków. V. Warunki zawierania i rozwiązywania umów o świadczenie usług drogą elektroniczną

1. Procedura zawarcia umowy ubezpieczenia Podczas wypełniania Formularza rejestracyjnego, Serwis na bieżąco informuje Usługobiorcę o wszelkich błędach we wprowadzanych danych, które jest obowiązany udostępnić. Agent nie ponosi odpowiedzialności w związku z podaniem przez Usługobiorcę danych niezgodnych z rzeczywistym stanem prawnym lub faktycznym w trakcie procesu zawierania umowy ubezpieczenia. Usługobiorca wybiera dogodny dla siebie wariant ubezpieczenia w zakładce Kup Polisę, następnie wypełnia formularz rejestracyjny, podając niezbędne do zawarcia umowy ubezpieczenia dane, takie jak imię, nazwisko, adres e-mail i inne. Po wypełnieniu formularza, zaakceptowaniu oświadczeń oraz uzupełnieniu pola Captcha, Usługobiorca przekierowany jest do Panelu Klienta, gdzie w ciągu 7 dni może dołączyć potwierdzenie przelewu składki, będący równoznaczny z zaakceptowaniem warunków oferty. Informacja o rejestracji przesyłana jest również na skrzynkę mailową Usługobiorcy. Od daty otrzymania załącznika z potwierdzeniem wpłaty, Agent w ciągu 48 godzin aktywuje polisę, którą po tym czasie Usługobiorca może wygenerować z Panelu Klienta. Polisa przesyłana jest również na skrzynkę mailową Usługobiorcy. Dokument ten jest dokumentem potwierdzającym zawarcie przez Usługobiorcę z działającym w imieniu InterRisk Agentem umowy ubezpieczenia, o którym mowa w art. 809 Kodeksu cywilnego. Usługobiorca zawiera umowę ubezpieczenia z chwilą doręczenia mu dokumentu Polisy na jego adres e-mail i w momencie kiedy dokument staje się dostępny dla niego w Panelu Klienta. 2. Prawo odstąpienia Zgodnie z art. 40 ustawy z dnia 24 czerwca 2014 r. o prawach konsumenta (Dz. U. z 2014 r., poz. 827 ze zm.) Usługobiorca, będący w rozumieniu tej ustawy konsumentem, może odstąpić od umowy ubezpieczenia zawartej na odległość w terminie 30 dni od dnia poinformowania go o zawarciu umowy, czyli od dnia przesłania mu w formie e-maila dokumentu Polisy bez podania przyczyny i bez ponoszenia kosztów. Usługobiorca wykonujący prawo odstąpienia składa oświadczenie o odstąpieniu od umowy, które może być złożone na formularzu stanowiącym załącznik do niniejszego Regulaminu. Termin 30 dni uważa się za zachowany, jeśli Usługobiorca wysłał oświadczenie przed jego upływem. W przypadku odstąpienia od umowy, umowę uważa się za niezawartą. 3. Informacje, o których mowa w art. 39 ust. 1 ustawy o prawach konsumenta, w szczególności dotyczące istotnych właściwości ubezpieczenia, jego przedmiotu, minimalnym okresie, na jaki ma być zawarta umowa oraz o istnieniu funduszu gwarancyjnego lub innych systemów gwarancyjnych, jeżeli takie istnieją, są każdorazowo przedstawiane w trakcie wypełniania wniosku zależnie od wybranego rodzaju ubezpieczenia oraz w OWU. VI. Postępowanie reklamacyjne 1. Agent rozpoznaje reklamacje Usługobiorców w związku z: a) Zawieranymi umowami ubezpieczenia zgodnie z postanowieniami OWU, b) Funkcjonowaniem Serwisu zgodnie z poniższymi zapisami z tytułu niewykonania, nienależytego wykonania usług świadczonych drogą elektroniczną c) Ustawą z dnia 5 sierpnia 2015 roku o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym (Dz. U. z 2015 r. poz. 1348 ze zm.) 2. Ubezpieczającemu, Ubezpieczonemu, uposażonemu lub uprawnionemu z umowy ubezpieczenia przysługuje prawo do wniesienia reklamacji w sprawie świadczenia usług przez InterRisk. Można ją wnieść na piśmie w oddziału lub filii InterRisk za pośrednictwem operatora pocztowego, posłańca, kuriera lub złożyć osobiście lub ustnie, tj. telefonicznie poprzez InterRisk Kontakt telefoniczny 22 212 20 12 lub osobiście do protokołu w oddziale lub filii InterRisk. 3. Jednostka organizacyjna InterRisk (w tym przypadku Agent) której dotyczy reklamacja udzieli odpowiedzi na pisemnie lub za pomocą innego trwałego nośnika informacji, a na wniosek klienta drogą elektroniczną w terminie 30 dni od dnia otrzymania reklamacji. W szczególnie skomplikowanych przypadkach, termin rozpatrzenia reklamacji i udzielenia odpowiedzi może zostać wydłużony do maksymalnie 60 dni od dnia otrzymania reklamacji, o czym Agent zawiadomi składającego reklamację.

4. Ubezpieczającemu, Ubezpieczonemu, uposażonemu lub uprawnionemu z umowy ubezpieczenia przysługuje prawo wniesienia skargi do Rzecznika Finansowego. 5. Reklamacje składane są w formie e-maila w terminie 30 dni od dnia niewykonania lub nienależytego wykonania usługi. 6. W reklamacji Usługobiorca powinien wskazać przedmiot i okoliczności uzasadniające jej podstawy. VII. Prawa autorskie Wszelkie autorskie prawa majątkowe do Serwisu i jego elementów składowych przysługują Agentowi. Poza przypadkami wskazanymi w ustawie o prawie autorskim i prawach pokrewnych, zabronione jest kopiowanie, modyfikowanie czy transmitowanie jakiejkolwiek części Serwisu oraz treści w nim umieszczonych bez uprzedniej pisemnej zgody Agenta. VIII. Postanowienia końcowe 1. Usługobiorcy są niezwłocznie informowani o każdej zmianie treści Regulaminu przez umieszczenie jego obowiązującej treści na stronie Serwisu. 2. Niniejszy Regulamin wchodzi w życie z chwilą umieszczenia go na stronie Serwisu. 3. Agent udostępnia Usługobiorcom Politykę prywatności stanowiącą Załącznik nr 1 tego Regulaminu. 4. Usługobiorca ma możliwość zapoznania się z treścią OWU i pełnomocnictwa udzielonego przez InterRisk Agentowi za pośrednictwem Serwisu przed wypełnieniem Formularza rejestracyjnego.

Załącznik nr 1 WZÓR FORMULARZA ODSTĄPIENIA OD UMOWY (formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy) Adresat: e-mail:... Ja/My (*) niniejszym informuję/informujemy (*) o moim/naszym (*) odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących towarów (*)/o świadczenie następującej usługi (*) Lp. Nazwa Ilość Cena jednostkowa brutto 1. 2. 3. 4. 5. Data zawarcia umowy (*)/odbioru (*). Imię i nazwisko konsumenta(-ów) Adres konsumenta(-ów)...... Podpis konsumenta(-ów) (tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej) Data: (*) Niepotrzebne skreślić.