1 BADANIA FIZYKALNE - ĆWICZENIA T: Badania fizykalne u noworodka 04.12.2006 1. Układ krążenia a) Krążenie u noworodka stanowi formę przejściową między krążeniem płodowym a krążeniem u dorosłego. W krążeniu płodowym występuje przewód tętniczy Botala, który zamyka się w kilka do kilkunastu godzin po porodzie. b) Częstość akcji serca u zdrowego noworodka zawiera się w przedziale między 120 a 160 ud./min., średnio 140 ud / min. Powyżej 160 ud./min. nazywamy tachykardią, poniżej 120 ud./min. bradykardią. c) U noworodka występuje charakterystyczna zmienność w tętnie w zależności od stanu czuwania: w czasie pobudzonym (np. płacze, krzyczy) tętno przyspiesza w czasie snu - tętno zwalnia d) Na obwodzie tętno jest dobrze wypełnione i dobrze wyczuwalne kończyna górna tętnica promieniowa naczynia obwodowe kończyna dolna tętnica grzbietowa stopy tętnica szyjna prawa i lewa duże naczynia pachwiny tętnice udowe e) badanie przyrządowe pomiar ciśnienia metodą nieinwazyjną (na przedramieniu) mankiety: o noworodkowy do końca 1 r. ż. o 2 4 r. ż. o 4 7 r. ż. o od 7 r. ż. ciśnienie skurczowe przedział 80/120 ud./min. ciśnienie rozkurczowe przedział 50/80 ud./min. graniczne ciśnienie 140/90 ud./min. EKG monitorowanie czynności serca o u dorosłego 6 odprowadzeń przedsercowych i 4 odprowadzenia kończynowe o u noworodka 2 odprowadzenia przedsercowe i 1 odprowadzenie kończynowe I elektroda (RA) przyklejamy do prawej strony klatki piersiowej w linii pachowej środkowej na wysokości sutka II elektroda (LA) przyklejamy do lewej strony klatki piersiowej w linii pachowej środkowej na wysokości sutka III elektroda (RL) przyklejamy na udzie prawej nóżki od strony zewnętrznej f) Pobieranie krwi do badań laboratoryjnych pobieramy krew z ciepłej, różowej, ogrzanej piętki, z krwi włośniczkowej, od strony przyśrodkowej lub bocznej stópki (nigdy w przedłużeniu ścięgna Achillesa!!!). 2. Układ nerwowy Układ nerwowy noworodka jest niedojrzały, a jego prawidłowe funkcjonowanie oceniamy badając podstawowe odruchy, z jakimi zdrowy noworodek powinien się urodzić.
2 I odruch ssania (1 z najbardziej rozwiniętych odruchów bezwarunkowych, z jakim noworodek się rodzi) wkładamy, np. smoczek do buzi II odruch szukania drażnimy kącik ust noworodka, które powoduje wysunięcie języczka i zwrot głowy w kierunku podniety III odruch pełzania układamy noworodka na brzuszku, jedną rękę przykładamy do stópek noworodek wyprostowuje nóżki i przesunie się do przodu IV odruch chwytny kończyn górnych i dolnych drażnienie (poprzecznie) palcem dłoni, powoduje momentalne otwarcie dłoni noworodka i zaciśnięcie; poprzeczne drażnienie zew. powierzchni stópek, powoduje zgięcie podeszwowe wszystkich 5 paluszków V odruch podparcia i chód automatyczny [badanie oburęczne] chwytamy noworodka pod paszki i unosimy w pozycji pionowej, opierając jego nóżki o podłoże maluch staje, wyprostowuje nóżki i wykonuje odruch chodzenia VI odruch Babińskiego drażnimy podeszwową część stopy podłużnie, które powoduje grzbietowe odgięcie palucha, a podeszwowe zgięcie pozostałych 4 paluszków VII odruch Moro (obronny) noworodek powinien leżeć na pleckach: uderzamy z nienacka troszeczkę mocniej o podłoże, na którym leży noworodek lub słabiej w okolicy mostka I faza odwodzi i wyprostowuje rączki II faza przywodzi rączki do tułowia i wykonuje ruch obejmujący VIII Obserwacja: drgawek, drżeń, napięcia mięśniowego (wiotkie lub nadmierne trzymanie noworodka na jednej ręce). Wszystkie czynności wykonywane są sprawnie nie narażając noworodka na hałas i światło oraz dodatkowe wstrząsy. NIE WOLNO DOTYKAĆ NOWORODKA ZIMNYMI RĘKOMA!! 3. Układ oddechowy a) Najwięcej płynu wydostaje się z cieśni (ok. 60%), reszta po narodzinach (w pozycji Trendelenburga pupa wyżej <30 o > niż główka) b) Częstość oddechów u zdrowego noworodka przedział 25-50 odd./min., średnio 40 odd./min. c) Oddechy nieregularne do bezdechu włącznie przerwa w oddychaniu pow. 40 sek. d) Wiotkość krtani krtań noworodka zbudowana jest z bardzo cienkich i miękkich chrząstek, które łatwo ulegają zapadaniu, zamykając światło dróg oddechowych [wcześniak, dystrofik, matka z cukrzycą, nadużywanie leków, alkoholu] e) Stękanie wydechowe wydychanie powietrza przy zamkniętej głośni f) Wciąganie skrzydełek nosa, międzyżebrzy, okolic żeber i w okolicy przepony kładziemy noworodka na brzuchu i odchylamy na bok głowę o 30 o lub na plecakach, podkładając np. zwiniętą pieluszkę pod ramiona, łopatki
3 g) badania przyrządowe: oksymetr pomiar zawartości tlenu w mieszaninie, którą noworodek otrzymuje w inkubatorze pulsoksymetr wysycenie tlenu we krwi włośniczkowej pobieranie krwi włośniczkowej (z palca lub płata ucha) do badania gazometrycznego h) tory oddychania: u noworodka: brzuszny u kobiet: piersiowy u mężczyzn: przeponowy 4. Układ kostny a) Kość u noworodka zawiera więcej wody, a mniej substancji stałych; ma budowę włóknistą i jest dobrze unaczyniona oraz unerwiona b) Kręgosłup jest bardzo giętki i elastyczny, ale jest prosty 2 krzywizny lordoza i kifoza (LKLK) wykształcają się do roczku (chodzenie); lordoza szyjna wykształca się podczas podnoszenia główki, gdy noworodek leży na brzuszku c) Wszelkie odkształcenia na czaszce, powstałe w czasie ciąży, a zwłaszcza w czasie porodu powinny ustąpić do końca pierwszego tygodnia życia noworodka (noworodek: 0-28 dnia życia). d) Obserwacja: ciągłości szwów, ciemiączek kończyn górnych klatki piersiowej (symetria i budowa) miednicy (symetria i budowa) kończyn dolnych e) Obmacywanie: główki obojczyków [oburęczne] układamy 3, 4 opuszki palców w przebiegu obojczyka, drugą ręką chwytamy ramię noworodka i wykonujemy ruchy odwodzenia i przywodzenia oraz ruchy okrężne i do przodu / do tyłu klatki piersiowej (żebra) miednicy kości długich kończyn dolnych badanie stawów biodrowych [oburęczne] noworodek leży na pleckach, sprawdzenie linii pośrodkowych; uginamy nóżki noworodka w stawach kolanowych i biodrowych pod kątem 90 o, kciuki opieramy o podudzia (pod kolankami), pozostałe palce kładziemy na udach, wykonujemy jednocześnie ruchy okrężne (zewnętrzne) w obu stawach biodrowych, porównując zakres ruchów w tych stawach (brak przeskakiwania) o u noworodka płci żeńskiej badając staw biodrowy, odwodząc nóżki na zew. (dotknięcie kolankami o podłoże) o u noworodka płci męskiej zakres ruchu mniejszy
4 5. Układ pokarmowy a) Jest dobrze przystosowany do pełnienia swoich funkcji; w jelitach znajduje się odpowiednia ilość enzymów; wątroba również jest dobrze przygotowana do funkcji trawiennych b) I stolcem noworodka jest smółka, która w drogach pokarmowych płodu pojawia się między IV a V miesiącem życia płodowego, a z mas kałowych znika między IV a V dniem życia noworodka; po tym czasie stolce nazywamy stolcami przejściowymi i jest ich 6-8 / dobę. c) Obserwacja stolców (ilości i jakości) ilość jest zależna od sposobu karmienia dziecka: o karmienie piersią stolce mogą być po każdym karmieniu o karmienie sztuczne stolec może występować raz na 2, 3 dni jakość o żółte grudkowe (prawidłowe) o zielone, luźne o pieniste o podbarwione krwią o fusowate o mleczne (niestrawione) o tłuszczowe, świecące (dziecko z mukowiscydozą) o śluzowate d) obserwacja wymiotów czy występują? kiedy występują? ilość jakość o serowate o podbarwione krwią o fusowate (założenie zgłębnika) o chlustające o śluzowate o kałowe (gdy odbyt jest zarośnięty) e) obmacywanie: palpacyjne badanie brzuszka (twardy, miękki, wzdęty, czy są wyczuwalne guzy lub masy kałowe) f) stetoskop badanie perystaltyki jelit 6. Układ moczowo płciowy a) Układ moczowo płciowy noworodka jest niedojrzały funkcjonalnie, choć anatomicznie swoją dojrzałość osiągnął ok. 36 tyg. życia płodowego (brak koordynacji między czynnością cewek i czynnością kłębuszków; po podaniu wody jej nadmiar wydala sprawnie, lecz dużo wolniej niż osoba dorosła) b) ilość wydalanego moczu u noworodka: I dzień może nie oddawać (fizjologia!): 0-10 ml II dzień 10-70 ml II dzień 10-90 ml z każdym następnym dniem ilość wydalanego moczu wzrasta barwa moczu słomkowa
5 c) oglądanie prawidłowość budowy narządów zew., z uwzględnieniem położenia cewki moczowej prawidłowa objętość moczu = brak wydalania moczu nad spojeniem łonowym w przypadku niewydolności moczu można zauważyć wzniesienie przykładamy opuszki 3 palców i lekko uciskamy: twarde zaleganie moczu w pęcherzu moczowym d) badanie laboratoryjne mocz w woreczkach 7. Skóra a) Skóra noworodka pokryta jest mazią płodową (funkcja ochronna) należy ją pozostawić do wchłonięcia b) Po wchłonięciu skóra staje się sucha, łuszczy się i łatwo ulega uszkodzeniu c) Skóra pokryta jest meszkiem (najwięcej na pleckach, ramionach, twarzy) d) Noworodek rodzi się z tzw. rumieniem noworodkowym, który powinien ustąpić do końca I, II doby życia noworodka e) obserwacja czy skóra jest uszkodzona (urazy mechaniczne, często przy cięciu cesarskim, otarcia) zmiany skórne (znamiona, naczyniaki wypukłe i płaskie przypominają pokrzywę, rybią łuskę, czyrakowatość) kolor skóry o bladoróżowy, różowy fizjologia o inne odchylenia (np. żółty) patologia skóra, szczególnie nosa, ma biało-różowe plamki miria (położne: prosówka) wzmożone wydzielanie gruczołów łojowych czerwone plamy na potylicy (mogą pozostać nawet do nastu lat; wysiłek fizyczny) 8. Termoregulacja a) Noworodek wytwarza ciepło dzięki przemianie materii b) Noworodek posiada tzw. brunatną tkankę tłuszczową (kark, między łopatkami, na pośladkach), która jest zużywana do produkcji ciepła c) temp. ciała wypadkowa produkcji i utraty ciepła - im utrata ciepła jest większa to spada temp. d) noworodek traci ciepło poprzez: parowanie przez mokrą skórę i oddychanie promieniowanie oddawanie ciepła do otaczających przedmiotów przewodzenie oddawanie ciepła do podłoża, na którym leży noworodek konwekcję oddawanie ciepła do otaczającej atmosfery powietrza f) badanie temp. ciała noworodka ułożenie naszej ręki na główkę noworodka lub stópki i rączki pomiar temp. o powierzchownej termometr paskowy elektroniczny zew, skórny pod paszkę rtęciowy trzymać min. 10 minut pod paszkę elektroniczny czujnik pomiaru temp. z taśmą regulacyjną (czoło) o głębokiej termometr rtęciowy (odbyt / u kobiet w pochwie) trzymać 3 min. i odjąć 0,5 o C
6 BADANIA FIZYKALNE WYKŁADY T: Ocena stanu zdrowia - badanie podmiotowe i przedmiotowe I Badanie przedmiotowe 05.12.2006. 1. Badanie przedmiotowe - typowe badanie fizykalne, polegające na: a) oglądaniu b) osłuchiwaniu c) opukiwaniu d) badaniu palpacyjnym e) badaniu węchem f) pomiarze parametrów 2. Badanie narządów płciowych mężczyzny a) wywiad pytanie o: choroby przebyte i obecne płodność lub bezpłodność przeszłość chorobową (leczenie zachowawcze czy operacyjne) dolegliwości, z którymi pacjent się zgłasza: o czy i jakie stany zapalne występują o czy występują choroby weneryczne, nowotwory lub inne niewiadomego pochodzenia (np. trudności wydalania moczu) aktywność seksualną czynniki ryzyka HIV b) oglądanie narządów płciowych zmiany skórne zmiany występujące na błonach śluzowych zmiany grzybicze, raki opryszczka rzęsistkowica rzeżączka wszawica łonowa guzki, guzy (nowotworowe) wydzielina z cewki moczowej (inny kolor) Dokonujemy oceny dojrzewania płciowego, czyli oceny rozwoju zew. narządów płciowych obserwacja występowania wad wrodzonych moczowo płciowych: stulejki (napletek nie zsuwa się z żołędzi) spodziectwa (nieodpowiednie miejsce ujścia cewki) c) badanie palpacyjne (w rękawiczkach!) za pomocą (najczęściej) 2 palców uciskamy żołądź, sprawdzając, czy nie ma jakiejś wydzieliny chwytamy trzon prącia (czy są guzy) reakcja na dotyk (ból?) badanie moszny o czy oba jądra znajdują się w mosznie? Ich brak = wnętrostwo (szczególnie spotykane u niemowląt) o orientacja w kształcie i pozycji moszny po obu stronach (zmiany: wodniak, nowotwór większy) o czy jest przepuklina mosznowa włożenie palca tam, gdzie wystepują pętle jelitowe (do kanału pachwinowego)
7 o badanie per - rectum sprawdzenie czy mężczyzna nie ma prostaty (po ok. 40 r.ż.) o badanie przyrządowe przyłożenie światła do worka mosznowego i wyczucie guzków lub wodniaka jądra Oceniając worek mosznowy możemy ocenić jądro, najądrze, pęcherzyki nasienne oraz powrózek nasienny U młodego mężczyzny moszna jest stosunkowo ciasna i napięta, w porównaniu do dorosłego jest wiotka 3. Badanie fizykalne kobiety WSZELKIE BADANIA GINEKOLOGICZNE I POŁOŻNICZE POWINNY SIĘ ODBYĆ POMIĘDZY 3 A 10 DNIEM CYKLU! a) wywiad - pytamy o: miesiączkę o kiedy wystąpiła I raz? o kiedy pacjentka zaczęła regularnie miesiączkować? o ile dni trwa cykl? o ile dni trwa krwawienie? o jakie dolegliwości są związane z miesiączką (i jak sobie pomaga)? o jakie środki czystości używa podczas miesiączki? tampon nie może być dłużej w pochwie niż 6 h, najlepiej stosowany pod koniec cyklu; w nocy tylko podpaska!; tampon zbiera, oprócz krwi menstruacyjnej, wilgotność pochwy; kobiety, które nie rodziły, a stosują tampony, mogą mieć wstrząs septyczny o ile wkładek zużywa w ciągu miesiączki? o czy występują skrzepy? o kiedy była ostatnia miesiączka? o aktywność seksualną ile lat miała pacjentka, gdy zainicjowała życie seksualne? ile partnerów miała i ile ma obecnie (choroby)? jaką stosuje antykoncepcję? przeszłość ginekologiczno położniczą: o ilość odbytych porodów o ilość ciąż o czy występują wady wrodzone i inne choroby u dziecka? o dziecko urodziło się żywe czy martwe? o czy kobieta m(iał)a choroby weneryczne i jak je zapobiega(ła)? o występowanie wydzieliny z pochwy (zapach i zabarwienie) o czy występują krwawienia między miesiączkowe i kontaktowe (podczas / po stosunku)? o czy występuje ból po stosunku? o czy do pochwy wprowadzane są inne wspomagacze (oprócz penisa i tamponu)? b) oglądanie budowa zew. narządów (u małej dziewczynki tylko na kozetce) owłosienie i typ wargi mniejsze i większe (zwłaszcza u wcześniaków mniejsze są większe niż większe) położenie łechtaczki i cewki moczowej c) oglądanie palpacyjne = dotykanie zew. narządów płciowych guzki wydzielina z pochwy nierówności położenie cewki moczowej i wejścia do pochwy (po rozchyleniu warg sromowych)
8 blizny (mogą świadczyć o tym, że kobieta już rodziła) czy występuje bolesność podczas badania? Lekarz nie może badać dziecka wewnątrzmacicznie (na fotelu ginekologicznym), jedynie może pobrać wymaz cytologiczny i nic poza tym; nie wolno dziecka zostawić samego z lekarzem, bez względu na płeć lekarza. d) badanie wewnętrzne bezprzyrządowe = palpacyjne ocena wielkości, kształtu i położenia macicy oraz jajników przyrządowe o wziernikowe ocena narządu rodnego pochwy części pochwowej szyjki macicy o USG ocena potwierdzająca poprzednie badania e) kobieta ciężarna pomiary zew. miednicy obwód brzucha badanie masy ciała i wzrost (pomiary antropometryczne) badanie palpacyjne (chwyty Leopolda) ocena występowania obrzęków pomiar ciśnienia tętniczego krwi wysłuchiwanie czynności serca za pomocą słuchawki położniczej, detektora (efekty akustyczne) lub KTG 4. Badanie piersi a) oglądanie stojąc przodem do położnej lub lustra: o wielkość piersi o kształt piersi o brodawki (wygląd, np. czy jest obciągnięta, itp.) o zmiany na skórze piersi stojąc bokiem o piersi i brodawki na jednej wysokości o z obu stron zew. piersi nie ma żadnych zmian o oglądanie otoczki brodawki (jednolity kolor, kształt, i wielkość) b) badanie palpacyjne ocena struktury piersi w pozycji stojącej najlepiej pod prysznicem I metoda: Należy zrobić podział umowny piersi na 4 kwadranty i badać 3 lub 4 opuszkami palców od podstawy piersi ruchami okrężnymi. II metoda: Od podstawy piersi ruchami okrężnymi badamy całą pierś od razu i lekko uciskamy wydzielina z brodawki występuje u 90% kobiet, które rodziły (nawet może to pozostać do końca) wydzielina u młodych, nie rodzących wymaz cytologiczny wydzielina zielonkawa fagocyty wydzielina podbarwiona krwią gruczolaki (nowotwór) w pozycji leżącej zakładamy rękę na głowę, a pod bark wkładamy poduszkę i badamy (podobnie jak w pozycji stojącej metodą II). Badanie palpacyjne piersi kończy się badaniem dołu pachowego (w kierunku ku dołowi, by sprawdzić, czy węzły chłonne są powiększone. c) badanie przyrządowe
9 USG piersi (do 35 r.ż.) mammografia piersi (po 35 r.ż.) zdjęcie rentgenowskie wykonywane w 2 płaszczyznach: o poziomej (czołowej) o skośnej z uwzględnieniem dołu pachowego USG piersi = potwierdzenie mammografii mammoton diagnoza + leczenie za pomocą igły PCI punkcja cienko-igłowa (np. przy torbielach nakłucie piersi do badania cytologicznego) badanie cytologiczne piersi pobranie wymazu z brodawki gdy pojawi się wydzielina rezonans magnetyczny lub tomografia komputerowa 5. EKG zapis czynności bioelektrycznej komórek roboczych serca a) klasyczne odporwadzenia: 3 dwubiegunowe kończynowe Einthovena (I, II, III) 3 jednobiegunowe kończynowe wzmocnione Goldbergera (avr, avl, avf) 6 jednobiegunowych przedsercowych Wilsona (C 1 - C 6 lub V 1 - V 6 ) b) lokalizacja elektrod (muszą być wilgotne): kończynowe (4) elektroda czerwona prawa ręka (RA) eel leekktt rrooddaa żżóół łttaa lewa ręka (LA) elektroda zielona lewa noga (LF) elektroda czarna prawa noga (tzw. punkt odniesienia; elektroda techniczna) przedsercowe (6) V 1 linia mostkowa prawa na przecięciu z IV międzyżebrzem V 2 linia mostkowa lewa na przecięciu z IV międzyżebrzem V 3 w połowie odległości między V2 a V4 V 4 linia środkowo obojczykowa na przecięciu z V międzyżebrzem V 5 na poziomie wyznaczonym przez V4, na przecięciu z linią pachową przednią V 6 na poziomie wyznaczonym przez V4, na przecięciu z linią pachową środkową
10 II Badanie podmiotowe = wywiad 19.12.2006 1. Badanie podmiotowe polega na: a) rozpoznaniu pacjenta przed I spotkaniem powinno się zapoznać z kartami pacjenta (z jego historią)od lekarza kierującego b) badaniu podmiotowym zbieranie wywiadu od pacjenta + ocena I wrażenia (stan higieny, sposób chodzenia, zachowania, mówienia, ubiór) stworzenie komfortowych warunków do prowadzenia wywiadu (osobny gabinet odpowiednia temp. i warunki poczucia intymności, odpowiednie oświetlenie <szczególnie u osób starszych>, zadbanie o to, by nikt nie przeszkadzał) zapewnienie odpowiednich warunków socjalnych (pacjent musi usiąść, itp.), przedstawienie się pacjentowi zapytanie pacjenta czy jest gotowy do przeprowadzenia rozmowy (w niektórych momentach do rozmów intymnych) odpowiednie poprowadzenie rozmowy (skrócone szczególnie u osób z depresją) pod uwagę należy wziąć: o poprawne formułowanie pytań, adekwatnych do poziomu pacjenta oraz pytań konkretnych i prostych o sugerowanie pacjentowi odpowiedzi (gdy ma problemy z odpowiedzią) o konfrontację zadanie 2 razy tego samego pytania w taki sam sposób (nie inaczej) w celu weryfikacji jak pacjent odpowiada o interpretację czy rozumiemy się z pacjentem 2. Schemat OLDCART listy problemów pacjenta, gdzie zadajemy serię ukierunkowanych pytań na dany problem O początek = orientacja pytamy np. od kiedy pacjentka ma dany objaw, kiedy on się pojawił, jak się pojawił (nagle czy powoli), o jakiej porze dnia się pojawił i co pacjentka wtedy robiła L lokalizacja = gdzie zlokalizowana jest dolegliwość - konkretne wskazanie jednym palcem silnego promieniowania bólu (np. brzucha) D pytanie o czas trwania jak długo trwa dolegliwość (np. duszność), jak długo odczuwa daną dolegliwość (zadanie pytania ma na celu określenie przybliżonego czasu) C charakter dolegliwości pytania np.: jaki ból? (ostry, tępy, ćmiący, rozpierający, przeszywający, piekący) czas utrzymywania się bólu (ból ciągły czy zmieniający się?) ból narastający znikający czy znikający narastający? ból znika / narasta nagle czy powoli? Podczas bólu są inne dolegliwości? (duszność, zaburzenia równowagi, orientacji, nudności) A czynniki pogarszające określenie czynników pogarszających danych objawów pacjentki ból występuje gdy siedzi czy chodzi? ból nasilony bardziej rano czy wieczorem? Co zmniejsza ból (ciepło, zimno)? R czynniki łagodzące sprecyzowanie co sprawia, że dolegliwości zmniejszają się lub zanikają (ruch, leki) T zastosowane leczenie co pacjentka stosuje w domu by złagodzić tą dolegliwość:
11 leki z receptą czy bez i jakie? domowe sposoby zimno ciepło? domowe, niekonwencjonalne sposoby, np. odpoczywanie w pozycji (pół)siedzącej przed porodem 3. Pytania pomocnicze, pomocne przy wywiadzie: a) odnośnie używek (alkohol, papierosy, narkotyki): co zażywa? ile dziennie? rodzaj (mocne czy słabe)? co jaki czas zażywane? (przy alkoholu): czy kiedykolwiek pacjentka nadużywała alkoholu w czasie ciąży? rozpoznanie noworodka alkoholiczki podobieństwo do dziecka z zespołem Downa b) występowania alergii: pokarmowych lekowych jakie leki powodują alergię? czy pacjentka przyjmuje leki antyalergiczne i ogólne? jakie w przeszłości zażywała? jakie leki aplikuje bez recepty stosowanie ziół lub witamin (wchodzących z interakcjami z niektórymi lekami antyalergicznymi)? c) rodziny (wywiad rodzinny): czynniki ryzyka występujące w rodzinie pytania ogólne o wiek poszczególnych członków rodziny i o schorzenia u nich d) zdrowia psychicznego: czy pacjentka doświadczyła kiedykolwiek depresji? czy kiedykolwiek miała myśli samobójcze? czy ktoś z rodziny chorował na choroby psychiczne? w jaki sposób się relaksuje (sport, kulturystyka, muzyka, leżenie)? e) odnośnie sytuacji finansowej pacjentki: jaka jest sytuacja finansowa? czy stać pacjentkę na opiekę zdrowotną? czy chodzi na badania (odpłatne), rehabilitacje? f) o diecie pacjentki: jak wygląda żywienie w ciągu dnia (ilość i jakość, z chęci czy z sytuacji finansowej)? g) dotyczące zawodu (wyuczonego i wykonywanego): czy środowisko racy eksponuje ją na pewne czynniki ryzyka? jaka jest historia pracy [u osoby starszej] czynniki ryzyka? czy warunki pracy nie wpływały na niepłodność, poronienia? Po zebraniu wywiadu i analizie dokumentów zachodzi: wstępna ocena stanu zdrowia pacjentki (w postaci diagnozy pielęgniarskiej) dokumentacja informacji w historii choroby i karcie pacjenta (tzw. arkusz prowadzenia danych o pacjencie).