SOCJALNEGO W ZWIĘKSZONEJ WYSOKOŚCI W SEMESTRZE ZIMOWYM ROKU AKADEMICKIEGO 2015/2016

ĘŁ Dnia Nr rejestru 2015/2016/ Podpis WPŁYNĘŁO Dnia ĘŁ WPŁYNĘŁO Nr rejestru 2015/2016/ ul. STAWKI 10, 00-193 WARSZAWA; Załącznik nr 1 do Regulaminu bezzwrotnej pomocy materialnej dla studentów Załącznik nr 1 do Regulaminu Collegium bezzwrotnej Medicum pomocy Wyższej materialnej Szkoły dla Służb studentów Medycznych w Warszawie Wyższej Szkoły Biznesu w Dąbrowie Górniczej Załącznik nr 1 do Regulaminu bezzwrotnej pomocy materialnej dla studentów Wyższej Szkoły Biznesu w Dąbrowie Górniczej WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO Podpis LUB SOCJALNEGO W ZWIĘKSZONEJ WNIOSEK WYSOKOŚCI W SEMESTRZE O ZIMOWYM PRZYZNANIE ROKU AKADEMICKIEGO STYPENDIUM 2015/2016 SOCJALNEGO lub SOCJALNEGO W ZWIĘKSZONEJ WYSOKOŚCI* ZĘŚĆ I. DANE OSOBOWE STUDENTA (*dla studentów studiów stacjonarnych) WNIOSEK (wypełnia O PRZYZNANIE wnioskodawca) STYPENDIUM SOCJALNEGO azwisko i imię (wypełnić drukowanymi W SEMESTRZE LUB SOCJALNEGO literami).. W ZWIĘKSZONEJ ROKU AKADEMICKIEGO WYSOKOŚCI. W SEMESTRZE ZIMOWYM ROKU AKADEMICKIEGO 2015/2016 CZĘŚĆ I. DANE OSOBOWE STUDENTA (wypełnia wnioskodawca) dres zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu) CZĘŚĆ I. DANE OSOBOWE STUDENTA (wypełnia wnioskodawca) Nazwisko i imię (wypełnić drukowanymi literami) orma studiów (zaznacz odpowiedni kwadrat) Adres zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu) I stopnia Stacjonarne Niestacjonarne licencjat Forma studiów (zaznacz odpowiedni kwadrat) ierunek studiów Stacjonarne / SS Data WPŁYNĘŁO Nr rejestru 2015/2016/ Podpis / SS /SS Niestacjonarne licencjat I stopnia inżynier Nr albumu Symbol Wydziału WZIiNS/WZwC/WZwK/WZwO/WZwŻ inżynier Nr albumu Symbol Wydziału WZIiNS/WZwC/WZwK/WZwO/WZwŻ II stopnia Rok studiów Semestr II stopnia r telefonu Kierunek studiów Adres e-mail Obywatelstwo Rok studiów Semestr noszę o przyznanie Nr telefonu stypendium (zaznacz Adres odpowiedni e-mail kwadrat) Obywatelstwo SOCJALNEGO SOCJALNEGO W ZWIĘKSZONEJ WYSOKOŚCI Wnoszę o przyznanie stypendium (zaznacz odpowiedni kwadrat) ZĘŚĆ II. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE USTALENIA Obecny adres zamieszkania RAWA DO STYPENDIUM SOCJALNEGO W SOCJALNEGO SOCJALNEGO W ZWIĘKSZONEJ WYSOKOŚCI WIĘKSZONEJ CZĘŚĆ WYSOKOŚCI II. OŚWIADCZENIE (wypełnia DOTYCZĄCE USTALENIA Obecny adres zamieszkania nioskodawca PRAWA student DO STYPENDIUM studiów SOCJALNEGO stacjonarnych W biegający co wiąże ZWIĘKSZONEJ się z o koniecznością stypendium WYSOKOŚCI zamieszkania socjalne przeze (wypełnia w mnie w domu studenckim lub obiekcie innym niż dom studencki. iększonej wnioskodawca wysokości, zaznaczając student studiów jedną z stacjonarnych oniższych a codzienny ubiegający opcji)adres dojazd co wiąże z miejsca się z o koniecznością stałego stypendium zameldowania zamieszkania zamieszkania socjalne przeze uczelni w mnie uniemożliwia w domu studenckim mi lub w lub znacznym obiekcie stopniu innym niż utrudnia dom studencki. studiowanie. zwiększonej wysokości, zaznaczając jedną z kie): poniższych a codzienny opcji)adres dojazd z miejsca stałego zameldowania zamieszkania uczelni uniemożliwia mi lub w znacznym stopniu utrudnia studiowanie. Oświadczam, że codzienny dojazd z miejsca stałego zamieszkania do uczelni uniemożliwia mi lub w znacznym stopniu utrudnia studiowanie, Oświadczam, że zamieszkuję w domu studenckim lub obiekcie innym niż dom studencki razem z niepracującym małżonkiem lub dzieckiem, Oświadczam, że codzienny dojazd z miejsca stałego zamieszkania do uczelni uniemożliwia mi lub w znacznym stopniu utrudnia studiowanie, zasadnienie wystąpienia Oświadczam, z wnioskiem że zamieszkuję o przyznanie w domu stypendium studenckim socjalnego lub obiekcie w innym zwiększonej niż dom studencki wysokości razem (odległość/ z niepracującym niedogodne małżonkiem połączenia/ lub dzieckiem, inne Uzasadnienie wystąpienia z wnioskiem o przyznanie stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości (odległość/ niedogodne połączenia/ inne (jakie): 1 z 7

CZĘŚĆ III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DOCHODÓW STUDENTA ORAZ CZŁONKÓW JEGO RODZINY (wnioskodawca wypełnia kolumny: 2, 3, 4) CZĘŚĆ III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DOCHODÓW STUDENTA ORAZ CZŁONKÓW JEGO RODZINY (wnioskodawca wypełnia kolumny: 2, 3, 4) (wnioskodawca wypełnia kolumny: 2, 3, 4) CZĘŚĆ III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DOCHODÓW STUDENTA ORAZ CZŁONKÓW JEGO RODZINY Dochody netto (w zł) uzyskane w 2014 roku Dochody netto (w zł) uzyskane w 2014 roku Członkowie rodziny studenta Stopień Źródło Członkowie (imię rodziny i nazwisko) studenta pokrewieństwa, Stopień Źródło Deklarowany Inne dochody, dochodu/ Dochody podlegające Deklarowany w oświadczeniu dochód Inne dochody, niepodlegające (imię i nazwisko) pokrewieństwa, dochodu/ Dochody podlegające Ogółem wiek utrzymania opodatkowaniu w oświadczeniu z działalności dochód niepodlegające opodatkowaniu Ogółem wiek utrzymania opodatkowaniu podatkiem dochodowym z działalności podlegającej opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na podlegającej (umowa o pracę, od osób fizycznych na opodatkowaniu (należy przepisać kwotę (umowa o pracę, zasadach określonych w opodatkowaniu (należy przepisać kwotę umowa zlecenie, zasadach określonych w na podstawie przepisów dochodu umowa zlecenie, art. 27, 30b, 30c i 30e na podstawie przepisów dochodu Lp. umowa o dzieło, art. 27, 30b, 30c i 30e o zryczałtowanym z załącznika nr 3) Lp. umowa o dzieło, ustawy z dnia 26 lipca o zryczałtowanym z załącznika nr 3) emerytura, renta, ustawy z dnia 26 lipca podatku dochodowym emerytura, renta, podatku dochodowym 1991 r. o podatku alimenty, 1991 r. o podatku od niektórych alimenty, od niektórych dochodowym od osób gospodarstwo rolne, dochodowym od osób przychodów osiąganych gospodarstwo rolne, przychodów osiąganych fizycznych działalność fizycznych przez osoby fizyczne działalność przez osoby fizyczne gospodarcza, gospodarcza, (dochód (dochód pomniejszyć pomniejszyć zasiłki z ZUS, (należy przepisać kwotę zasiłki z ZUS, (należy przepisać kwotę o należny o należny podatek, podatek, zasiłek lub stypendium dochodu zasiłek lub stypendium dochodu składki składki na ubezpieczenie na ubezpieczenie z Urzędu Pracy, itp.) z załącznika nr 2) z Urzędu Pracy, itp.) z załącznika nr 2) społeczne społeczne oraz składki oraz składki na ubezpieczenie na ubezpieczenie zdrowotne) zdrowotne) kol. 11 kol. kol. 2 2 kol. 3 kol. 3 kol. 4 kol. 4 kol. 5 kol. 5 kol. 6 kol. 6 kol. 7 kol. 7 kol. 8 kol. 8 1. 1. wnioskodawca wnioskodawca 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. 6. 6. 7. 7. 8. 8. 9. 9. 10. 10. CZĘŚĆ IV. WYLICZENIE DOCHODU NETTO NA CZŁONKA RODZINY PO UWZGLĘDNIENIU DOCHODU UTRACONEGO CZĘŚĆ I IV. UZYSKANEGO WYLICZENIE DOCHODU NETTO NA CZŁONKA RODZINY PO UWZGLĘDNIENIU UTRACONEGO DOCHODU I UZYSKANEGO UTRACONEGO I UZYSKANEGO (wypełnia Komisja Stypendialna) (wypełnia Komisja Stypendialna) CZĘŚĆ IV. WYLICZENIE DOCHODU NETTO NA CZŁONKA RODZINY PO UWZGLĘDNIENIU DOCHODU (wypełnia Komisja Stypendialna) 1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób w 2014 roku: 1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób w 2014 roku: 2. Dochód rodziny pomniejszony o kwoty alimentów świadczonych na rzecz innych osób: 3. 2. Dochód utracony rodziny pomniejszony w roku kalendarzowym o kwoty alimentów poprzedzającym świadczonych złożenie wniosku na rzecz lub innych po tym osób: roku (w przypadku utraty dochodu przez członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym złożenie wniosku lub po tym roku, ustalając dochód rodziny, 3. nie Dochód uwzględnia utracony się dochodu w roku utraconego): kalendarzowym poprzedzającym złożenie wniosku lub po tym roku (w przypadku utraty dochodu 4. Dochód przez członka uzyskany rodziny w roku w kalendarzowym roku kalendarzowym poprzedzającym poprzedzającym złożenie złożenie wniosku wniosku (uzyskany lub w po tym tym roku roku, dochód ustalając dzieli dochód się przez rodziny, liczbę nie uwzględnia miesięcy, w się których dochodu dochód utraconego): ten został osiągnięty, jeżeli dochód ten jest uzyskiwany w dniu ustalenia prawa do 4. stypendium): Dochód uzyskany w roku kalendarzowym poprzedzającym złożenie wniosku (uzyskany w tym roku dochód dzieli się przez 5. Dochód liczbę uzyskany miesięcy, w bieżącym których roku dochód kalendarzowym ten został osiągnięty, (w przypadku jeżeli uzyskania dochód dochodu ten jest przez uzyskiwany członka rodziny w dniu w roku ustalenia bieżącym, prawa do dochód stypendium): rodziny powiększa się o kwotę uzyskanego dochodu z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został 5. osiągnięty, jeżeli dochód ten jest uzyskiwany w dniu ustalenia prawa do stypendium): Dochód uzyskany w bieżącym roku kalendarzowym (w przypadku uzyskania dochodu przez członka rodziny w roku bieżącym, dochód rodziny powiększa się o kwotę uzyskanego dochodu z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został 6. Miesięczny osiągnięty, dochód jeżeli dochód rodziny ten w przeliczeniu jest uzyskiwany na osobę: w dniu ustalenia prawa do stypendium): 2 z 7

CZĘŚĆ V. OŚWIADCZENIE STUDENTA (wypełnia wnioskodawca) Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych aż do wydalenia mnie z Uczelni włącznie i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej - oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem(łam) się z Regulaminem przyznawania bezzwrotnej pomocy materialnej dla studentów Collegium Świadomy(a) Medicum odpowiedzialności Wyższej Szkoły karnej Służb za Medycznych podanie nieprawdziwych w Warszawie. danych aż do wydalenia mnie z Uczelni włącznie i obowiązku zwrotu nieprawnie Oświadczam, pobranej że nie pomocy zostałem materialnej ukarany - oświadczam, karą dyscyplinarną że podane przez wyżej uczelnianą informacje komisję są zgodne dyscyplinarną ze stanem faktycznym. albo sąd koleżeński samorządu Jednocześnie studenckiego oświadczam, naruszenie że zapoznałem(łam) przepisów obowiązujących się z Regulaminem w uczelni przyznawania oraz za bezzwrotnej czyny uchybiające pomocy materialnej godności studenta. dla studentów Wyższej Szkole Biznesu w Dąbrowie Górniczej. Zgodnie z dyspozycją art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr Oświadczam, że nie zostałem ukarany karą dyscyplinarną przez uczelnianą komisję dyscyplinarną albo sąd koleżeński samorządu 101, studenckiego poz. 926 za z naruszenie późn. zm.) przepisów wyrażam obowiązujących zgodę na przetwarzanie w uczelni oraz moich za czyny danych uchybiające osobowych godności dotyczących studenta. przyznanego mi stypendium. Zostałem Zgodnie poinformowany z dyspozycją o art. przysługującym 23 ust. 1 pkt. mi 1 ustawy prawie z wglądu dnia 29 do sierpnia moich 1997 danych roku i ich o ochronie aktualizacji. danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. W przypadku 926 z późn. wystąpienia zm.) wyrażam w rodzinie zgodę na zmian przetwarzanie mających moich wpływ danych na prawo osobowych do stypendium dotyczących socjalnego przyznanego lub socjalnego mi stypendium. w zwiększonej Zostałem poinformowany wysokości zobowiązuje o przysługującym się niezwłocznie mi prawie wglądu powiadomić moich o danych tych zmianach i ich aktualizacji. podmiot realizujący świadczenia. W Dotyczy przypadku to wystąpienia zwłaszcza informacji w rodzinie o zmian utracie mających lub uzyskaniu wpływ na dochodu prawo do przez stypendium członka rodziny socjalnego albo lub o socjalnego umieszczeniu w zwiększonej członka rodziny wysokości w zobowiązuje instytucji zapewniającej się niezwłocznie całodobowe powiadomić utrzymanie. o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia. Dotyczy to zwłaszcza informacji o utraty lub uzyskaniu dochodu przez członka rodziny albo o umieszczeniu członka rodziny Stosownie do art. 186 ust. 1 Ustawy z dnia 27 lipca 2005 roku Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U. Nr 164, poz. w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie. 1365 z Stosownie późn. zm.) do oświadczam, art. 186 ust. że 1 Ustawy nie pobieram z dnia 27 stypendium lipca 2005 roku socjalnego Prawo o lub szkolnictwie socjalnego wyższym w zwiększonej (Dz.U. Nr wysokości 164, poz.1365 na innym z późn. kierunku zm.) oświadczam, niż wskazany że nie pobieram przeze mnie stypendium w niniejszym socjalnego wniosku. lub socjalnego w zwiększonej wysokości na innym kierunku niż wskazany przeze mnie w niniejszym wniosku. CZĘŚĆ V. OŚWIADCZENIE STUDENTA (wypełnia wnioskodawca) Miejscowość, data Czytelny podpis wnioskodawcy POUCZENIE POUCZENIE Student ma obowiązek dołączyć do wniosku wszystkie dokumenty potwierdzające sytuację rodzinną i materialną. Dokumentami tymi są w szczególności: 1) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o wysokości dochodów za miniony rok kalendarzowy zawierające informacje o wysokości dochodu, należnego podatku, składek na Student ubezpieczenie ma obowiązek społeczne, dołączyć do wniosku wszystkie dokumenty potwierdzające sytuację rodzinną i materialną. Dokumentami tymi są w szczególności: 2) zaświadczenie o wysokości zarobków netto z zakładu pracy w przypadku dochodu uzyskanego lub utraconego, 3) świadectwo pracy, umowa o pracę/ umowa zlecenie w przypadku utraty dochodu, 1) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o wysokości dochodów za miniony rok kalendarzowy zawierające informacje o wysokości dochodu, 4) umowa o pracę/umowa zlecenie w przypadku uzyskania dochodu, 5) zaświadczenie należnego z Urzędu podatku, Pracy składek zawierające: na ubezpieczenie społeczne, 2) zaświadczenie a) informacje o wysokości potwierdzające zarobków fakt posiadania netto statusu z zakładu osoby pracy bezrobotnej, w przypadku dochodu uzyskanego lub utraconego, 3) świadectwo b) informacje pracy, o umowa wysokości o wypłaconego pracę/ umowa świadczenia zlecenie netto, w przypadku jeśli osoba pobiera/ła utraty dochodu, świadczenie (tj. stypendium stażowe, zasiłek itp.), 6) zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub oświadczenie studenta/członka jego rodziny o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne za miniony rok 4) umowa o pracę/umowa zlecenie w przypadku uzyskania dochodu, kalendarzowy, 7) 5) akty zaświadczenie urodzenia dzieci/rodzeństwa z Urzędu Pracy lub inny zawierające: dokument potwierdzający ich wiek, 8) wyrok rozwodu a) informacje oraz wyrok potwierdzające zasądzający alimenty, fakt posiadania statusu osoby bezrobotnej, 9) zaświadczenia b) informacje wydane przez o szkoły wysokości lub uczelnie wypłaconego (dotyczy dzieci świadczenia lub rodzeństwa netto, studenta jeśli w osoba wieku od pobiera/ła 18 do 26 roku świadczenie życia), (tj. stypendium stażowe, zasiłek 10) załącznik nr 2 do Regulaminu przyznawania bezzwrotnej pomocy materialnej dla studentów Wyższej Szkoły Biznesu w Dąbrowie Górniczej - oświadczenie członków rodziny itp.), rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym, 11) 6) zaświadczenie załącznik nr 3 do Regulaminu z Zakładu przyznawania Ubezpieczeń bezzwrotnej Społecznych pomocy lub materialnej oświadczenie dla studentów studenta/członka Wyższej Szkoły jego Biznesu rodziny w Dąbrowie o wysokości Górniczej- składek oświadczenie na członka rodziny o dochodzie niepodlegającym ubezpieczenie opodatkowaniu zdrowotne podatkiem za miniony dochodowym rok kalendarzowy, od osób fizycznych, osiągniętym w minionym w roku kalendarzowym, 12) 7) akty załącznik urodzenia nr 4 do Regulaminu dzieci/rodzeństwa przyznawania lub bezzwrotnej inny dokument pomocy potwierdzający materialnej dla studentów ich wiek, Wyższej Szkoły Biznesu w Dąbrowie Górniczej- oświadczenie dotyczące najmu mieszkania (dotyczy stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości), 8) wyrok rozwodu oraz wyrok zasądzający alimenty, 13) oświadczenie o dochodach członka rodziny lub studenta zatrudnionego za granicą (przeliczone na złotówki według kursu NBP). 9) zaświadczenia wydane przez szkoły lub uczelnie (dotyczy dzieci lub rodzeństwa studenta w wieku od 18 do 26 roku życia), Zgodnie 10) z załącznik art. 179 ust. nr 42 ustawy do Regulaminu Prawo o szkolnictwie przyznawania wyższym bezzwrotnej z dnia 27 lipca pomocy 2005r. przy materialnej ustalaniu wysokości dla studentów dochodu Collegium uprawniającego Medicum studenta Wyższej do ubiegania Szkoły się o stypendium Służb socjalne, uwzględnia się dochody osiągane przez: 1) studenta; Medycznych w Warszawie oświadczenie członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym 2) małżonka studenta, podatku a także będące dochodowym, na utrzymaniu studenta lub jego małżonka dzieci niepełnoletnie, dzieci pobierające naukę do 26 roku życia, a jeżeli 26 rok życia przypada 11) załącznik w ostatnim nr roku 3 studiów, do Regulaminu do ich ukończenia, przyznawania oraz dzieci bezzwrotnej niepełnosprawne pomocy bez względu materialnej na wiek; dla studentów Collegium Medicum Wyższej Szkoły Służb Medycznych 3) rodziców, w opiekunów Warszawie prawnych oświadczenie lub faktycznych członka studenta rodziny i o będące dochodzie na ich niepodlegającym utrzymaniu dzieci opodatkowaniu niepełnoletnie, dzieci podatkiem pobierające dochodowym naukę do od 26 osób roku życia, a jeżeli 26 rok życia przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia, oraz dzieci niepełnosprawne bez względu na wiek. fizycznych osiągniętym w minionym w roku kalendarzowym, Na 12) podstawie załącznik art. 179 nr ust. 4 do 5 ustawy Regulaminu Prawo o szkolnictwie przyznawania wyższym bezzwrotnej z dnia 27 lipca pomocy 2005r. miesięczną materialnej wysokość dla studentów dochodu na osobę Collegium w rodzinie Medicum studenta Wyższej uprawniającego Szkoły do ubiegania Służb się o stypendium socjalne, ustala się na zasadach określonych w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, z uwzględnieniem ust. 4, z zastrzeżeniem, że do dochodu Medycznych w Warszawie- oświadczenie dotyczące najmu mieszkania (dotyczy stypendium socjalnego w zwiększonej nie wlicza się: 1) dochodów, o których wysokości), mowa w art. 179 ust. 4 pkt 3 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dnia 27 lipca 2005r., jeżeli student jest samodzielny finansowo; 13) 2) oświadczenie świadczeń pomocy o dochodach materialnej dla członka studentów rodziny i doktorantów, lub studenta otrzymywanych zatrudnionego na podstawie za granicą przepisów (przeliczone ustawy; na złotówki według kursu NBP). Zgodnie 3) stypendiów z art. 179 przyznawanych ust. 4 ustawy uczniom, Prawo studentom o szkolnictwie i doktorantom wyższym w ramach: z dnia 27 lipca 2005r. przy ustalaniu wysokości dochodu uprawniającego a) funduszy strukturalnych Unii Europejskiej, studenta do ubiegania się o stypendium socjalne, uwzględnia się dochody osiągane przez: b) niepodlegających zwrotowi środków z pomocy udzielanej przez pastwa członkowskie Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), 1) c) studenta; umów międzynarodowych lub programów wykonawczych, sporządzanych do tych umów, albo międzynarodowych programów stypendialnych; 2) 4) małżonka świadczeń studenta, pomocy materialnej a także będące dla uczniów na utrzymaniu otrzymywanych studenta na podstawie lub jego małżonka ustawy z dnia dzieci 7 września niepełnoletnie, 1991 r. o dzieci systemie pobierające oświaty (Dz. naukę U. z do 2004 26 roku r. Nr 256, poz. 2572, życia, z późn. a jeżeli zm.16)); 26 rok życia przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia, oraz dzieci niepełnosprawne bez względu na wiek; 5) świadczeń, o których mowa w art. 173a, 173b i 199a i art. 200 ust. 1. Zgodnie z art. 179 ust. 6 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dnia 27 lipca 2005r. student może ubiegać się o stypendium socjalne bez wykazywania dochodów osiąganych przez osoby, o których mowa w ust. 4 pkt. 3 ustawy: 1) w przypadku, gdy nie prowadzi wspólnego gospodarstwa domowego z żadnym z rodziców i potwierdził ten fakt w złożonym oświadczeniu oraz spełnia jedną z następujących 3 z 7

3) rodziców, opiekunów prawnych lub faktycznych studenta i będące na ich utrzymaniu dzieci niepełnoletnie, dzieci pobierające naukę do 26 roku życia, a jeżeli 26 rok życia przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia, oraz dzieci niepełnosprawne bez względu na wiek. Na podstawie art. 179 ust. 5 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dnia 27 lipca 2005r. miesięczną wysokość dochodu na osobę w rodzinie studenta uprawniającego do ubiegania się o stypendium socjalne, ustala się na zasadach określonych w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, z uwzględnieniem ust. 4, z zastrzeżeniem, że do dochodu nie wlicza się: 1) dochodów, o których mowa w art. 179 ust. 4 pkt 3 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dnia 27 lipca 2005r., jeżeli student jest samodzielny finansowo; 2) świadczeń pomocy materialnej dla studentów i doktorantów, otrzymywanych na podstawie przepisów ustawy; 3) stypendiów przyznawanych uczniom, studentom i doktorantom w ramach: a) funduszy strukturalnych Unii Europejskiej, b) niepodlegających zwrotowi środków z pomocy udzielanej przez państwa członkowskie Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), c) umów międzynarodowych lub programów wykonawczych, sporządzanych do tych umów, albo międzynarodowych programów stypendialnych; 4) świadczeń pomocy materialnej dla uczniów otrzymywanych na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.16)); 5) świadczeń, o których mowa w art. 173a, 173b i 199a i art. 200 ust. 1. Zgodnie z art. 179 ust. 6 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dnia 27 lipca 2005r. student może ubiegać się o stypendium socjalne bez wykazywania dochodów osiąganych przez osoby, o których mowa w ust. 4 pkt. 3 ustawy: 1) w przypadku, gdy nie prowadzi wspólnego gospodarstwa domowego z żadnym z rodziców i potwierdził ten fakt w złożonym oświadczeniu oraz spełnia jedną z następujących przesłanek: a) ukończył 26 rok życia, b) pozostaje w związku małżeńskim, c) ma na utrzymaniu dzieci, o których mowa w ust. 4 pkt. 2, lub 2) jeżeli spełnia łącznie następujące warunki: a) posiadał stałe źródło dochodów w ostatnim roku podatkowym, b) jego miesięczny dochód w okresach, o których mowa w lit. a i b, jest wyższy lub równy 1,15 sumy kwoty określonej wart. 5 ust. 1 i kwoty określonej w art. 6 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, ci) nie prowadzi wspólnego gospodarstwa domowego z żadnym z rodziców i potwierdził ten fakt w złożonym oświadczeniu. Zgodnie z art. 179 ust. 7 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dnia 27 lipca 2005r. w przypadku gdy do ustalania wysokości dochodu uprawniającego studenta do ubiegania się o stypendium socjalne, przyjmuje się dochód z prowadzenia gospodarstwa rolnego, dochód ten ustala się na podstawie powierzchni użytków rolnych w hektarach przeliczeniowych i wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego, ogłaszanego na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969, z późn. zm.). W przypadku uzyskiwania dochodów z gospodarstwa rolnego oraz dochodów pozarolniczych dochody te sumuje się. Na podstawie art. 179 ust. 5 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dnia 27 lipca 2005r. miesięczną wysokość dochodu na osobę w rodzinie studenta uprawniającego do ubiegania się o stypendium socjalne, ustala się na zasadach określonych w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. Artykuł 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych określa, że ilekroć w ustawie jest mowa o: 1) dochodzie oznacza to, po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób: a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307, z późn. zm.1)), pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, b) deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych: renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939 1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów 4 z 7

ul. STAWKI 10, 00-193 WARSZAWA; renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939 1945, otrzymywane z zagranicy, zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz.U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.2)), należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej i Biura Ochrony Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne, alimenty na rzecz dzieci, stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65, poz. 595, z późn. zm.3)), stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365, z późn. zm.4)), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. Nr 127, poz. 857 i Nr 151, poz. 1014 oraz z 2011 r. Nr 171, poz. 1016 i Nr 185, poz. 1092) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom, kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674), dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego Polskie Koleje Państwowe, ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003 2006, świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich, zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej, świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów, pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.5)) oraz pomoc materialną określoną w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym. Uwaga! Aby uniknąć opłaty skarbowej, w piśmie o wydanie zaświadczenia skierowanym do Urzędu Skarbowego lub innej instytucji państwowej należy zaznaczyć, iż zaświadczenie zostanie przedstawione w Uczelni celem uzyskania stypendium socjalnego. 5 z 7

DEKLARACJA PŁATNOŚCI STYPENDIUM (wnioskodawca wypełnia część A lub część B) ul. STAWKI 10, 00-193 WARSZAWA; CZĘŚĆ A wniosek o przekazanie stypendium na konto bankowe..., dnia... r. (wnioskodawca wypełnia część A lub część B) (Nazwisko i imię) DEKLARACJA PŁATNOŚCI STYPENDIUM CZĘŚĆ A wniosek o przekazanie stypendium na konto bankowe, dnia... r. Kierunek: (Nazwisko i mię) Rok studiów.semestr.. COLLEGIUM MEDICUM Nr albumu.. Wyższa Szkoła Służb Medycznych Wyższa ul. Stawki Szkoła 10, Biznesu 00-193 Warszawa Kierunek:... Rok studiów:...semestr:... Miejscowość w Dąbrowie Górniczej Ul. Cieplaka 1c Nr albumu:... 41-300 Dąbrowa Górnicza Wnoszę o przekazanie przyznanego(ej) mi w semestrze zimowym /letnim* roku akad. 2015/2016 stypendium Wnoszę socjalnego*/ o przekazanie stypendium przyznanego(ej) socjalnego mi w semestrze w zwiększonej zimowym wysokości*/ / letnim* specjalnego roku akad. dla 2015/2016 osób stypendium niepełnosprawnych*/ socjalnego*/ stypendium rektora socjalnego dla najlepszych w zwiększonej studentów*/ wysokości*/ zapomogi* specjalnego na moje konto dla osób bankowe: niepełnosprawnych*/ stypendium rektora dla najlepszych studentów*/ zapomogi* na moje konto bankowe: Nazwa banku: Nazwa banku:. nr rachunku bankowego nr rachunku bankowego.. UWAGA!!! musi to być indywidualne konto studenta; jeśli podane konto należy do innej osoby bank zwróci przelew czytelny podpis studenta UWAGA!!! musi to być indywidualne konto studenta; jeśli podane konto należy do innej osoby bank zwróci przelew, dnia... r. Miejscowość (Nazwisko i mię) * niepotrzebne skreślić Wyższa Szkoła Biznesu. czytelny podpis studenta CZĘŚĆ B - wniosek o zaliczenie stypendium na poczet zobowiązań finansowych wobec Uczelni Kierunek:... Rok studiów:...semestr:... Nr albumu:... w Dąbrowie Górniczej Ul. Cieplaka 1c 41-300 Dąbrowa Górnicza Wnoszę o zaliczenie przyznanego mi w semestrze zimowym / letnim* roku ak. 2015/2016 stypendium socjalnego*/ stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości*/ specjalnego dla osób niepełnosprawnych*/ stypendium rektora dla najlepszych studentów*/ zapomogi* na poczet moich zobowiązań 6 z 7

CZĘŚĆ B - wniosek o zaliczenie stypendium na poczet zobowiązań finansowych wobec Uczelni,dnia.. (Nazwisko i mię) COLLEGIUM MEDICUM Wyższa Szkoła Służb Medycznych ul. Stawki 10, 00193 Warszawa Kierunek:... Rok studiów:...semestr:... Nr albumu:... Wnoszę o zaliczenie przyznanego mi w semestrze zimowym /letnim* roku ak. 2015/2016 stypendium socjalnego*/ stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości*/ specjalnego dla osób niepełnosprawnych*/ stypendium rektora dla najlepszych studentów*/ zapomogi* na poczet moich zobowiązań finansowych wobec Collegium Medicum Wyższej Szkoły Służb Medycznych w Warszawie. * niepotrzebne skreślić. czytelny podpis 7 z 7