Cennik opłat za świadczenia zdrowotne

Załączn ik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego, s tanowiącego Załącznik do UZ/25/2016 z dnia 5.04. 2016 r. obowiązuje od 2.05. 201 6 r. Cennik opłat za świadczenia zdrowotne Kod Naa usługi Cena KONSULTACJE A-1 A-2 A-3 A-4 A-5 A-6 Kod B-1 B-2 B-3 B-4 8-5 B-6 B-7 B-8 8-9 B-10 B-11 B-1 2 B-13 KONSULTACJA 50 KONSULTACJA SPECJALISTYCZNA 100 MEDYCZNA KONSULTACJA SPECJALISTYCZNA 160 KONSULTACJA IMPLANTOLOGICZNA 100 KONSULTACJA INTERNISTYCZNA 35 KONSULTACJA PERIODONTOLOGICZNA z analizą badania tomograficznego i ustaleniem planu leczenia wydanegio w formie 150 pisemnej pacjentowi Naa usługi LECZENIE ZACHOWAWCZE Cena WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM, AMALGAMATOWE- MAŁE 90 WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM, AMALGAMATOWE-DUŻE 120 WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM, KOMPOZYTOWE- SREDNIE 1 i 5 KLASA WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM, KOMPOZYTOWE - SREDNIE 2, 3, 4 KLASA 145 155 WYPEŁNIENIE GLASSJONOMEROWE 5 KLASA- MAŁE 90 WYPEŁNIENIE GLASSJONOMEROWE 5 KLASA- DUŻE 110 WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM, KOMPOZYTOWE- MAŁE 1 KLASA WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM, KOMPOZYTOWE- DUZE 1 KLASA WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM, KOMPOZYTOWE- MAŁE: 2, 3, 4 KLASA WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM, KOMPOZYTOWE- DUZE: 2, 3, 4 KLASA WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM, KOMPOZYTOWE- MAŁE, 5 KLASA WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM, KOMPOZYTOWE- DUZE, 5 KLASA 100 176 120 170 100 176 WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM GLASSJONOMER 100

B-14 WARSTWOWA ODBUDOWA KORONY ZĘBA KOMPOZYTEM 300 B-15 WYPEŁNIENIE MOD -ZĘBY PRZEDTRZONOWE 170 B-16 WYPEŁNIENIE MOD- ZĘBY TRZONOWE 210 B-17 WARSTWOWA ODBUDOWA KORONY ZĘBA KOMPOZYTEM NA WŁÓKNIE SZKLANYM 450 B-18 ODBUDOWA ZĘBA SIECZNEGO 220 B-19 ODBUDOWA ZĘBA PRZEDTRZONOWEGO 190 B-20 ODBUDOWA ZĘBA TRZONOWEGO 260 B-21 ODBUDOWA ZĘBA NA WŁÓKNIE SZKLANYM 300 B-22 DODATKOWE WZMOCNIENIE ZĘBA WŁÓKNEM SZKLANYM 100 B-23 WKLEJENIE WKŁADU Z WŁÓKNA SZKLANEGO YENERIX 150 B-24 ODBUDOWA ZĘBA NA WKŁADZIE STANDARDOWYM 260 B-25 DODATKOWY WKŁAD STANDARDOWY 50 ODBUDOWA BRAKUJĄCEGO ZĘBA ZA POMOCĄ MOSTU B-26 MIKROINWAZYJNEGO WYKONANEGO Z KOMPOZYTU NA BAZIE 1000 WŁÓKNA SZKLANEGO 8-27 LICÓWKA KOMPOZYTOWA Z MATERIAŁU HERCULITE 180 8-28 LICÓWKA KOMPOZYTOWA Z MATERIAŁU GRADlA 300 B-29 OPATRUNEKZWYKŁY 50 B-30 OPATRUNEK LECZNICZY DO UBYTKA 60 8-31 OPRACOWANIE UBYTKU DO LAPISOWANIA 10 B-32 LAPISOWANIE- ZA 1 ZĄB 12 8-33 LAPISOWANIE- POWYŻEJ 9 ZĘBÓW 90 UtYCIE PALCA METALOWEGO ZA ZGODĄ OPIEKUNA w B-34 LECZENIU NIEWSPÓŁPRACUJĄCEGO DZIECKA (kwota nie 50 obejmuje kosztów zabiegu) B-35 LECZENIE NADWRALLIWOŚCI JEDNEGO ZĘBA 15 8-36 SIOSTYMULACJA LASEROWA- 1 PUNKT BIOSTYMULACY JNY 3 B-37 BADANIE 2YWOTNOŚCI MIAZGI 10 8-38 WYPEŁNIENIE W ZĘBIE MLECZNYM KOMPOZYTOWE- MAŁE 100 8-39 WYPEŁNIENIE W ZĘBIE MLECZNYM KOMPOZYTOWE- DUŻE 135 B-40 B-41 B-42 Kod WYPEŁNIENIE W ZĘBIE MLECZNYM KOMPOZYTOWE, ODBUDOWA KORONY WYPEŁNIENIE W ZĘBIE MLECZNYM GLASSJONOMER l AMALGAMAT- MAŁE WYPEŁNIENIE W ZĘBIE MLECZNYM GLASSJONOMER l AMALGAMAT- DUŻE Naa usługi LECZENIE ENDODONTYCZNE 150 90 110 Cena C-1 TREPANACJA ZĘBA PRZEZ KORONĘ PROTETYCZNĄ 100

C-2 POKRYCIE POŚREDNIE MIAZGI 20 C-3 POKRYCIE BEZPOŚREDNIE MIAZGI 25 C-4 DEWIT ALIZACJA 50 C-5 TREPANACJA MARTWEGO ZĘBA 50 C-6 PRÓBA AMPUTACJI PRZYŻYCIOWEJ MIAZGI 30 C-7 AMPUTACJA PRZYŻYCIOWA MIAZGI 70 C-8 AMPUTACJA MORTALNA MIAZGI W ZĘBIE MLECZNYM 50 C-9 EKSTYRPACJA MIAZGI W ZĘBIE MLECZNYM 60 C-10 EKSTYRPACJA MIAZGI Z JEDNEGO KANAŁU W ZĘBIE STAŁYM 100 C-11 PRÓBA UDROŻNIENIA JEDNEGO KANAŁU 50 C-12 UDROlNIENIE KANAŁU 50 C-13 PRÓBA REWIZJI JEDNEGO KANAŁU 50 C-14 REWIZJA JEDNEGO KANAŁU 100 C-15 USUNIĘCIE ZŁAMANEGO NARZĘDZIA Z KANAŁU 200 C-16 C-17 ZMIANA OPATRUNKU KANAŁOWEGO W JEDNYM KANALE(BIOPULP CELXYL) OSTATECZNE WYPEŁNIENIE JEDNEGO KANAŁU W ZĘBIE STAŁYM 50 100 C-18 OSTATECZNE WYPEŁNIENIE JEDNEGO KANAŁU W ZĘBIE MLECZNYM 80 C-19 ZAMKNIĘCIE PERFORACJI MTA 100 Kod Naa usługi Cena PROFILAKTYKA, ZABIEGI HIGIENIZUJĄCE, WYBIELANIE ZĘBÓW D-1 USUNIĘCIE OSADU Z PROTEZY ZĘBOWEJ 50 D-2 LAKIEROWANIE ZĘBÓW MLECZNYCH 80 D-3 LAKOWANIE BRUZD JEDNEGO ZĘBA- LEKARZ 50 D-4 LAKOWANIE BRUZD JEDNEGO ZĘBA- HIGIENISTKA 45 D-5 LAKIEROWANIE 1/2 ŁUKU ZĘBOWEGO- ZĘBY STAŁE- LEKARZ 30 D-6 D-7 D-8 LAKIEROWANIE 1/2 ŁUKU ZĘBOWEGO- ZĘBY STAŁE- HIGIENISTKA LAKIEROWANIE 1/2 ŁUKU ZĘBOWEGO- ZĘBY STAŁE PO SKALINGU - HIGIENISTKA LAKIEROWANIE 1/2 ŁUKU ZĘBOWEGO- ZĘBY STAŁE PO SKALINGU - LEKARZ 20 15 25 D-9 SKALING 1/2 ŁUKU ZEBOWEGO- LEKARZ 35 D-10 SKALING 1/2 ŁUKU ZEBOWEGO- HIGIENISTKA 25 D-11 D-12 USUNIĘCIE OSADU Z 1/2 ŁUKU ZĘBOWEGO- PIASKOWANIE- LEKARZ USUNIĘCIE OSADU Z 1/2 ŁUKU ZĘBOWEGO- PIASKOWANIE- HIGIENISTKA 35 25 D-13 PIASKOWANIE PO SKALINGU 1/2 ŁUKU ZĘBOWEGO- LEKARZ 30

D-14 PIASKOWANIE PO SKALINGU 1/2 ŁUKU ZĘBOWEGO- HIGIENISTKA 15 D-15 WYBIELANIE POJEDYNCZEGO ZĘBA 50 61,50 D-16 WYBIELANIE ZĘBÓW- WIZYTA PIERWSZA 600 738 D-17 WYBIELANIE ZĘBÓW- WIZYTA DRUGA 400 492 D-18 PŁUKANIE KIESZONKI DZIASŁOWEJ, jako zabieg samodzielny- za 1 ząb - lekarz 8 D-19 PŁUKANIE KIESZONKI DZIASŁOWEJ, jako zabieg samodzielny - za 1 ząb - higienistka 8 D-20 WYBIELANIE ZĘBÓW METODĄ NAKŁAOKOWĄ - 2 szyny 350 430,50 D-21 WYBIELANIE ZĘBÓW METODĄ NAKŁAOKOWĄ- 1 szyna 200 246,00 D-22 KOREKTA SZYNY l PREPARAT DO WYBIELANIA - 1 strzykawka 120 147,60 Kod Naa usługi Cena CHIRURGIA STOMATOLOGICZNA E-1 WYPEŁNIENIE WSTECZNE-amalgamat 50 E-8 ODSŁONIĘCIE ZĘBA ZE WSKAZAŃ ORTODONTYCZNYCH 400 E-9 REPLANTACJA Z SZYNOWANIEM 500 E-12 HEM l SEKCJA 400 E-13 RADEKTOM la 450 E-14 WYCIĘCIE KIESZONKI DZIĄSŁOWEJ 150 E-15 CHIRURGICZNE ZAOPATRZENIE RANY 50 E-17 PODCIĘCIE WĘDZIDEŁKA WARGI LUB JĘZYKA 200 E-18 WYPEŁNIENIE WSTECZNE- MTA 100 E-19 PRÓBA UCZULENIOWA 150 E-20 BADANIE HISTOPATOLOGICZNE 160 E-25 DOKOŃCZENIE EKSTRAKCJI METODĄ DŁUTOWANIA 300 E-28 CHIRURGICZNE USUNIĘCIE ZĘBA ZATRZYMANEGO 460 E-34 PLASTYKA WYROSTKA ZĘBODOŁOWEGO l ZA JEDEN ZĘBODÓŁ 200 E-35 NACIĘCIE ROPNIA 120 E-37 RESEKCJA ZĘBA W ODCINKU PRZEDNIM OD 3 DO 3- za jeden wierzchołek 450 E-38 RESEKCJA ZĘBA BOCZNEGO - przedtrzonowiec, trzonowiec 550 E-40 OPATRUNEK CHIRURGICZNY- zdjęcie sów, płukanie zebodołu, drenaż ropnia, opatrunek 50 E-41 EKSTRAKCJA ZĘBA MLECZNEGO ZRESORBOWANEGO 60 E-42 WYŁUSZCZENIE TORBIELI 400 E-43 USUNIĘCIE TORBIELI ZASTOINOWEJ 300 E-44 USUNIĘCIE GUZKA W OBRĘBIE SZCZĘKI 250

E-45 EKSTRAKCJA ZĘBA MLECZNEGO 120 E-46 EKSTRAKCJA ZĘBA STAŁEGO 150 E-47 EKSTRAKCJA ZĘBA ÓSMEGO 200 E-48 PLASTYKA POŁĄCZENIA Z ZATOKĄ- zabieg samodzielny 400 E-49 PLASTYKA POŁĄCZENIA Z ZATOKĄ- zabieg dodatkowo wykonywany przy ekstrakcji zęba 200 E-50 PLASTYKA GUZA SZCZĘKI 200 E-51 PLASTYKA FAŁDÓW WŁÓKNISTYCH 200 Kod Naa usługi Cena IMPLANTOLOGIA - część chirurgiczna F-1 IMPLANT TYMCZASOWY/MIKROŚRUBA ORTODONTYCZNA 1000 F-14 AUTOGENNY PRZESZCZEP KOŚCI 3000 F-16 WSZCZEPIENIE IMPLANTU 2400 F-17 ODSŁONIĘCIE IMPLANTU + ŚRUBA GOJĄCA 300 F-18 PODNIESIENIE DNA ZATOKI 3300 F-19 REGENERACJA KOŚCI Z JEDNOCZESNYM WSZCZEPIENIEM IMPLANTU F-20 REGENERACJA KOŚCI -zabieg samodzielny mały 2000 F-21 REGENERACJA KOŚCI -zabieg samodzielny duży 2500 F-22 WSZCZEPIENIE IMPLANTU OSSTEM 2550 3500 Kod Naa usługi Cena PERIODONTOLOGIA G-1 WYDtUlENIE KORONY ZĘBA JEDNOKORZENIOWEGO 500 G-2 WYDtUlENIE KORONY ZĘBA WIELOKORZENIOWEGO 600 G-3 ODBARCZENIE ROPNIA PERIOD. PRZEZ KIESZEŃ 60 G-4 POGŁĘBIANIE PRZEDSIONKA MET. CORNA 800 G-5 POGŁĘBIANIE PRZEDSIONKA MET. WOLNEGO PRZESZCZEPU- POWYŻEJ 2 PUNKTÓW 1000 G-6 KIRETAL ZAMKNIĘTY- JEDEN ZĄB 50 G-7 KIRETAL OTWARTY- DO 2 ZĘBÓW 800 G-8 KI RET Al OTWARTY- POWYŻEJ 2 ZĘBÓW 1000 G-9 OPERACJA PŁATOWA Z UlYCIEM BIOGRANU, CEASORBU, BIO os su 1400 G-10 OPERACJA PŁATOWA Z UlYCIEM EMDOGAINU 0,3-2 PUNKTY 1900 G-11 OPERACJA PŁA TOWA Z UlYCIEM EMDOGAINU 0,7 - POWYZEJ 2 PUNKTÓW 2400

G-12 OPERACJA PŁATOWA Z UL~YCIEM BŁONY CERASORB, 810- os s 2100 G-13 POKRYCIE RECESJI MET. BOCZNEGO PRZESUNIĘCIA PŁATA 600 G-14 POKRYCIE RECESJI MET. DOKORONOWEGO PRZESUNIĘCIA PŁATA 400 G-15 LECZENIE SCHORZEŃ BŁONY ŚLUZOWEJ- PIERWSZA WIZYTA 100 G-16 LECZENIE SCHORZEŃ BŁONY ŚLUZOWEJ KOLEJNA WIZYTA 50 G-17 POBRANIE MATERIAŁU DO BAD. IMMUNOLOGICZNEGO 60 G-18 SZYNA WEWNĄTRZZĘBOWA-ZA 1 PUNKT 100 G-19 SZYNA ZEWNĄTRZZĘBOWA-ZA 1 PUNKT 80 G-20 ANALIZA l KOREKT A ZWARCIA 100 G-21 PRZYMOCZKI NA BŁ. ŚLUZOWEJ 15 G-22 MAGNETOSTYMULACJA- 1 ZABIEG 10 G-23 G-24 G-25 OPERACJA PŁATOWA Z UŻYCIEM EMDOGAINU 0,3 + GRANULKI - MAŁA OPERACJA PŁATOWA Z UŻYCIEM EMDOGAINU 0,7 + GRANULKI - DUŻA OPERACJA PŁATOWA Z UŻYCIEM BŁONY CERASORB, 810- OSS- DUŻA 2600 2980 2590 G-26 POKRYCIE RECESJI MET. WOLNEGO PRZESZCZEPU -MAŁA 900 G-27 POKRYCIE RECESJI MET. WOLNEGO PRZESZCZEPU- ŚREDNIA 1200 G-28 POKRYCIE RECESJI MET. WOLNEGO PRZESZCZEPU- DUŻA 1500 G-29 G-30 G-31 G-32 G-33 TERAPIA FOTODYNAMICZNA LASEREM -jeden kwadrant lu ZABIEG CHIRURGICZNY NA TKANKACH MIĘKKICH Z ZASTOSOWANIEM SIOMATERIAŁU-MAŁY ZABIEG CHIRURGICZNY NA TKANKACH MIĘKKICH Z ZASTOSOWANIEM SIOMATERIAŁU-ŚREDNI ZABIEG CHIRURGICZNY NA TKANKACH MIĘKKICH Z ZASTOSOWANIEM SIOMATERIAŁU-DUŻY POGŁĘBIANIE PRZEDSIONKA MET. WOLNEGO PRZESZCZEPU - 2 PUNKTY 130 1400 1750 2100 1200 G-34 ELEKTROKOAGULACJA MAŁA- za punkt 170 G-35 ELEKTROKOAGULACJA DUZA- za punkt 330 G-36 G-37 LECZENIE NIECHIRURGICZNE SCHORZEŃ PRZYZĘBIA PRZY UŻYCIU PREPARATU CHLOSIDE BADANIE KONTROLNE PRZYZĘBIA U PACJENTÓW W TRAKCIE LUB PO LECZENIU PERIODONTOLOGICZNYM 200 100 G-38 GINGIWOPLASTYKA do 3 punktów 400 G-39 POGŁĘBIENIE PRZEDSIONKA METODA KAZANIANA 500 G-40 LECZENIE NIECHIRURGICZNE SCHORZEŃ PRZYZĘBIA PRZY UŻYCIU PREPARATU PERIOCHIP Kod Naa usługi Cena ZNIECZULENIA - NARKOZA 280

H-1 ZNIECZULENIE NASlĘKOWE 28 H-2 ZNIECZULENIE PRZEWODOWE 33 H-3 H-4 H-5 H-6 USŁUGA STOMATOLOGICZNA W ZNIECZULENIU OGÓLNYM- PIERWSZA GODZINA USŁUGA STOMATOLOGICZNA W ZNIECZULENIU OGóLNYM- ZA KAZDE ROZPOCZĘTE 1/2 GODZINY USŁUGA STOMATOLOGICZNA W ZNIECZULENIU OGOLNYM- BEZ INTUBACJI USŁUGA STOMATOLOGICZNA W ZNIECZULENIU OGÓLNYM- S E DACJA 400 200 250 150 H-7 ZNIECZULENIE KOMPUTEROWE THE WAND 40 Kod Naa usługi Cena PROTETYKA 1-1-1 KORONA METALOWA LICOWANA PORCELANĄ- wizyta l 490 1-1-2 KORONA MET AL OWA LICOWANA PORCELANĄ- wizyta 2 210 1-2 KORONA AKRYLOWA, TYMCZASOWA (LEKARZ) 130 1-3-1 KORONA AKRYLOWA, TYMCZASOWA (TECHNIK)- wizyta l 126 1-3-2 KORONA AKRYLOWA, TYMCZASOWA (TECHNIK)- wizyta 2 54 1-4-1 KORONA LANA- wizyta 1 301 1-4-2 KORONA LANA- wizyta 2 129 1-5-1 1-5-2 KORONA DŁUGOCZASOWA AKRYLOWA (0 OGRANICZONYM CZASIE TRWAŁOŚCI -DO 6 MIESIĘCY)- wizyta l KORONA DŁUGOCZASOWA AKRYLOWA (O OGRANICZONYM CZASIE TRWAŁOŚCI -DO 6 MIESIĘCY)- wizyta 2 245 105 1-6-1 WKŁAD KORONOWO-KORZENIOWY POJEDYNCZY- wizyta 1 190 1-6-2 WKŁAD KORONOWO-KORZENIOWY POJEDYNCZY- wizyta 2 85 1-7-1 WKŁAD KORONOWO-KORZENIOWY DZIELONY- wizyta l 270 1-7-2 WKŁAD KORONOWO-KORZENIOWY DZIELONY- wizyta 2 115 1-8 WYPIŁOWANI E WKŁADU KORONOWO-KORZENIOWEGO 150 1-9-1 1-9-2 1-10-1 1-10-2 1-11-1 1-11-2 KORONA PORCELANOWA NA PODBUDOWIE Z TLENKU CYRKONU -wizyta 1 KORONA PORCELANOWA NA PODBUDOWIE Z TLENKU CYRKONU- wizyta 2 KORONA TELESKOPOWA (CZĘSC ZEWNĘTRZNA l WEWNĘTRZNA) -wizyta 1 KORONA TELESKOPOWA (CZĘŚĆ ZEWNĘTRZNA l WEWNĘTRZNA) -wizyta 2 INLAY PORCELANOWY- CERAMIKA PRASOWANA lub NAPALANA- wizyta l INLAY PORCELANOWY- CERAMIKA PRASOWANA lub NAPALANA- wizyta 2 840 360 840 360 1-12-1 INLAY KOMPOZYTOWY -wizyta l 280 1-12-2 INLAY KOMPOZYTOWY- wizyta 2 120 630 270

1-13-1 LICÓWKA PORCELANOWA -wizyta 1 700 1-13-2 LICÓWKA PORCELANOWA- wizyta 2 300 1-14 DOROBIENIE MATRYCY DO PROTEZY AKRYLOWEJ (RHEIN 83) 150 1-15-1 PROTEZA CZĘŚCIOWA OSIADAJĄCA DO 4 ZĘBÓW- wizyta 1 220 1-15-2 PROTEZA CZĘŚCIOWA OSIADAJĄCA DO 4 ZĘBÓW- wizyta 2 275 1-15-3 PROTEZA CZĘŚCIOWA OSIADAJĄCA DO 4 ZĘBÓW- wizyta 3 28 1-15-4 PROTEZA CZĘŚCIOWA OSIADAJĄCA DO 4 ZĘBÓW- wizyta 4 27 1-16-1 1-16-2 1-16-3 1-16-4 PROTEZA CZĘŚCIOWA OSIADAJĄCA POWYZEJ 4 ZĘBÓWwizyta 1 PROTEZA CZĘŚCIOWA OSIADAJĄCA POWYZEJ 4 ZĘBÓWwizyta 2 PROTEZA CZĘŚCIOWA OSIADAJĄCA POWYZEJ 4 ZĘBÓWwizyta 3 PROTEZA CZĘŚCIOWA OSIADAJĄCA POWYZEJ 4 ZĘBÓWwizyta 4 308 385 39 38 1-17-1 PROTEZA CAŁKOWITA- wizyta 1 297 1-17-2 PROTEZA CAŁKOWIT A- wizyta 2 495 1-17-3 PROTEZA CAŁKOWITA- wizyta 3 99 1-17-4 PROTEZA CAŁKOWITA- wizyta 4 50 1-17-5 PROTEZA CAŁKOWIT A -wizyta S 49 1-18-1 PROTEZA NATYCHMIASTOWA DO 4 ZĘBÓW -wizyta l 245 1-18-2 PROTEZA NATYCHMIASTOWA DO 4 ZĘBÓW- wizyta 2 303 1-18-3 PROTEZA NATYCHMIASTOWA DO 4 ZĘBÓW- wizyta 3 30 1-18-4 PROTEZA NATYCHMIASTOWA DO 4 ZĘBÓW- wizyta 4 30 1-19-1 PROTEZA NATYCHMIASTOWA POWYZEJ 4 ZĘBÓW- wizyta 1 330 1-19-2 PROTEZA NATYCHMIASTOWA POWYZEJ 4 ZĘBÓW- wizyta 2 413 1-19-3 PROTEZA NATYCHMIASTOWA POWYZEJ 4 ZĘBÓW- wizyta 3 41 1-19-4 PROTEZA NATYCHMIASTOWA POWYZEJ 4 ZĘBÓW- wizyta 4 41 1-20-1 PROTEZA NATYCHMIASTOWA CAŁKOWITA- wizyta l 325 1-20-2 PROTEZA NATYCHMIASTOWA CAŁKOWITA- wizyta 2 539 1-20-3 PROTEZA NATYCHMIASTOWA CAŁKOWITA- wizyta 3 106 1-20-4 PROTEZA NA TYCHMIASTOWA CAŁKOWITA- wizyta 4 54 1-20-5 PROTEZA NATYCHMIASTOWA CAŁKOWITA -wizyta 5 54 1-21 ZDJĘCIE KORONY, MOSTU -ZA KALDY FILAR PROTETYCZNY 70 1-22 NAKŁAD W PROTEZIE 90 1-23 KOREKTA UZUPEŁNIENIA PROTETYCZNEGO- KALDA WIZYTA 60 1-24 REPERACJA EKSPRESOWA- ZA KALDY PUNKT 80

1-25 ZACEMENTOWANIE KORONY, MOSTU -ZA KALDY FILAR PROTETYCZNY (DOT. PRAC WYKONANYCH POZA MCS ) 50 REPERACJA PROTEZY yciskiem (ZŁAMANIE, PĘKNIĘCIE, 1-26-1 DOSTAWIENIE KLAMRY, ZĘBA, UZUPEŁNIENIE PŁYTY 50 PROTEZY)- ZA PUNKT- wizvta 1 REPERACJA PROTEZY yciskiem (ZŁAMAN IE, PĘKNIĘCIE, 1-26-2 DOSTAWIENIE KLAMRY, ZĘBA, UZUPEŁNIENIE PŁYTY 20 PROTEZY)- ZA PUNKT- wizyta 2 1-27-1 1-27-2 1-28-1 1-28-2 PODŚCIELENIE PŁYTY PROTEZY W TYM RÓWNIEŻ PROTEZ NATYCHMIASTOWYCH yciskiem -wizyta 1 PODŚCIELENIE PŁYTY PROTEZY W TYM RÓWNIEŻ PROTEZ NA TYCHMIASTOWYCH yciskiem- wizyta 2 SZYNA NAGRYZOWA RELAKSACYJNA+ pierwsza wizyta korekcyjna- wizyta l SZYNA NAGRYZOWA RELAKSACYJNA+ pierwsza wizyta korekcyjna- wizyta 2 126 54 385 165 1-29 1-30 WZMOCNIENIE PŁYTY PROTEZY (SIATKA METALOWA LUB ŁUK METALOWY) dopłata do pozycji: 1-15; 1-16; 1-17; 1-18; 1-19; 1-20 BEZBARWNA PŁ YT A PROTEZY - dopłata do pozycji: 1-15; 1-16; 1-17; 1-18; 1-19; 1-20 100 100 1-31-1 PROTEZA SZKIELETOWA- wizyta l 550 1-31-2 PROTEZA SZKIELETOWA- wizyta 2 685 1-31-3 PROTEZA SZKIELETOWA- wizyta 3 70 1-31-4 PROTEZA SZKIELETOWA- wizyta 4 70 1-32 FREZOWANIE KORON DO PROTEZY SZKIELETOWEJ (OD KAżDEJ KORONY) 60 ZAMEK, ZATRZASK, ZASUWA LUB WKŁAD KORZENIOWY Z 1-33 KULKĄ JAKO ELEMENTRETENCYJNY DO PROTEZ 450 RUCHOMYCH 1-34 MODEL GIPSOWY- orientacyjny, diagnostyczny, inny-1 szt. 40 1-36 WZORNIK ZWARCIOWY 1 szt 50 1-37 KOREKTA SZYNY NAGRYZOWEJ (RELAKSACYJNEJ)- KAżDA WIZYTA 60 1-38 WAX-UP - ZA PUNKT 50 1-39-1 PROTEZAACETALOWA-wizyta l 600 1-39-2 PROTEZAACETALOWA-wizyta 2 750 1-39-3 PROTEZAACETAL OWA- wizyta 3 75 1-39-4 PROTEZA ACETALOWA-wizyta 4 75 1-40-1 1-40-2 WKŁAD KORONOWO-KORZENIOWY NA BAZIE TLENKU CYRKONU - wizyta l WKŁAD KORONOWO-KORZENIOWY NA BAZIE TLENKU CYRKONU- wizyta 2 630 1-41-1 INLAY METALOWY- wizyta 1 308 1-41-2 INLAY METALOWY- wizyta 2 132 270

1-42-1 INLAY METALOWY LICOWANY PORCELANĄ-wizyta 1 448 1-42-2 IN LAY METALOWY LICOWANY PORCELANĄ- wizyta 2 192 1-43-1 1-43-2 1-44-1 1-44-2 1-45-1 1-45-2 LICÓWKA KOMPOZYTOWA (WYKONANA PRZEZ PRACOWNIĘ PROTETYCZNĄ)- wizyta 1 LICÓWKA KOMPOZYTOWA (WYKONANA PRZEZ PRACOWNIĘ PROTETYCZNĄ)- wizyta 2 KORONA GALWANO (ZŁOTO GALWANICZNE LICOWANE PORCELANĄ)- wizyta 1 KORONA GALWANO (ZŁOTO GALWANICZNE LICOWANE PORCELANĄ) - wizyta 2 KORONA PEŁNOCERAMICZNA (CERAMIKA PRASOWANA LUB NAPALANA)- wizyta 1 KORONA PEŁNOCERAMICZNA (CERAMIKA PRASOWANA LUB NAPALANA)- wizyta 2 322 138 805 345 770 330 1-46-1 PODPARCIE SZKLANE W MOŚCIE- wizyta 1 840 1-46-2 PODPARCIE SZKLANE W MOŚCIE- wizyta 2 360 1-47-1 LUTOWANIE PROTEZY SZKIELETOWEJ- wizyta 1 210 1-47-2 LUTOWANIE PROTEZY SZKIELETOWEJ- wizyta 2 90 1-48 1-49-1 1-49-2 1-50 NAPRAWA UZUPEŁNIEŃ CERAMICZNYCH BEZPOŚREDNIO W JAMIE USTNEJ PACJENTA KORONA KOMPOZYTOWA LUB PUNKT KOMPOZYTOWY W MOŚCIE ZBROJONY WŁÓKNEM- wizyta l KORONA KOMPOZYTOWA LUB PUNKT KOMPOZYTOWY W MOŚCIE ZBROJONY WŁÓKNEM- wizyta 2 WYMIANA MATRYCY TEFLONOWEJ DO ZAMKA LUB ZATRZASKU -metodą pośrednią 120 385 165 150 1-51-1 KORONA PORCELANOWA NA PODBUDOWIE ZE STOPU ZŁOTA (cena nie obejmuje wartości stopu złora)- wizyta 1 630 1-51-2 KORONA PORCELANOWA NA PODBUDOWIE ZE STOPU ZŁOTA (cena nie obejmuje wartości stopu złora)- wizyta 2 270 1-52 INTERLOCK 240 1-53-1 PUNKT W MOŚCIE LICOWANY PORCELANĄ NA PODBUDOWIE METALOWEJ- za punkt- wizyta 1 420 1-53-2 PUNKT W MOŚCIE LICOWANY PORCELANĄ NA PODBUDOWIE METALOWEJ- za punkt- wizyta 2 210 1-53-3 PUNKT W MOŚCIE LICOWANY PORCELANĄ NA PODBUDOWIE METALOWEJ- za punkt- wizyta 3 70 1-54-1 1-54-2 1-54-3 PUNKT W MOŚCIE NA PODBUDOWIE Z TLENKU CYRKONU- za punkt- wizyta 1 PUNKT W MOŚCIE NA PODBUDOWIE Z TLENKU CYRKONU -za punkt -wizyta 2 PUNKT W MOŚCIE NA PODBUDOWIE Z TLENKU CYRKONU -za punkt - wizyta 3 720 360 120 1-55 WYCISK ALGINATOWY 50

1-56 WYCISK CZYNNOŚCIOWY- 1 szt. 80 1-57 OPRACOWANIE 1 ZĘBA (pod koronę, inlay, licówkę) 100 1-58 OPRACOWANIE KANAŁU POD WKŁAD POJEDYNCZY 100 1-59 OPRACOWANIE KANAŁU POD WKŁAD DZIELONY 150 1-60 CENTRALNE ZWARCIE 80 1-61 PRÓBNA PROTEZA- lekarz 150 1-62 PRZYMIARKA METALU -dot. mostu/protezy szkieletowej 40 1-63 1-64 1-65-1 1-65-2 1-65-3 1-65-4 BEZPOŚREDNIE PODŚCIELENIE PROTEZ W JAMIE USTNEJ PACJENTA Inne roiązania protetyczne- kosztorys indywidualnie ustalany z pacjentem i kierownictwem MCS na podstawie planu leczenia PROTEZA SZKIELETOWA Z KLAMRĄ CIĄGŁĄ LUB/l DODATKOWYMI ELEMENTAMI LANYMI- szynoproteza PROTEZA SZKIELETOWA Z KLAMRĄ CIĄGŁĄ LUB/l DODATKOWYMI ELEMENTAMI LANYMI - szynoproteza PROTEZA SZKIELETOWA Z KLAMRĄ CIĄGŁĄ LUB/l DODATKOWYMI ELEMENTAMI LANYMI- szynoproteza PROTEZA SZKIELETOWA Z KLAMRĄ CIĄGŁĄ LUB/l DODATKOWYMI ELEMENTAMI LANYMI- szynoproteza 190 740 925 92,5 92,5 1-66 ŁYZKA INDYWIDUALNA l TWARDA PŁYTA WZORNIKA -1 szt. 40 1-67 PRÓBNA PROTEZA -technik 150 1-68 MASKA DZIĄSŁOWA Z PORCELANY cena za punkt 150 1-69 WYMIANA MATRYCY TEFLONOWEJ DO ZAMKA LUB ZA TRZASKU - metodą bezpośrednią 150 BEZPOŚREDNIA REKONSTRUKCJA ZĘBÓW AKRYLOWYCH W 1-70 PROTEZACH WŁASNYCH PACJENTA W POWIĄZANIU Z 180 KOREKTĄ KONTAKTÓW ZWARCIOWYCH 1-71 DOPASOWANIE KORONY PROTETYCZNEJ DO WŁASNYCH UZUPEŁNIEŃ RUCHOWYCH PACJENTA 60 Kod Naa usługi Cena IMPLANTOPROTETYKA J-1-1 KORONA CERAMICZNA NA PODBUDOWIE Z TLENKU CYRKONU Z ŁĄCZNIKIEM CYRKONOWYM -wizyta 1 3080 J-1-2 KORONA CERAMICZNA NA PODBUDOWIE Z TLENKU CYRKONU Z ŁĄCZNIKIEM CYRKONOWYM -wizyta końcowa 1320 J-2 MODELE DO IMPLANTOPROTETYKI 70 f l_;::--

J-3-1 MOST TYMCZASOWY NA IMPLANTACH ZE WZMOCNIENIEM za punkt- wizyta 1 280 J-3-2 MOST TYMCZASOWY NA IMPLANTACH ZE WZMOCNIENIEM za punkt - wizyta końcowa 120 J-4-1 J-4-2 KORONA METALOWO-PORCELANOWA Z ŁĄCZNIKIEM TYTA NOWYM - wizyta 1 KORONA METALOWO-PORCELANOWA Z ŁĄCZNIKIEM TYTANOWYM - wizyta końcowa 1680 720 J-5-1 PUNKT W MOŚCIE NA IMPLANTACH Z ŁĄCZNIKIEM - wizyta 1 1380 J-5-2 PUNKT W MOŚCIE NA IMPLANTACH Z ŁĄCZNIKIEM- wizyta 2 690 J-5-3 J-6-1 J-6-2 J-7-1 J-7-2 J-7-3 J-7-4 J-7-5 J-8 J-9-1 J-9-2 J -10-1 J-10-2 J-11 PUNKT W MOŚCIE NA IMPLANTACH Z ŁĄCZNIKIEM- wizyta końcowa PUNKT W MOŚCIE NA IMPLANTACH BEZ ŁĄCZNIKA (W PRZĘŚLE ) - wizyta 1 PUNKT W MOŚCIE NA IMPLANTACH BEZ ŁĄCZNIKA (W PRZĘŚLE ) - wizyta końcowa PROTEZA CAŁKOWITA OPARATA NA 21MPLANTACH l ZATRZASKACH KULKOWYCH- wizyta 1 PROTEZA CAŁKOWITA OPARATA NA 21MPLANTACH l ZA TRZASKACH KULKOWYCH -wizyta 2 PROTEZA CAŁKOWITA OPARATA NA 21MPLANTACH l ZATRZASKACH KULKOWYCH- wizyta 3 PROTEZA CAŁKOWITA OPARATA NA 21MPLANTACH l ZA TRZASKACH KULKOWYCH -wizyta 4 PROTEZA CAŁKOWITA OPARATA NA 21MPLANTACH l ZATRZASKACH KULKOWYCH- wizyta końcowa ŁYZKA INDYWIDUALNA DO IMPLANTOW l TWARDA PŁYTA WZORNIKA KORONA TYMCZASOWA AKRYLOWA NA ŁĄCZNIKU DO IMPLANTU- wizyta 1 KORONA TYMCZASOWA AKRYLOWA NA ŁĄCZNIKU DO IMPLANTU- wizyta końcowa PUNKT W PRZĘŚLE MOSTU NA IMPLANTACH WYKONANY NA BAZIE TLENKU CYRKONU- wizyta 1 PUNKT W PRZĘŚLE MOSTU NA IMPLANTACH WYKONANY NA BAZIE TLENKU CYRKONU -wizyta końcowa Inne roiązania implantalogiczne - kosztorys indywidualnie ustalany z pacjentem i kierownictwem MCS na podstawie planu leczenia 230 1050 450 1455 2425 485 243 242 75 119 51 21 70 930 J-12-1 SZABLON CHIRURGICZNY DO IMPLANTOW- wizyta 1 378 J-12-2 SZABLON CHIRURGICZNY DO IMPLANTOW- wizyta końcowa 162 J-13-1 J-13-2 PROTEZA CAŁKOWITA OPARATA NA 41MPLANTACH l ZATRZASKACH KULKOWYCH- wizyta 1 PROTEZA CAŁKOWITA OPARATA NA 41MPLANTACH l ZATRZASKACH KULKOWYCH- wizyta 2 2370 3950

J-13-3 PROTEZA CAŁKOWITA OPARATA NA 41MPLANTACH l ZATRZASKACH KULKOWYCH- wizyta 3 790 J-13-4 J-13-5 J-14 J-15 PROTEZA CAŁKOWITA OPARATA NA 41MPLANTACH l ZATRZASKACH KULKOWYCH- wizyta 4 PROTEZA CAŁKOWITA OPARATA NA 4 IMPLANTACH l ZATRZASKACH KULKOWYCH- wizyta końcowa WZMOCNIENIE ODLEWANE DO PROTEZY CAŁKOWITEJ NA IMPLANTACH WZMOCNIENIE ODLEWANE DO PROTEZY CAŁKOWITEJ NA IMPLANTACH Z GNIAZDAMI NA WKŁADKI RETENCYJNE 395 395 250 300 J-16 WYMIANA MATRYCY W PROTEZIE NA IMPLANCIE 180 J-17 ŁĄCZNIK DO IMPLANTU - 1 szt. 800 KORONA METALOWO- PORCELANOWA NA IMPLANCIE J-18-1 ZAOPATRZONYM ŁĄCZNIKIEM WYKONANYM W MCS Sp. z o.o. - 1200 WIZYTA 1. KORONA METALOWO- PORCELANOWA NA IMPLANCIE J-18-2 ZAOPATRZONYM ŁĄCZNIKIEM WYKONANYM W MCS Sp. z o.o. - 400 ZW. WIZYTA 2. KORONA METALOWO- PORCELANOWA NA IMPLANCIE J-19-1 ZAOPATRZONYM ŁĄCZNIKIEM WYKONANYM POZA MCS Sp. z 1600 ZW. o.o. - WIZYTA 1. KORONA METALOWO- PORCELANOWA NA IMPLANCIE J-19-2 ZAOPATRZONYM ŁĄCZNIKIEM WYKONANYM POZA MCS Sp. z o.o.- WIZYTA 2. 700 ZW. Kod Naa usługi Cena ORTODONCJA K-1 NAPRAWA APARATU- REKONSTRUKCJA Z WYMIANĄ ŚRUBY 150 K-2 RETEINER ( TECHNIK) 400 K-3 PLAN LECZENIA ORTODONTYCZNEGO (BEZ KOSZTU WYKONANIA MODELI DIAGNOSTYCZNYCH l ZDJĘC RTG) 200 K-4 ZDJĘCIA FOTOGRAFICZNE 30 K-5 WYCISKI POJEDYNCZE 60 K-6 WYCISKI PODWÓJNE 100 K-7 PŁ YTKA SCHWARZA 550 K-8 DODATKOWA ŚRUBA 40 K-9 AKTYWATOR 620 K-10 AKTYWATOR+ MODYFIKACJE 760 K-11 APARAT ELASTYCZNY 800 K-12 PŁYTKA RETENCYJNA 500

K-13 PŁ YTKA RETENCYJNA Z LUTOWANYM ŁUKIEM WARGOWYM 550 K-14 PŁ YTKO-PROTEZKA DO 6 ZĘBÓW 385 K-15 NAPRAWA APARATU -SKLEJENIE, WYMIANA ZŁAMANEJ KLAMRY, ŁUKU WARGOWEGO 150 K-16 NAPRAWA APARATU- REKONSTRUCJA BEZ WYMIANY ŚRUBY- DOPASOWANIE APARATU 130 K-17 WIZYTA KONROLNA Z APARATEM RUCHOMYM 70 K-18 DOPŁATA DO ŚRUB ZWYKŁYCH 40 K-19 DOPŁATA DO ŚRUB ZAWIASOWYCH l SEKTOROWYCH 50 K-20 DOPŁATA DO ŚRUBY TRZYKIERUNKOWEJ l HYRAX 150 K-21 SZYNA NAGRYZOWA (RELAKSACYJNA) 350 K-22 SEPARACJA 50 K-23 CZĘŚCIOWY APARAT STAŁY- ZA PUNKT zamek metalowy 150 K-24 CZĘŚCIOWY APARAT STAŁY DO ODTWARZANIA BRAKUJĄCEGO MIEJSCA 350 K-25 APARAT STAŁY 1 ŁUK- ZAMKI METALOWE 1500 K-26 APARAT STAŁY 2 ŁUK- ZAMKI METALOWE 1500 K-27 K-28 WIZYTA KONTROLNA Z APARATEM STAŁYM 1 ŁUK- ZAMKI METALOWE WIZYTA KONTROLNA Z APARATEM STAŁYM 2 ŁUKI- ZAMKI METALOWE 150 220 K-29 APARAT STAŁY 1 ŁUK- ZAMKI KOSMETYCZNE 2300 K-30 APARAT STAŁY 2 ŁUK - ZAMKI KOSMETYCZNE 2000 K-31 WIZYTA KONTROLNA Z APARATEM STAŁYM 1 ŁUK- ZAMKI KOSMETYCZNE 180 K-32 WIZYTA KONTROLNA Z APARATEM STAŁYM 2 ŁUKI- ZAMKI KOSMETYCZNE 250 K-33 ZDJĘCIE APARATU STAŁEGO 150 K-34 RETEINER- 6 ZĘBÓW 385 K-35 RETEINER - 8 ZĘBÓW 450 K-36 STAŁY UTRZYMYWACZ PRZESTRZENI 200 K-37 KAPA NAGRYZOWA 280 K-38 WYCIĄG ZEWNĄTRZUSTNY, HEADGER 450 K-39 MASKA TWARZOWA 500 K-40 ŁUK PODNIEBIENNY 230 K-41 ŁUK PODNIEBIENNY Z PĘTLAMI 310 K-42 ŁUK PODJĘZYKOWY 200 K-43 L OC KER 150 K-44 PŁ YTKA NANCE'A 350

K-45 PŁ YTKA HASSA 600 K-46 APARAT STAŁY PŁYTOWY PODNIEBIENNY PENDULUM (PENDEX) 650 K-47 APARAT STAŁY Z ŚRUBĄHYRAX 650 K-48 EXPANDER, ROTATOR 600 K-49 TRAINER 350 K-50 PŁ YTKA PRZEDSIONKOWA Z TWORZYWA SZTUCZNEGO (TWARDA) 60 K-51 PŁYTKA PRZEDSIONKOWA SILIKONOWA (MIĘKKA) 170 K-52 PŁ YTKO-PROTEZKA POWYlEJ 6 ZĘBÓW 600 K-53 K-54 K-55 WIZYTA Z APARATEM STAŁYM BEZ WYMIANY ŁUKU, ZAMKA, PIERŚCIENIA WIZYT A AWARYJNA Z ODKLEJONYM ZAMKIEM, BEZ WYMIANY ŁUKU- zamek metalowy WIZYT A AWARYJ NA Z ODKLEJONYM ZAMKIEM, BEZ WYMIANY ŁUKU - zamek estetyczny 50 40 50 K-56 WIZYTA AWARYJNA Z PIERŚCIENIEM 50 K-57 WIZYTA AWARYJNA Z ODKLEJONYM RETAINEREM -powyżej 3 miesiecy noszenia retainera - cena obejmuje 1 punkt 30 K-58 DODATKOWY ZAMEK ORTODONTYCZNY-metalowy 16 K-59 DODATKOWY ZAMEK ORTODONTYCZNY -kosmetyczny 27 K-60 DODATKOWY PIERŚCIEŃ ORTODONTYCZNY-1 szt 30 K-61 PŁ YTKA RETENCYJNA TERMOFORMOWALNA 300 K-62 CZĘŚCIOWY APARAT STAŁY- ZA PUNKT zamek kosmetyczny 230 K-63 lałolenie APARATU STAŁEGO zamki metalowe -1 wizyta 600 K-64 lałolenie APARATU STAŁEGO zamki metalowe- 2 wizyta 600 K-65 lałolenie APARATU STAŁEGO zamki metalowe- 3 wizyta 600 K-66 lałolenie APARATU STAŁEGO zamki kosmetyczne- 1 wizyta 900 K-67 lałolenie APARATU STAŁEGO zamki kosmetyczne- 2 wizyta 900 K-68 lałolenie APARATU STAŁEGO zamki kosmetyczne- 3 wizyta 900 Kod Naa usługi Cena RTG L-1 RTG ZĘBA 25 L-2 RTG ZĘBOWE ŚRÓDZABIEGOWE 27 L-3 PANTOMOGRAM 70 L-4 TELERENTGENOGRAM (ZDJĘCIE BOCZNE GŁOWY) 70 L-5 ZDJĘCIE ZGRYZOWE 35

L-6 ZDJĘCIE SKRZYDŁOWO-ZGRYZOWE 35 L-7 ZDJĘCIE ZĘBA MET. KĄTA PROSTEGO 35 L-8 RTG NADGARSTKA 45 L-9 ZDJĘCIE RVG 23 L-10 ZDJĘCIE STAWU 2UCHWOWO-SKRONIOWEGO 60 L-11 ZDJĘCIE TRANSEKTORALNE (PRZEKROJOWE) 100 1-12 ZDJĘCIE TOMOGRAFICZNE SZCZĘKI 160 L-13 ZDJĘCIE TOMOGRAFICZNE 2UCHWY 160 L-14 ZDJĘCIE TOMOGRAFICZNE SZCZĘKII2UCHWY 280 L-15 ZDJĘCIE TOMOGRAFICZNE ZATOK 130 L-16 OPIS BADANIA TOMOGRAFICZNEGO- ZA JEDNO BADANIE 85 L-17 OPIS PANTOMOGRAMU 80 L-18 WYDRUK FILMU 20 TOMOGRAFIA STAWU SKRONIOW0-2UCHWOWEGO W L-19 220 ZWARCIU l ROZWARCIU L-20 DODATKOWE NAGRANIE PŁYTY Z BADANIEM CBCT 10 L-21 TOMOGRAFIA POJEDYNCZEGO ZĘBA 110 L-22 TOMOGRAFIA WYCINKA ŁUKU ZĘBOWEGO 130 Kod Naa usługi Cena RTG+ L-1 RTG ZĘBA 25 30,75 L-2 RTG ZĘBOWE ŚRÓDZABIEGOWE 27 33,21 L-3 PANTOMOGRAM 70 86,10 L-4 TELERENTGENOGRAM (ZDJĘCIE BOCZNE GŁOWY) 70 86,10 L-5 ZDJĘCIE ZGRYZOWE 35 43,05 L-6 ZDJĘCIE SKRZYDŁOWO-ZGRYZOWE 35 43,05 L-7 ZDJĘCIE ZĘBA MET. KĄTA PROSTEGO 35 43,05 L-8 RTG NADGARSTKA 45 55,35 L-9 ZDJĘCIE RVG 23 28,29 L-10 ZDJĘCIE STAWU 2UCHWOWO-SKRONIOWEGO 60 73,80 L-11 ZDJĘCIE TRANSEKTORALNE (PRZEKROJOWE) 100 123 L-12 ZDJĘCIE TOMOGRAFICZNE SZCZĘKI 160 196,80 L-13 ZDJĘCIE TOMOGRAFICZNE 2UCHWY 160 196,80

L-14 ZDJĘCIE TOMOGRAFICZNE SZCZĘKIIZUCHWY 280 344,40 L-15 ZDJĘCIE TOMOGRAFICZNE ZATOK 130 159,90 L-16 OPIS BADANIA TOMOGRAFICZNEGO- ZA JEDNO BADANIE 85 104,55 L-17 OPIS PANTOMOGRAMU 80 98,40 L-18 WYDRUK FILMU 20 24,60 L-19 TOMOGRAFIA STAWU SKRONIOWO-ZUCHWOWEGO W 220 270,60 ZWARCIU l ROZWARCIU L-20 DODATKOWE NAGRANIE PŁYTY Z BADANIEM CBCT 10 12,30 L-21 TOMOGRAFIA POJEDYNCZEGO ZĘBA 110 135,30 L-22 TOMOGRAFIA WYCINKA ŁUKU ZĘBOWEGO 130 159,90 Kod Naa usługi Cena INNE Wg ceny M-1 MATERIAŁY DODATKOWE zakupu materiału Kod Naa usługi Cena LOGOPEDIA N-1 KONSULTACJA, plan leczenia, diagnoza- czas 45-60 MIN 90 N-2 TERAPIA 30 MIN 70 N-3 TERAPIA 45 MIN 100 N-4 TERAPIA 60 MIN 130 p~ CZŁONEK ZARZĄDu r\du - ~ n ~iństi atuma Gar.ttka

Załącznik nr 5 do Regulaminu Organizacyjnego, stanowiącego załącznik do UZ/')S;2016 z dnia.. ). ~...'2016 r. Wykaz symboli komórek organizacyjnych Mazowieckiego Centrum Stomatologii Sp. z o.o. L. p. Naa Komórki Organizacyjnej Symbol komórki 1 Zarząd Spółki z 2 Dyrektor ds. Medycznych DM 3 Dyrektor ds. Administracyjnych DA 4 Dyrektor ds. Ekonomicznych DE 5 Pełnomocn ik ds. Jakości PJ 6 Główny Księgowy GK 7 Dzi ał Kadr i Szkoleń KA 8 Zespół Organizacyjno - Prawny OP 9 Dział Administracyjno- Techniczny AT 10 Zespół Zaopatrzenia i Magazynowania ZM 11 Zespół Zamówień Publicznych ZP 12 Zespół IT!T 13 Dział Finansowo - Ks ięgowy FK 14 Zespół Statystyki Medycznej ST 15 Stanowisko ds. Marketingu SM 16 Składn ica Akt SA 17 Poradnia Ogólnostomatologiczna POS 18 Poradnia Stomatologii Dz i ecięcej PDZ 19 Poradnia Chirurgii Stomatologicznej i Periodontologii PCHP 20 Poradnia Ortodoncji POR 21 Poradnia Protetyki Stomatologicznej PPS 22 Pracownia Radiologiczna RTG 23 Rejestracja REJ 24 Sekcja Epidemiologii i Sterylizacji SES

Załączn ik nr 1 do Uchwały 25/2015 Zarządu MCS Sp. z o. o. z dnia 5.04.2016 r. Rada Nadzorcza Mazowieckiego Centrum Stomatologii Sp. z o.o. Wniosek Zarządu Mazowieckiego Centrum Stomatologii Sp. z o.o. o zatwierdzenie Uchwały nr 25/2016 Zarządu Mazowieckiego Centrum Stomatologii Sp. z o.o. z dnia 5.04.2016 r. w sprawie: wprowadzenia Regulaminu Organizacyjnego Mazowieckiego Centrum Stomatologii Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Warszawie. Dz i ałając na podstawie 19 ust. 2 pkt 9 Umowy Spółki, Zarząd Mazowieckiego Centrum Stomatologii Sp. z o.o. wnosi o zatwierdzenie Regulaminu Organizacyjnego Mazowieckiego Centrum Stomatologii Spółka z ograniczoną odpowiedz i alnością z siedzibą w Warszawie zaakceptowanej przez Zarząd Spółki Uchwałą nr 25/2015 r. z dnia 5.04.2016 r. Uzasadnienie: Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 Nr 217, t.j.) (dalej.. ustawa") sprawy dotyczące sposobu i warunków udzielania świadczeń zdrowotnych przez podmiot wykonujący działalność leczniczą, nieuregulowane w ustawie lub statucie, określa regulamin organizacyjny ustalony przez kierownika. Natomiast art. 24 ustawy wskazuje co powinien w szczególności zawierać przedmiotowy regulamin organizacyjny. W szczególności regulamin organizacyjny określa strukturę organizacyjną przedsiębiorstwa podmiotu, rodzaj działalnośc i leczniczej oraz zakres udzielanych świadczeń, przebieg procesu udzielania świadczeń, organizację i zadania poszczególnych komórek organizacyjnych przedsiębiorstwa podmiotu, warunki współdziałania tych komórek organizacyjnych, warunki współdziałania z innymi podmiotami wykonującymi działalność leczniczą, wysokość opłat za świadczenia zdrowotne, które mogą być, zgodnie z przepisami ustawy lub przepisami odrębnymi, udzielane za częściową albo całkowitą odpłatnością. Umowa Spółki w 14 ust. 2 pkt. 2 stanowi, iż Zarząd Spółki ustala oraz dokonuje zmian regulaminu organizacyjnego Spółki w formie uchwały, a do kompetencji Rady Nadzorczej na podstawie 19 ust. 1 pkt 9 Umowy Spółki należy zatwierdzanie regulaminu organizacyjnego Spółki, spełniającego wymagania określone wart. 24 ustawy oraz jego zmian. W iązku z planowanymi przez Zarząd zmianami w strukturze organizacyjnej Spółki polegającymi m.in. na: a) rozdzieleniu zadań dotychczasowego Dyrektora ds. Finansowych, Głównego Księgowego pomiędzy Dyrektora ds. Ekonomicznych oraz Głównego Księgowego, pełniącego jednocześnie obowiązki Kierownika Działu Finansowo - Księgowego. Dyrektor ds. Ekonomicznych odpowiadać będzie m.in. za: opracowanie i realizację polityki finansowej Spółki, b i eżący nadzór finansowy nad rozliczaniem umowy zawartej z płatnik iem publicznym oraz nad rozliczaniem umów iązanych z działalnością Spółk i, nadzór nad ewidencją środków trwałych orayposażenia niezbędnego do realizacji zadań będących własnośc ią Spółki, opracowywanie

projektów sprawozdań z działalności Spółki, zapewnienie informacji zarządczej z zakresu działania Spółki dla Zarządu i Rady Nadzorczej Spółki, kontrolę poziomu ryzyk i podejmowanie działań ograniczających te ryzyka, określanie zasad alokacji ogólnych kosztów administracyjnych Spółki na obszary jej działalności. Dyrektor ds. Ekonomicznych będzie nadzorował pracę Działu Finansowo - Księgowego, którym bezpośrednio kierować będzie Główny Księgowy oraz będzie kierował bieżącą pracą Zespołu Statystyki Medycznej, b) Główny Księgowy odpowiadać będzie za prowadzenie rachunkowości Spółki, stosownie do przepisów ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (t.j. Dz. U. 2013, nr O, poz. 330), przepisów ustawy z dnia 27 września 2009 o finansach publicznych (t.j. Dz. U. 2013, nr O, poz. 885) oraz innych ustaw i przepisów wykonawczych wydanych na ich podstawie, a także w zakresie w jakim ww. obowiązki zostaną mu powierzone przez Zarząd Spółki. Główny Księgowy będzie również kierował bieżącą pracą Działu Finansowo - Księgowego, c) likwidacji Zespołu Jakości i Marketingu i rozdzieleniu dotychczasowych zadań pomiędzy Pełnomocnika ds. Jakości (odpowiadającego za zagadnienia ISO 9001 i standardy obsługi pacjenta) oraz utworzeniu Stanowiska ds. Marketingu (odpowiadającego za sprawy promocji). Obydwa stanowiska podlegać będą bezpośrednio Członkowi Zarządu. Pełnomocnik ds. jakości będzie odpowiadał ponadto za kierowanie pracy Składnicy Akt, d) dodaniu świadczeń medycznych do cennika w iązku z rozszerzeniem oferty usług komercyjnych nastąpiła konieczność wprowadzenia stosownych zmian w Regulaminie Organizacyjnym. Wprowadzone zostały też drobne zmiany redakcyjne i systematyzujące tekst, celem łatwiejszego z niego korzystania. Jednocześnie, Zarząd postanowił uchylić uchwałę nr 39/2012 Zarządu Mazowieckiego Centrum Stomatologii Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z dnia 13.04.2012 r. (z późn. zm., w tym Uchwała Nr 45/2015 Zarządu Mazowieckiego Centrum Stomatologii Spółka z o.o. z dnia 23.09.2015 r. w sprawie ustalenia tekstu jednolitego Regulaminu Organizacyjnego Mazowieckiego Centrum Stomatologii Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością). Zarząd Spółki dokonuje wyżej opisanych zmian Regulaminu Organizacyjnego i postanawia rócić się do Rady Nadzorczej o ich zatwierdzenie. PREZES~?,_U Tati~ CZłONEK~ ~ \ ~ Ki:lcper PietruitMkJ RADC.