ZPD PREZYDENT MIASTA RZESZOWA (pieczęć wpływu i znak sprawy) WNIOSEK O UDZIELENIE/ZMIANĘ¹ ZEZWOLENIA NR... NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO OSÓB/RZECZY¹ 1. Oznaczenie przedsiębiorcy... (imię i nazwisko/nazwa przedsiębiorcy)... 2. Siedziba i adres przedsiębiorcy albo miejsce zamieszkania a) kod, miejscowość... b) ulica, numer... c) telefon... 3. Numer w KRS albo informacja o wpisie w ewidencji działalności gospodarczej KRS... CEIDG... 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)... 5. Rodzaj wykonywanego transportu drogowego (zaznaczyć właściwy kwadrat) osób rzeczy 6. Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych Rodzaj pojazdu (wpisać odpowiednio: autobus, samochód ciężarowy, ciągnik samochodowy, samochód specjalny) Liczba pojazdów 7. Ilość wnioskowanych wypisów z zezwolenia... 8. Zarządzający transportem a) imię i nazwisko... b) adres zamieszkania.... c) nr certyfikatu kompetencji zawodowych..
Załączniki do wniosku: oświadczenie osoby zarządzającej transportem (druk ZPD1); kserokopia certyfikatu kompetencji zawodowych osoby zarządzającej transportem drogowym w przedsiębiorstwie wraz z dokumentem potwierdzającym fakt zarządzania; dokumenty potwierdzające posiadanie odpowiedniej zdolności finansowej ( zgodnie z art. 7 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009); oświadczenia dotyczące bazy eksploatacyjnej (druk ZPD2); oświadczenia dotyczące kierowców (druk ZPD3); dowód uiszczenia opłaty ze wydanie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego i wypisów z tego zezwolenia; informacja z Krajowego Rejestru Karnego lub oświadczenie o niekaralności (druk ZPD4); pełnomocnictwo - w przypadku działania przez pełnomocnika; Rzeszów, dnia...... czytelny podpis przedsiębiorcy 2 lub pełnomocnika Objaśnienia: ¹ niepotrzebne skreślić ² osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawną lub komandytową (zgodnie z zasadą reprezentacji określoną w KRS) lub osoby prowadzące działalność gospodarczą. ADNOTACJE URZĘDOWE Zezwolenia udzielono zgodnie z wnioskiem przedsiębiorcy: a) Zezwolenie nr druku. b) Wypisy - nr druków......, razem... sztuk...... data podpis wydającego Przyjęto dowód wpłaty za udzielenie zezwolenia w wysokości:... złotych...... data podpis przyjmującego POTWIERDZENIE ODBIORU Potwierdzam odbiór ww. dokumentów Rzeszów, dnia...... czytelny podpis odbierającego
ZPD1 OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany(-a):... (imię i nazwisko) zamieszkały(-a)... (adres zamieszkania) oświadczam, że: zgodnie z art. 4 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 będę pełnić/pełnię rolę zarządzającego transportem (podstawna prawna: Artykuł 4 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE (Dz.U.UE.L.2009.300.51) w sposób rzeczywisty i ciągły zarządzam operacjami transportowymi tego przedsiębiorstwa, mam rzeczywisty związek z przedsiębiorstwem: jestem jego pracownikiem, dyrektorem, właścicielem, udziałowcem lub nim zarządzam lub, jeżeli przedsiębiorca jest osobą fizyczną, jestem właśnie tą osobą posiadam miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty zgodnie z art. 4 ust. 2 lit. c) rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 jestem uprawniony na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy (podstawna prawna: Artykuł 4 ust. 2 lit. c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE (Dz.U.UE.L.2009.300.51) umowa wiążąca mnie z przedsiębiorcą precyzuje zadania, które mam wykonywać w sposób rzeczywisty i ciągły oraz określa zakres obowiązków związanych z funkcją zarządzającego transportem, kieruję operacjami transportowymi w nie więcej niż czterech różnych przedsiębiorstwach, realizowanymi za pomocą floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów, posiadam miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty... (czytelny podpis osoby zarządzającej transportem)
ZPD2......... oznaczenie i siedziba przedsiębiorcy OŚWIADCZENIE O POSIADANIU SIEDZIBY I BAZY (podstawa prawna: Art. 5 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE (Dz.U.UE.L.2009.300.51) Oświadczam, że: a) posiadam siedzibę położoną na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, pod adresem... wraz z lokalami, w których prowadzę główną działalność, i w której przechowywane są dokumenty dotyczące tej działalności, w szczególności dokumenty księgowe, akta dotyczące pracowników oraz dokumenty zawierające dane na temat czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku oraz wszelkie inne dokumenty, do których dostęp musi mieś właściwy organ, aby sprawdzić czy spełnione zostały warunki wykonywania zawodu przewoźnika drogowego; b) dysponuję co najmniej jednym pojazdem samochodowym, który został zarejestrowany lub w inny sposób wprowadzony do ruchu zgodnie z przepisami obowiązującymi na terenie Rzeczpospolitej Polskiej - będąc jego właścicielem lub posiadaczem z innego tytułu, np. na podstawie umowy najmu z opcją zakupu, umowy najmu lub umowy leasingu; c) prowadzę działalność związaną z pojazdami, o których mowa w pkt. b), w sposób rzeczywisty i ciągły oraz przy użyciu niezbędnego sprzętu administracyjnego, a także odpowiedniego sprzętu technicznego i urządzeń technicznych w bazie eksploatacyjnej, która znajduje się na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, pod adresem:...... Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Zgodnie z art. 14 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2013r. poz. 1414 z późn. zm), zobowiązuję się zgłaszać na piśmie organowi, który udzielił zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego zmiany danych o których mowa w art. 7a ww. ustawy, nie później niż w terminie 28 dni od dnia ich powstania. Rzeszów, dnia...... czytelny podpis przedsiębiorcy * lub pełnomocnika * osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawną lub komandytową (zgodnie z zasadą reprezentacji określoną w KRS) lub osoby prowadzące działalność gospodarczą.
ZPD3 OŚWIADCZENIE O KIEROWCACH (podstawna prawna: Artykuł 5c ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1414 z późn. zm.) Ja, niżej podpisany/a Oznaczenie przedsiębiorcy... (imię i nazwisko/nazwa przedsiębiorcy)... Siedziba i adres przedsiębiorcy albo miejsce zamieszkania a) kod, miejscowość... b) ulica, numer... oświadczam, że: zamierzam zatrudniać kierowców / współpracować z osobami niezatrudnionymi przeze mnie, lecz wykonującymi osobiście przewóz na moją rzecz*, spełniających / spełniającymi* warunki, o których mowa w art. 5 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1414 z późn. zm.), a mianowicie w stosunku do kierowców/ osób niezatrudnionych* nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy. Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Zgodnie z art. 14 ustawy z dnia 6 września 2001r o transporcie drogowym. (Dz. U. z 2013r. poz. 1414 z późn. zm.), zobowiązuję się zgłaszać na piśmie organowi, który udzielił licencji zmiany danych o których mowa w art. 8. ustawy, nie później niż w terminie 28 dni od dnia ich powstania. Rzeszów, dnia...... czytelny podpis przedsiębiorcy *niepotrzebne skreślić
ZPD4 OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI (podstawa prawna: Art. 6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE (Dz.U.UE.L.2009.300.51) Ja, niżej podpisany/a..., (Imię i nazwisko) zamieszkały/a..., legitymujący/a się dowodem osobistym, wydanym przez, numer PESEL..., oświadczam, że: nie zostałem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem sądu za popełnienie poważnego naruszenia obowiązujących przepisów krajowych w następujących dziedzinach: prawo handlowe, prawo upadłościowe, płace i warunki zatrudnienia w zawodzie, prawo o ruchu drogowym, odpowiedzialność zawodowa, handel ludźmi i narkotykami, oraz nie zostałem/am skazany/a za popełnienie poważnego przestępstwa ani nie nałożono na mnie sankcji za poważne naruszenie przepisów wspólnotowych dotyczących w szczególności: czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku kierowców, czasu pracy oraz instalacji i używania urządzeń kontrolnych, maksymalnej masy i wymiarów pojazdów użytkowych w ruchu międzynarodowym, kwalifikacji wstępnej i ustawicznego kształcenia kierowców, badań technicznych w celu dopuszczenia pojazdów użytkowych do ruchu, w tym obowiązkowych badań technicznych pojazdów silnikowych, dostępu do rynku międzynarodowych przewozów drogowych rzeczy lub, w odpowiednim przypadku, dostępu do rynku przewozu drogowego osób, bezpieczeństwa w drogowym przewozie towarów niebezpiecznych, instalacji i używania ograniczników prędkości w niektórych rodzajach pojazdów, praw jazdy, dostępu do zawodu, transportu zwierząt. Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Rzeszów, dnia...... czytelny podpis składającego oświadczenie
...... oznaczenie i siedziba przedsiębiorcy WYKAZ POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH przewóz rzeczy/osób Lp. Marka/typ pojazdu oraz rodzaj/przeznaczenie Numer rejestracyjny Nr podwozia/nadwozia VIN Tytuł prawny (np. własność, użyczenie, dzierżawa, leasing) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Rzeszów, dnia...... czytelny podpis przedsiębiorcy lub pełnomocnika