UCHWAŁA NR XX/118/15 RADY GMINY ŚWIERKLANIEC. z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów informacji i deklaracji podatkowych



Podobne dokumenty
DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 2. ROK

Białystok, dnia 28 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/47/2015 RADY GMINY KLUKOWO. z dnia 21 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XVI/155/2015 RADY MIEJSKIEJ JASŁA. z dnia 30 listopada 2015 r.

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1

UCHWAŁA NR VIII/62/15 RADY MIEJSKIEJ CHEŁMŻY. z dnia 29 października 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA Nr 156/XIII/2015 Rady Gminy Lesznowola z dnia 10 listopada 2015 r. w sprawie ustalenia wzorów formularzy podatkowych

... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849)

UCHWAŁA NR XV/75/2015 RADY GMINY ZŁAWIEŚ WIELKA. z dnia 26 listopada 2015 r.

Rok Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki,data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)**

UCHWAŁA NR XIII/114/2015 RADY GMINY PAWŁOWICE. z dnia 24 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR XII/86/2015 RADY GMINY BIAŁOBRZEGI. z dnia 27 listopada 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji na podatek rolny

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA RYBNIKA. z dnia 19 listopada 2015 r. w sprawie wzorów formularzy na podatek rolny

UCHWAŁA NR XLIX/642/13 RADY MIEJSKIEJ W KAMIENIU POMORSKIM. z dnia 29 listopada 2013 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY. 3. Rok

UCHWAŁA NR XXXII/359/2012 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII. z dnia 27 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA GORZOWA WIELKOPOLSKIEGO. z dnia r.

UCHWAŁA NR IX/75/15 RADY GMINY TOPÓLKA. z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KIELCE z dnia r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

URZĄD GMINY POLSKA CEREKIEW Polska Cerekiew ul. Raciborska 4 tel. 077/ ug@polskacerekiew.pl

URZĄD GMINY POCZESNA, UL.WOLNOŚCI 2, POCZESNA

UCHWAŁA NR XIV/94/2015 RADY MIEJSKIEJ W SĘDZISZOWIE. z dnia 27 listopada 2015 r.

2. Nr dokumentu INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO. 3. Rok ÀÄÄÄÄÁÄÄÄÄÁÄÄÄÄÁÄÄÄÄÙ

UCHWAŁA NR XVI/104/2015 RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY. z dnia 17 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XIII/ 79/2015 RADY MIEJSKIEJ W PŁOTACH. z dnia 18 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XLIX/695/2014 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIEBODZINIE. z dnia 30 października 2014 r.

DEKLARACJI NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 4. Na rok

UCHWAŁA NR XII/120/2015 RADY GMINY PODEGRODZIE. z dnia 1 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XIV/173/2015 RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA. z dnia 29 października 2015 r.

UCHWAŁA NR... PREZYDENTA MIASTA PUŁAWY. z dnia r.

Jak prawidłowo wypełnić informację IN-1

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY. 2. Rok

1. NIP Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr VI/48/2015 Rady Gminy Dąbie z dnia 18 czerwca 2015 r. 2. Rok

C. DANE PODATNIKA: * - DOTYCZY OSOBY PRAWNEJ, ** - DOTYCZY OSOBY FIZYCZNEJ

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY DR-1 A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI

Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

Urząd Miejski w Stroniu Śląskim, Stronie Śląskie, ul. Kościuszki 55 tel. 74/ fax. 74/

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

Warszawa, dnia 23 maja 2013 r. Poz. 598 OBWIESZCZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 19 kwietnia 2013 r. o sprostowaniu błędu

Olsztyn, dnia 8 lutego 2013 r. Poz. 640 UCHWAŁA NR XXX/219/12 RADY MIEJSKIEJ W TOLKMICKU. z dnia 28 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR IX/56/2015 RADY GMINY TRĄBKI WIELKIE. z dnia 2 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR XVII/126/2016 RADY GMINY JABŁONKA. z dnia 18 lutego 2016 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO, OD NIERUCHOMOŚCI I LEŚNEGO IR-1 IN-1 IL-1

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

UCHWAŁA NR IX/75/2015 RADY GMINY KURÓW. z dnia 26 listopada 2015 r. nieruchomości, rolnego i leśnego

UCHWAŁA NR XIV/208/15 RADY MIASTA MYSŁOWICE. z dnia 29 października 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy na podatek rolny

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

WNIOSEK W SPRAWIE PRZEKSZTAŁCENIA PRAWA UŻYTKOWANIA WIECZYSTEGO W PRAWO WŁASNOŚCI NIERUCHOMOŚCI GRUNTOWEJ

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

DANE O NIERUCHOMOŚCI

Załącznik Nr 3 do uchwały Rady Miejskiej w Jędrzejowie Nr XXVI/256/12 z dnia IDENTYFIKATOR PODATKOWY 1...

Warszawa, dnia 30 grudnia 2015 r. Poz Rozporządzenie ministra finansów 1) z dnia 17 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR 67/XI/15 RADY MIEJSKIEJ W CIECHANOWCU. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR LXXXVIII/1314/13 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 6 listopada 2013 r.

UCHWAŁA NR XI/77/2015 RADY GMINY PURDA. z dnia 13 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XIV/186/15 RADY MIASTA ZGIERZA. z dnia 26 listopada 2015 r.

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

IN-1 INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH OSÓB FIZYCZNYCH

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

PL-LS Pani Małgorzata Kidawa Błońska Marszałek Sejmu RP

Lublin, dnia 14 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/53/2015 RADY MIASTA KRAŚNIK. z dnia 8 kwietnia 2015 r.

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY NA.ROK IDENTYFIKATOR PODATKOWY (NIP LUB PESEL) URZĄD MIASTA KĘTRZYN, UL. WOJSKA POLSKIEGO 11, KĘTRZYN.

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA DOMÓW OPIEKI, HOTELI, PENSJONATÓW, SZPITALI itp.

Rzeszów, dnia 7 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIII RADY GMINY BALIGRÓD. z dnia 19 listopada 2015 r.

7. NIP 8. PESEL 9. PKD. 13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat. 16. Gmina 17. Ulica 18. Nr domu 19. Nr lok. 25. Kraj 26. Województwo 27.

C.2 DANE WSPÓŁWŁAŚCICIELA, WSPÓŁPOSIADACZA, WSPÓŁUŻYTKOWNIKA

Lublin, dnia 4 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/57/15 RADY GMINY TERESPOL. z dnia 30 listopada 2015 r.

Rok ADRES ZAMIESZKANIA 15. Kraj 16. Województwo 17. Powiat. 18. Gmina 19. Ulica 20. Numer domu/ lokalu

UCHWAŁA NR 92/XV/16 RADY MIEJSKIEJ W CIECHANOWCU. z dnia 14 marca 2016 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W LUBSKU

CIT-8 ZEZNANIE O WYSOKOŚCI OSIĄGNIĘTEGO DOCHODU (PONIESIONEJ STRATY) PRZEZ PODATNIKA PODATKU DOCHODOWEGO OD OSÓB PRAWNYCH za rok podatkowy

13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat. 16. Gmina 17. Ulica 18. Nr domu 19. Nr lok. 20. Miejscowość 21. Kod pocztowy 22. Poczta 23. Telefon kontaktowy*

INRL-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1

UCHWAŁA NR XVI/134/15 RADY MIEJSKIEJ CIESZYNA. z dnia 26 listopada 2015 r.

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1

D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1. Rok

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO. 1.Rok ...

7. NIP 8. PESEL 9. PKD/EKD. D.1.2 ADRES ZAMIESZKANIA 13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat. 16. Gmina 17. Ulica 18. Nr domu 19. Nr lok.

A.1. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE INFORMACJI użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty. 3. posiadacz samoistny

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO, LEŚNEGO I OD NIERUCHOMOŚCI 1

PODATKI I OPŁATY LOKALNE W 2016 ROKU

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XVIII/89/16 Rady Gminy Dobrzyniewo Duże z dnia 26 lutego 2016 r.

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

D.1.2 ADRES ZAMIESZKANIA 12. Kraj 13. Województwo 14. Powiat. 15. Gmina 16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lok.

INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH, O GRUNTACH ORAZ LASACH

UCHWAŁA NR XVII/81/15 RADY GMINY ŚWIESZYNO. z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1 2. ROK

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1)

UCHWAŁA NR 111/XIV/2012 RADY MIEJSKIEJ W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM. z dnia 23 lutego 2012 r.

I. PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

INFORMACJA O SPOSOBIE KALKULOWANIA DOCHODÓW DO BUDŻETU GMINY CZAPLINEK NA 2012 R.

Wójt Gminy Przygodzice Pl. Powstańców Wielkopolskich 2, Przygodzice

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XX/118/15 RADY GMINY ŚWIERKLANIEC z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów informacji i deklaracji podatkowych Na podstawie art. 18 ust 2 pkt 8, art. 40 ust. 1, art. 41 ust. 1 i art. 42 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 1515) w związku z art. 6 ust.13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 849 z późn. zm. ), art. 6a ust. 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 z późn. zm.), art. 6 ust. 9 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 465 z późn. zm.) Rada Gminy Świerklaniec uchwala co następuje: 1. W zakresie wzorów informacji w sprawie podatku od nieruchomości, rolnego, leśnego oraz deklaracji na podatek od nieruchomości, podatek rolny i podatek leśny: 1) określa się wzór informacji w sprawie podatku od nieruchomości, rolnego, leśnego ( INRL-1) stanowiący załącznik Nr 1 do niniejszej uchwały; 2) określa się wzór deklaracji na podatek od nieruchomości (DN-1) stanowiący załącznik Nr 2 do niniejszej uchwały; 3) określa się wzór deklaracji na podatek rolny (DR-1) stanowiący załącznik Nr 3 do niniejszej uchwały; 4) określa się wzór deklaracji na podatek leśny (DL-1) stanowiący załącznik Nr 4 do niniejszej uchwały; 2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy. 3. Traci moc uchwała Rady Gminy Świerklaniec Nr II/12/14 z dnia 9 grudnia 2014r. 4. Uchwała podlega opublikowaniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego i wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2016 r. Przewodniczący Rady Gminy Jerzy Siwy Id: A22D67D9-1F5F-4D12-A2C2-49B2F83F4123. Podpisany Strona 1

1. Numer PESEL podatnika Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XX/118/15 Rady Gminy Świerklaniec z dnia 26 listopada 2015 r. INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO INRL-1 2. Rok Podstawa prawna: Składający: A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI Ustawa z dnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 849 z późn.. zm.) Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 z późn. zm.) Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (t.j. Dz. U z 2013r. poz. 465 z późn. zm. ) Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego 3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego Wójt Gminy Świerklaniec ul. Młyńska 3 42-622 Świerklaniec B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI 4. Okoliczności powodujące ożenie informacji - zaznaczyć właściwy kwadrat 3. Data nabycia 4. Zmiana miejsca zamieszkania C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwy kwadrat) D. DANE PODATNIKA D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 6. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię od (miesiąc- rok) wieczysty najemca) 7. Numer NIP/REGON(dotyczy osób prowadzących działalność gospodarczą) 8. Data urodzenia 9. Imię ojca 10. Imię matki 11. Telefon D.2. ADRES ZAMIESZKANIA 12. Kraj 13. Województwo 14. Powiat 15. Gmina 16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lokalu 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy 21. Poczta D.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (wypełnia się jeśli jest inny niż adres zamieszkania) 22. Kraj 23. Województwo 24. Powiat 25. Gmina 26. Ulica 27. Nr domu 28. Nr lokalu 29. Miejscowość 30. Kod pocztowy 31. Poczta E. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU E.1. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI 32. Miejsce położenia przedmiotów opodatkowania (adres) E.2. IDENTYFIKATORY GEODEZYJNE DZIAŁEK 33. Działki Karta mapy Nr działki Powierzchnia działki Księga Wieczysta Nazwa sądu Id: A22D67D9-1F5F-4D12-A2C2-49B2F83F4123. Podpisany Strona 2

I. PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) F.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 3. pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego oraz organizacje pożytku publicznego 4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015r. o rewitalizacji, i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego F.2. POWIERZCHNIA UZYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI** **Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. 1. Budynki mieszkalne - ogółem - od 1,40 do 2,20 m - powyżej 2,20 m 2. Części budynków mieszkalnych zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem - od 1,40 do 2,20 m - powyżej 2,20 m 3. Części budynków mieszkalnych związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem 4. Budynki gospodarcze: 5.Garaże a) garaże w budynkach mieszkalnych b) garaże w budynkach gospodarczych c) garaże wolnostojące - od 1,40 do 2,20 m - powyżej 2,20 m - od 1,40 do 2,20 m - powyżej 2,20 m - od 1,40 do 2,20 m - powyżej 2,20 m - od 1,40 do 2,20 m - powyżej 2,20 m - od 1,40 do 2,20 m - powyżej 2,20 m 6. Pozostałe budynki zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem - od 1,40 do 2,20 m - powyżej 2,20 m 7. Pozostałe budynki związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń - ogółem - od 1,40 do 2,20 m - powyżej 2,20 m 8.Pozostałe budynki - zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem - od 1,40 do 2,20 m - powyżej 2,20 m 9. Pozostałe budynki, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego - od 1,40 do 2,20 m ha m2 Id: A22D67D9-1F5F-4D12-A2C2-49B2F83F4123. Podpisany Strona 3

- powyżej 2,20 m F.3. Budowle lub ich części związane z prowadzeniem działalności gospodarczej (wartość należy zaokrąglić do pełnych otych) G. INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH ZWOLNIONYCH 1. budynki gospodarcze lub ich części położone na gruntach gospodarstw rolnych, służące wyłącznie działalności rolniczej lub działów specjalnych produkcji rolnej 2. inne (podać rodzaj, powierzchnię gruntów, budynków, budowli zwolnionych oraz przepis prawa, z którego wynika zwolnienie) II. PODATEK ROLNY H. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH (włącznie ze zwolnionymi) Uwaga! Powierzchnię gruntu wykazujemy z dokładnością do 1 ) H.1. GRUNTY ORNE (R) Klasa użytków rolnych Powierzchnia w ha I II III IIIa IIIb IVa IVb V VI H.2. SADY (S-R,S-Ł,S-Ps) Klasa użytków rolnych I II III IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz Powierzchnia w ha H.3. UŻYTKI ZIELONE ŁĄKI (Ł) Klasa użytków rolnych Powierzchnia w ha H.4. UŻYTKI ZIELONE PASTWISKA (Ps) Klasa użytków rolnych Powierzchnia w ha I II III IV V VI VIz I II III IV V VI VIz H.5. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE (B- R, B- Ł, B- Ps ) Klasa użytków rolnych Powierzchnia w ha I II III IIIa IIIb IV IVa IVb V VI VIz H.6. GRUNTY ZADRZEWIONE I ZAKRZEWIONE (Lz - R, Lz - Ł, Lz - Ps ) Klasa użytków rolnych Powierzchnia w ha H.7. GRUNTY POD STAWAMI I II III IIIa IIIb IV IVa IVb V VI VIz 1. zarybione łososiem, trocią głowacicą, palią i pstrągiem ha 2. zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. 1 ha 3. niezarybione ha H.8 użytki rolne o nieustalonym przeliczniku powierzchni ha H.9. ROWY W W - R W - Ł W- Ps Razem powierzchnia gruntów: H.10. NIEUŻYTKI (N) I. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH W PODATKU ROLNYM (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa, z którego wynika zwolnienie) ha ha Id: A22D67D9-1F5F-4D12-A2C2-49B2F83F4123. Podpisany Strona 4

J. INFORMACJA o posiadanych użytkach rolnych położonych na terenie innych gmin ( podać nazwę gminy, rodzaj, klasę i powierzchnię posiadanych gruntów) K. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW 1. z tytułu nabycia lub przejęcia w zagospodarowanie gruntów. 2. inwestycje.. 3. inne. III. PODATEK LEŚNY (Ls ) K. POWIERZCHNIA LASU 1. wynikająca z ewidencji gruntów i budynków ha 2. zwolniona od podatku leśnego w tym: a) lasy z drzewostanem do 40 lat ha b) inne (podać rodzaj, powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa, z jakiego tytułu występuje zwolnienie 3. podlegająca opodatkowaniu ha W tym: lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych L. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 34. Imię 35. Nazwisko ha ha 36. Data (dzień- miesiąc - rok) 37. Podpis (pieczęć) składającego/osoby reprezentującej składającego Ł. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 38. Uwagi organu podatkowego 39. Data (dzień miesiąc- rok) 40.Podpis przyjmującego formularz Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to narażenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym. Uzasadnienie ożenia informacji / korekty. podpis Id: A22D67D9-1F5F-4D12-A2C2-49B2F83F4123. Podpisany Strona 5

1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika 2. Nr KRS Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XX/118/15 Rady Gminy Świerklaniec z dnia 26 listopada 2015 r. DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 3. Rok Podstawa prawna: Składający: Termin składania: A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 849 z późn.zm.) Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób fizycznych tworzących wspólnotę mieszkaniową W terminie określonym w art. 6 ust.9 cytowanej ustawy o podatkach i opłatach lokalnych 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego Wójt Gminy Świerklaniec ul. Młyńska 3 42-622 Świerklaniec B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Podatnik ma obowiązek ożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa 5. Okoliczności powodujące obowiązek ożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej od ( m-c- rok) - 3. wygaśnięcie obowiązku podatkowego od ( m-c rok) - 4.powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku od (m-c rok) - 5. zmiana miejsca siedziby lub zamieszkania C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwy kwadrat) najemca) D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE wieczysty cz zależny (np. dzierżawca, 7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): prawna. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej 3. osoba fizyczna 8. Nazwa/ pieczęć firmowa podatnika/ Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię ( niepotrzebne skreślić) 9. Identyfikator REGON 10. Symbol PKD lub EKD 11. Numer PESEL Pola 11, 12, 13,14 wypełnia osoba fizyczna 12. Data urodzenia 13. Imię ojca 14. Imię matki D.2. ADRES SIEDZIBY*/ADRES ZAMIESZKANIA** 15. Kraj 16. Województwo 17. Powiat 18. Gmina 19. Ulica 20. Numer domu/numer lokalu 21. Miejscowość 22. Kod pocztowy 23. Poczta Id: A22D67D9-1F5F-4D12-A2C2-49B2F83F4123. Podpisany Strona 6

E. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH PODLEGAJACYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU E.1. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI 24. Położenie nieruchomości (adres) E.2. IDENTYFIKATORY GEODEZYJNE DZIAŁEK, BUDYNKÓW, LOKALI 25. Działki Karta mapy Nr działki Powierzchnia działki Księga wieczysta Nazwa sądu 26. Budynki 27. Lokale F. DANE DOTYCZACE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) F.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW ( Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 1. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. Pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 3.Pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 4.Niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015r. o rewitalizacji, i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego 28. 31. 34. 37. Podstawa opodatkowania w (ha) ha Stawka podatku, gr 29. 30. 32. 33. 35. 36. 38. 39. F.2. POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 ) 1. Budynki mieszkalne ogółem 40. w tym kondygnacji o wysokości: - od 1,40 do 2,20 m - powyżej 2,20 m 2. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem: w tym kondygnacji o wysokości: - od 1,40 do 2,20 m - powyżej 2,20 m 3. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem: 43. 44. 45. 48. 49. 50. Podstawa opodatkowania w Stawka podatku, gr 41. 42. 46. 47. 51. 52. Kwota podatku, z dokładnością do 2 miejsc po przecinku Kwota podatku, z dokładnością do 2 miejsc po przecinku Id: A22D67D9-1F5F-4D12-A2C2-49B2F83F4123. Podpisany Strona 7

w tym kondygnacji o wysokości: - od 1,40 do 2,20 m - powyżej 2,20 m 4. związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem: w tym kondygnacji o wysokości: - od 1,40 do 2,20 m - powyżej 2,20 m 5. Budynki gospodarcze ogółem: 60. w tym kondygnacji o wysokości: - od 1,40 do 2,20 m - powyżej 2,20 m 6. Garaże w budynkach mieszkalnych - ogółem 65. w tym kondygnacji o wysokości 7. Garaże wolnostojące lub w budynkach gospodarczych - ogółem w tym kondygnacji o wysokości 53. 54. 55. 58. 59. 63. 64. - od 1,40 do 2,20 m 68. - powyżej 2,20 m 69. 70. - od 1,40 do 2,20 m 73. - powyżej 2,20 m 74. 56. 57. 61. 62. 66. 67. 71. 72. 8. Pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego w tym kondygnacji o wysokości 75. - od 1,40 do 2,20 m 78. - powyżej 2,20 m 79. 76. 77. F.3. WARTO.ŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Budowle wg wartości określonej w art. 4 ust.1 pkt 3 i ust.3-7 (wartość należy zaokrąglić do pełnych otych) G..Ł ĄCZNA KWOTA PODATKU Podstawa opodatkowania w 80. 81. Kwota podatku (suma kwot z kol. F1,F2,F3, po zaokrągleniu do pełnych otych) 8 W przypadku gdy kwota podatku nie przekracza 100, podatek jest płatny jednorazowo w terminie płatności pierwszej raty. Stawarka podatku % Kwota podatku w 82. 83. H. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH ( podać rodzaj nieruchomości, powierzchnię oraz przepis prawa z jakiego występuje zwolnienie) I. DANE OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA PRAWIDŁOWE OBLICZENIE PODATKU 84. Imię i nazwisko 85. Numer telefonu kontaktowego Id: A22D67D9-1F5F-4D12-A2C2-49B2F83F4123. Podpisany Strona 8

J. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA/ OSOBY REPREZENTUJĄCEJ / Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 86. Imię 87. Nazwisko 88. Data wypełnienie( dzień- miesiąc rok) 89. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 90. Data (dzień- miesiąc- rok) 91. Podpis przyjmującego formularz Pouczenie: 1) Wpłaty podatku należy dokonywać na indywidualny numer rachunku bankowego. 2) Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to narażenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym. *Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 613) podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych otych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych otych. Id: A22D67D9-1F5F-4D12-A2C2-49B2F83F4123. Podpisany Strona 9

1. Identyfikator NIP /numer PESEL( niepotrzebne skreślić)... Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr XX/118/15 Rady Gminy Świerklaniec z dnia 26 listopada 2015 r. DR 1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY 2. Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t.j. Dz. U. z 2013r. poz. 1381 ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: W terminie określonym w art.6a ust.8 cytowanej ustawy o podatku rolnym; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego Wójt Gminy Świerklaniec ul. Młyńska 3 42-622 Świerklaniec B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba prawna 2. jednostka organizacyjna, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej 3. osoba fizyczna 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca) 8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 8. Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię (niepotrzebne skreślić) 9. Nazwa skrócona / imię ojca, imię matki,data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) 10. Identyfikator REGON*/PKD* B.2 ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA ( niepotrzebne skreślić) 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu / Numer lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Podatnik ma obowiązek ożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa 20. Okoliczności powodujące obowiązek ożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej od (m-c rok) - 3. wygaśnięcie obowiązku podatkowego od (m-c rok) - 4. powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku od (m-c rok) - 5. zmiana miejsca siedziby lub zamieszkania Id: A22D67D9-1F5F-4D12-A2C2-49B2F83F4123. Podpisany Strona 10

Klasa użytków D. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH (włącznie ze zwolnionymi) (Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku) Powierzchnia gruntów w ha Przelicznik Grunty orne ( R ) I 1,95 II 1,80 IIIa 1,65 IIIb 1,35 IVa 1,10 IVb 0,80 V - VI - VIz - Sady na gruntach ornych I 1,95 II 1,80 IIIa 1,65 IIIb 1,35 IVa 1,10 IVb 0,80 V - VI - VIz - Użytki zielone- łąki i pastwiska ( Ł, Ps )* I 1,75 II 1,45 III 1,25 IV 0,75 V - VI - VIz - Grunty pod stawami zarybionymiłososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem 1,00 Powierzchnia gruntów w ha przeliczeniowych Stawka za 1 ha (przeliczeniowy) Kwota podatku rolnego (, gr) Grunty pod stawami zarybionymi inne gatunki ryb, grunty pod stawami niezarybiony mi 0,20 Id: A22D67D9-1F5F-4D12-A2C2-49B2F83F4123. Podpisany Strona 11

Użytki rolne zabudowane Użytki rolne o nieustalonym przeliczniku powierzchni Grunty pod rowami Razem powierzchnia gruntów 1,00 1,00 0,20 E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW 1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów 2. inwestycyjne 3. górskie 4. inne Razem G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku ( różnica kwot z kol.d kol.f, po zaokrągleniu do pełnych otych**) W przypadku gdy kwota podatku nie przekracza 100 podatek jest płatny jednorazowo w terminie płatności pierwszej raty. H. DANE OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA PRAWIDŁOWE OBLICZENIE PODATKU 21. Imię i nazwisko 22. Numer telefonu kontaktowego I. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 23. Imię 24. Nazwisko 25. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 26. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 27. Data (dzień- miesiąc-rok) 28.Podpis przyjmującego formularz Pouczenie : 1) Wpłaty podatku należy dokonywać na indywidualny numer rachunku bankowego. 2) Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to narażenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym. * niepotrzebne skreślić **Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 613) podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych otych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych otych. Id: A22D67D9-1F5F-4D12-A2C2-49B2F83F4123. Podpisany Strona 12

1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika. Załącznik Nr 4 do Uchwały Nr XX/118/15 Rady Gminy Świerklaniec z dnia 26 listopada 2015 r. DL-1 DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY 2. Rok Podstawa prawna: Składający: Termin składania: A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI Ustawa z dnia 30 października 2002r. o podatku leśnym (t.j.dz. U. z 2013r. poz. 465 z późn. zm.) Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. W terminie określonym w art. 6 ust. 5 cytowanej ustawy o podatku leśnym. 3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego Wójt Gminy Świerklaniec ul. Młyńska 3 42-622 Świerklaniec B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Podatnik ma obowiązek ożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa 4. Okoliczności powodujące obowiązek ożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej od (m-c rok) 3. wygaśnięcie obowiązku podatkowego od (m-c rok) 4.powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku od (m-c rok) 5. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 5.. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwy kwadrat) najemca) D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 1. dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną 2. dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 6. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): 7. Nazwa pełna/nazwisko, pierwsze imię, drugie imię (niepotrzebne skreślić), w tym spółka posiadająca osobowości prawnej 8. Identyfikator REGON 9. Symbol PKD lub EKD 10. Numer PESEL 11. Nazwa skrócona*/imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)** D.2. ADRES SIEDZIBY/ADRES ZAMIESZKANIA 12. Kraj 13.Województwo 14. Powiat 15. Gmina 16. Ulica 17. Numer domu/numer lokalu 18. Miejscowość 19. Kod pocztowy 20. Poczta Id: A22D67D9-1F5F-4D12-A2C2-49B2F83F4123. Podpisany Strona 13

F. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH LEŚNYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU D.1. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI 21. Położenie nieruchomości (adres) D.2. IDENTYFIKATORY GEODEZYJNE DZIAŁEK Karta mapy Nr działki Powierzchnia działki Księga wieczysta Nazwa sądu E. DANE DOTYCZĄCE LASÓW NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Rodzaj gruntów leśnych Powierzchnia w ha¹ Stawka podatku Kwota podatku 1. Lasy 2. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody 3. Lasy wchodzące w skład parków narodowych F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU 22. 25. 28. Kwota podatku (w pełnych otych)*,,, 23. 26. 29. gr gr gr 24. 27. 30. 31. gr gr gr W przypadku gdy kwota podatku nie przekracza 100 podatek jest płatny jednorazowo w terminie płatności pierwszej raty. G. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię zwolnionego lasu oraz przepis prawa, z jakiego tytułu występuje zwolnienie H. DANE OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA PRAWIDŁOWE OBLICZENIE PODATKU 32. Imię i nazwisko 33. Numer telefonu kontaktowego I. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 34. Imię 35. Nazwisko 36. Data wypełnienia (dzień- miesiąc-rok) 37. Podpis (pieczęć) składającego/osoby reprezentującej składającego J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 38. Uwagi organu podatkowego 39. Identyfikator przyjmującego formularz 40. Data i podpis przyjmującego formularz Pouczenie: 1) Wpłaty podatku należy dokonywać na indywidualny numer rachunku bankowego. 2) Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to narażenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym. *Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 613) podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych otych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych otych. Id: A22D67D9-1F5F-4D12-A2C2-49B2F83F4123. Podpisany Strona 14