STOMATOLOGIA POLAK - CENTRUM STOMATOLOGII RODZINNEJ PORADNIK PIERWSZEJ WIZYTY



Podobne dokumenty
10 rzeczy, które musisz wiedzieć przed wyborem dentysty B I U R S T O M A T O L O G I A G L I W A. P L

Zasady udzielania świadczeń stomatologicznych w gabinecie Doktor Wrona

ANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE. Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania... Telefon kontaktowy...

Protetyka i implantologia

CENNIK REGULAMIN.

Dental 4You 10 RZECZY, KTÓRE MUSISZ WIEDZIEĆ PRZED WYBOREM DENTYSTY.

CENNIK MATERNIAK. Prywatny Gabinet Stomatologiczny

ESTETIKA. 10 rzeczy, które musisz wiedzieć przed wyborem dentysty E S T E T I K E S T E T I K A - L O D Z. P L

DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM.

WIZYTA u DENTYSTY a Medical Card

CENTRUM STOMATOLOGICZNE DR JADCZYK

10 rzeczy, które musisz wiedzieć przed wyborem dentysty B I U R G L A M S M I L E P O L A N D. P L

ANKIETA OSOBOWA PACJENTA

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

Dane osoby ubezpieczonej. Legitymująca/y się dowodem tożsamości. Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres:

PROGRAM ZAPOBIEGANIA PRÓCHNICY DLA DZIECI W WIEKU SZKOLNYM

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

prowadzonego przez Fundację Happy Days Szczęśliwe Dni z siedzibą we Wrocławiu, ul. Bydgoska 12/1 Potwierdzam wolę uczęszczania dziecka do przedszkola.

Badanie: Badanie stomatologiczne

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 20.../20...

PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

czym są implanty stomatologiczne? jak wygląda leczenie implantologiczne? jaki wpływ na wymowę i odżywianie mają implanty?

CENNIK USŁUG. Stomatologia zachowawcza

ZGODA NA ZABIEG OPERACYJNY/CHIRURGICZNY DANE PACJENTA: IMIĘ I NAZWISKO:... PESEL:...

Zgoda pacjenta na zabieg z zakresu protetyki stomatologicznej, w tym na szlifowanie zębów. Imię i nazwisko: Adres zamieszkania:...

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

prowadzonego przez Fundację Happy Days Szczęśliwe Dni ul. Bydgoska 12/1, Wrocław

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

prowadzonego przez Fundację Happy Days Szczęśliwe Dni ul. Bydgoska 12/1, Wrocław

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA

ANKIETA DO BADANIA W REZONANSIE MAGNETYCZNYM. Do wypełnienia przez pacjenta przed badaniem metodą rezonansu magnetycznego

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18)

Solidna struktura kostna to podstawa zdrowego uśmiechu

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA BAŚNIOWY PAŁACYK

Karta implantologiczna

Dni Młodych w Laxton Hall czerwiec 2019 Formularz Zgłoszeniowy uczestnik

Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY DZIECKA. na zimowy obóz narciarsko-językowy odbywający się w terminie: stycznia 2017 r.

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

Standard Opieki nad Pacjentem. Wiæcej niý wizyta! Przewodnik Medicover

M I N I S T R A Z D R O W I A 1) z dnia r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego

REGULAMIN Pakietu Zdrowego Biegacza podstawowy

Gdańsk, ul. Stajenna 5,

DZIENNIK PRAKTYK PRAKTYCZNE NAUCZANIE KLINICZNE KIERUNEK LEKARSKO-DENTYSTYCZNY

II. Badania lekarskie

Mój Zdrowy Biznes. Pracuj i ciesz się zdrowiem KOMPLEKSOWA OCHRONA ŻYCIA I ZDROWIA DLA MIKROPRZEDSIĘBIORCÓW

ZGODA PACJENTA NA LECZENIE PROTETYCZNE. Pacjent : Imię i Nazwisko... Adres Zamieszkania. PESEL... Tel./ . Imię i nazwisko

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na leczenie zabiegowe guza jądra

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA ROK SZKOLNY 2018/2019

KARTA ZGŁOSZENIA NA TURNUS LECZNICZY

STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA: 1. Konsultacja lekarska /Przegląd /Wizyta kontrolna zł. 2. Konsultacja specjalistyczna z planem leczenia 200 zł

STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.)

CENNIK W ZAKRESIE LECZENIA ORTODONTYCZNEGO APARATY STAŁE: PLANOWANIE LECZENIA, ZAKŁADANIE I WIZYTY KONTROLNE. Konsultacja ortodontyczna

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do klasy. Szkoły Podstawowej nr 2 im. Henryka Sienkiewicza w Krzeszowicach na rok szkolny 2018/2019

którego organem prowadzącym jest:

WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a

Ponadto oświadczam, że zostałam/em w sposób wyczerpujący i w języku dla mnie zrozumiałym poinformowana/y o :

Rejestracja. Rejestracji dokonujemy na stronie głównej Wasz Lekarz klikając przycisk Załóż darmowe konto

CENNIK GABINETU. an-kadent

III ADAPTACJA DZIECKA DO NOWEGO ŚRODOWISKA

Mój Zdrowy Biznes. Pracuj i ciesz się zdrowiem KOMPLEKSOWA OCHRONA ŻYCIA I ZDROWIA DLA MIKROPRZEDSIĘBIORCÓW

KARTA INFORMACYJNA PODPIECZNEGO (PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE DRUKOWANYMI LITERAMI) Imię i nazwisko Podopiecznego:.. Numer PESEL/data urodzenia:..

Problemy stomatologiczne polskich dzieci i młodzieży propozycje działań do rozważenia

NA SZLAKU WIELKICH WYPRAW

EGZAMIN POTWIERDZAJĄCY KWALIFIKACJE W ZAWODZIE Rok 2018 CZĘŚĆ PRAKTYCZNA

LECZENIE DZIECI LAKOWANIE ZĘBÓW STAŁYCH (ZABEZPIECZENIE BRUZD)

WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI

ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH

Wybrane pozycje z cennika usług stomatologicznych

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE

STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA

Wniosek o przyjęcie do Internatu

Mój Zdrowy Biznes. Pracuj i ciesz się zdrowiem KOMPLEKSOWA OCHRONA ŻYCIA I ZDROWIA DLA MIKROPRZEDSIĘBIORCÓW

Wniosek o przyjęcie do Internatu

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

WNIOSEK /2018 r. Wnioskodawca (osoba niepełnosprawna dorosła - po 18 roku życia, przedstawiciel ustawowy w przypadku dziecka - do 18 roku życia)

Proszę o przyjęcie naszego dziecka do grupy Maluszkowo na rok szkolny 2015/2016

CENNIK USLUG STOMATOLOGICZNYCH

CENNIK USŁUG: STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA: 1. Konsultacja lekarska /Przegląd /Wizyta kontrolna zł

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu ruchu słuchu wzroku

Dane osoby ubezpieczonej. Legitymująca/y się dowodem tożsamości. Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres:

Adres zamieszkania* Data urodzenia...telefon..

AWADENT. Cennik usług stomatologicznych

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SIÓSTR ELŻBIETANEK W GDAŃSKU UL. OPACKA 5

Rejestracja. Rejestracji dokonujemy na stronie głównej Wasz Lekarz klikając przycisk Więcej (prawy górny róg), a następnie wybierając strefę lekarza

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Akademia Siatkówki KURIAN ul. Gołębia Olsztyn

ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA LEŚNA KRAINA W CISIU ZAGRUDZIU ROK SZKOLNY

KARTA INFORMACYJNA DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO DO PRZEDSZKOLA NR 219 NIEZAPOMINAJKA W WARSZAWIE ROK SZKOLNY 2016/ Imiona i nazwisko dziecka...

Odzyskaj swój naturalny uśmiech

PRESSPACK. Dr B A R O N. Dr Baron Centrum Stomatologii Estetycznej ul. Kościuszki 30/2, Opole tel.: mail: rejestracja@drbaron.

Transkrypt:

- CENTRUM STOMATOLOGII RODZINNEJ PORADNIK PIERWSZEJ WIZYTY

2 SŁOWO WSTĘPNE Szanowni Pacjenci! Witamy w centrum stomatologicznym Stomatologia Polak. Z myślą o Państwu zebraliśmy w jednym miejscu najważjsze informacje o naszym gabinecie oraz wzory dokumentów do wypełnia. Gorąco zachęcamy do odwiedzenia naszej strony internetowej gdzie znajdziecie Państwo informacje dotyczące pełnej oferty naszego gabinetu oraz wiele ciekawych poradników. Jeśli mają Państwo jakieś pytania prosimy o kont telefoniczny pod numerem: lub mailowo: kont@stomatologiapolak.pl e-mail: kont@stomatologiapolak.pl

3 O NAS Stomatologia Polak to najnowocześjszy gabinet w regio, który stawia sobie za cel otaczać profesjonalną i komfortową opieką całe rodziny. Szczególną troską otaczamy naszych najmłodszych pacjentów, dbając, aby wizyty przebiegały w miłej, bezstresowej atmosferze. W ramach naszych usług oferujemy kompleksowe lecze w zakresie wszystkich dziedzin stomatologii a szczegól implantologii, protetyki, chirurgii, stomatologi i endodoncji. Dzięki współpracy z najlepszymi laboratoriami protetycznymi jesteśmy w sta wykonywać wszelkie uzupełnia protetyczne w krótkim czasie. Nowoczesne lecze jest możliwe bez wsparcia specjalistycznego sprzętu, dlatego nasz gabinet wyposażyliśmy w cyfrowe aparaty rentgenowskie oraz mikroskop stomatologiczny. Jednak to co najbardziej nas wyróżnia to zespół specjalistów, którzy bezustan podnoszą swoje umiejętności na licznych szkoleniach i sympozjach, co daje pewność leczenia na najwyższym poziomie. e-mail: kont@stomatologiapolak.pl

4 NA CO MOŻESZ LICZYĆ LECZĄC SIĘ W STOMATOLOGII POLAK? BEZPŁATNE KONSULTACJE Boli Cię ząb? Chciałbyś coś zmienić w swoim uśmiechu? A może chcesz tylko sprawdzić stan swojego uzębienia? Niezależ z jakim problemem się do nas zgłosisz, możesz liczyć na darmową konsultację ze specjalistą, który wykona zbędne bada, przedstawi możliwe sposoby leczenia oraz odpowie na wszelkie twoje pytania. PRZYJAZNA ATMOSFERA Wiemy z jakim stresem jeden Pacjent kojarzy wizytę u dentysty. Czas to zmienić! Dokładamy wszelkich starań aby wizyta u Nas przebiegała w miłej i profesjonalnej atmosferze, a samo lecze było całkowicie bezbolesne. JASNA POLITYKA CENOWA Lekarz wraz z Pacjentem ustala harmonogram leczenia, zawierający jasno określone kwoty, dzięki temu masz pewność, że zostasz zaskoczony ceną przeprowadzonego zabiegu. Dodatkowym udogodm dla naszych Pacjentów jest możliwość kredytowania leczenia. e-mail: kont@stomatologiapolak.pl

5 NA CO MOŻESZ LICZYĆ LECZĄC SIĘ W STOMATOLOGII POLAK? NOWOCZESNE TECHNOLOGIE Bogata wiedza lekarza wystarczy do tego, aby zagwarantować najlepsze lecze. Wsparcie nowoczesnej technologi jest zbędne do właściwej diagnostyki i precyzyjnego wykonania leczenia. Dlatego stale się rozwijamy i unowocześniamy nasz sprzęt. Jako pierwsi wprowadziliśmy w naszym regio cyfrowy aparat do zdjęć pantomograficznych, a że lecze pod mikroskopem. GWARANCJA JAKOŚCI Jesteśmy świadomi naszych umiejętności, doświadczenia i jakości stosowanych przez nas materiałów, dlatego bez obaw dajemy naszym Pacjentom gwarancję na wszystkie wykonywane przez nas usługi. PROFESJONALNY ZESPÓŁ Nieustan podnosimy nasze kwalifikacje, czego dowodem są liczne certyfikaty. Wiedza i umiejętności nabyte na szkoleniach to pewność, że Państwa zdrowie znajduje się w odpowiednich rękach. e-mail: kont@stomatologiapolak.pl

6 KONTAKT ADRES GABINETU 43-140 Lędziny ul. Pokoju 92 Mysłowice Jaworzno E75 E462 KONTAKT tel.: e-mail: kont@stomatologiapolak.pl www: Tychy Lędziny Imielin Chełm Śląski 44 POŁĄCZENIE AUTOBUSOWE Dojazd do gabinetu jest możliwy liniami autobusowymi o numerach: 253 - Lędziny Hołdunów, Smardzowice 262, 536 - Tychy 166 - Chełm Śląski, Goławiec 931, 995 - Mysłowice Oświęcim NEWSLETTER Bądź zawsze na bieżąco - zapisz się do naszego newslettera i otrzymuj powiadomienia o promocjach i nowych metodach leczenia oraz darmowe porady dotyczące dbania o zdrowie Twoich zębów. Newsletter jest dostępny na naszej stro internetowej: e-mail: kont@stomatologiapolak.pl

7 DOKUMENTY DO WYPEŁNIENIA Poniżej przedstawiamy wzory formularzy, o których wypeł będziecie Państwo proszeni przed rozpoczęciem lecze. Czasami zdarza się, że pamiętamy dokład jakie leki przyjmujemy lub jakie choroby przebyliśmy, dlatego zachęcamy do wydrukowania tych formularzy i wypełnia ich bez pośpiechu w domu. e-mail: kont@stomatologiapolak.pl

Dokument nr 1 DANE PACJENTA ZE ZGODĄ NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH KARTA PACJENTA Dane personalne Imiona Nazwisko Data urodzenia Pesel Zgoda na przetwarza danych osobowych Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarza i wykorzysta moich danych osobowych dla celów Praktyki Stomatologicznej Stomatologia Polak zgod z art. 6 ustawy z dnia 29.08.97 r. o ochro danych osobowych (Dz. U. Z 1997 r. Nr 133 poz. 883). Dane adresowe Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Dane kontowe E-mail Telefon komórkowy Gwarancja Oświadczam, że zostałem/zostałam szczegółowo zapoznany/zapoznana z warunkami gwarancji udzielanej na lecze w Stomatologii Polak. Informacja dla pacjenta Uprzejmie informujemy, że każda zaplanowana wizyta musi zostać potwierdzona najpóźj na dzień przed planowanym terminem. W tym celu rejestracja naszego gabinetu kontuje się telefonicz z Państwem. W przypadku braku odpowiedzi na nasz kont, gabinet zastrzega sobie prawo do odwołania wizyty. Telefon stacjonarny Miejscowość i data Czytelny podpis pacjenta

Dokument nr 2 WYWIAD LEKARSKI OSOBY DOROSŁEJ WYWIAD LEKARSKI OSOBY DOROSŁEJ 1. Imię 2. Nazwisko 3. Data urodzenia 4. Kiedy był Pan/Pani ostatni raz u dentysty? 5. Czy ma Pan/Pani obawy przed leczem stomatologicznym? 6. Czy posiada Pan/Pani aktualne zdjęcie pantomograficzne ( starsze niż rok)? 7. Czy był Pan/Pani w szpitalu w ciągu ostatnich 2 lat? 8. Czy był Pan/Pani operowany w ciągu ostatnich 2 lat? 9. Czy cierpi Pan/Pani na jakiekolwiek alergie (uczulenia)? - jakie? 10. Czy kiedykolwiek miał Pan/Pani podawane zczule? 11. Czy choruje Pan/Pani na którąś z poniższych chorób: astma oskrzelowa nadciś wady serca choroba wieńcowa zawał mięśnia sercowego wydolność krążenia arytmia serca cukrzyca - typ padaczka kiedy był ostatni napad? choroba tarczycy nadczynność doczynność choroby zakaźne - jakie? AIDS WZW typu inne: choroby wątroby wydolność nerek jaskra inne uwzględnione powyżej - jakie? 12. Czy miał Pan/Pani wykonywane jakiekolwiek zabiegi na sercu? Jakie? wszczepie bypassów wszczepie stentów wszczepie rozrusznika inne 13. Czy stwierdzono u Pana/Pani problemy z krzepnięciem krwi? Jakie? zaburzenia krzepnięcia skłonność do nadmiernych siniaków, krwawień przyjmuję leki przeciwkrzepliwe - jakie? 14. Jakie leki Pan/Pani przyjmuje na stałe? 15. Czy jest Pani w ciąży? - który tydzień Rozumiem, że powyższe informacje są zbędne w celu przeprowadzenia leczenia stomatologicznego w sposób najbardziej bezpieczny. Na wszystkie pytania odpowiedziałem(am) zgod z posiadaną wiedzą. Zobowiązuję się też, że zwłocz poinformuje mojego lekarza dentystę o jakichkolwiek zmianach dotyczących stanu mojego zdrowia lub zażywanych lekach. Data Podpis pacjenta Podpis lekarza

Dokument nr 3 WYWIAD LEKARSKI DZIECKA WYWIAD LEKARSKI DZIECKA 1. Imię dziecka 2. Nazwisko dziecka 3. Wiek 4. Ile razy Państwa dziecko było u dentysty? 10. Czy dziecko przyjmuje jakieś leki? Jakie? nigdy jeden raz kilka razy 5. Jakie dotychczasowe doświadczenia miało Wasze dziecko w koncie z dentystą? negatywne neutralne pozytywne 6. Czy w ciągu ostatnich 2 lat dziecko było w szpitalu? 7. Czy w ciągu ostatnich 2 lat Wasze dziecko przeszło zabieg chirurgiczny? 11. Czy dziecko było kiedykolwiek zczulane? - jaki? 8. Czy u dziecka stwierdzono jakieś choroby? - jakie? 9. Czy dziecko ma stwierdzoną alergię? - jaką? Data Podpis rodzica/opiekuna

11 GWARANCJA NA LECZENIE Świadomi umiejętności naszych lekarzy oraz tego, że stosujemy rozwiązania o najwyższej światowej jakości, dajemy Państwu roczną gwarancję na wszystkie zabiegi oraz prace protetyczne wykonywane w naszym gabinecie. Specjalne warunki gwarancyjne: W swojej ofercie mamy rówż wyjątkowe rozwiązania, na które udzielamy wydłużonego okresu gwarancyjnego. Lecze Implantologiczne objęte jest 5 letnią gwarancją. Porcelanowe uzupełnia protetyczne objęte są 2 letnią gwarancją. Ruchome uzupełnia protetyczne objęte są 2 letnią gwarancją. Gwarancja traci ważność jeśli pacjent: zgłasza się na wizyty kontrolne co 6 miesięcy. Przypominamy, że wizyty kontrolne są BEZPŁATNE. utrzymuje prawidłowej czystości jamy ustnej i jednocześ poddaje się profesjonalnym zabiegom higienizacyjnym. samodziel naprawiał uszkodzenia protezy e-mail: kont@stomatologiapolak.pl

12 GWARANCJA NA LECZENIE Gwarancja obejmuje: prac tymczasowych jak np. korony tymczasowe czy protezy natychmiastowe, prac przy wykonaniu których Pacjent został poinformowany o ograniczonej gwarancji lub jej braku, a które zostały wykonane na wyraźne życze Pacjenta, uszkodzeń powstałych w wyniku szczęśliwych wypadków i urazów mechanicznych uszkodzeń powstałych w wyniku naturalnego zaniku kości i zmian w przyzebiu uszkodzeń mechanicznych zębów będących w trakcie leczenia. ponownego leczenia kanałowego zęba leczonego wcześj poza naszym gabinetem, jeśli bezpośrednio po wypełniu ubytku zęba okazuje się, że koczne jest przeprowadze leczenia kanałowego, wtedy wypeł wykonywane jest w ramach gwarancji, natomiast Pacjent ponosi koszty leczenia kanałowego, Jeśli pacjent w momencie oddawania pracy protetycznej będzie posiadał inne braki zębowe gwarancja zostaje skrócona do 6 miesięcy. Lecze zębów mlecznych objęte jest 3 miesięczną gwarancją. W przypadku zaistnia wady lub dolegliwości, będącej wynikiem leczenia stomatologicznego, pacjent zobowiązany jest do zgłoszenia się do lekarza prowadzącego w termi do 2 tygodni od wystąpienia problemu. W ramach udzielanej gwarancji lekarz zobowiązuje się do ponownego wykonania danej usługi, lub wykonania rozwiązania alternatywnego, uwzględniając posione pierwot koszty. e-mail: kont@stomatologiapolak.pl