FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU DZIECKO pn. Kompetentni uczniowie w Gminie Miedźno nr projektu RPSL.11.01.04-24-0573/18 DANE UCZESTNIKA DZIECKO Imię (imiona) Nazwisko PESEL Wiek (w chwili przystąpienia do projektu) DANE KONTAKTOWE i ADRES ZAMIESZKANIA Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Nazwa miejscowości: Kod pocztowy: Obszar (proszę zaznaczyć X właściwe): obszar wiejski obszar miejski Powiat: Gmina:
Województwo: Imię i nazwisko Matki/opiekuna prawnego: Imię i nazwisko Ojca/opiekuna prawnego: Telefon kontaktowy: Adres poczty elektronicznej (e-mail): Dane dodatkowe Mój syn/córka uczęszcza do: Szkoły Podstawowej w Miedźnie TAK NIE Szkoły Podstawowej w Mokrej TAK NIE Szkoły Podstawowej w Ostrowach nad Okszą TAK NIE Oświadczam, że jestem (proszę zaznaczyć właściwe X): 1 - osobą bierna zawodowo - osobą ucząca się, Osobą z niepełnosprawnościami. * Do formularza zgłoszeniowego należy dołączyć kserokopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub inny dokument potwierdzający niepełnosprawność. X TAK NIE TAK * NIE ODMOWA
Oświadczam, że jestem (proszę zaznaczyć właściwe X): Oświadczam, że mam wykształcenie (proszę zaznaczyć właściwe): Brak (brak formalnego wykształcenia) ISCED 0 Podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) ISCED 1 x Oświadczam, że jestem (proszę zaznaczyć właściwe X): 2 Oświadczam, że jestem: Osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem, osobą obcego pochodzenia. Cudzoziemcy na stale mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości. Zgodnie z prawem krajowym mniejszości narodowe to mniejszość: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. Mniejszości etniczne: karaimska, łemkowska, romska, tatarska. Osoby obcego pochodzenia to cudzoziemcy - każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie obywatelstwa krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski. Osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań. 1. Bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach). 2. Bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla imigrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/ karne/ szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności - specjalistyczne zakwaterowanie wspierane). 3. Niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą) 4. Nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe lokale nienadające się do TAK NIE ODMOWA PODANIA INFORMACJI TAK NIE 1 Uczestnik ma prawo do odmowy podania informacji dot. danych wrażliwych. W takiej sytuacji należy zaznaczyć X pole ODMOWA 2 Uczestnik ma prawo do odmowy podania informacji dot. danych wrażliwych. W takiej sytuacji należy zaznaczyć X pole ODMOWA
zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie). Osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej), tj. Osoby pochodzące z obszarów wiejskich (DEGURBA 3), byli więźniowie, narkomani, osoby bezdomnie lub wykluczone z dostępu do mieszkań, osoby zagrożone wykluczeniem społecznym, których powód zagrożenia nie został oznaczony w pozostałych polach formularza, osoby z wykształceniem na poziomie ISCED 0. (Odmowa podania informacji dotyczy tylko danych wrażliwych tj.: stanu zdrowia) TAK NIE ODMOWA PODANIA INFORMACJI Data i podpis rodzica (Matki lub Ojca)/opiekuna prawnego.
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Deklaruję uczestnictwo mojego syna/mojej córki. w projekcie pn. Kompetentni uczniowie w Gminie Miedźno nr projektu RPSL.11.01.04-24-0573/18 realizowany przez Gminę Miedzno w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 Oświadczam, że mój syn/moja córka spełnia kryteria kwalifikowalności uprawniające go/ją do udziału w Projekcie: a) zamieszkuje w województwie śląski w rozumieniu Kodeksu Cywilnego; b) jest dzieckiem uczącym się w : Szkole Podstawowej im Wołyńskiej Brygady Kawalerii w Miedźnie, Szkole Podstawowej im. Bohaterów Walk pod Mokrą w 1939 roku w Mokrej, Szkole Podstawowej w Ostrowach nad Okszą. Rodzic/opiekun prawny uczestnika/uczestniczki Projektu został uprzedzony o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą w złożonych dokumentach, na podstawie których zgłasza udział syna/córki w Projekcie.. Data i podpis rodzica (Matki lub Ojca)/opiekuna prawnego Deklaracja zapoznania się z regulaminem: Ja, niżej podpisana/y oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem projektu oraz że zobowiązuję się do respektowania zawartych w nim postanowień... Data i podpis rodzica (Matki lub Ojca)/opiekuna prawnego Wyrażenie zgody na udział w badaniu ewaluacyjnym i wykorzystanie wizerunku: Wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych oraz na wykorzystanie wizerunku mojego i mojego dziecka w celu udokumentowania działań prowadzonych w ramach realizacji projektu.... Data i podpis rodzica (Matki lub Ojca)/opiekuna prawnego Oświadczenie o zgodności ww. danych z prawdą: Niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.... Data i podpis rodzica (Matki lub Ojca)/opiekuna prawnego
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Kompetentni uczniowie w Gminie Miedźno przyjmuję do wiadomości, iż: 1) Administratorem moich danych osobowych jest Zarząd Województwa Śląskiego, z siedzibą przy ul. Ligonia 46, 40-037 Katowice, adres email: kancelaria@slaskie.pl, strona internetowa: bip.slaskie.pl. 2) Została wyznaczona osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych, adres email: daneosobowe@slaskie.pl. 3) Moje dane osobowe będą przetwarzane w celu obsługi ww. projektu, dofinansowanego ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (RPO WSL), w szczególności: udzielenia wsparcia potwierdzenia kwalifikowalności wydatków monitoringu ewaluacji kontroli audytu prowadzonego przez upoważnione instytucje sprawozdawczości rozliczenia projektu odzyskiwania wypłaconych beneficjentowi środków dofinansowania zachowania trwałości projektu archiwizacji badań i analiz. 4) Podstawą prawną przetwarzania moich danych osobowych jest obowiązek prawny ciążący na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust.2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE dalej: RODO), wynikający z: a) art. 125 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju
Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 dalej: Rozporządzenie ogólne; b) art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020. 5) Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Beneficjentowi/partnerom realizującym projekt - Gmina Miedźno ul. Ułańska 25, 42-120 Miedźno, Project Hub sp. z o. o. ul. Trzcianecka 3e, 60-434 Poznań 6) podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu - Zespół Szkolno- Przedszkolny, ul. Szkolna 1, 42-120 Miedźno/ Zespół Szkolno- Przedszkolny ul. Szkolna 6, 42-122 Ostrowy nad Okszą/ Zespół Szkolno- Przedszkolny w Mokrej, Mokra 194, 42-120 Miedźno 7) Moje dane osobowe mogą być ujawnione osobom fizycznym lub prawnym, upoważnionym przez administratora lub Beneficjenta, w związku z realizacją celów o których mowa w pkt. 3, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, podmiotom realizującym badania ewaluacyjne lub inne działania związane z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 na zlecenie Instytucji Koordynującej, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta, operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), stronom i innym uczestnikom postępowań administracyjnych. 8) Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu zamknięcia Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (art. 140 i 141 Rozporządzenia ogólnego), bez uszczerbku dla zasad regulujących pomoc publiczną oraz krajowych przepisów dotyczących archiwizacji dokumentów. 9) Przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 10) Administrator danych osobowych, na mocy art.17 ust. 3 lit. b RODO, ma prawo odmówić usunięcia moich danych osobowych. 11) Podanie przeze mnie danych osobowych jest wymogiem ustawowym, a konsekwencją ich niepodania będzie brak możliwości uczestnictwa w projekcie. 12) Moje dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji, ani profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO. Ponadto, w związku z uczestnictwem w projekcie: W ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji, potwierdzone stosownym dokumentem.., dn. MIEJSCOWOŚĆ I DATA.. Czytelny podpis rodzica (Matki lub Ojca) /opiekuna prawnego