WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego (zgodny z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 28 grudnia 2001 r.) Nr tel.:.. 1. Wnioskodawca: (imię i nazwisko, data urodzenia) 2. Adres zamieszkania: (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) 3. Nazwa i siedziba zarządcy domu: 4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu: a) najem b) podnajem c) spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe) d) własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej e) własność innego lokalu mieszkalnego f) własność domu jednorodzinnego g) własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal h) inny tytuł prawny i) bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego 5. Powierzchnia użytkowa lokalu: w tym: a) łączna powierzchnia pokoi i kuchni *) b) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu 6. Liczba osób niepełnosprawnych a) poruszających się na wózku b) Innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju 7. Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie a) jest b) brak **) 8. Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda a) jest b) brak **) 9. Instalacja gazu przewodowego: a) jest b) brak **) 10. Liczba osób w gospodarstwie domowym: 11. Razem dochody gospodarstwa domowego: (według deklaracji) 12. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc ***) : (według okazanych dokumentów) Potwierdza zarządca domu pkt 2 5, 7 9, 12 (podpis zarządcy) (podpis wnioskodawcy) (podpis przyjmującego) *) **) ***) W przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30%, ale nie więcej niż o 50% pod warunkiem, że udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60% Niepotrzebne skreślić Miesiąc, w którym składany jest wniosek
INFORMACJA zarządcy /właściciela* budynku dotycząca struktury lokalu i wydatków na mieszkanie za m-c... dla celów obliczenia dodatku mieszkaniowego w oparciu o ustawę z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. z 2013 r., poz. 966 z późn. zm.). 1. Wnioskodawca (imię i nazwisko)...... Adres:... tel... Ilość osób w gospodarstwie domowym.... Opłaty za lokal Stawka za jednostkę miary Powierzchnia / ilość Jednostka miary Wartość 1 2 3 4 5 (2x3) Czynsz ogółem: (z wyłączeniem ubezpieczenia m² podatku od nieruchomości i opłat za wieczyste użytkowanie gruntu) w tym: odszkodowanie m² eksploatacja m² fundusz remontowe m² Zimna woda m³ Odprowadzenie ścieków m³ Centralne ogrzewanie m² Ciepła woda m³ Wywóz nieczystości stałych Zimna woda+ ścieki (jeśli zużycie liczone jest razem) liczba osób m³ RAZEM 2. Wielkość lokalu: 1 2 3 4 5 6 ( 1+2+3+4+5) pok. I...m2 pok. II...m2 pok.. II...m2 pok. IV....m2 kuchnia...m2 razem...m2 7 8 9 10 11 12 ( 6+11) ŁĄCZNA POW. korytarz...m2 łazienka...m2 dod. pomieszcz....m2 skrytka...m2 RAZEM...m2 UŻYTK...M2
3. Konto bankowe, na które należy przekazywać dodatek mieszkaniowy: Nazwa i adres właściciela konta:......tel... Nr konta Bank... W przypadku zmiany zarządcy/administratora/właściciela, a także zmiany nr konta prosi się o niezwłoczne poinformowanie o tym fakcie organu przyznającego dodatek mieszkaniowy. Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu karnego tj.,,kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych w niniejszej informacji.... pieczęć, data i podpis zarządcy Pouczenie Zgodnie z art. 8 ust. 4 ustawy o dodatkach mieszkaniowych pobierający należności za lokale mieszkalne ma obowiązek niezwłocznego zawiadomienia organu przyznającego dodatek mieszkaniowy o wystąpieniu zaległości, o których mowa w art. 7 ust. 11, obejmujących pełne 2 miesiące. W razie niedopełnienia tego obowiązku pobierający zwraca organowi przyznającemu dodatek mieszkaniowy kwoty dodatków wypłacone za miesiące, w których występowały zaległości w tych opłatach. Pobierający jest obowiązany zwrócić organowi te kwoty w terminie kolejnych 2 miesięcy, jeżeli gospodarstwo domowe, któremu przyznano dodatek mieszkaniowy, nie uiści zaległych opłat w terminie miesiąca od powstania obowiązku zawiadomienia organu o powstaniu zaległości. Jeżeli ryczałt na zakup opału był wypłacany do rąk pobierającego, na którym spoczywa obowiązek powiadamiania organu przyznającego dodatek mieszkaniowy o wystąpieniu zaległości w opłatach, pobierający zwraca także nienależnie wypłacony ryczałt.
(miejscowość) (data) (Imię i nazwisko składającego deklarację) (dokładny adres) DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Za okres: (pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę ożenia wniosku) Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób: 1. Imię i nazwisko wnioskodawca, 2. Imię i nazwisko 3. Imię i nazwisko 4. Imię i nazwisko 5. Imię i nazwisko 6. Imię i nazwisko 7. Imię i nazwisko
Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno conków mojego gospodarstwa domowego wyniosły: Lp. 1) Miejsce pracy nauki 2) Źródła dochodu Wysokość dochodu w. *) Razem dochody gospodarstwa domowego: Średni dochód na 1 conka gospodarstwa domowego wynosi, tj. miesięcznie. Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na podstawie których zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu karnego 1 potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji. (podpis przyjmującego) (podpis składającego deklarację) Objaśnienia: 1) podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą 2) wymienić oddzielnie każde źródło dochodu *) Za dochód uważa się wszelkie po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego. Dochód z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustala się na podstawie powierzchni gruntów w hektarach przeliczeniowych i przeciętnego dochodu z 1 hektara przeliczeniowego, ostatnio ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym. 1 Art. 233 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
(pieczęć jednostki organizacyjnej) (miejscowość), dnia Z A Ś W I A D C Z E N I E Zaświadcza się, że Pan/Pani (Imię i nazwisko) Zamieszkały/a (adres) Jest zatrudniony/a od do Wszelkie przychody (w tym również z tyt. umów zlecenia i o dzieło, ew. zasiłki chorobowe) po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych w niżej wymienionych miesiącach* wyniosły: Składki na Koszty ubezpieczenie Miesiąc Przychód uzyskania Dochód emerytalne, rentowe i rok przychodu i chorobowe 1 2 3 4=1-(2+3) Razem Ponadto pracownik w tym okresie pobrał / nie pobrał ** ) wszelkie inne środki finansowe wypłacone w podanym okresie w wysokości:. Zaświadczenie wydaje się w celu uzyskania dodatku mieszkaniowego. * dotyczy trzech miesięcy poprzedzających miesiąc ożenia wniosku ** niepotrzebne skreślić (pieczęć i podpis)
(pieczęć jednostki organizacyjnej) (miejscowość), dnia Z A Ś W I A D C Z E N I E Zaświadcza się, że Pan/Pani (Imię i nazwisko) Zamieszkały/a (adres) Jest zatrudniony/a od do Wszelkie przychody (w tym również z tyt. umów zlecenia i o dzieło, ew. zasiłki chorobowe) po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych w niżej wymienionych miesiącach* wyniosły: Składki na Koszty ubezpieczenie Miesiąc Przychód uzyskania Dochód emerytalne, rentowe i rok przychodu i chorobowe 1 2 3 4=1-(2+3) Zł Razem Ponadto pracownik w tym okresie pobrał / nie pobrał ** ) wszelkie inne środki finansowe wypłacone w podanym okresie w wysokości:. Zaświadczenie wydaje się w celu uzyskania dodatku mieszkaniowego. * dotyczy trzech miesięcy poprzedzających miesiąc ożenia wniosku ** niepotrzebne skreślić (pieczęć i podpis)
, dnia (miejscowość) (data) OŚWIADCZENIE wnioskodawcy ubiegającego się o przyznanie dodatku mieszkaniowego I Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu karnego 2 oświadczam, iż ja i conkowie mojego gospodarstwa domowego: figurujemy w ewidencji działalności gospodarczej TAK NIE korzystamy z pomocy Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w formie: zasiłku stałego TAK NIE zasiłku okresowego TAK NIE zasiłku celowego TAK NIE (podpis wnioskodawcy) II Oświadczenie dot. sposobu odbierania ryczałtu na zakup opału Kwotę należnego ryczałtu proszę przekazać na konto zarządcy na poczet przysych należności z tytułu zajmowanego lokalu. (podpis wnioskodawcy) III Informacja o ochronie danych osobowych Urząd Gminy w Moszczenicy informuje, że zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), dane osobowe są zbierane i przetwarzane wyłącznie w celu rozpatrzenia Pana/Pani wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego. Dane osobowe będą udostępniane: zarządcy domu, organom odwoławczym. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo wglądu do swoich danych oraz prawo ich poprawiania. Przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie moich danych osobowych w postępowaniu o przyznanie dodatku mieszkaniowego. (data i podpis osoby przyjmujące oświadczenie) (podpis wnioskodawcy) 2 Art. 233 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Moszczenica, dnia.... roku Wniosek strony o przyjęcie oświadczenia (art. 75 2 kpa) OŚWIADCZAM, Zostałem/am pouczony/a o odpowiedzialności karnej za ożenie fałszywego oświadczenia. Treść oświadczenia: *Klauzula.. *Treść klauzuli: Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za ożenie fałszywego oświadczenia Art. 233 Kodeksu Karnego 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie... /czytelny podpis/
D O K U M E N T Y D O T Y C Z Ą C E D O C H O D U 1) Osoby pracujące na podstawie umowy o prace, umowy zlecenia lub umowy o dzieło - zaświadczenia o dochodach brutto (przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu i składki na ubezpieczenie emerytalne, rentowe i chorobowe) osiągniętych w okresie 3 miesięcy poprzedzających miesiąc, w którym składany jest wniosek, 2) Osoby prowadzące działalnośd gospodarczą na zasadach ogólnych: a) zaświadczenie o wysokości dochodów z prowadzonej działalności gospodarczej potwierdzone przez Biuro Rachunkowe lub zaświadczenie z Urzędu Skarbowego, b) aktualne zaświadczenie o zawieszeniu działalności gospodarczej. 3) Osoby prowadzące działalnośd gospodarczą na zasadach ryczałtu ewidencjonowanego lub karty podatkowej - oświadczenie o uzyskanych dochodach zapisane w deklaracji o wysokości dochodów 4) Emeryci / renciści - dowody wypłat emerytury/renty i ostatnia decyzja emerytalna/rentowa 5) Osoby otrzymujące świadczenia rodzinne - decyzja Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej dotycząca wysokości otrzymywanych świadczeo rodzinnych, 6) Osoby posiadające gospodarstwo rolne: a) zaświadczenie właściwego organu gminy potwierdzające dochód z posiadanego przez wnioskodawcę gospodarstwa rolnego wyliczony na hektar przeliczeniowy, b) zaświadczenie z Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa o uzyskiwanych dopłatach unijnych dla osób posiadających gospodarstwa rolne. 7) Osoby bezrobotne : a) zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy dotyczące statusu osoby niepracującej ubiegającej się o dodatek mieszkaniowy lub tworzącej gospodarstwo domowe wnioskodawcy. b) zaświadczenie o wysokości świadczeo wypłacanych przez PUP z uwzględnieniem składki zdrowotnej (dotyczy osób pobierających zasiłek). 8) Osoby uczące się: a) zaświadczenie o wysokości płatnych praktyk, b) zaświadczenie z uczelni o wysokości ewentualnego stypendium naukowego i/lub socjalnego wystawione przez dziekanat uczelni (dotyczy studentów). 9) Osoby otrzymujące alimenty (dotyczy osób, które nie otrzymują zaliczki alimentacyjnej): a) wyrok sądu zasądzający alimenty na conka rodziny, b) zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów zasądzonych wyrokiem sądu, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów lub przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokośd otrzymanych alimentów. 10) Osoby odbywające służbę wojskową - zaświadczenie z jednostki wojskowej o wysokości wypłacanego żołdu dotyczące,
D O K U M E N T Y D O T Y C Z Ą C E Z A J M O W A N E G O L O K A L U 1) Dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu (oryginał) np. wypis z księgi wieczystej lub akt notarialny, umowa najmu, decyzja o przydziale, spółdzielcze prawo do lokalu, umowa podnajmu, umowa użyczenia, orzeczenie sądowe o prawie do lokalu lub lokalu socjalnego lub zamiennego, akt własności domu jednorodzinnego lub lokalu w budynku wielorodzinnym lub inny dokument potwierdzający własnośd 2) Zaświadczenie organu właściwego w sprawie wydania pozwolenia na budowę, potwierdzające powierzchnię użytkową oraz wyposażenie techniczne domu właściciel domu jednorodzinnego. 3) W przypadku braku w lokalu centralnego ogrzewania i/lub centralnie dostarczanej ciepłej wody i/lub instalacji gazu przewodowego należy dostarczyd fakturę VAT za energię elektryczną za ostatni okres rozliczeniowy. O S O B Y N I E P E Ł N O S P R A W N E 1) Orzeczenie o niepełnosprawności wydane przez Zakład Ubezpieczeo Społecznych lub Powiatowy Zespół Orzekania o Niepełnosprawności. 2) Aktualne zaświadczenie lekarskie lub opinię biegłego o konieczności zamieszkiwania w oddzielnym pokoju. 3) W przypadku osoby poruszającej się na wózku inwalidzkim - zaświadczenie lekarskie potwierdzające fakt poruszania się na wózku inwalidzkim.