Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Lubelscy Fachowcy FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU pn. Lubelscy Fachowcy nr projektu: RPLU.09.01.00-06-0162/16 Tytuł projektu Numer ewidencyjny projektu Nazwa Programu Operacyjnego Numer i nazwa Osi Priorytetowej w ramach Programu Operacyjnego Numer i nazwa Działania w ramach Osi Priorytetowej Lubelscy Fachowcy RPLU.09.01.00-06-0162/16 Regionalny Program Operacyjny Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020 Oś priorytetowa 9 Rynek pracy Działanie 9.1 Aktywizacja zawodowa Prosimy odpowiednio wypełnić czytelnie, DRUKOWANYMI literami bądź zaznaczyć X WSZYSTKIE BIAŁE POLA. INFORMACJE OGÓLNE O KANDYDACIE NA UCZESTNIKA PROJEKTU Nazwisko Data Urodzenia Imię/Imiona PESEL Mężczyzna Kobieta Wiek 1 Adres e-mail Tel. kontaktowy MIEJSCE ZAMIESZKANIA 2 Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Województwo Powiat Gmina Kraj Obszar zamieszkania miejski wiejski Adres do korespondencji (jeżeli inny niż 1 Wiek uczestników określany jest na podstawie daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie. 2 Zgodnie z Kodeksem Cywilnym miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 1
zamieszkania) Brak (brak formalnego wykształcenia) ISCED 0 Podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) ISCED 1 Gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) ISCED 2 Wykształcenie Ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej) ISCED 3 Policealne (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym ISCED 4 Wyższe (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych licencjackich, magisterskich, doktoranckich itp.) ISCED 5-8 OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA KRYTERIÓW KWALIFIKACYJNYCH (Prosimy o uważne zapoznanie się z poniższymi definicjami, a następnie ustosunkowanie się do każdej z nich). Jestem osobą w wieku 30 lat i więcej 3, zamieszkującą w rozumieniu Kodeksu Cywilnego na terenie województwa lubelskiego Jestem osobą bezrobotną 4 (tzn. pozostaję bez pracy, jestem gotowy/a do podjęcia pracy, aktywnie poszukuję zatrudnienia) zarejestrowaną w ewidencji urzędów pracy dla której został ustalony I lub II profil pomocy * należy dołączyć zaświadczenie z urzędu pracy poświadczające status osoby bezrobotnej Jestem osobą bezrobotną i nie jestem zarejestrowany/a w ewidencji urzędów pracy, tzn. pozostaję bez pracy, jestem gotowy/a do podjęcia pracy, aktywnie poszukuję zatrudnienia 3 Osoba, która najpóźniej w dniu przystąpienia do projektu ukończyła 30 lat. Wiek uczestników projektu jest określany na podstawie daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie. 4 Osoby pozostające bez pracy, gotowe do podjęcia pracy i aktywnie poszukujące zatrudnienia. Definicja uwzględnia osoby zarejestrowane jako bezrobotne zgodnie z krajowymi definicjami, nawet jeżeli nie spełniają one wszystkich trzech kryteriów. Definicja uwzględnia zarówno osoby bezrobotne w rozumieniu badania aktywności ekonomicznej ludności (BAEL), jak i osoby zarejestrowane jako bezrobotne. Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo, nawet jeśli spełniają kryteria dla bezrobotnych, zgodnie z ww. definicją. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu), należy wykazywać jako osoby bezrobotne. Status na rynku pracy określany jest w dniu rozpoczęcia uczestnictwa w projekcie. Osobę w wieku emerytalnym (w tym osobę, która osiągnęła wiek emerytalny, ale nie pobiera świadczeń emerytalnych) oraz osobę pobierającą emeryturę lub rentę, która spełnia warunki definicji wskaźnika dot. osób bezrobotnych objętych wsparciem (tj. pozostaje bez pracy, jest jest gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukuje zatrudnienia) należy traktować jako bezrobotną. Status na rynku pracy jest określany w dniu rozpoczęcia uczestnictwa w projekcie. 2
Jestem osobą długotrwale bezrobotną 5 (tj. osobą pozostającą bez zatrudnienia nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy) Jestem osobą bierną zawodowo 6 (tj. osobą, która w danej chwili nie tworzy zasobów sił roboczych, tzn. nie pracuje i nie jest bezrobotna) Oświadczam, że jestem rolnikiem zarejestrowanym w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna, prowadzącym indywidualne gospodarstwo rolne do wielkości 2 ha przeliczeniowych, zamierzającym odejść z rolnictwa *wymagane zaświadczenie z urzędu pracy potwierdzające status osoby bezrobotnej, dla której ustalono I lub II profil pomocy *wymagane zaświadczenie z KRUS w sprawie podlegania ubezpieczeniu społecznemu i/lub zdrowotnemu w KRUS Oświadczam, że jestem członkiem rodziny 7 osoby prowadzącej indywidualne gospodarstwo rolne do wielkości 2 ha przeliczeniowych, zarejestrowanym w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna, zamierzającym odejść z rolnictwa. *wymagane zaświadczenie z urzędu pracy potwierdzające status osoby bezrobotnej, dla której ustalono I lub II profil pomocy *wymagane zaświadczenie z KRUS w sprawie podlegania ubezpieczeniu społecznemu i/lub zdrowotnemu w KRUS Jestem osobą z niepełnosprawnościami 8 * wymagana kserokopia ww. orzeczenia lub innego dokumentu potwierdzającego status osoby niepełnosprawnej Ponadto należę do jednej z poniższych grup: kobiety, 5 Osoba długotrwale bezrobotna (tj. pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia) nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy dot. dorosłych tj. osób w wieku 25 lat lub więcej. 6 Osoba, która w danej chwili nie tworzy zasobów siły roboczej (tzn. nie pracuje i nie jest bezrobotna). Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo. Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), uznawane są za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoby prowadzące działalność na własny rachunek (w tym bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność członek rodziny) nie są uznawane za bierne zawodowo. Status na rynku pracy jest określany w dniu rozpoczęcia uczestnictwa w projekcie. 7 Za członka rodziny rolnika uznaje się współmałżonka lub domownika. 8 Za osoby z niepełnosprawnościami uznaje się osoby w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. 2016 poz. 546, z późn. zm.), tj. osoby z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia. 3
osoby w wieku 50 lat i więcej, osoby z niepełnosprawnościami, osoby długotrwale bezrobotne, osoby o niskich kwalifikacjach 9. Proszę określić bariery wynikające z niepełnosprawności, a związane z udziałem w Projekcie:... Proszę określić specjalne wymagania wynikające z niepełnosprawności, a związane z udziałem w Projekcie: INFORMACJE DODATKOWE Jestem osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem, osobą obcego pochodzenia 10 (dane wrażliwe) Odmawiam podania informacji Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań 11 Odmawiam podania informacji Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących 9 Osoba posiadająca wykształcenie na poziomie do ISCED 3 włącznie. Przyjmuje się, że do tego poziomu wykształcenia kwalifikują się osoby bez wykształcenia oraz z wykształceniem podstawowym, gimnazjalnym i ponadgimnazjalnym (do ISCED 3 włącznie). Stopień uzyskanego wykształcenia jest określany w dniu rozpoczęcia udziału w Projekcie. 10 Cudzoziemcy na stale mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości. Zgodnie z prawem krajowym mniejszości narodowe to mniejszość: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. Mniejszości etniczne: karaimska, łemkowska, romska, tatarska. Osoby obcego pochodzenia to cudzoziemcy - każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski. 11 Bezdomność i wykluczenie mieszkaniowe definiowane są zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: 1. Bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach); 2. Bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla migrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności -specjalistyczne zakwaterowanie wspierane); 3. Niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą); 4. Nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie). 4
Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 12 Żyję w gospodarstwie domowym składającym się z jednej osoby dorosłej (pow.18 r.ż.) i dzieci pozostających na utrzymaniu Jestem osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) 13 Odmawiam podania informacji OŚWIADCZAM, ŻE WEZMĘ UDZIAŁ W NASTĘPUJĄCYCH FORMACH WSPARCIA REALIZOWANEGO W RAMACH PROJEKTU (PROSZĘ ZAZNACZYĆ X PRZY WYBRANYM SZKOLENIU) 1. IDENTYFIKACJA POTRZEB OSÓB POZOSTAJĄCYCH BEZ ZATRUDNIENIA ORAZ DIAGNOZOWANIE MOŻLIWOŚCI W ZAKRESIE DOSKONALENIA ZAWODOWEGO, W TYM IDENTYFIKACJA STOPNIA ODDALENIA OD RYNKU PRACY (W TYM OPRACOWANIE INDYWIDUALNEGO PLANU DZIAŁANIA) 2. KOMPLEKSOWE I INDYWIDUALNE POŚREDNICTWO PRACY W ZAKRESIE WYBORU ZAWODU ZGODNEGO Z KWALIFIKACJAMI I KOMPETENCJAMI WSPIERANEJ OSOBY 3. SZKOLENIA ZAWODOWE PROWADZĄCE DO NABYCIA, PODNIESIENIA, UZUEPŁENIENIA LUB ZMIANY KWALIFIKACJI ZAWODOWYCH SZKOLENIE INSTALATOR SYSTEMÓW FOTOWOLTAICZNYCH - 40 godzin (16 godz. zajęcia teoretyczne, 24 godz. zajęcia praktyczne) KURS PROGRAMOWANIE APLIKACJI WEB, MOBILNYCH ORAZ ios - 120 godzin (40 godz. - aplikacje WEB, 40 godz. aplikacje mobilne, 40 godz. aplikacje ios) KURS SPAWANIE TIG 120 godzin (20 godz. zajęcia teoretyczne, 100 godz. zajęcia praktyczne) SZKOLENIE HR W ŚRODOWISKU ERP + ECDL - 200 godz. (HR w środowisku ERP -160 godz., ECDL BASE -40 godz.) ANALIZA SYTUACJI SPOŁECZNO-ZAWODOWEJ Jak długo pozostaje Pan/Pani bez pracy? Powyżej 24 miesięcy Od 12 miesięcy do 24 miesięcy 0-12 miesięcy Czy posiada Pan/Pani doświadczenie zawodowe? (udokumentowane) TAK NIE 12 Dzieci pozostające na utrzymaniu to osoby w wieku 0-17 lat oraz 18 24 lata, które są bierne zawodowo oraz mieszkają z rodzicem. 13 Osoba zagrożony/a wykluczeniem społecznym, posiadająca wykształcenie poniżej podstawowego, były więzień, narkoman, osoba bezdomna lub wykluczona z dostępu do mieszkań, osoba z obszarów wiejskich. 5
Czy posiada Pan/Pani kwalifikacje zawodowe? (potwierdzone zaświadczeniem/dyplomem/certyfikatem) TAK OŚWIADCZENIA: Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: 1. Zapoznałem/am się z zasadami rekrutacji oraz udziału w Projekcie pn. Lubelscy Fachowcy zawartymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa, akceptuję wszystkie postanowienia ww. Regulaminu oraz spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie określone w ww. Regulaminie. 2. Zostałem/am poinformowany/a, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014 2020, Oś priorytetowa: 9. Rynek pracy. Działanie: 9.1. Aktywizacja zawodowa. 3. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym. 4. Deklaruję wolę dobrowolnego uczestnictwa w Projekcie pn. Lubelscy Fachowcy. 5. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu i innych dokumentach przez Beneficjenta Projektu w celach rekrutacji i realizacji Projektu zgodnie z ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.). 6. Akceptuję fakt, że złożenie przeze mnie Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do Projektu. W przypadku nie zakwalifikowania się do udziału w Projekcie nie będę wnosił/a żadnych roszczeń ani zastrzeżeń do Beneficjenta Projektu J&P MORITZ CONSULTING GROUP Jacek Poproch z siedzibą w Warszawie, ul. Górczewska 53. 7. Oświadczam, że nie jestem zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę oraz na podstawie umów prawa cywilnego, a także nie prowadzę działalności gospodarczej ani rolniczej. 8. Zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Beneficjenta Projektu o zmianie jakichkolwiek danych osobowych i kontaktowych wpisanych w Formularz zgłoszeniowym oraz o zmianie swojej sytuacji zawodowej (np. podjęcie zatrudnienia). 9. Zostałem poinformowany/a o możliwości odmowy podania danych wrażliwych, o których mowa w art. 27 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.z 2014 r. poz.1182, z późn.zm.). 10. Zostałem/am poinformowany/a, że szkolenia mogą odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce zamieszkania. 11. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych. 12. Deklaruję uczestnictwo w całym cyklu wsparcia, równocześnie zobowiązuję się że w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie, z przyczyn uzasadnionych, niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Beneficjenta Projektu. 13. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania danych potrzebnych do wyliczenia wskaźników rezultatu do 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie, tj. zaświadczenie o zatrudnieniu, umowa o pracę lub umowa cywilno-prawna bądź informacja z CEIDG/KRS, dowód opłacenia należnych składek. 14. Uczestnik Projektu zobowiązany jest do dostarczenia dokumentów potwierdzających uzyskanie kwalifikacji (certyfikacje/świadectwa potwierdzające uzyskanie kwalifikacji) do 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie, o ile Uczestnik uzyska kwalifikacje. 15. Zostałem poinformowany/a o obowiązku dostarczenia dokumentów potwierdzających osiągnięcie efektywności zatrudnieniowej po zakończeniu udziału w projekcie (do 3 miesięcy od zakończenia udziału w projekcie). 16. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku udziału w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych przez Beneficjenta Projektu oraz podmioty zewnętrzne na zlecenie Instytucji Pośredniczącej. 17. Zostałem poinformowany o tym, że z chwilą przystąpienia do projektu każdy Uczestnik Projektu będący osobą fizyczną składa oświadczenie o przyjęciu przez niego do wiadomości informacji, o których mowa w art.24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.z 2014 r. poz.1182, z późn.zm). W przypadku Uczestnika Projektu nieposiadającego zdolności do czynności prawnych, oświadczenie składa jego opiekun prawny. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. NIE... Miejscowość, data... Czytelny podpis Kandydata/Kandydatki 6