Kwart. Ortop. 2011, 1, str. 62, ISSN 1230-1043 - - - - - INFEKCYJNE ZAPALENIE STAWU KOLANOWEGO PO PRZEBYTEJ ARTROSKOPOWEJ REKONSTRUKCJI WIĘZADŁA KRZYŻOWEGO PRZEDNIEGO W MATERIALE WŁASNYM INFECTIOUS GONARTHRITIS AFTER ARTHROSCOPIC ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION IN OWN MATERIAL Zbigniew Żęgota, Jan Szypuła Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej, ZOZ MSW i A z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii, Olsztyn, Polska *Praca finansowana ze środków własnych Streszczenie: Celem pracy jest retrospektywna ocena zapaleń stawu kolanowego po przebytym zabiegu artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego w materiale własnym. Materiał i metody: W okresie od 1999 do 2010 roku w naszym oddziale przeprowadzono 389 artroskopowych rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, w tym 80 z więzadła rzepki (BTB) oraz 309 ze ścięgien hamstringów. U 6 chorych (1,5%) stwierdzono głęboką wewnątrzstawową infekcję stawu kolanowego w okresie poniżej 2 tygodni po zabiegu. 2 chorych w początkowym okresie leczono zachowawczo (antybiotykoterapia dożylna), 4 chorych było leczonych operacyjnie w okresie do 10 dni od pierwszego zabiegu. Wyniki: Wśród chorych leczonych pierwotnie operacyjnie uzyskano całkowite ustąpienie objawów i dobry wynik funkcjonalny. U 2 chorych leczonych pierwotnie zachowawczo doszło do infekcji kości piszczelowej. Wnioski: Wczesne leczenie operacyjne pod postacią płukania i debridementu tkanek zapalnie zmienionych jest jedyną skuteczną metodą postępowania w infekcyjnym zapaleniu stawu kolanowego po rekonstrukcji ACL. Summary: Objective: Retrospective evaluation of postoperative gonarthritis after anterior cruciate ligament reconstruction in our department. Material and methods: Out of 389 arthroscopic-assisted ACL reconstructions performed between 1999 and 2010, 80 using patellar BTB and 309 hamstring tendon, 6 patients (1,5%) developed postoperative intra-articular infections within two weeks after surgery. 2 patients underwent conservative intravenous antibiotic therapy and 4 patients were treated operatively within 10 days after the first procedure together with antibiotics. Results: In patients who underwent immediate arthroscopic lavage and debridement satisfactory functional results were obtained. The two patients treated non-operatively developed tibial osteomyelitis. Conclusion: Immediate lavage and debridement is the recommended management method. Słowa kluczowe: artroskopowa rekonstrukcja ACL, pooperacyjne zapalenie stawu, artroskopowy debridement, wczesne leczenie operacyjne. Key words: arthroscopic guided ACL reconstruction, postoperative intraarticular infection, arthroscopic debridement, immediate burger 62
- - - - - Kwart. Ortop. 2011, 1, str. 63, ISSN 1230-1043 Wstęp 63 Artroskopowa rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego (ACL) jest obecnie preferowaną metodą odtworzenia stabilności stawu kolanowego. [1, 2, 3, 6,8, 9, 10, 11, 12, 13, 18, 19, 20, 22, 23] Jak każda procedura chirurgiczna, jest obciążona wystąpieniem potencjalnych powikłań pooperacyjnych, które mogą istotnie pogorszyć wynik funkcjonalny. [2, 7, 14, 20, 22, 23] Infekcyjne zapalenie stawu należy do stosunkowo rzadkich powikłań, aczkolwiek często o dramatycznym przebiegu. [7, 10, 13, 14, 20, 22]. Chociaż jego występowanie, leczenie i rokowanie jest dobrze udokumentowane w literaturze, to w dalszym ciągu stanowi istotny problem w chirurgii urazowo-ortopedycznej, zwłaszcza po artroskopowej rekonstrukcji ACL. Celem pracy był retrospektywny przegląd naszych doświadczeń w zakresie powyższej tematyki. Materiał i metody W okresie od 1999 do 2010 roku w naszym oddziale przeprowadzono 389 artroskopowych rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, w tym 80 z więzadła rzepki (BTB) oraz 309 ze ścięgien mięśnia półścięgnistego i smukłego. Retrospektywne badanie zostało przeprowadzone wśród wszystkich pacjentów, u których wystąpiło infekcyjne zapalenie stawu kolanowego po przebytej artroskopowej rekonstrukcji ACL. U 5 pacjentów objawy wystąpiły w okresie ostrym, tj. do 2 tygodni, a u 1 chorego w okresie podostrym (między 2 tygodniem a 2 miesiącem). Czterech chorych poddano natychmiastowej procedurze artroskopowej z intensywnym płukaniem stawu, debridementem zapalnie zmienionych tkanek z pozostawieniem przeszczepu więzadła. W okresie 4-6 tygodni stosowano antybiotykoterapię parenteralnie i doustnie. Pozostałych 2 chorych leczono pierwotnie zachowawczo stosując jedynie antybiotykoterapię. Okres leczenia zawierał się w czasie od miesiąca do 4 lat. Wyniki funkcjonalne oceniano na podstawie skali Tegnera Lysholma ( Tegner Lysholm Knee Scoring Scale) po zakończeniu leczenia. [21] Wyniki Sześciu (1,5%) z 389 chorych doświadczyło głębokiej infekcji stawu kolanowego po przebytej artroskopowej rekonstrukcji ACL. Wśród nich były 2 kobiety i 4 mężczyzn w wieku średnio 26 lat (od 17 do 36). U wszystkich chorych przed zabiegiem stwierdzano przewlekłą niestabilność przednią stawu kolanowego; tylko 1 chory miał wykonaną wcześniej artroskopię diagnostyczną stawu kolanowego. Wszystkie powikłane przypadki dotyczą chorych operowanych techniką jednopęczkową z zastosowaniem ścięgien mięśnia półścięgnistego i smukłego (u 4 chorych stabilizacja cross pin i śruba biowchłanialna; u 2 - stabilizacja ezloc śruba biowchłanialna). Do zabiegu używano standardowych dostępów operacyjnych (przednioprzyśrodkowy i przednioboczny) oraz około pięciocentymetrowego cięcia na kłykciu przyśrodkowym piszczeli w celu pobrania ścięgien hamstringów. W profilaktyce okołozabiegowej stosowano cefalosporyny I generacji. Okresowo w czasie zabiegu zaciskano opaskę pneumatyczną, jednak długość ucisku była porównywalna z zabiegami rekonstrukcji ACL nie powikłanych infekcją.
Kwart. Ortop. 2011, 1, str. 64, ISSN 1230-1043 - - - - - Dwa dni po zabiegu utrzymywano drenaż ciśnieniowy Redona, jak czyni się to standardowo po tego typu zabiegach. Średni czas, jaki upłynął od zabiegu do pojawienia się pierwszych objawów infekcji wyniósł 10 dni (od 5 do 21). Pięciu chorych zakwalifikowano jako infekcja ostra (poniżej 2 tygodni), natomiast jednego chorego jako podostra (od 2 tygodni do 2 miesięcy). Nie zanotowano późnych infekcji (powyżej 2 miesięcy od zabiegu). U jednej chorej nie postawiono diagnozy zapalenia infekcyjnego stawu ze względu na brak ewidentnego wysięku zapalnego, niskie wskaźniki CRP oraz występowanie maski zakrzepowego zapalenia żył głębokich podudzia. Pozostali chorzy mieli postawioną diagnozę zapalenia stawu na podstawie typowych objawów klinicznych: bolesny obrzęk stawu z wysiękiem śródstawowym, podwyższona ciepłota ciała (od 37 do 38,5 C) oraz znaczne bólowe ograniczenie ruchomości. Dodatkowo pobierano płyn stawowy celem wykonania posiewu. We wszystkich aspiratach stwierdzano jego zmętnienie. Nie przeprowadzano badania morfologicznego płynu. Dodatkowe badania laboratoryjne obejmowały rutynowo morfologię krwi i poziom CRP. Zakres CRP kształtował się od 15 do 157 mg/l (norma < 5 mg/l). U 2 chorych zastosowano antybiotykoterapię parenteralną bez natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Pozostali chorzy mieli w trybie pilnym wykonywany zabieg artroskopowego płukania stawu z debridementem zapalnie zmienionych tkanek. U połowy chorych nie wyhodowano patogenu chorobotwórczego z płynu stawowego, co znacznie utrudniało podjęcie radykalnych działań terapeutycznych. Wśród wyhodowanych bakterii były: gronkowiec złocisty (MSSA) - 1 chora, gronkowiec skórny - 1 chory i gronkowiec biały - 1 chory. We wszystkich przypadkach pozostawiano przeszczep więzadłowy, w trakcie artroskopii oczyszczając go z osadu włóknika. Średni pobyt w szpitalu wyniósł 18 dni (od 10 do 35 dni). We wszystkich przypadkach zastosowano antybiotykoterapię doustną po opuszczeniu oddziału (średnio 4-6 tygodni). W przypadku nawracających infekcji (zapalenie kości piszczelowej) u 1 chorego okresowo włączano antybiotykoterapię nawet do 36 miesięcy. Niestety u dwojga chorych, nie leczonych pierwotnie operacyjnie, doszło do przeniesienia infekcji na kość piszczelową z koniecznością wykonania zabiegów ewakuacji martwaków i rekonstrukcji tkanki kostnej. U wszystkich chorych po natychmiastowej interwencji artroskopowej uzyskano pełne wyleczenie. Kliniczne badanie kontrolne wykonywano w okresie około 3 miesięcy po zakończonym leczeniu. Jedna chora nie zgłosiła się na badanie kontrolne. U pozostałych chorych nie stwierdzono objawów infekcji pod postacią bólu czy obrzęku. Zakres ruchomości stawu pozostawał zbliżony do prawidłowego u większości chorych. Jedna chora miała ograniczenie ruchomości pod postacią deficytu zgięcia 30, natomiast u kolejnego chorego stwierdzono deficyt wyprostu około 20. Test pivot shift i Lachmanna pozostawały ujemne u 4 chorych. W skali Tegnera Lysholma u ocenianych 5 chorych uzyskano wyniki od zadowalających (1 chory), dobrych (3 chorych), do bardzo dobrych (1 chory). 64
Kwart. Ortop. 2011, 1, str. 65, ISSN 1230-1043 - - - - - Nr przyp adku Tabela 1. Dane 6 chorych, u których rozwinęło się infekcyjne zapalenie stawu kolanowego. Wiek Płeć Wcześniejsze operacje tego samego kolana 1 17 K Brak 2 21 M 3 28 M Brak 4 36 K Brak 5 24 M Brak 6 29 M Brak Artroskopia diagnostyczna Metoda rekonstruk cji i użyte implanty Hastringi +stabilizacj a biowchłania lnymi Hastringi +stabilizacj a biowchłania lnymi Hastringi +stabilizacj a biowchłania lnymi Hastringi +stabilizacj a biowchłania lnymi Hamstringi + stabilizacja tytanowymi Hamstringi + stabilizacja tytanowymi Dyskusja Czas trwania zabiegu rekonstrukcyj nego Czas do diagnozy infekcji 3 h 21 dni 3,5 h 10 dni 2,5 h 12 dni 3 h 6 dni 2 h 7 dni 2,5 h 5 dni Wyhodowane drobnoustroje /stosowana antybiotykotera pia Staphylococcus aureus (MSSA)/ cefalosporyny III generacji, gentamycyna, Staphylococcus albus/ cefalosporyny III generacji, gentamycyna, Nie wyhodowano w pierwszym aspiracie stawowym/ Staphylococcus epidermidis/ cefalosporyny III generacji, gentamycyna, Nie wyhodowano/ Nie wyhodowano/ 65 Pobyt w szpitaluilość dni Ilość wykonanych procedur operacyjnych po rozpoznaniu infekcji Czas do całkowitego wyleczenia infekcji 21 Brak Brak danych Zakres ruchomo ści stawu kolanowe go po zakończe niu leczenia Brak danych Badania laborato ryjne CRP - 15 35 3 36 m-cy 20-110 CRP - 50 81 12 1 30 dni 0-120 CRP - 85 88 18 2 60 dni 0-90 CRP - 110 12 1 21 dni 0-120 CRP - 81 90 10 1 28 dni 0-120 Infekcyjne zapalenie stawu po zabiegach artroskopowych należy do rzadkich powikłań, ale może prowadzić potencjalnie do katastrofalnych skutków. [7, 10, 13, 14, 20, 22]. W piśmiennictwie odnajdujemy dane o jego występowaniu po artroskopowej rekonstrukcji ACL w 0,1 do 1,7% przypadków. [2, 6, 20, 22, 23] W naszym materiale stwierdziliśmy występowanie tego powikłania w 1,5% operowanych chorych. Wszystkie przypadki dotyczyły operowanych z użyciem przeszczepu z hamstringów. Jak podaje Barker i współpracownicy, użycie przeszczepu ze ścięgna półścięgnistego i smukłego niesie za sobą większe ryzyko infekcji. Nie zanotował natomiast znamiennej różnicy przy zastosowaniu auto- lub allograftów. [3] Jest to stanowisko zbieżne z naszymi obserwacjami. W latach 1999-2005 wykonaliśmy 80 zabiegów rekonstrukcji ACL z użyciem więzadła rzepki, nie odnotowując powikłań infekcyjnych. Jak nam się wydaje, istotny także może być rodzaj zastosowanych implantów mocujących. W przypadku użycia do rekonstrukcji więzadła rzepki były to metalowe śruby interferencyjne, natomiast w większości powikłanych przypadków (4) śruby interferencyjne biowchłanialne. CRP - 157 Ilość punktów w skali Tegnera Lysholma Brak danych 91 89
Kwart. Ortop. 2011, 1, str. 66, ISSN 1230-1043 - - - - - Matawa i współpracownicy, którzy przeprowadzili duże badanie korespondencyjne wśród 74 chirurgów, nie odnotowali istotnych różnic w liczbie infekcji przy użyciu różnych metod rekonstrukcyjnych i dużej gamy implantów mocujących. [11]. Najczęściej hodowaną florą patogenną jest Staphylococcus ureus, Staphylococcus epidermidis, Peptostreptococcus, Propionibacterium species. [1, 6, 20, 22, 23] Autorzy hinduscy odnotowali 8 przypadków zapalenia gruźliczego. [15] Muscolo i współpracownicy donoszą o 6 przypadkach grzybiczego zapalenia stawu kolanowego po przebytej artroskopowej rekonstrukcji ACL. [14] Burke opisuje niszczące zapalenie kości piszczelowej z powodu infekcji mucormycosis. [4] W naszym materiale wykryto obecność gronkowca złocistego (MSSA) u 1 chorej, gronkowca białego u 1 chorego oraz 1 przypadek gronkowca skórnego. U pozostałych nie wyhodowano patogenu chorobotwórczego z płynu wysiękowego. Prawdopodobnie natychmiastowa interwencja operacyjna spowodowała wypłukanie kultur bakterii i tym samym ustąpienie objawów. 1 chora z wielokrotnym jałowym punktatem ze stawu doznała poważnych powikłań pod postacią rozszerzenia infekcji na kość piszczelową. Naszym zdaniem jałowy wynik posiewu z płynu stawowego, przy współistniejących innych objawach infekcji, nie zwalnia z agresywnego leczenia. Wielu autorów prezentuje zbieżne stanowisko, przystępując do leczenia bez oczekiwania na wynik posiewu z płynu stawowego.[5, 6, 12, 18, 23] Klasyczne objawy infekcji, takie jak obrzęk, szybko narastający ból, miejscowe nadmierne ucieplenie z zaczerwienieniem okolicy stawu, manifestowały się u wszystkich chorych w różnym nasileniu. Podwyższenie miana CRP wystąpiło u wszystkich chorych, natomiast nie było ono adekwatne do stopnia nasilenia objawów klinicznych. Według Calvisi i Lupparelli [5] miano CRP w niepowikłanych przypadkach istotnie wzrasta w pierwszym dniu po operacji, dalej rośnie do siódmego dnia, po czym zaczyna spadać, by w piętnastym dniu osiągnąć granice normy. Może to świadczyć o tym, że w okresie do dwóch tygodni poziom CRP może być podwyższony pomimo braku infekcji. Inni autorzy [1, 6, 8, 9, 16, 18, 20] podkreślają wartość badania aspiratu na ilość białych krwinek. Wartość powyżej 16 200/ul może być używane jako wskaźnik występującej infekcji.[16] Mniej istotne wydają się być: OB i poziom fibrynogenu. [22] Celem leczenia infekcyjnego zapalenia stawu jest zarówno ochrona chrząstki stawowej, jak też utrzymanie przeszczepu.[6, 9, 11, 12, 20, 22, 23] Służy temu wczesna i celowana antybiotykoterapia. [9, 10, 11, 12, 13, 23] W przypadku gronkowca złocistego (MSSA) i gronkowca skórnego stosowaliśmy ciprofloksacynę. W przypadku gronkowców metycylinoopornych (MRSA) zaleca się stosowania wankomycyny przez okres co najmniej 4 tygodni. [6, 9, 11, 22] McAllister i współpracownicy [10] włączali celowany antybiotyk w pierwszej dobie od postawienia diagnozy infekcji, nie stwierdzając późniejszych uszkodzeń chrząstki i potrzeby usuwania przeszczepu. Potwierdziły to badania Schollin-Borgi i współpracowników [20], którzy opóźniali postawienie diagnozy i włączenia antybiotykoterapii celowanej o 5 dni, uzyskując znamiennie niższe poziomy aktywności w skali Tegnera u zainfekowanych pacjentów oraz konieczność usunięcia trzech przeszczepów. W naszym materiale u wszystkich chorych stosowano antybiotykoterapię, najpierw empiryczną, a po uzyskaniu antybiogramu celowaną przez 4-6 tygodni po zabiegu. W 2 przypadkach, gdzie był to jedyny sposób postępowania (nie wykonywano natychmiastowego płukania stawu), doszło do ciężkich powikłań pod postacią zapalenia kości piszczelowej. Zapalenie kości należy do najbardziej dramatycznych powikłań zapalenia stawu kolanowego po przebytej artroskopowej rekonstrukcji ACL. [6, 7, 13, 14] 66
Kwart. Ortop. 2011, 1, str. 67, ISSN 1230-1043 - - - - - Schmucker i współpracownicy [7] opisują niszczące, szybko postępujące zapalenie kości piszczelowej po rekonstrukcji ACL u młodego chorego bez zaburzeń immunologicznych. Muscolo i współpracownicy [14] publikują przypadki zniszczenia kości piszczelowej z powodu infekcji grzybiczej u 6 chorych. W naszym materiale mało nasilone objawy zapalenia stawu, jałowy posiew z płynu stawowego i stosunkowo niskie miano CRP przyczyniły się do znacznego opóźnienia postawienia prawidłowego rozpoznania, a w konsekwencji nie podjęcie natychmiastowej procedury operacyjnej. Wielu autorów [1, 2, 3, 6,8, 9, 10, 11, 12, 13, 18, 19, 20, 22, 23] podkreśla ogromną rolę jak najwcześniejszego wdrożenia leczenia operacyjnego pod postacią intensywnego płukania i debridementu tkanek zapalnie zmienionych. Nie stosuje się praktycznie technik otwartych, które mogą powodować istotniejsze ograniczenia ruchomości stawu w późniejszym okresie. [6] Riel i współpracownicy [18] badali specjalny system ciśnieniowo-płuczący z trzema troakarami, podkreślając jednak jego skuteczność jedynie w przypadku wczesnego zastosowania. W naszym materiale także potwierdziliśmy wysoką skuteczność zdecydowanych interwencji operacyjnych. Przy takim postępowaniu wyniki funkcjonalne po zakończeniu leczenia pozostają na poziomie zbliżonym do zabiegów nie powikłanych infekcją. [6, 11, 12, 13, 18, 22, 23] Warta podkreślenia jest identyfikacja czynników ryzyka wystąpienia infekcji po zabiegach artroskopowej rekonstrukcji ACL. Babcock i współpracownicy [2] sugerują zwiększone ryzyko infekcji w przypadku uprzedniego podawania sterydów dostawowych, przedłużonego stosowania opaski uciskowej, wiek powyżej 50 lat oraz wcześniejsze procedury w wywiadzie. Truizmem wydaje się mówienie o prawidłowej aseptyce okołooperacyjnej. Parada i współpracownicy [17] opisują lawinowy wzrost infekcji w materiale własnym - od 0,3% do 12,2% - spowodowany błędami w technice sterylizacji, a dokładnie pozostawianiem resztek tkanek w tulei używanej w instrumentarium (brak szczoteczki do czyszczenia). Tak mało zdawałoby się istotne jednorazowe obłożenie pola operacyjnego, czy sposób obkładania (zawsze przez 2 osoby) mogą także znacząco wpłynąć na ryzyko powikłań. Wnioski 1. Infekcyjne zapalenie stawu kolanowego po przebytej artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego (ACL) należy do powikłań rzadkich, ale o najcięższym przebiegu. 2. Podstawą rozpoznania infekcyjnego zapalenia stawu kolanowego są objawy kliniczne i posiew płynu stawowego, poparte mianem CRP oraz poziomem białych krwinek w aspiracie. 3. Leczenie powinno być intensywne (operacyjne - płukanie, debridement) i wdrażane natychmiast po wystąpieniu objawów. 4. Zwiększone ryzyko infekcji wiąże się z uprzednim podawaniem sterydów dostawowych, przedłużonym stosowaniem opaski uciskowej, wiekiem powyżej 50 lat oraz wcześniejszymi procedurami w wywiadzie. Piśmiennictwo 1. Armstrong R.W., Bolding F., Joseph R. Septic arthritis foolowing arthroscopy: clinical syndromes and analysis of risk factors. Arthroscopy 1992;8:213-23. 2. Babcock H.M., Matava M.J., Fraser V. Postarthroscopy surgical site infections:review of the literature. Clin Infect Dis.(2002) 34(1):65-71. 67
Kwart. Ortop. 2011, 1, str. 68, ISSN 1230-1043 - - - - - 3. Barker J. U., Dracos M.C., Maak T.G. Effect of graft selection on incidence of postoperative infection in anterior cruciate ligament reconstruction.am J Sports Med. Feb 2010, 38(2):281-286. 4. Burke V. W., Zych G.A. Fungal infection following replacement of the anterior cruciateligament. Case report. The Journal of Bone and Joint Surgery (2002)84,449-453. 5. Calvisi V.,Lupparelli S. C-reactive protein changes in the uncomplicated course of arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Int J Immunopathol Pharmacol. 2008 Jul-Sep,21(3),603-7. 6. Fong S.Y., Tan J.L. Septic arthritis after artroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Ann Acad Med Singapore 2004 Mar,33(2),228 34. 7. Frank M.Schmucker U., David S., Matthes G., EkkernkampA., Seiferi J.Devastating femoral osteomylitis after anterior cruciate ligament reconstruction.knee Surg Sports Traumtol Arthrosc.2008 Jan;16(1):71-4. 8. Kieser C. A review of the complications of arthroscopic knee surgery. Arthroscopy 1992;8:79-83. 9. Kurokouchi K., Takahasi S., Jamada T., Yamamoto H. Methicillin-resistant Staphylococcus ureus-induced septic arthritis after anterior cruciate ligemant reconstruction. Arthroscopy.2008 Dec 24(12):1434-5. 10. McAlister D.R., Parker R.D., Cooper A.F., Recht M.P, Abote J. Outcomes of postoperative septic arthritis after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1999Sep vol.27(5):562-570. 11. Matava M.J., Evans T.A., Wright R.W., Shively R.A. Septic arthritis of the knee following anterior cruciate ligament reconstruction:results of survey of sports medicine fellowship directors. Arthroscopy 1998 Oct14(7):717-25. 12. Monaco E., Maestri B., Labianca L., Speranza A., Iorio R., Feretti A. Clinical and radiological outcomes of postoperative septic arthritis after anterior cruciate ligament reconstruction. J Orthop Sci.2010 Mar;15(2):198-203 13. Mouzopoulos G., Fotopoulos V.C., Tzurbakis M. Septic knee arthritis following ACL reconstruction :a systemic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2009 Sep17(9): 1033-42. 14. Muscolo D.L., Carbo L., Aponte-Tinao L.A.,Ayerza M.A., Makino A. Massive bone loss from fungal infection after anterior cruciate ligament arthroscopic reconstruction. Clin Orthop Relat Res.2009 Sep467(9):2420-5. 15. Nag H.L., Neogi S.D., Nataraj A.R., Kumar V.A., Yadav C.S., Singh. Tubercular infection after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2009 Feb;25(2):131-6. 16. Paci J.M., Schwieizer S.K.,Wilbur D.M. Results of laboratory evaluation of acute knee effusion after anterior cruciate ligament reconstruction. What is found in patients with a noninfected, painful postoperative knee? Am J Sports Med Nov 2010; 38, 11;2267-2272. 17. Parada S.A., Grassbough J.A., DeVine J.G., Arrington E.D. Instrumentationspecific infection after cruciate ligament reconstruction. Sports Health:a multidisciplinary Approach Nov/Dec 2009vol1no6:481-485. 18. Riel K.A., Primbs J., Bernett P.Arthroscopic distension irrigation in acute postoperative infection of the knee joint-long term follow-up. Chirurg 1994Nov.65(11):1023-7. 68
Kwart. Ortop. 2011, 1, str. 69, ISSN 1230-1043 - - - - - 19. Schmucker F.M., David S., Matthes G., Ekkemkamp A., Seifert J. Devastating femoral osteomyelitis after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2008 Jan16(1):71-4. 20. Schollin-Borg M., Michaelsson K., Rahme H. Presentation,outcome,, and cause of septic arthritis after anterior cruciate ligament reconstruction: a case control study. Arthroscopy 2003 Nov.19(9):941-7. 21. Tegner Y., Lysholm J. Rating system in the evaluation of knee ligaments injuries. Clin Orthop Relat Res. 1985 Sep(198):43-9. 22. Wang C., Ao Y., Wang J., Hu Y., Cui G., Yu J. Septic arthritis after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction:a retrospective analysis of incidence,presentation, treatment and cause. Arthroscopy 2009 Mar25(3):243-9. 23. Williams III R.J., Laurencin C.T., Warren R.F., Speciale A. C., Brause B.D., O Brien S. Septic arthritis after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1997 Mar vol.25no2:261-267. 69 Adres do korespondencji: Zbigniew Żęgota 14-100 Ostróda Ul. Herdera 6/ 29 500 299 551