FORMULARZ INFORMACYJNY

Podobne dokumenty
Formularz ofertowy. Pełna nazwa Wykonawcy:... Adres Wykonawcy:...

znak sprawy: ZDP - SD/7DW-DP/17 Zarząd Dróg Powiatowych w Rybniku Rybnik, ul. Jankowicka 49 Znak sprawy: ZP- SD/7DW - DP/17

ROZDZIAŁ III FORMULARZ OFERTY Z ZAŁĄCZNIKAMI WZORY DOKUMENTÓW SKŁADANE NA WEZWANIE ZAMAWIAJĄCEGO W CELU POTWIERDZENIA SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W

OFERTA. dla zamówienia pn.: ROZBUDOWA OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW W JURCZYCACH - ETAP II

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO NA

FORMULARZ OFERTY. Jednocześnie oświadczamy, że: 1) na wykonaną dokumentację udzielamy gwarancji jakości na okres (należy wpisać liczbę miesięcy)..

Politechnika Świętokrzyska Al. Tysiąclecia Państwa Polskiego 7 O F E R T A. na wykonanie robót budowlanych:

Do Mazowieckiego Urzędu Wojewódzkiego w Warszawie plac Bankowy 3/5, Warszawa FORMULARZ OFERTY. część V zamówienia (wypełnić jeśli dotyczy)

(pełna nazwa Wykonawcy) (adres i siedziba Wykonawcy)

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

FORMULARZ OFERTY CZĘŚCIOWEJ NR I

O F E R T A. ZAMAWIAJĄCY Gmina Błonie reprezentowana przez Burmistrza Błonia. ... pieczęć wykonawcy WZP

OFERTA. 5. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SIWZ. FORMULARZ OFERTY dnia.. r. Lubelski Węgiel Bogdanka S.A. Bogdanka Puchaczów

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 5. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

FORMULARZ OFERTY. pełna nazwa /firmy Wykonawcy. ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość. województwo: telefon/ telefax:..

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

FORMULARZ OFERTY. ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość. województwo: telefon/ telefax:.. Internet:

OFERTA RAMOWA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

FORMULARZ OFERTY. pełna nazwa /firmy Wykonawcy. ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość. województwo: telefon/ telefax:..

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

FORMULARZ OFERTY. ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość. województwo: telefon/ telefax:.. Internet:

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

O F E R T A. cena brutto wynosi... PLN. słownie :... złotych

ROZDZIAŁ III FORMULARZ OFERTY Z ZAŁĄCZNIKAMI WZORY DOKUMENTÓW SKŁADANE NA WEZWANIE ZAMAWIAJĄCEGO W CELU POTWIERDZENIA SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W

FORMULARZ OFERTY. Termin płatności faktur [dni]:

O F E R T A W Y K O N A W C Y

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

Wzór Formularza oferty Załącznik nr 1 F O R M U L A R Z O F E R T Y

1. realizację całości przedmiotu zamówienia w zakresie Zadania nr 1 zgodnie z wymogami określonymi SIWZ za następującą cenę:

ROZDZIAŁ III FORMULARZ OFERTY Z ZAŁĄCZNIKAMI WZORY DOKUMENTÓW SKŁADANE NA WEZWANIE ZAMAWIAJĄCEGO W CELU POTWIERDZENIA SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W

O Ś W I A D C Z E N I E

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

FORMULARZ OFERTOWY. 1. Oferuję wykonywanie usługi będącej przedmiotem zamówienia za cenę ofertową brutto w wysokości:... zł, obliczoną jn.

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA. na zadanie pn. Sukcesywna dostawa oleju opałowego na potrzeby Gminy Kobiele Wielkie

Oznaczenie sprawy (numer referencyjny): DA.ER Załączniki do ogłoszenia o zamówieniu FORMULARZ OFERTY

Oznaczenie sprawy (numer referencyjny): DA.ER Załączniki do ogłoszenia o zamówieniu FORMULARZ OFERTY

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

FORMULARZ OFERTOWY. Cena jednostkowa za roboczogodzinę (zł ) netto A B C D E F G %

Miejsce odbywania praktyki.

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

FORMULARZ OFERTY. ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość. województwo: telefon/ telefax:.. Internet:

Oznaczenie sprawy (numer referencyjny): DA.ER Załączniki do ogłoszenia o zamówieniu FORMULARZ OFERTY

FORMULARZ OFERTY. Gmina Płaska Płaska Płaska

Oznaczenie sprawy (numer referencyjny): DA.ER Załączniki do ogłoszenia o zamówieniu FORMULARZ OFERTY

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

FORMULARZ OFERTY. ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość. województwo: telefon/ telefax:.. Internet:

Oznaczenie sprawy (numer referencyjny): DA.ER Załączniki do ogłoszenia o zamówieniu FORMULARZ OFERTY

O F E R T A. (nazwa (firma), dokładny adres wykonawcy lub wykonawców, jeżeli ubiegają się o udzielenie zamówienia wspólnie)

FORMULARZ OFERTY. ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość. województwo: telefon/ telefax:.. Internet:

Przebudowa drogi gminnej na działce nr 284 w miejscowości Grzmiąca

ROZDZIAŁ III FORMULARZ OFERTY Z ZAŁĄCZNIKAMI WZORY DOKUMENTÓW SKŁADANE NA WEZWANIE ZAMAWIAJĄCEGO W CELU POTWIERDZENIA SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

Dotyczy postepowania o nr. referencyjnym: DA.ER FORMULARZ OFERTY

ADM /2016 Wzmocnieniu posadzki pomieszczenia magazynowego na Stadionie Miejskim w Białymstoku FORMULARZ OFERTOWY

FORMULARZ OFERTY. ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość. województwo: telefon/ telefax:.. Nr identyfikacyjny NIP:.. REGON:...

Załączniki do ogłoszenia o zamówieniu FORMULARZ OFERTY

Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY. Do: Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Radomsku Radomsko ul. Leszka Czarnego 22

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

FORMULARZ OFERTOWY. Rozbudowę i przebudowę budynku świetlicy wiejskiej w Pomianach

OFERTA. 1. Dostarczenie 1 litra oleju napędowego DIESEL do siedziby zamawiającego. Cena netto:...zł./l, słownie:... Cena brutto:...zł./l, słownie:...

ROZDZIAŁ III FORMULARZ OFERTY Z ZAŁĄCZNIKAMI WZORY DOKUMENTÓW SKŁADANE NA WEZWANIE ZAMAWIAJĄCEGO W CELU POTWIERDZENIA SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W

FORMULARZ OFERTY. ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość. województwo: telefon/ telefax:.. Internet:

Budowa oświetlenia drogowego na terenie Gminy Głuszyca

FORMULARZ OFERTOWY. Numer telefonu:... Numer faksu... Adres NIP. REGON.. 2. Wartość oferty wynosi: Cena netto...brutto.

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

NIP... REGON... Osoba do kontaktu w sprawie złożonej oferty: FORMULARZ OFERTY

Postępowanie o udzielenie zamówienia Oznaczenie sprawy (numer referencyjny): DA.ER Załączniki do ogłoszenia o zamówieniu FORMULARZ OFERTY

ROZDZIAŁ III FORMULARZ OFERTY Z ZAŁĄCZNIKAMI WZORY DOKUMENTÓW SKŁADANE NA WEZWANIE ZAMAWIAJĄCEGO W CELU POTWIERDZENIA SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W

FORMULARZ OFERTOWY w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego pod nazwą:

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

... BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie Warszawa

ROZDZIAŁ III FORMULARZ OFERTY Z ZAŁĄCZNIKAMI WZORY DOKUMENTÓW SKŁADANE NA WEZWANIE ZAMAWIAJĄCEGO W CELU POTWIERDZENIA SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego. l.p. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów)

FORMULARZ OFERTOWY. Numer telefonu:... Numer faksu... Adres NIP. REGON.. 2. Wartość oferty wynosi: Cena netto...brutto.

Wzór formularza oferty (pieczęć adresowa firmy wykonawcy) REGON...

Wielospecjalistyczny Szpital Wojewódzki Sp. z o.o. Gorzów Wlkp., r. w Gorzowie Wlkp. ul. Dekerta 1, Gorzów Wlkp.

FORMULARZ OFERTOWY. 1. Osoba upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisująca ofertę:... Pełna nazwa:...

Polska-Dęblin: Samoloty 2017/S (Suplement do Dziennika Urzędowego Unii Europejskiej, , 2017/S )

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

R ozdział I I FO R M ULA RZ OFE RTY w r az z załączonymi formularz a mi

Transkrypt:

FORMULARZ INFORMACYJNY I. W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na : KOSZENIE TRAW I CHWASTÓW Z PASÓW DROGOWYCH DRÓG WOJEWÓDZKICH 1) Zadanie nr 1: drogi nr: 738, 741, 743, 801, 845, 874 (odc.: Zarzecze Puławy); z wyłączeniem miast: Puławy i Dęblin 2) Zadanie nr 2: drogi nr: 824 (odc.: Puławy Opole Lubelskie), 826, 830, 832, 860; z wyłączeniem miast: Puławy i Nałęczów 3) Zadanie nr 3: drogi nr: 824 (odc.: Żyrzyn Puławy) i 874 (odc.: Puławy węzeł S12 w m. Jastków); z wyłączeniem miasta Puławy i m. Końskowola, Kurów, Markuszów, Zagrody i Garbów 4) Zadanie nr 4: droga nr: 747 (odc.: Kamień Chodel) 5) Zadanie nr 5: drogi nr: 755, 759, 817, 824 (odc.: Opole Lubelskie Annopol), 825, 854, 855, 857, 900 Ofertę składa: Nazwa firmy Podmioty gospodarcze Adres siedziby Adres do korespondencji NIP REGON Tel. Fax. e-mail Imię i nazwisko Nr PESEL osoby prow. dział. Nazwa prowadzonej działalności Adres siedziby Osoby fizyczne Adres do korespondencji Adres zamieszkania (zameldowania) os. fizycznej NIP REGON Tel. Fax. e-mail Osoby wyznaczone do kontaktów w sprawie przedmiotowego postępowania Lp. Imię i nazwisko Tel. Fax. e-mail..., dnia...... (podpis upoważnionego przedstawiciela) 1

(pieczęć Wykonawcy) Załącznik A Faks lub adres e-mail, na który Zamawiający ma przesyłać korespondencję O F E R T A P R Z E T A R G O W A Do Zarządu Dróg Wojewódzkich w Lublinie Rejonu Dróg Wojewódzkich w Puławach ul. Składowa 1a; 24-100 Puławy Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne na: KOSZENIE TRAW I CHWASTÓW Z PASÓW DROGOWYCH DRÓG WOJEWÓDZKICH I. Oferujemy wykonanie: 1. Zadanie nr 1: drogi nr: 738, 741, 743, 801, 845, 874 (odc.: Zarzecze Puławy); z wyłączeniem miast: Puławy i Dęblin bez prawa opcji: wartość prawa opcji: Zgodnie z załączonym formularzem cenowym, w którym przedstawiamy cenę jednostkową. 2. Zadanie nr 2: drogi nr: 824 (odc.: Puławy Opole Lubelskie), 826, 830, 832, 860; z wyłączeniem miast: Puławy i Nałęczów bez prawa opcji: 2

wartość prawa opcji: Zgodnie z załączonym formularzem cenowym, w którym przedstawiamy cenę jednostkową. 3. Zadanie nr 3: drogi nr: 824 (odc.: Żyrzyn Puławy) i 874 (odc.: Puławy węzeł S12 w m. Jastków); z wyłączeniem miasta Puławy i m. Końskowola, Kurów, Markuszów, Zagrody i Garbów bez prawa opcji: wartość prawa opcji: Zgodnie z załączonym formularzem cenowym, w którym przedstawiamy cenę jednostkową. 4. Zadanie nr 4: droga nr: 747 (odc.: Kamień Chodel) bez prawa opcji: 3

wartość prawa opcji: Zgodnie z załączonym formularzem cenowym, w którym przedstawiamy cenę jednostkową. 5. Zadanie nr 5: drogi nr: 755, 759, 817, 824 (odc.: Opole Lubelskie Annopol), 825, 854, 855, 857, 900 bez prawa opcji: wartość prawa opcji: Zgodnie z załączonym formularzem cenowym, w którym przedstawiamy cenę jednostkową. II. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z dokumentacją przetargową, przedmiarem usług, warunkami realizacji umowy i standardami jakościowymi prac, wzorem umowy, przeprowadziliśmy wizję lokalną w terenie oraz spełniamy wymogi postawione w SIWZ i przyjmujemy warunki w niej zawarte. III. Zobowiązujemy się do wykonania zamówienia w ciągu maksymalnie 7 dni od daty przekazania pasa drogowego, które dla I koszenia nastąpi nie wcześniej niż dnia 10 kwietnia 2019 r., i nie później niż dnia 15. maja 2019 r.. IV. Oferujemy / nie oferujemy rozwiązania równoważne zgodnie z art. 30 ust. 5 ustawy PZP opisane w załączniku I. V. Oświadczamy, że przyjmujemy warunki płatności zawarte we wzorze umowy, tj.: Wykonawca zobowiązany jest wystawić fakturę na adres siedziby Zamawiającego, wpisując jako: 1. NABYWCĘ: Województwo Lubelskie, ul. Grottgera 4, 20-029 Lublin, NIP: 712-29-04-545, REGON: 431019170. 2. ODBIORCĘ: Zarząd Dróg Wojewódzkich w Lublinie ul. Turystyczna 7a, 20-207 Lublin Rejon Dróg Wojewódzkich w Puławach ul. Składowa 1a, 24-100 Puławy 4

Dopuszcza się płatności częściowe za wykonane usługi na podstawie prawidłowo wystawionej faktury w oparciu o potwierdzone podpisami obu stron protokoły częściowych odbiorów usług. Na każdej z faktur Wykonawca zobowiązany jest, oprócz standardowych zapisów wymaganych prawem polskim zamieścić numer umowy. Faktury wystawiane / doręczane niezgodnie z ww. zasadami mogą zostać zwrócone bez księgowania, w przypadku doręczenia faktury na niewłaściwy adres lub niezawierającej wszystkich wymaganych prawem i zawartą umową elementów Wykonawca ponosi wszelkie negatywne konsekwencje z tego tytułu. Należność zostanie uregulowana na konto Wykonawcy w ciągu 30 dni od daty dostarczenia do RDW w Puławach prawidłowo wystawionej faktury na podstawie protokołu odbioru podpisanego przez obie strony. Dniem zapłaty jest dzień obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego. VI. UWAŻAMY SIĘ za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. VII. Realizację usług objętych przedmiotem zamówienia wykonamy sami bez udziału podwykonawców / z udziałem podwykonawców*: Część zamówienia, którą zamierzamy powierzyć podwykonawcom Zad. Nr * niepotrzebne skreślić VIII. Informujemy o dostępności wymaganych w SIWZ oświadczeń lub dokumentów potwierdzających okoliczności, o których mowa w pkt. VII 10.. Nazwa oświadczenia lub dokumentu Adres internetowy, na której dokument lub oświadczenie dostępne jest w formie elektronicznej, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji lub numer i nazwa postępowania o udzielenie zamówienia u Zamawiającego, w którym Wykonawca złożył oświadczenia lub dokumenty I. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. (W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).. Załącznikami do niniejszego formularza są: 1.... 3.... 2.... 4...., dnia (podpis upoważnionego przedstawiciela) 5

(pieczęć Wykonawcy) Załącznik B FORMULARZ CENOWY Dot. postępowania o zamówienie publiczne na : KOSZENIE TRAW I CHWASTÓW Z PASÓW DROGOWYCH DRÓG WOJEWÓDZKICH Lp. Zadanie nr 1 drogi nr: 738, 741, 743, 801, 845, 874 (odc.: Zarzecze Puławy); z wyłączeniem miast: Puławy i Dęblin Rodzaj usługi bez prawa opcji Cena jedn. (zł / ha) Wartość pojedynczej usługi (kol: (3 x 4) Łączna wartość usługi (kol: 5 x 6) prawa opcji (prawo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Koszenie traw i chwastów z pasów drogowych dróg wojewódzkich nr: 738, 741, 743, 801, 845, 874 1 (odc.: Zarzecze Puławy); z wyłączeniem miast: Puławy i Dęblin 63,85 2 30,10 1 Wartość usługi prawo opcji (kol: 4 x 8 x 9) Łączna wartość zadania : Wartość podatku (. ): Proszę wpisać zastosowaną stawkę Łączna wartość zadania brutto:

Lp. Zadanie nr 2 drogi nr: 824 (odc.: Puławy Opole Lubelskie), 826, 830, 832, 860; z wyłączeniem miast: Puławy i Nałęczów Rodzaj usługi bez prawa opcji Cena jedn. (zł / ha) Wartość pojedynczej usługi (kol: (3 x 4) Łączna wartość usługi (kol: 5 x 6) prawa opcji (prawo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Koszenie traw i chwastów z pasów drogowych dróg wojewódzkich nr: 824 (odc.: Puławy Opole 1 Lubelskie), 826, 830, 832, 860; z wyłączeniem miast: Puławy i Nałęczów 64,74 2 36,14 1 Wartość usługi prawo opcji (kol: 4 x 8 x 9) Łączna wartość zadania : Wartość podatku (. ): Proszę wpisać zastosowaną stawkę Łączna wartość zadania brutto: 7

Lp. Zadanie nr 3 drogi nr: 824 (odc.: Żyrzyn Puławy) i 874 (odc.: Puławy węzeł S12 w m. Jastków); z wyłączeniem miasta Puławy i m. Końskowola, Kurów, Markuszów, Zagrody i Garbów Rodzaj usługi bez prawa opcji Cena jedn. (zł / ha) Wartość pojedynczej usługi (kol: (3 x 4) Łączna wartość usługi (kol: 5 x 6) prawa opcji (prawo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Koszenie traw i chwastów z pasów drogowych dróg wojewódzkich nr824 (odc.: Żyrzyn Puławy) i 1 874 (odc.: Puławy węzeł S12 w m. Jastków); z 41,19 2 13,90 1 wyłączeniem miasta Puławy i m. Końskowola, Kurów, Markuszów, Zagrody i Garbów Wartość usługi prawo opcji (kol: 4 x 8 x 9) Łączna wartość zadania : Wartość podatku (. ): Proszę wpisać zastosowaną stawkę Łączna wartość zadania brutto: 8

Lp. Zadanie nr 4 droga nr: 747 (odc.: Kamień Chodel) Rodzaj usługi bez prawa opcji Cena jedn. (zł / ha) Wartość pojedynczej usługi (kol: (3 x 4) Łączna wartość usługi (kol: 5 x 6) prawa opcji (prawo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Koszenie traw i chwastów z pasów drogowych drogi 58,61 2 11,84 1 1 wojewódzkiej nr 747 (odc.: Kamień Chodel) Wartość usługi prawo opcji (kol: 4 x 8 x 9) Łączna wartość zadania : Wartość podatku (. ): Proszę wpisać zastosowaną stawkę Łączna wartość zadania brutto: 9

Lp. Zadanie nr 5 drogi nr: 755, 759, 817, 824 (odc.: Opole Lubelskie Annopol), 825, 854, 855, 857, 900 Rodzaj usługi bez prawa opcji Cena jedn. (zł / ha) Wartość pojedynczej usługi (kol: (3 x 4) Łączna wartość usługi (kol: 5 x 6) prawa opcji (prawo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Koszenie traw i chwastów z pasów drogowych dróg 1 wojewódzkich nr: 755, 759, 817, 824 (odc.: Opole 81,09 2 46,39 1 Lubelskie Annopol), 825, 854, 855, 857, 900 Wartość usługi prawo opcji (kol: 4 x 8 x 9) Łączna wartość zadania : Wartość podatku (. ): Proszę wpisać zastosowaną stawkę Łączna wartość zadania brutto:..., dnia....... (podpis upoważnionego przedstawiciela) 10

(pieczęć Wykonawcy) Załącznik C OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: KOSZENIE TRAW I CHWASTÓW Z PASÓW DROGOWYCH DRÓG WOJEWÓDZKICH 1) Zadanie nr 1: drogi nr: 738, 741, 743, 801, 845, 874 (odc.: Zarzecze Puławy); z wyłączeniem miast: Puławy i Dęblin 2) Zadanie nr 2: drogi nr: 824 (odc.: Puławy Opole Lubelskie), 826, 830, 832, 860; z wyłączeniem miast: Puławy i Nałęczów 3) Zadanie nr 3: drogi nr: 824 (odc.: Żyrzyn Puławy) i 874 (odc.: Puławy węzeł S12 w m. Jastków); z wyłączeniem miasta Puławy i m. Końskowola, Kurów, Markuszów, Zagrody i Garbów 4) Zadanie nr 4: droga nr: 747 (odc.: Kamień Chodel) 5) Zadanie nr 5: drogi nr: 755, 759, 817, 824 (odc.: Opole Lubelskie Annopol), 825, 854, 855, 857, 900 Informuję, że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184 z późn. zmian.) z Wykonawcami, którzy złożyli oferty w przedmiotowym postępowaniu należy do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184 z późn. zm.), z Wykonawcami, którzy złożyli oferty w przedmiotowym postępowaniu 1) 2) 3) Jednocześnie przedstawiam dowody, że powiązania z tymi Wykonawcami nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia...., dnia....... (podpis upoważnionego przedstawiciela) Uwaga: Dokument ten Wykonawca składa w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji z otwarcia ofert (art. 86 ust. 5 ustawy) samodzielnie (bez odrębnego wezwania ze strony Zamawiającego). Uwaga: niniejsze oświadczenie składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia. 11

(pieczęć wykonawcy) WYKAZ WYKONANYCH USŁUG Załącznik D Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne na: KOSZENIE TRAW I CHWASTÓW Z PASÓW DROGOWYCH DRÓG WOJEWÓDZKICH 1) Zadanie nr 1: drogi nr: 738, 741, 743, 801, 845, 874 (odc.: Zarzecze Puławy); z wyłączeniem miast: Puławy i Dęblin 2) Zadanie nr 2: drogi nr: 824 (odc.: Puławy Opole Lubelskie), 826, 830, 832, 860; z wyłączeniem miast: Puławy i Nałęczów 3) Zadanie nr 3: drogi nr: 824 (odc.: Żyrzyn Puławy) i 874 (odc.: Puławy węzeł S12 w m. Jastków); z wyłączeniem miasta Puławy i m. Końskowola, Kurów, Markuszów, Zagrody i Garbów 4) Zadanie nr 4: droga nr: 747 (odc.: Kamień Chodel) 5) Zadanie nr 5: drogi nr: 755, 759, 817, 824 (odc.: Opole Lubelskie Annopol), 825, 854, 855, 857, 900 oświadczamy, w celu potwierdzenia spełniania warunku udziału określonego w pkt. V.2. SIWZ, że wykonaliśmy następujące usługi: Nr zadania Przedmiot usługi Wartość brutto Okres realizacji Podmiot, na rzecz którego wykonano usługę 1 2 3 4 5 UWAGA: 1. W przypadku, gdy Wykonawca polega na zdolnościach innych podmiotów, Wykonawca musi udowodnić zamawiającemu, że realizując zamówienie, będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów, w szczególności przedstawiając zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia. 2. W odniesieniu do warunku dotyczącego doświadczenia, wykonawcy mogą polegać na zdolnościach innych podmiotów, jeśli podmioty te zrealizują usługi, do realizacji których te zdolności są wymagane. Na potwierdzenie powyższego załączamy następujące dokumenty: a)... b)......, dnia......... (podpis upoważnionego przedstawiciela) 12

(pieczęć Wykonawcy) Załącznik E WYKAZ NARZĘDZI, WYPOSAŻENIA ZAKŁADU LUB URZĄDZEŃ TECHNICZNYCH Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: KOSZENIE TRAW I CHWASTÓW Z PASÓW DROGOWYCH DRÓG WOJEWÓDZKICH 1) Zadanie nr 1: drogi nr: 738, 741, 743, 801, 845, 874 (odc.: Zarzecze Puławy); z wyłączeniem miast: Puławy i Dęblin 2) Zadanie nr 2: drogi nr: 824 (odc.: Puławy Opole Lubelskie), 826, 830, 832, 860; z wyłączeniem miast: Puławy i Nałęczów 3) Zadanie nr 3: drogi nr: 824 (odc.: Żyrzyn Puławy) i 874 (odc.: Puławy węzeł S12 w m. Jastków); z wyłączeniem miasta Puławy i m. Końskowola, Kurów, Markuszów, Zagrody i Garbów 4) Zadanie nr 4: droga nr: 747 (odc.: Kamień Chodel) 5) Zadanie nr 5: drogi nr: 755, 759, 817, 824 (odc.: Opole Lubelskie Annopol), 825, 854, 855, 857, 900 oświadczamy, w celu potwierdzenia spełniania warunku udziału określonego w pkt. V.2. SIWZ, że dysponujemy następującymi jednostkami sprzętowymi i narzędziami: Nr zadania Zadanie nr 1 Zadanie nr 2 Jednostka sprzętowa / narzędzia Typ / marka Ilość 1. Kosiarka bijakowa wraz z nośnikiem lub samojezdna 2. Kosiarka bijakowa z głowicą na wysięgniku samojezdna lub wraz z nośnikiem 3. Wykaszarki ręczne 4. Ciągnik rolniczy z przyczepą lub samochód ciężarowy ze skrzynią ładunkową 5. Pojazd z tablicą zamykającą 1. Kosiarka bijakowa wraz z nośnikiem lub samojezdna 2. Kosiarka bijakowa z głowicą na wysięgniku samojezdna lub wraz z nośnikiem 3. Wykaszarki ręczne 4. Ciągnik rolniczy z przyczepą lub samochód ciężarowy ze skrzynią ładunkową 5. Pojazd z tablicą zamykającą 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. Forma dysponowania 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. Zadanie nr 3 1. Kosiarka bijakowa wraz z nośnikiem lub samojezdna 2. Kosiarka bijakowa z głowicą na wysięgniku samojezdna lub wraz z 1. 2. 1. 2. 1. 2. 13

Zadanie nr 4 Zadanie nr 5 nośnikiem 3. Wykaszarki ręczne 4. Ciągnik rolniczy z przyczepą lub samochód ciężarowy ze skrzynią ładunkową 5. Pojazd z tablicą zamykającą 1. Kosiarka bijakowa wraz z nośnikiem lub samojezdna 2. Kosiarka bijakowa z głowicą na wysięgniku samojezdna lub wraz z nośnikiem 3. Wykaszarki ręczne 4. Ciągnik rolniczy z przyczepą lub samochód ciężarowy ze skrzynią ładunkową 5. Pojazd z tablicą zamykającą 1. Kosiarka bijakowa wraz z nośnikiem lub samojezdna 2. Kosiarka bijakowa z głowicą na wysięgniku samojezdna lub wraz z nośnikiem 3. Wykaszarki ręczne 4. Ciągnik rolniczy z przyczepą lub samochód ciężarowy ze skrzynią ładunkową 5. Pojazd z tablicą zamykającą 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. UWAGA: W przypadku, gdy Wykonawca polega na zdolnościach innych podmiotów, Wykonawca musi udowodnić zamawiającemu, że realizując zamówienie, będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów, w szczególności przedstawiając zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia...., dnia...... (podpis upoważnionego przedstawiciela) 14

(pieczęć adresowa wykonawcy) Załącznik G OŚWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZĄCE POTWIERDZENIA BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA z art. 24 ust. 1 pkt. 22 i 15 KOSZENIE TRAW I CHWASTÓW Z PASÓW DROGOWYCH DRÓG WOJEWÓDZKICH 1) Zadanie nr 1: drogi nr: 738, 741, 743, 801, 845, 874 (odc.: Zarzecze Puławy); z wyłączeniem miast: Puławy i Dęblin 2) Zadanie nr 2: drogi nr: 824 (odc.: Puławy Opole Lubelskie), 826, 830, 832, 860; z wyłączeniem miast: Puławy i Nałęczów 3) Zadanie nr 3: drogi nr: 824 (odc.: Żyrzyn Puławy) i 874 (odc.: Puławy węzeł S12 w m. Jastków); z wyłączeniem miasta Puławy i m. Końskowola, Kurów, Markuszów, Zagrody i Garbów 4) Zadanie nr 4: droga nr: 747 (odc.: Kamień Chodel) 5) Zadanie nr 5: drogi nr: 755, 759, 817, 824 (odc.: Opole Lubelskie Annopol), 825, 854, 855, 857, 900 prowadzonego przez ZDW w Lublinie Rejon Dróg Wojewódzkich w Puławach: 1. Oświadczamy, że nie orzeczono / orzeczono* wobec nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne... (miejscowość), dnia.. r. *Niepotrzebne skreślić (podpis) 2. Oświadczamy, że nie wydano wobec nas prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne... (miejscowość), dnia.. r. (podpis) Oświadczamy, że wydano wobec nas prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne. W związku z ww. okolicznością przedkładamy dokumenty potwierdzające dokonania płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności... (miejscowość), dnia.. r. (podpis) 15

Oświadczenie dotyczące podanych informacji Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r. (podpis) 16

Załącznik H Załącznik do druku oferty dotyczący rozwiązań równoważnych KOSZENIE TRAW I CHWASTÓW Z PASÓW DROGOWYCH DRÓG WOJEWÓDZKICH 1) Zadanie nr 1: drogi nr: 738, 741, 743, 801, 845, 874 (odc.: Zarzecze Puławy); z wyłączeniem miast: Puławy i Dęblin 2) Zadanie nr 2: drogi nr: 824 (odc.: Puławy Opole Lubelskie), 826, 830, 832, 860; z wyłączeniem miast: Puławy i Nałęczów 3) Zadanie nr 3: drogi nr: 824 (odc.: Żyrzyn Puławy) i 874 (odc.: Puławy węzeł S12 w m. Jastków); z wyłączeniem miasta Puławy i m. Końskowola, Kurów, Markuszów, Zagrody i Garbów 4) Zadanie nr 4: droga nr: 747 (odc.: Kamień Chodel) 5) Zadanie nr 5: drogi nr: 755, 759, 817, 824 (odc.: Opole Lubelskie Annopol), 825, 854, 855, 857, 900 Lp. Wskazanie konkretnego sprzętu lub rozwiązania Miejsce wskazania (dokument, Nr załącznika) Oferowane rozwiązanie równoważne..., dnia... (podpis upoważnionego przedstawiciela) 17