Artykuł z filmami Powtórne leczenie endodontyczne zęba z szerokim otworem wierzchołkowym Opis przypadku Powodzenie leczenia endodontycznego zębów zależy przede wszystkim od usunięcia zawartości kanału korzeniowego oraz od mechaniczno chemicznego opracowania jego światła i szczelnego wypełnienia całego systemu kanałowego. Zasięg opracowania nie powinien przekraczać otworu fizjologicznego, gdyż grozi to jego poszerzeniem i uszkodzeniem tkanek przyzębia wierzchołkowego (1). Brak przewężenia przyszczytowego obserwuje się jednak nie tylko w przypadku jatrogennego zniszczenia otworu wierzchołkowego wskutek zbyt głębokiego wprowadzania narzędzi do kanału; tzw. szerokiego otworu wierzchołkowego należy się również spodziewać w zębach z niezakończonym rozwojem, po resekcji wierzchołka korzenia oraz w przypadku jego resorpcji, która może występować w ropnym i ziarninowym zapaleniu tkanek przyzębia wierzchołkowego. W tych sytuacjach klinicznych, ze względu na fakt, że w wyniku zamknięcia kanału korzeniowego gutaperką i uszczelniaczem nie zawsze udaje się uzyskać pozytywny wynik leczenia, wydaje się uzasadnione stosowanie materiałów o dużej biozgodności (2 4). W pracy przedstawiono powtórne leczenie endodontyczne zęba siecznego szczęki z względnie szerokim otworem wierzchołkowym. Ponieważ wypełnienie kanału korzeniowego gutaperką i uszczelniaczem (leczenie pierwotne) zakończyło się niepowodzeniem, powzięto decyzję o powtórnym leczeniu, a w związku z poszerzonym otworem wierzchołkowym, stwierdzonym w trakcie ponownego wkroczenia do jamy zęba, o zamknięciu odcinka przyszczytowego kanału materiałem o dużej biozgodności. Opis przypadku Pacjentkę 29 letnią skierowano do powtórnego leczenia endodontycznego zęba 11 w związku z dolegliwościami bólowymi występującymi przy nagryzaniu, które nie ustąpiły mimo leczenia endodontycznego. Ząb leczono przed 3 miesiącami z powodu ostrego surowiczego zapalenia tkanek przyzębia wierzchołkowego. Leczenie przeprowadzono wówczas podczas 2 wizyt. Podczas pierwszej wizyty kanał całkowicie Mariusz Lipski 1, Damian Lichota 2, Włodzimierz Dura 1, Alicja Nowicka 2 Endodontic retreatment of tooth with open apex. Case report Praca recenzowana 1 Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski 2 Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej i Endodoncji Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jadwiga Buczkowska Radlińska Streszczenie W pracy opisano powtórne leczenie endodontyczne zęba siecznego szczęki, które przeprowadzono z powodu dolegliwości bólowych podczas nagryzania. W związku z szerokim otworem wierzchołkowym odcinek przyszczytowy kanału zamknięto materiałem o dużej biozgodności (Biodentine), a część środkową i koronową gutaperką z użyciem uszczelniacza. W wyniku zastosowanego leczenia dolegliwości bólowe ustąpiły. Summary This study describes repeat endodontic treatment of a maxillary incisor, which was carried out due to pain episodes on biting. In view of the wide apical opening, the periapical part of the canal was closed with biologically very compatible material (Biodentine).The middle and coronal parts were obturated with guttta percha and sealer. Further to the treatment applied, the bouts of pain ceased. Hasła indeksowe: endodoncja, powtórne leczenie, Biodentine, szeroki otwór wierzchołkowy Key words: endodontics, retreatment, Biodentine, open apex Magazyn Stomatologiczny nr 3/2015 67
opracowano i wypełniono czasowo pastą wodorotlenkowapniową, podczas drugiej zaś usunięto wkładkę dezynfekującą i zamknięto kanał gutaperką metodą kondensacji bocznej z zastosowaniem pasty AH Plus (Maillefer Dentsply) (ryc. 1). 1 2 3 Postępowanie Zanim przystąpiono do powtórnego leczenia, wykluczono przeciążenie zęba, jak też pęknięcie korzenia jako potencjalne przyczyny dolegliwości. Po usunięciu wypełnienia z materiału złożonego i podkładu z cementu szkło jonomerowego przystąpiono do usunięcia gutaperki i uszczelniacza. Materiał znajdujący się w części koronowej i środkowej kanału usunięto za pomocą maszynowych wierteł Gatesa Gliddena nr 3i 4, z części wierzchołkowej zaś za pomocą narzędzi ręcznych pilników K, za pomocą których stworzono pasaż dla kolejnych narzędzi; pilnikami H usunięto pozostałości materiału znajdujące się na ścianach kanału oraz poszerzono jego światło. W trakcie usuwania gutaperki z części wierzchołkowej stosowano olejek eukaliptusowy, który rozpuszczając ją, ułatwił usunięcie wypełnienia. Do wypłukania resztek materiału i powstałych podczas opracowania opiłków zębiny używano 2% roztworu podchlorynu sodu (Chloran, Chema Elektromet), który aplikowano za pomocą strzykawki i igły endodontycznej. Oceny długości kanału dokonano na podstawie badania endometrycznego z użyciem aparatu Raypex 5 (VDW). Podczas pomiaru Ryc. 1. Zdjęcie rentgenowskie wykonane po zakończeniu pierwotnego leczenia endodontycznego. Ryc. 2. Zdjęcie wykonane bezpośrednio przed ostatecznym wypełnieniem kanału korzeniowego w trakcie powtórnego leczenia endodontycznego. Ryc. 3. Zdjęcie wykonane po zamknięciu odcinka wierzchołkowego materiałem Biodentine. długości kanału ustalono, iż średnica otworu wierzchołkowego wynosi ponad 1,0 mm (narzędzie nr 100 przechodziło bez trudu poza otwór wierzchołkowy). W związku z tym, opracowując światło kanału, starano się nie poszerzyć otworu wierzchołkowego, a nawet wytworzyć apical stop. Ostatecznie kanał przepłukano 2% roztworem podchlorynu sodu, który zaktywowano ultradźwiękami. Następnie kanał wypłukano wodą destylowaną, 15% roztworem EDTA, wodą destylowaną i ponownie 2% roztworem NaOCl. Na zakończenie osuszono go sączkami papierowymi i wypełniono preparatem wodorotlenkowapniowym, zawierającym w swoim składzie jodoform (Cal Plus, Prevest). Ubytek w koronie zamknięto cementem szkło jonomerowym. Po 21 dniach pacjentka zgłosiła się na wizytę wraz ze zdjęciem rentgenowskim (ryc. 2), które wykonała bez porozumienia ze stomatologiem. Poinformowała, iż dolegliwości bólowe występujące przy nagryzaniu znacznie się zmniejszyły. W związku z tym usunięto wypełnienie czasowe i zamknięto część wierzchołkową kanału za pomocą materiału Biodentine (Septodont), wypełniając go na długości 5 mm. Materiał wprowadzano do kanału małymi porcjami. Do kondensacji użyto upychadeł dłoniowych (Roeko) dopasowanych rozmiarem do światła kanału. W celu oceny jakości zamknięcia części wierzchołkowej kanału wykonano zdjęcie rentgenowskie (ryc. 3). Stwierdzono szczelne przyleganie materiału Biodentine do ścian kanału, dlatego po usunięciu resztek materiału z części środkowej i koronowej kanału wypełniono je uplastycznioną cieplnie gutaperką i uszczelniaczem AH 68 Ma g a z y n St o m at o l o g i c z n y n r 3/2015
Plus. Po przykryciu ujścia kanału cementem szkło jonomerowym odtworzono utracone tkanki zęba materiałem Gradia Direct (GC). W trakcie badania kontrolnego, po 2 tygodniach od wypełnienia kanału, pacjentka poinformowała, że dolegliwości ustąpiły całkowicie. W badaniu przedmiotowym nie zarejestrowano jakichkolwiek objawów świadczących o patologii tkanek przyzębia wierzchołkowego. W pracy opisano przypadek powtórnego leczenia endodontycznego. Zdecydowano się na jego wykonanie, ponieważ pierwotne leczenie zakończyło się niepowodzeniem. Mimo względnie prawidłowo wypełnionego kanału korzeniowego, pacjentka skarżyła się na dolegliwości bólowe występujące podczas nagryzania. Wykluczono przeciążenie zęba w zgryzie, jak też pęknięcie korzenia, które mogły być przyczyną dolegliwości. W trakcie powtórnego leczenia kanałowego, po usunięciu z kanału wypełnienia, stwierdzono dość szeroki otwór wierzchołkowy (średnica większa niż 1 mm). Biorąc pod uwagę fakt, iż kontakt materiału wypełniającego kanał na tak dużej powierzchni z tkankami okołowierzchołkowymi może być przyczyną dolegliwości, powzięto decyzję o wypełnieniu części wierzchołkowej kanału materiałem o dużej biozgodności. Zastosowano stosunkowo nowy materiał Biodentine, który, podobnie jak stosowany od wielu lat w tym celu MTA, ma silne właściwości bakteriobójcze i grzybobójcze, przede wszystkim dzięki wysokiemu ph, charakteryzuje go po związaniu dobra szczelność, a także stymuluje tkanki znajdujące się w okolicy wierzchołkowej do zamknięcia otworu wierzchołkowego (5, 6, 7). W tym miejscu należy również zwrócić uwagę na właściwości fizyczne tego materiału, a szczególnie na jego konsystencję, która gwarantuje zarówno względnie łatwą aplikację, jak i kondensację w obrębie kanału. Za zaletę uznaje się również szybkie wiązanie materiału, choć należy pamiętać, iż czas kondensacji nie powinien przekroczyć 6 minut (6, 7). Pozytywne wyniki leczenia w przypadku zastosowania materiału Biodentine do wypełnienia odcinka wierzchołkowego kanału z szerokim otworem wierzchołkowym uzyskali także inni autorzy. W cytowanych pracach kazuistycznych przy zębach leczonych metodą one visit apexification na zdjęciach rentgenowskich były widoczne przewlekłe zmiany zapalne, które uległy całkowitemu wygojeniu po 1 1,5 roku. W badaniu radiologicznym poza wygojeniem się zmian zapalnych zaobserwowano także pojawienie się bariery z tkanek twardych, odgraniczającej wypełniony kanał od tkanek przyzębia (8, 9, 10). Podczas leczenia endodontycznego zębów pozbawionych przewężenia przyszczytowego niektórzy autorzy zalecają stworzenie bariery w okolicy wierzchołka zapobiegającej przepchnięciu materiału do tkanek przyzębia (4, 6). Postępowanie takie zaleca się przede wszystkim w przypadku zębów z niezakończonym rozwojem korzenia i obecnością zmian zapalnych w tkankach okołowierzchołkowych, choć jak najbardziej można również zablokować wierzchołek w zębach z nadmiernie poszerzonym otworem wierzchołkowym, jak i w zębach, w których przewężenie fizjologiczne zostało zniszczone w wyniku resorpcji. Wówczas postępowanie polega na wprowadzeniu poza światło kanału, tj. do tkanek przyzębia, resorbowalnego materiału, np. gąbki kolagenowej (4). W prezentowanym przypadku nie zdecydowano się na stworzenie bariery, gdyż prawdopodobieństwo przepchnięcia materiału do tkanek przyzębia nie było zbyt duże (na zdjęciu rentgenowskim nie obserwowano destrukcji tkanek okołowierzchołkowych, także średnica otworu wierzchołkowego nie była zbyt duża (nieznacznie przekraczała 1 mm). Przedstawiony przypadek oraz doniesienia innych autorów świadczą o przydatności materiałów o dużej biozgodności w leczeniu zębów z szerokim otworem wierzchołkowym. Użyty do zamknięcia odcinka wierzchołkowego nowy materiał Biodentine, dzięki podobnym właściwościom do powszechnie stosowanego materiału MTA oraz dobrej aplikacji może stanowić dla niego korzystną alternatywę. ******* W celu zobrazowania procedury doboru upychadła do wielkości kanału oraz wypełnienia odcinka wierzchołkowego kanału z poszerzonym otworem wierzchołkowym czynności te wykonano w przezroczystym zębie trzonowym. Ryciny A1 3 stanowią kadry z filmu obrazującego procedurę doboru upychadła do wielkości kanału, a ryc. B1 11 z filmu przedstawiającego wypełnienie odcinka wierzchołkowego kanału. Ryciny C1 11 są z kolei kadrami filmu przedstawiającego wypełnienie części wierzchołkowej zęba przedtrzonowego. Filmy zamieszczono na stronie Magazynu Stomatologicznego www. magazyn stomatologiczny. pl. n Magazyn Stomatologiczny nr 3/2015 69
Filmy dostępne na stronie: www.magazyn stomatologiczny.pl DOBÓR UPYCHADŁA DO WIEL- KOŚCI KANAŁU A1 A2 Ryc. A1. Dobieranie wielkości upychadła do średnicy kanału. Zbyt grube upychadło zakleszcza się w połowie długości kanału, nie dając się wprowadzić na odpowiednią głębokość. Ryc. A2. Upychadło jest zbyt cienkie mała powierzchnia upychadła kondensująca materiał nie pozwoliłaby na jego odpowiednie upchnięcie w kanale. A3 Ryc. A3. Upychadło dobrane właściwie. Wprowadzone do kanału na głębokość o 0,5 mm mniejszą niż długość robocza, nie klinuje się w jego świetle i ma wystarczającą powierzchnię do skondensowania materiału w kanale. WYPEŁNIANIE ODCINKA WIERZ- CHOŁKOWEGO KANAŁU Z PO- SZERZONYM OTWOREM WIERZ- CHOŁKOWYM B1 B2 Ryc. B1. Umieszczenie materiału Biodentine w części koronowej kanału. Ryc. B2. Zepchnięcie materiału w kierunku wierzchołka (strzałką zaznaczono skondensowany preparat). B3 B4 Ryc. B3. Kondensacja materiału w obrębie odcinka wierzchołkowego kanału (strzałką zaznaczono skondensowany preparat). Ryc. B4. Wprowadzenie kolejnej porcji materiału do kanału korzeniowego. Ryc. B5. Kondensacja materiału w obrębie odcinka wierzchołkowego kanału (strzałką zaznaczono skondensowany preparat). B5 70 Magazyn Stomatologiczny nr 3/2015 B6 Ryc. B6. Zepchnięcie pozostałości materiału ze ścian kanału i jego kondensacja w części wierzchołkowej kanału.
Ryc. B7. Materiał widoczny w obrębie odcinka wierzchołkowego kanał wypełniony na długości 4 mm (strzałką zaznaczono skondensowany preparat). B7 C1 C2 WYPEŁNIENIE CZĘŚCI WIERZ- CHOŁKOWEJ ZĘBA PRZEDTRZO- NOWEGO Ryc. C1. Kanał po płukaniu i suszeniu sączkami papierowymi. Ostrość nastawiona na część wierzchołkową kanału. Ryc. C2. Aplikacja preparatu Biodentine w obręb kanału korzeniowego na pomocą upychadła. Ryc. C3. Preparat Biodentine umieszczony w części wierzchołkowej kanału. C3 C4 Ryc. C4. Kondensacja preparatu Biodentine za pomocą upychadła. Ryc. C5. Preparat Biodentine upchnięty w części wierzchołkowej kanału. Ryc. C6. Dodatkowa kondensacja preparatu Biodentine za pomocą grubego sączka papierowego. C5 C6 Ryc. C7. Kolejna porcja materiału umieszczona w kanale. Ryc. C8. Kondensacja materiału za pomocą upychadła. C7 C8 Magazyn Stomatologiczny nr 3/2015 71
C9 C10 Ryc. C9. Zeskrobanie materiału ze ścian jamy zęba za pomocą zgłębnika endodontycznego. Ryc. C10. Kondensacja materiału za pomocą upychadła. C11 Ryc. C11. Materiał skondensowany w części wierzchołkowej kanału korzeniowego. Pi ś mienni c t w o 1. Paredes Vieyra J., Enriquez F.J.: Success rate of single versus two visit root canal treatment of teeth with apical periodontitis: a randomized controlled trial. J. Endod., 2012, 9, 1164 1169. 2. Giuliani V. i wsp.: The use of MTA in teeth with necrotic pulps and open apices. Dent. Traumatol., 2002, 18, 217 221. 3. Parirokh M., Torabinejad M.: Mineral trioxide aggregate: A comprehensive literature review. Part III: Clinical applications, drawbacks, and mechanism of action. J. Endod., 2010, 36, 400 413. 4. Bieszczad D.: MTA jako materiał do zamykania wierzchołków korzeni. Opis przypadków. Mag. Stomatol., 2014, XXIV, 10, 18 23. 5. Świtalska I., Jaroch I., Pawlicka H.: Biodentine nowy materiał na bazie krzemianu wapnia. Przegląd piśmiennictwa. e Dentico, 2011, 3, 58 62. 6. Malkondu Ö., Karapinar Kazandağ M., Kazazoğlu E.: A review on Biodentine, a contemporary dentine replacement and repair material. Biomed. Res. Int., 2014 (w druku). 7. Rajasekharan S. i wsp.: Biodentine material characteristics and clinical applications: a review of the literature. Eur. Arch. Paediatr. Dent., 2014, 15, 3, 147 158. 8. Khetarpal A. i wsp.: Endodontic management of open apex using Biodentine as a novel apical matrix. Indian J. Dent. Res., 2014, 25, 4, 513 516. 9. Sinha N., Singh B., Patil S.: Cone beam computed topographic evaluation of a central incisor with an open apex and a failed root canal treatment using one step apexification with Biodentinr: A case report. J. Conserv. Dent., 2014, 17, 3, 285 289. 10. Nayak G., Hasan M.F.: Biodentine a novel dentinal substitute for single visit apexification. Restor. Dent. Endod., 2014, 39, 2, 120 125. 72 Magazyn Stomatologiczny nr 3/2015