UCHWAŁA NR XL/480/2018 RADY GMINY WEJHEROWO. z dnia 21 marca 2018 r.

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR XXII/269/2016 RADY GMINY SZEMUD. z dnia 14 września 2016 r.

Rozdział I Przepisy ogólne

Gdańsk, dnia poniedziałek, 19 marca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XL/503/2018 RADY GMINY SZEMUD. z dnia 26 lutego 2018 r.

UCHWAŁA NR XLIII/501/18 RADY MIEJSKIEJ W CHOJNICACH z dnia 26 marca 2018 r.

Gdańsk, dnia 29 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VII/8/2015 RADY MIASTA PUCKA. z dnia 30 marca 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR 18/2017 BURMISTRZA MIASTA LĘBORKA. z dnia 21 lutego 2017 r.

I. INFORMACJE OGÓLNE. a) kotłami opalanymi gazem czy olejem opałowym lub,

UCHWAŁA NR... RADY GMINY CHOCZEWO. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXXVII/360/2018 RADY GMINY SZTUTOWO. z dnia 27 kwietnia 2018 r.

ZARZĄDZENIE NR 13/2016 BURMISTRZA MIASTA LĘBORKA. z dnia 2 lutego 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR Burmistrza Miasta Kościerzyna z dnia 30 sierpnia 2017 r.

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXX/296/17 Rady Miejskiej w Czersku z dnia 27 kwietnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXI/277/2017 RADY GMINY KROKOWA. z dnia 21 lutego 2017 r.

Regulamin konkursu "Czyste Powietrze Gminy Wicko" (edycja 2018)

Gdańsk, dnia 29 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/56/2016 RADY GMINY WICKO. z dnia 31 maja 2016 r.

2017) I. NAZWA ZADANIA

WNIOSEK. Dziemiany, dnia... Urząd Gminy w Dziemianach

WNIOSEK o dofinansowanie zadań dotyczących modernizacji źródeł ciepła na terenie Gminy Szemud w ramach konkursu CZYSTE POWIETRZE POMORZA (edycja 2016)

Gdańsk, dnia 4 października 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/226/2017 RADY GMINY MALBORK. z dnia 22 września 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/227/2018 RADY GMINY MORZESZCZYN. z dnia 21 marca 2018 r.

Czersk, dnia... (pieczęć z datą i godziną złożenia wniosku) Urząd Miejski w Czersku Ul. Kościuszki 27, Czersk

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXX/296/17 Rady Miejskiej w Czersku z dnia 27 kwietnia 2017 r.

Burmistrz Dzierzgonia

Przechlewo, dnia... Wójt Gminy Przechlewo

UCHWAŁA NR XI/62/2015 RADY GMINY KOBYLNICA. z dnia 10 kwietnia 2015 r.

Regulamin konkursu Czyste powietrze Tczewa. 1 Przedmiot i cel programu. 2 Uczestnicy konkursu

Czersk, dnia... (pieczęć z datą i godziną złożenia wniosku) Urząd Miejski w Czersku Ul. Kościuszki 27, Czersk

UCHWAŁA NR... RADY GMINY DĘBNICA KASZUBSKA. z dnia 22 lutego 2017 r.

Projekt UCHWAŁA NR RADY GMINY CEWICE. z dnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XLIV/449/18 RADY GMINY NOWA WIEŚ LĘBORSKA. z dnia 27 marca 2018 r.

2017) I. NAZWA ZADANIA

I. INFORMACJE OGÓLNE. a) kotłami opalanymi gazem czy olejem opałowym lub,

UCHWAŁA NR XVII/56/2016 RADY GMINY WICKO. z dnia 31 maja 2016 r.

Nowy konkurs WFOŚiGW w Gdańsku. Wymiana źródeł ciepła. w budynkach wielorodzinnych. Projekt konkursu

UCHWAŁA NR... RADY GMINY WICKO. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXIV/199/2016 RADY GMINY KOBYLNICA. z dnia 25 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXVII/302/2017 RADY GMINY KOBYLNICA. z dnia 16 lutego 2017 r.

Regulamin udzielania dotacji celowej z budżetu gminy na likwidację niskiej emisji w Gminie Siechnice.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W SZTUMIE

UCHWAŁA NR XLI/374/18 RADY MIEJSKIEJ W CZERSKU. z dnia 22 lutego 2018 r.

Regulamin konkursu Czyste powietrze Tczewa. 1 Przedmiot i cel programu. 2 Uczestnicy konkursu

UCHWAŁA NR XXXIII RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE. z dnia 12 kwietnia 2018 r.

Wrocław, dnia 5 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIX/301/17 RADY MIEJSKIEJ W SIECHNICACH. z dnia 22 czerwca 2017 r.

Liczba elektrycznych źródeł ciepła planowanych do modernizacji:..

UCHWAŁA NR... RADY GMINY KOCZAŁA. z dnia 19 kwietnia 2018 r.

Warszawa, dnia 7 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 491/XLIII/2017 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 30 października 2017 r.

UCHWAŁA NR 491/XLIII/2017 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 30 października 2017 r.

Gdańsk, dnia 5 marca 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/381/2013 RADY MIEJSKIEJ W KARTUZACH. z dnia 30 stycznia 2013 r.

UCHWAŁA NR VI/46/2015 RADY MIEJSKIEJ W TCZEWIE. z dnia 30 kwietnia 2015 r.

W N I O S E K O UDZIELENIE DOTACJI W RAMACH PROGRAMU ZIELONE KOLBUDY

UCHWAŁA NR LIII/437/2018 RADY GMINY KOBYLNICA. z dnia 29 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR XXXIX/297/18 RADY MIEJSKIEJ RADZYNIA CHEŁMIŃSKIEGO. z dnia 21 marca 2018 r.

Projekt Prezydenta Miasta Tczewa z dnia r. Załącznik do uchwały nr../../2016 Rady Miejskiej w Tczewie z dnia.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

1 Postanowienia ogólne

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXI/196/16 RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia 30 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W GŁUCHOŁAZACH. z dnia 11 grudnia 2017 r.

Poznań, dnia 23 września 2016 r. Poz UCHWAŁA NR 366 RADY MIASTA KONINA. z dnia 12 września 2016 r.

UCHWAŁA NR IV/20/19 RADY GMINY ŻAGAŃ. z dnia 25 lutego 2019 r.

Kraków, dnia 6 września 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XLIII/280/2018 RADY GMINY KOZŁÓW. z dnia 30 sierpnia 2018 roku

Poznań, dnia 6 czerwca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/231/2017 RADY MIASTA I GMINY BUK. z dnia 30 maja 2017 r.

Gdańsk, dnia 22 września 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXI/200/2016 RADY GMINY KOLBUDY. z dnia 30 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Program Czyste Powietrze Szkolenie dla pracowników socjalnych Ośrodków Pomocy Społecznej

UCHWAŁA NR VI/50/2019 RADY MIEJSKIEJ W CHOROSZCZY. z dnia 29 marca 2019 r.

UCHWAŁA NR XXXIX/411/18 RADY GMINY STARE BABICE. z dnia 28 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR XLVII/368/18 RADY MIEJSKIEJ W BŁONIU. z dnia 12 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR XLV/489/14 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH. z dnia 14 lutego 2014 r.

UCHWAŁA XXXVII/276/2018 RADY GMINY SKOROSZYCE. z dnia 23 marca 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA Nr 366 RADY MIASTA KONINA z dnia 12 września 2016 roku

UCHWAŁA NR XXX/246/2017 RADY MIEJSKIEJ W TCZEWIE. z dnia 25 maja 2017 r.

UCHWAŁA NR XXX/244/2013 RADY MIEJSKIEJ W TCZEWIE. z dnia 28 marca 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Opole, dnia 17 marca 2017 r. Poz. 836 UCHWAŁA NR XXVIII/188/17 RADY POWIATU OPOLSKIEGO. z dnia 9 marca 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

OBWIESZCZENIE NR... RADY MIASTA GDYNI z dnia r.

UCHWAŁA NR XXVII/28/17 RADY MIEJSKIEJ W ŻARACH. z dnia 27 stycznia 2017 r.

UCHWAŁA NR V/91/15 RADY MIEJSKIEJ W POLKOWICACH. z dnia 11 czerwca 2015 r.

Wrocław, dnia 26 lutego 2018 r. Poz. 947 UCHWAŁA NR LI/1207/18 RADY MIEJSKIEJ WROCŁAWIA. z dnia 15 lutego 2018 r.

Poznań, dnia 25 czerwca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/365/2018 RADY GMINY GOŁUCHÓW. z dnia 8 czerwca 2018 r.

Wrocław, dnia 10 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXII/175/16 RADY MIEJSKIEJ W ŚRODZIE ŚLĄSKIEJ. z dnia 24 lutego 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia. PREZYDENT MIASTA. /-/ Dawid Kostempski ZARZĄDZENIE NR 499/2013 PREZYDENTA MIASTA ŚWIĘTOCHŁOWICE

UCHWAŁA NR XVI/120/2016 RADY MIEJSKIEJ W TCZEWIE. z dnia 25 lutego 2016 r.

Warszawa, dnia 4 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR 338/VII/22/2016 RADY MIEJSKIEJ KONSTANCIN-JEZIORNA. z dnia 7 września 2016 r.

Kraków, dnia 4 lipca 2018 r. Poz OBWIESZCZENIE NR XLVI/5/2018 RADY MIEJSKIEJ W KRZESZOWICACH. z dnia 28 czerwca 2018 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR VI/28/2011 RADY MIEJSKIEJ W ŻUKOWIE. z dnia 25 lutego 2011 r.

Kraków, dnia 1 lutego 2018 r. Poz. 909 UCHWAŁA NR XXXI/247/18 RADY GMINY ZEMBRZYCE. z dnia 31 stycznia 2018 roku

UCHWAŁA NR XXXVII/430/18 RADY MIEJSKIEJ W TRZEBNICY. z dnia 26 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR XXXVI/426/14 RADY MIEJSKIEJ W POLKOWICACH. z dnia 16 kwietnia 2014 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR IV/16/2015 RADY MIEJSKIEJ W STARACHOWICACH. z dnia 24 kwietnia 2015 r.

Wrocław, dnia 23 września 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/339/13 RADY MIEJSKIEJ W POLKOWICACH. z dnia 21 sierpnia 2013 r.

Rozdział 1. Zasady udzielania dotacji celowej

Gdańsk, dnia 15 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/269/16 RADY MIEJSKIEJ W SŁUPSKU. z dnia 30 marca 2016 r.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XL/480/2018 RADY GMINY WEJHEROWO z dnia 21 marca 2018 r. w sprawie wyrażenia woli przystąpienia do realizacji w 2018 oraz 2019 roku Programu "Czyste Powietrze Pomorza" (edycja 2018) na terenie Gminy Wejherowo oraz przyjęcia zasad udzielenia i rozliczania dotacji celowej. Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 1 i art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r., poz. 1875 z 2018 r. poz. 130), art. 400a ust. 1 pkt 21 i 22, art. 403 ust. 2, 4, 5 i 6 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (Dz. U. 2017 poz. 519 ze zm.) 1) uchwala się, co następuje: 1. Wyraża się wolę przystąpienia do realizacji w 2018 oraz 2019 roku Programu Czyste Powietrze Pomorza (edycja 2018) na terenie Gminy Wejherowo. 2. Warunkiem przystąpienia do realizacji programu Czyste Powietrze Pomorza (edycja 2018) na terenie Gminy Wejherowo jest podpisanie umowy o dofinansowanie z Wojewódzkim Funduszem Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Gdańsku w ramach organizowanego konkursu pn. Czyste Powietrze Pomorza (edycja 2018). 3. Przyjmuje się Regulamin udzielania i rozliczania dotacji celowej na realizację Programu Czyste Powietrze Pomorza (edycja 2018) na terenie Gminy Wejherowo, stanowiący załącznik nr 1 do niniejszej uchwały, którego celem jest modernizacja istniejących systemów grzewczych skutkująca redukcją emisji substancji szkodliwych do atmosfery. 4. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Pomorskiego i wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Przewodniczący Rady Hubert Toma 1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2015 r. poz. 1688; z 2017 r. poz. 785, 898, 1089, 1529, 1566, 1888, 1999, 2056, 2290; z 2018 r. poz. 9, 88. Id: 64C0F787-F7F2-4358-ABB0-5C6BEFB37137. Podpisany Strona 1

Załącznik Nr 1 do uchwały Nr XL/480/2018 Rady Gminy Wejherowo z dnia 21 marca 2018 r. Regulamin udzielania i rozliczania dotacji celowej na realizację Programu Czyste powietrze Pomorza" (edycja 2018) na terenie Gminy Wejherowo Rozdział 1. Przepisy ogólne 1. 1. Regulamin określa zasady udzielania i rozliczania dotacji celowej na realizację Programu Czyste powietrze Pomorza na zadania dotyczące modernizacji źródeł ciepła na terenie Gminy Wejherowo ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Gdańsku oraz z budżetu Gminy Wejherowo. 2. Dotacja celowa przeznaczona jest na udzielenie wsparcia właścicielom nieruchomości wyposażonych w kotły (również piece) opalane węglem lub koksem, w zakresie ich likwidacji, co przyczyni się do redukcji emisji substancji szkodliwych do atmosfery. Rozdział 2. Zakres realizacji oraz sposób finansowania zadania 2. 1. Gmina Wejherowo, planuje ubiegać się o przyznanie dofinansowania z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Gdańsku, w ramach konkursu Czyste powietrze Pomorza" (edycja 2018) zwanej dalej Dotacją" na realizację zadania z zakresu likwidacji kotłów i pieców opalanych węglem lub koksem i na zastąpieniu ich jednym z poniższych źródeł ciepła: a) kotłami opalanymi gazem lub olejem opałowym, b) źródłami ciepła wykorzystującymi odnawialne źródła energii (pompy ciepła, kotły opalane biomasą), c) elektrycznymi źródłami ciepła na potrzeby ogrzania budynków. 2. Otrzymanie dofinansowania nie jest zagwarantowane przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Gdańsku. 3. Zadania mogą dotyczyć wymiany źródeł ciepła zasilających budynki mieszkalne należące do osób fizycznych, jednostek samorządu terytorialnego, bądź takie w których funkcjonują wspólnoty mieszkaniowe. 4. Do konkursu mogą być zgłaszane tylko zadania nie rozpoczęte, dla których została wykonana dokumentacja fotograficzna stanu istniejącego, przedstawiająca źródło ciepła przed modernizacją. 3. 1. O udzielenie Dotacji mogą ubiegać się osoby fizyczne, wspólnoty mieszkaniowe lub inne podmioty realizujące zadania z zakresu gospodarki komunalnej, zwane dalej Podmiotami uprawnionymi", będące właścicielami lub użytkownikami wieczystymi nieruchomości zlokalizowanych na terenie Gminy Wejherowo. 2. W przypadku nieruchomości, których prawa wskazane w ust. 1 przysługują więcej niż jednej osobie konieczne jest podpisanie wniosku przez wszystkie osoby lub załączenie zgód współwłaścicieli na realizację przedmiotowego zadania. 3. Przyznawanie dofinansowania w formie Dotacji celowej odbywa się na podstawie pisemnej umowy o dofinansowanie zawartej pomiędzy Podmiotem uprawnionym a Gminą Wejherowo. 4. 1. Maksymalny poziom dofinansowania ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Gdańsku dla Podmiotu uprawnionego może wynieść nie więcej niż 30 % kosztów kwalifikowanych, przez niego poniesionych i jest uzależniony od rodzaju paliwa zastosowanego w miejsce węgla lub koksu - zgodnie z ust. 9. 2. W ramach przedmiotowego konkursu, Podmiot uprawniony uzyska dodatkowe dofinansowanie z budżetu Gminy Wejherowo, w wysokości 10 % kosztów kwalifikowanych przez niego poniesionych na przedmiotowe zadanie i określonych w rozliczeniu stanowiącym załącznik nr 2 do niniejszego Regulaminu. Id: 64C0F787-F7F2-4358-ABB0-5C6BEFB37137. Podpisany Strona 1

3. Zwiększenie kosztów kwalifikowanych faktycznie poniesionych przez Podmiot uprawniony w stosunku do kosztów planowanych, wskazanych we wniosku określonym w załączniku nr 1 do Regulaminu, nie stanowi podstawy do zwiększenia kwoty Dotacji ze środków WFOŚ oraz Gminy Wejherowo. 4. Zmniejszenie kosztów kwalifikowanych faktycznie poniesionych przez Podmiot uprawniony w stosunku do kosztów planowanych, wskazanych we wniosku określonym w załączniku nr 1 do Regulaminu, stanowi podstawę do zmniejszenia kwoty Dotacji ze środków WFOŚ oraz Gminy Wejherowo do wysokości określonej wg zasad wskazanych w ust. 1. 5. Koszty kwalifikowane zadania, o których mowa w ust. 1, stanowią wydatki poniesione na: a) dokumentację i nadzór techniczny, b) demontaż istniejącego źródła ciepła, c) zakup fabrycznie nowych źródeł ciepła wraz z oprzyrządowaniem, d) wykonanie instalacji wewnętrznej c.o. i c.w.u. e) wykonanie instalacji elektrycznej związanej z montażem ogrzewania elektrycznego. 6. Do kosztów kwalifikowanych zadania nie zalicza się robót wykonanych siłami własnymi. 7. Pozostałe wydatki niebędące kosztami kwalifikowanymi pokrywa Podmiot uprawniony. 8. Podmiot uprawniony zobowiązuje się dokonać we własnym zakresie i na własną odpowiedzialność doboru nowego źródła ciepła oraz wyboru najkorzystniejszej oferty dostawcy i wykonawcy instalacji. 9. Kwota Dotacji, zgodnie z zasadami określonymi w niniejszym Regulaminie, o którym mowa w ust. 1, dla danego źródła uzależniona jest od rodzaju paliwa zastosowanego w miejsce węgla lub koksu i w zależności od przyjętego rozwiązania wynosi nie więcej niż: a) kotły opalane gazem, olejem opałowym lub na biomasę: - 5.000 zł na jedno źródło ciepła zasilające pojedynczego odbiorcę, - 12.500 zł w przypadku kotłowni zasilającej budynek wielorodzinny, b) pompy ciepła - 10.000 zł na jedno źródło ciepła, c) elektryczne urządzenia grzewcze na potrzeby ogrzewania budynków - 1.000 zł na jedno elektryczne urządzenie grzewcze wraz z instalacją. Rozdział 3. Procedura otrzymania dofinansowania w formie Dotacji celowej 5. 1. Podmiot uprawniony, ubiegający się o udzielenie Dotacji, winien złożyć do Urzędu Gminy Wejherowo (Biuro podawcze), w nieprzekraczalnym terminie do dnia 20.04.2018 r. kompletny, uzupełniony i podpisany wniosek (załącznik nr 1 do Regulaminu), wraz z następującymi załącznikami: a) kserokopią aktualnego dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do budynku lub lokalu mieszkalnego, w którym usytuowane jest obecne źródło ciepła (np. akt notarialny lub odpis z księgi wieczystej; a w przypadku lokalu mieszkalnego we wspólnocie mieszkaniowej także uchwałę wspólnoty wyrażającą zgodę na zmianę źródła ciepła), b) dokumentację fotograficzną stanu istniejącego, umożliwiającą porównanie z dokumentacją powykonawczą. 2. Wniosek złożony po terminie określonym w ust. 1 nie będzie rozpatrywany. 3. Jeżeli podmiot uprawniony złoży wniosek niekompletny - zostanie wezwany telefonicznie do jego uzupełnienia (o ile we wniosku zostanie podany kontakt telefoniczny). W przypadku nie uzupełnienia wniosku w terminie 5 dni od daty wezwania - wniosek nie będzie dalej rozpatrywany i zostanie pozostawiony bez rozpatrzenia. 4. W przypadku, gdy kwota przeznaczona na udzielenie Dotacji nie jest wystarczająca, z uwagi na zbyt dużą liczbę złożonych wniosków o przyznanie dotacji, w pierwszej kolejności będzie decydowała data wpływu kompletnego wniosku do Urzędu Gminy Wejherowo. 5. W przypadku uzyskania przez Gminę Wejherowo dotacji, podmiot uprawniony, który złożył wniosek i został zakwalifikowany do udziału w programie, zostanie poinformowany o tym fakcie i zaproszony do podpisania umowy dotacyjnej dotyczącej udziału w programie Czyste powietrze Pomorza" (edycja 2018). Id: 64C0F787-F7F2-4358-ABB0-5C6BEFB37137. Podpisany Strona 2

6. Podmiot uprawniony po podpisaniu umowy, o której mowa w ust. 5, może przystąpić do realizacji zadania w ramach przedmiotowego programu, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa oraz w oparciu o zasady określone w niniejszym Regulaminie. W związku z czym na Wnioskodawcy spoczywa obowiązek uzyskania odpowiednich zezwoleń (np. pozwolenia na budowę) o ile są wymagane. 7. Termin zakończenia prac i przekazania dokumentacji z realizacji zadania do Urzędu Gminy Wejherowo mija w następujących terminach: a) dla osób wnioskujących o rozliczenie w roku 2018 do 30.11.2018 r. b) dla osób wnioskujących o rozliczenie w roku 2019 do 28.02.2019 r. 8. Zwrot części poniesionych kosztów, zgodnie z niniejszymi zasadami, następuje po przedłożeniu dokumentu rozliczenia Dotacji (zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 2 do Regulaminu) wraz z wymaganymi załącznikami. 9. Dokumentami z realizacji zadania, o których mowa w ust. 7, będą: a) kopie imiennych (bądź wystawionych na podmiot uprawniony) rachunków lub faktur VAT świadczących o poniesionych kosztach wraz z potwierdzeniem zapłaty, b) dokumentacja fotograficzna stanu po realizacji zadania, c) kopie dokumentów odbiorowych (w tym instalacji grzewczej) z wykonanych robót wydanych przez uprawnione organy lub osoby. 10. Kopie dokumentów, o których mowa w ust. 8, Podmiot uprawniony poświadcza za zgodność z oryginałem. 11. Rozliczenie Dotacji stanowić będzie zestawienie poniesionych wydatków według imiennych rachunków/faktur zaliczanych do kosztów kwalifikowanych, z których Gmina Wejherowo wydzieli wysokość kwoty finansowanej z Dotacji, według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do Regulaminu. 12. Wypłata Dotacji nastąpi na rachunek bankowy wskazany w umowie. Id: 64C0F787-F7F2-4358-ABB0-5C6BEFB37137. Podpisany Strona 3

Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania i rozliczania dotacji celowej na realizację Programu Czyste Powietrze Pomorza (edycja 2018) na terenie Gminy Wejherowo Gmina Wejherowo Referat Zamówień Publicznych i Funduszy Zewnętrznych WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu modernizacji źródeł ciepła na terenie Gminy Wejherowo w ramach konkursu organizowanego przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Gdańsku pod nazwą Czyste powietrze Pomorza (edycja 2018) I. NAZWA ZADANIA Proszę o dofinansowanie modernizacji źródła ciepła, poprzez likwidację obecnego źródła opalanego: o węglem o koksem w ilości. (ilość źródeł podlegających modernizacji) moc dotychczasowego źródła ciepła w kw:.. rodzaj kotła (np. kocioł/piec kaflowy): i zastąpienie go jednym z poniższych źródeł ciepła: o kotłem opalanym gazem o mocy o kotłem opalanym olejem opałowym o mocy o kotłem opalanym biomasą o mocy o instalacją z pompą ciepła o mocy o elektryczne źródło ciepła w budynku mieszkalnym: o stanowiącym własność osób fizycznych o w którym funkcjonują wspólnoty mieszkaniowe o stanowiącym własność j.s.t. który jest: o jednorodzinny o wielorodzinny a jego lokalizacja znajduje się przy ulicy... nr domu... nr ewidencyjny działki obręb: FORMA WŁADANIA TYTUŁ PRAWNY DO NIERUCHOMOŚCI:... Id: 64C0F787-F7F2-4358-ABB0-5C6BEFB37137. Podpisany Strona 1

II. WNIOSKODAWCA (Podmiot uprawniony) Imię i Nazwisko/Nazwa... Adres zamieszkania/adres.... Telefon do kontaktu:... Adres e-mail:... III. CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI Opis zadania:...................................................... (W opisie proszę przedstawić stan obecny, czyli przed modernizacją oraz przesłanki realizacji zadania i przyjęte rozwiązania tj. charakter prac) IV. PLANOWANY HARMONOGRAM PRAC Zakres wykonanie dokumentacji uzyskanie pozwoleń, uzgodnień i decyzji etap budowy/realizacji V. PLANOWANE KOSZTY ZADANIA Planowana data rozpoczęcia Planowana data ukończenia Zakres Dokumentacja techniczna KOSZT KWALIFIKOWANY BRUTTO [zł] Jeśli nie dotyczy proszę wpisać n.d. Nadzór techniczny Demontaż istniejącego źródła ciepła Zakup fabrycznie nowego źródła ciepła wraz z oprzyrządowaniem wykonanie instalacji wewnętrznej c.o. i c. w. u. RAZEM (Łączne koszty zadania) V. DANE DO PRZELEWU DOTACJI 1. Właściciel Konta Bankowego:..... 2. Nazwa Banku do którego ma być przekazane dofinansowanie:... 3. Nr konta:..... Id: 64C0F787-F7F2-4358-ABB0-5C6BEFB37137. Podpisany Strona 2

VI. PLANOWANY EFEKT EKOLOGICZNY rodzaj Paliwo Roczne zużycie Moc nominalna (kw) Przed modernizacją Węgiel [tona] Koks [tona] Gaz ziemny [m 3 ] Olej opałowy [l] Planowane po modernizacji Drewno [t] Słoma [t] Pompa ciepła 1 Energia elektrycz na [kw] Ilość źródeł ciepła VII. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1) Oświadczam/y, że jestem/śmy właścicielem/współwłaścicielem/posiadam tytuł prawny...... 2 do w/w budynku lub jestem/śmy przedstawicielem/mi wspólnoty mieszkaniowej. 2) Oświadczam/y, że budynku mieszkalnym w którym będzie wymieniane źródło ciepła nie jest prowadzona działalność gospodarcza. 3) Wyrażam/y zgodę na przeprowadzenie w zgłoszonym budynku oględzin przez przedstawicieli Urzędu Gminy Wejherowo na każdym etapie realizacji zadania. 4) Oświadczam/y, że zapoznałem/liśmy się z zasadami udzielania i rozliczania dotacji celowej i akceptuję/my niniejsze warunki. 5) Oświadczam/y, że wszystkie planowane do likwidacji źródła ciepła opalane są węglem bądź koksem, a do udzielenia dotacji zgłoszono zadania nierozpoczęte, dla których wykonana została dokumentacja fotograficzna stanu istniejącego, przedstawiająca źródło ciepła przed modernizacją. 6) Oświadczam/y, że przy wyborze źródła ciepła będą stosowane kryteria i wymagania ekologiczne ograniczające negatywny wpływ zamawianych produktów na środowisko. 7) Oświadczam/y, że wszystkie prace zostaną wykonane zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w tym przepisami prawa budowlanego. 8) Oświadczam/y, że w przypadku rezygnacji z udziału w programie, niezwłocznie o tym fakcie zostanie poinformowany Urząd Gminy Wejherowo. Wymagane załączniki do wniosku: (czytelny podpis wnioskodawcy) 1) Kserokopia aktualnego dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do budynku lub lokalu mieszkalnego, w którym usytuowane jest obecne źródło ciepła (np. akt notarialny lub odpis z księgi wieczystej; a w przypadku lokalu mieszkalnego we wspólnocie mieszkaniowej także uchwałę wspólnoty wyrażającą zgodę na zmianę źródła ciepła). 2) dokumentację fotograficzną stanu istniejącego, umożliwiającą porównanie z dokumentacją powykonawczą w ilości 5 fotografii (dopuszczalna jest forma elektroniczna). 1 W przypadku instalacji pomocy ciepła proszę wpisać dotyczy 2 Proszę odpowiednio skreślić Id: 64C0F787-F7F2-4358-ABB0-5C6BEFB37137. Podpisany Strona 3

Załącznik nr 2 do Regulaminu udzielania i rozliczania dotacji celowej na realizację Programu Czyste Powietrze Pomorza (edycja 2018) na terenie Gminy Wejherowo Rozliczenie dotacji Zestawienie poniesionych wydatków według imiennych rachunków/faktur zaliczanych do kosztów kwalifikowanych Imię i Nazwisko/Nazwa [Czytelnie]..... Lp. Nr rachunku/faktury Data wystawienia rachunku/faktury Wysokość rachunku/faktury Wypełnia Przedstawiciel Urzędu Gminy Wejherowo Kwota dofinansowania / dotacji Ze środków WFOŚ Ze środków Gminy Wejherowo Łączna kwota Wymagane załączniki do wniosku: - kopie imiennych (bądź wystawionych na podmiot uprawniony) rachunków lub faktur VAT świadczących o poniesionych kosztach wraz z potwierdzeniem zapłaty, - dokumentacja fotograficzna stanu po realizacji zadania umożlwiająca porównanie z dokumentacją fotograficzną wykonaną sprzed rozpoczęcia robót w ilości 5 fotografii (dopuszczalna jest forma elektroniczna), - kopie dokumentów odbiorowych (w tym instalacji grzewczej) z wykonanych robót wydanych przez uprawnione organy lub osoby... Data i podpis Podmiotu Uprawnionego. Data i podpis Przedstawiciela Urzędu Gminy Wejherowo Id: 64C0F787-F7F2-4358-ABB0-5C6BEFB37137. Podpisany Strona 1