Załącznik nr 1 do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Zdrowotnego Magnolia kod: OWU I/2/2013 Wykaz świadczeń ambulatoryjnych WYKAZ ŚWIADCZEŃ AMBULATORYJNYCH NUMER STRONY Dostęp do ogólnodostępnych placówek LUX MED i Medycyna Rodzinna Dostęp do ogólnopolskiej sieci placówek współpracujących Ogólnopolska rezerwacja terminów wizyt i badań w placówkach LUX MED i Medycyny Rodzinnej (telefoniczna lub poprzez system e-rezerwacji) SMS-owe przypomnienie o umówionych wizytach w placówkach własnych LUX MED i Medycyny Rodzinnej (z opcją odwołania wizyty) Portal Pacjenta* 24h Telefoniczna Informacja Medyczna 2 24h Doradca Hospitalizacji 2 Kompleksowe konsultacje specjalistyczne 3 Konsultacje psychologa i psychiatry Limit 3 w roku 5 Kompleksowe konsultacyjne zabiegi ambulatoryjne 5 Panel badań laboratoryjnych (bez skierowania) 6 Kompleksowe badania diagnostyczne 6 Bezpłatne środki kontrastowe do badań TK, MR oraz Urografii Szczepienia przeciwko grypie, anatoksyna p/tężcowa 12 Skórne testy alergiczne 13 Prowadzenie ciąży 13 10% rabat na pozostałe usługi ambulatoryjne świadczone w placówkach własnych LUX MED i Medycyny Rodzinnej 13 10% rabat na procedury medyczne oferowane w Szpitalu LUX MED 13 *Portal Pacjenta - dostęp do zintegrowanej platformy informatycznej Grupy LUX MED (zarządzanie własną kartoteką Pacjenta, e-rezerwacja, umawianie/odwoływanie wizyt, dostęp do wyników badań, komunikacja z lekarzem). Dokument obowiązuje od 01-06.2013 r. 1
ZAKRES ŚWIADCZEŃ AMBULATORYJNYCH: I. 24h Telefoniczna Informacja Medyczna W ramach 24h Telefonicznej Informacji Medycznej Ubezpieczeni dzwoniący z problemem zdrowotnym na infolinię LUX MED pod numerem 22 33 22 888 mogą uzyskać pomoc przez całą dobę. Zespół TIM tworzą doświadczeni lekarze, pielęgniarki i ratownicy medyczni, którzy zbierają od dzwoniącego informacje i starają się doradzić, jakie działania należy w danej sytuacji podjąć. Posiadają także informacje o dyżurach aptek i szpitali. II. 24h Doradca Hospitalizacji Ubezpieczeni mają dostęp do całodobowej wyspecjalizowanej infolinii LUX MED pod numerem 22 43 44 886 oferującej doradztwo w uzyskaniu świadczeń z zakresu hospitalizacji planowej. Profesjonalni Doradcy Hospitalizacji, pracownicy medyczni LUX MED, udzielają telefonicznie informacji związanych z organizacją przyjęć do szpitali, zarówno w ramach świadczeń finansowanych publicznie, jak i komercyjnie. Dzięki bazie wiedzy o szpitalach i ośrodkach chirurgii jednodniowej przekazują aktualne informacje o możliwości zrealizowania leczenia finansowanego przez NFZ (czas oczekiwania, niezbędne wymogi dotyczące skierowań) oraz o dostępnych alternatywach komercyjnych (przybliżone koszty leczenia). Daje to podstawę do racjonalnego wyboru sposobu wykonania zalecanego leczenia szpitalnego. Ubezpieczenie obejmuje: 1. Zebranie informacji, wywiadu Doradca Hospitalizacji zbiera od Ubezpieczonego wywiad medyczny dotyczący potrzeby medycznej, schorzenia, potrzeb dotyczących leczenia. Ustala, jaka dokumentacja medyczna jest w posiadaniu Ubezpieczonego, w szczególności czy posiada on skierowanie. 2. Informacja o możliwych trybach postępowania w oparciu o uzyskane informacje Doradca Hospitalizacji w przejrzysty sposób informuje o możliwym trybie uzyskania świadczeń (np. do leczenia szpitalnego konieczne jest aktualne skierowanie z poradni specjalistycznej, konsultacja kwalifikująca). Przekazuje także informacje o najpewniej niezbędnych dodatkowych konsultacjach, które muszą poprzedzać leczenie szpitalne, udziela odpowiedzi na pytania. W razie potrzeby Doradca Hospitalizacji konsultuje z lekarzem zalecenia dotyczące dalszego postępowania. 3. W przypadku konieczności oceny stanu zdrowia dla precyzyjnego ustalenia zakresu potrzebnego leczenia, Doradca Hospitalizacji proponuje wykonanie wizyty u specjalisty odpowiedniej dziedziny medycyny. 4. Informacja o szpitalach i szacunkowych kosztach leczenia Doradca Hospitalizacji udziela informacji o możliwych miejscach wykonania świadczeń w dogodnym miejscu, bliskim miejsca zamieszkania pacjenta, w ramach świadczeń finansowanych publicznie (w ramach kontraktu z NFZ) jak i w trybie odpłatnym. W przypadku wyboru leczenia w trybie odpłatnym, pracownik infolinii informuje o przybliżonym koszcie leczenia, możliwym do oszacowania na podstawie przekazanych informacji. 5. Informacja o zaleceniach przed zabiegami Doradca Hospitalizacji informuje o typowych zaleceniach poprzedzających planowane zabiegi (np. konieczności wykonania szczepień, badań diagnostycznych). 6. Baza wiedzy dotycząca placówek medycznych realizujących dany zakres leczenia eksperci LUX MED na bieżąco monitorują szpitale w całym kraju, pod względem zakresu realizowanego leczenia, stosowanych metod i wprowadzanych innowacji i udogodnień. Dzięki temu Doradca Hospitalizacji może profesjonalnie doradzić placówkę szpitalną szczególnie wyspecjalizowaną w leczeniu danego schorzenia lub wykonywaniu odpowiedniego rodzaju zabiegów. Dokument obowiązuje od 01-06.2013 r. 2
7. Leczenie w ramach NFZ i komercyjnie Doradca Hospitalizacji udziela informacji o placówkach realizujących dany zakres leczenia lub diagnostyki oraz czy świadczenia są realizowane komercyjnie, w ramach kontraktu z NFZ, czy też w obu wariantach. Informuje też o dostępności świadczeń ponadstandardowych takich, jak: pokoje jednoosobowe, dostępność znieczuleń do porodu itp. 8. Dostępność świadczeń ponadstandardowych i czas oczekiwania w systemie publicznym w przypadku świadczeń, na które w systemie świadczeń finansowanych publicznie są prowadzone elektroniczne formy zapisu / prowadzenia kolejek udzielamy informacji o czasie dostępności usług w ramach leczenia finansowanego przez NFZ. 9. Informacja o ofertach cenowych placówek komercyjnych Doradcy Hospitalizacji przekazują informacje dotyczące cen komercyjnych na poszczególne rodzaje zabiegów oraz informują czy cennik placówki obejmuje kompleksowe koszty leczenia, czy oddzielnie koszty zabiegów, a oddzielnie koszty świadczeń dodatkowych takich, jak np. pobyt czy badania. III. 3. Kompleksowe konsultacje specjalistyczne Konsultacja obejmuje: wywiad, poradę lekarza wraz z czynnościami podstawowymi niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia decyzji terapeutycznej i/lub monitorowania leczenia. a. W przypadku Ubezpieczonych powyżej 18 rż ubezpieczenie obejmuje konsultacje bez skierowania u lekarzy przyjmujących w zakresie niżej wymienionych specjalności: alergologii, chirurgii ogólnej, dermatologii, diabetologii, endokrynologii, gastroenterologii, ginekologii, hematologii, kardiologii, konsultacje lekarza podstawowej opieki medycznej: internista / lekarz medycyny rodzinnej, laryngologii, nefrologii, neurologii, okulistyki, onkologii, ortopedii, pulmonologii, reumatologii, urologii. W przypadku, gdy Ubezpieczonym jest dziecko (do 18 rż) wizyty bez skierowania dotyczą lekarzy przyjmujących dzieci w zakresie następujących specjalności: chirurgii, okulistyki, medycyny rodzinnej, ortopedii, neurologii, pediatrii. b. W przypadku Ubezpieczonych powyżej 18 rż ubezpieczenie obejmuje konsultacje u lekarzy przyjmujących w zakresie niżej wymienionych specjalności pod warunkiem uzyskania skierowania od Lekarzy wymienionych w pkt. III.3a) anestezjologii, angiologii, audiologii, chirurgii naczyniowej, chirurgii onkologicznej, chirurgii plastycznej, chorób zakaźnych, flebologii, foniatrii, geriatrii, ginekologii onkologicznej, hepatologii, hipertensjologii, immunologii, neurochirurgii, proktologii. W przypadku, gdy Ubezpieczonym jest dziecko do 18 rż wizyty wymagające skierowania wystawionego przez lekarza pediatrę lub lekarza medycyny rodzinnej dotyczą lekarzy przyjmujących dzieci w zakresie następujących specjalności: Dokument obowiązuje od 01-06.2013 r. 3
alergologii, anestezjologii, angiologii, audiologii, chirurgii naczyniowej, chirurgii onkologicznej, chirurgii plastycznej, chorób zakaźnych, dermatologii, diabetologii, endokrynologii, flebologii, foniatrii, gastroenterologii, ginekologii, ginekologii onkologicznej, hematologii, hepatologii, hipertensjologii, immunologii, kardiologii, laryngologii, nefrologii, neonatalogii, neurochirurgii, onkologii, proktologii, pulmonologii, reumatologii, urologii. IV. Konsultacje Lekarzy Dyżurnych Ubezpieczenie obejmuje wyłącznie pomoc doraźną, podstawową w nagłym zachorowaniu, zaostrzeniu choroby przewlekłej lub w urazach wymagających wstępnego zaopatrzenia, które wystąpiły w ciągu 24 h od momentu przyjęcia zgłoszenia konsultacji przez Operatora. Usługa udzielana jest w godzinach pracy wyznaczonych w Placówkach medycznych wyłącznie w dniu jej zgłoszenia i jeżeli nie jest możliwa konsultacja lekarza podstawowej opieki medycznej. Usługa zawiera: wywiad, poradę lekarza wraz z czynnościami podstawowymi niezbędnymi do postawienia wstępnej diagnozy, podjęcia decyzji terapeutyczne i dotyczy następujących konsultacji z zakresu (dla Ubezpieczonych powyżej 18 rż): lekarza dyżurnego chirurgii ogólnej, lekarza dyżurnego interny, lekarza dyżurnego medycyny rodzinnej, lekarza dyżurnego ortopedii, a przypadku, gdy Ubezpieczonym jest dziecko do 18 rż, usługa obejmuje konsultacje z zakresu: lekarza dyżurnego (pediatria), lekarza dyżurnego (medycyna rodzinna). Kompleksowe Konsultacje Specjalistów i Konsultacje Lekarzy Dyżurnych nie obejmują tzw. konsultacji profesorskich (to znaczy konsultacji dr hab., docentów, profesorów zwyczajnych i nadzwyczajnych) oraz konsultacji z zakresu: stomatologii, rehabilitacji medycznej, psychiatrii oraz konsultacji u specjalistów innych zawodów medycznych, tj. np: dietetyk, logopeda, psycholog (w tym seksuolog). V. Konsultacje psychologa i psychiatry W ramach Ubezpieczenia, Ubezpieczony może korzystać z konsultacji specjalistycznych w zakresie: psychiatrii, psychologii. Konsultacje specjalistyczne obejmują: wywiad, diagnozę oraz ustalenie form dalszej pomocy. Konsultacje te są limitowane i obejmują 3 porady w Okresie ubezpieczenia w zakresie tych specjalności. VI. Kompleksowe konsultacyjne zabiegi ambulatoryjne Ubezpieczenie obejmuje drobne zabiegi lub badania, wykonywane w warunkach ambulatoryjnych przez Lekarza, podczas właściwej dla zabiegu konsultacji lekarskiej lub po konsultacji lekarskiej, w tym dostęp do użytych Dokument obowiązuje od 01-06.2013 r. 4
podczas zabiegu, bezpłatnych materiałów i środków medycznych takich jak: gips tradycyjny, opatrunki tradycyjne z gazy lub waty, bandaże, venflony, strzykawki, waciki, plastry, igły, środki dezynfekujące, surowica antytoksyna tężcowa, szwy i nici chirurgiczne. W ramach Ubezpieczenia dostępne jest znieczulenie miejscowe (podanie wraz z lekiem): nasiękowe lub powierzchowne o ile wymaga tego rodzaj zabiegu przy jednoczesnych wskazaniach medycznych, w tym wieku pacjenta. Konsultacyjne zabiegi ambulatoryjne obejmują: Zabiegi ambulatoryjne ogólnolekarskie: Mierzenie RR / ciśnienia Pomiar wzrostu i wagi ciała Zabiegi ambulatoryjne chirurgiczne: Szycie rany do 3 cm Usunięcie innego ciała obcego bez nacięcia Usunięcie kleszcza chirurgiczne Usunięcie kleszcza niechirurgiczne Usunięcie szwów w gabinecie zabiegowym (nie dotyczy usunięcia szwów po porodzie Zabiegi ambulatoryjne laryngologiczne: Badanie trąbek słuchowych przedmuchiwanie Donosowe podanie leku obkurczającego śluzówki nosa w sytuacji doraźnej Kateteryzacja trąbki słuchowej Koagulacja naczyń przegrody nosa Płukanie ucha Proste opatrunki laryngologiczne Usunięcie ciała obcego z nosa / ucha Usunięcie szwów po zabiegach laryngologicznych wykonywanych poza Placówkami medycznymi kwalifikacja przypadku po ocenie lekarza Zabiegi ambulatoryjne okulistyczne: Badanie autorefraktometrem Badanie dna oka Badanie ostrości widzenia Badanie widzenia przestrzennego Dobór szkieł korekcyjnych (nie obejmuje soczewek z płynna ogniskową) Zabiegi ambulatoryjne ortopedyczne: Blokada dostawowa i okołostawowa Dopasowanie drobnego sprzętu ortopedycznego małe stawy Nastawienie zwichnięcia lub złamania Przygotowanie gips tradycyjny opaska Punkcja dostawowa pobranie materiału do badań Usunięcie kleszcza niechirurgiczne oraz szwów założonych poza placówkami wskazanymi przez Ubezpieczyciela) Zmiana / założenie opatrunek mały (nie wymagający opracowania chirurgicznego) Usunięcie szwów w gabinecie zabiegowym po zabiegach laryngologicznych wykonywanych w Placówkach medycznych (nie dotyczy usunięcia szwów założonych poza Placówkami medycznymi) Usunięcie tamponady nosa Założenie / zmiana / usunięcie sączka w przewodzie słuchowym zewnętrznym Zaopatrzenie krwotoku z nosa dwie strony Zaopatrzenie krwotoku z nosa jedna strona Gonioskopia (ocena kąta przesączania) Płukanie kanalików łzowych Podanie leku do worka spojówkowego Pomiar ciśnienia śródgałkowego Usunięcie ciała obcego z oka Wykonanie iniekcji dostawowej i okołostawowej Założenie gipsu Zdjęcie gipsu kończyna dolna Zdjęcie gipsu kończyna górna Zmiana / założenie opatrunek mały Zabiegi ambulatoryjne dermatologiczne: Dermatoskopia Zabiegi ambulatoryjne ginekologiczne: Pobranie standardowej cytologii z szyjki macicy Dokument obowiązuje od 01-06.2013 r. 5
Zabiegi ambulatoryjne alergologiczne: Odczulanie Zabiegi ambulatoryjne pielęgniarskie: Iniekcja dożylna Iniekcja podskórna/domięśniowa Kroplówka w sytuacji doraźnej Mierzenie RR / ciśnienia (bez skierowania lekarza) Pobranie krwi Podanie leku doustnego w sytuacji doraźnej Pomiar temperatury ciała (bez skierowania lekarza) Pomiar wzrostu i wagi ciała (bez skierowania lekarza) Zmiana / założenie opatrunek mały VII. Panel badań laboratoryjnych (bez skierowania) Usługa jest dostępna dla Ubezpieczonych, którzy ukończyli 18 rż i jest realizowana jest wyłącznie w placówkach własnych Operatora. Usługa obejmuje wykonanie bez skierowania lekarza 1-ego panelu badań laboratoryjnych (w ciągu 12 msc obowiązywania okresu ubezpieczenia), zawierającego: Cholesterol całkowity Glukoza na czczo Mocz badanie ogólne Morfologia + płytki + rozmaz automatyczny VIII. Kompleksowe badania diagnostyczne Liczba wykonywanych badań diagnostycznych jest nielimitowana. Badania diagnostyczne wykonywane są ze wskazań medycznych w przebiegu procesu diagnostyczno terapeutycznego prowadzonego w Placówkach medycznych wskazanych przez Ubezpieczyciela na podstawie skierowań wystawionych przez Lekarzy specjalności objętych zakresem ubezpieczenia. W zakres kompleksowych badań diagnostycznych wchodzą niżej wymienione badania diagnostyki laboratoryjnej, obrazowej i czynnościowej: Diagnostyka laboratoryjna: hematologiczne i koaguologiczne wraz z pobraniem materiału (krew) do badania: APTT Morfologia + płytki + rozmaz automatyczny Czas trombinowy TT D Dimery OB. / ESR Eozynofilia bezwzględna w rozmazie krwi Płytki krwi manualnie Fibrynogen Rozmaz ręczny krwi INR / Czas protrombinowy / Quick badania biochemiczne i hormonalne oraz markery nowotworowe wraz z pobraniem materiału (krew) do badania: AFP alfa fetoproteina Chlorki / Cl Albumin / Albuminy Cholesterol Amylaza / Amylase Cholesterol badanie paskowe Apolipoproteina A1 CK (kinaza kreatynowa) Białko całkowite / Total Protein CRP test paskowy Bilirubina bezpośrednia / D.Bilirubin CRP ilościowo Bilirubina całkowita / Total Bilirubin Estradiol CA 125 Ferrytyna / Ferritin CA 15.3 antyg. raka sutka Fosfataza kwaśna CA 19.9 antyg.raka przewodu pokarmowego Fosfataza zasadowa / Alkaline Phosphatase Całkowita zdolność wiązania żelaza / TIBC Fosfor / P zastępuje Saturację Fe FSH CEA - antygen carcinoembrionalny GGTP Ceruloplazmina Glukoza / Glucose 120' / 120' po jedzeniu Dokument obowiązuje od 01-06.2013 r. 6
Glukoza / Glucose 60' / 60' po jedzeniu Glukoza / Glucose badanie glukometrem Glukoza / Glucose na czczo Glukoza / Glucose test obciążenia 50 g. glukozy po 1 godzinie Glukoza / Glucose test obciążenia 50 g. glukozy po 2 godzinach Glukoza / Glucose test obciążenia 75 g. glukozy po 1 godzinie Glukoza / Glucose test obciążenia 75 g. glukozy po 2 godzinach Glukoza / Glucose test obciążenia 75 g. glukozy po 3 godzinach Glukoza / Glucose test obciążenia 75 g. glukozy po 4 godzinach Glukoza / Glucose test obciążenia 75 g. glukozy po 5 godzinach HDL Cholesterol Immunoglobulin IgA Immunoglobulin IgE (IgE całkowite) Immunoglobulin IgG Immunoglobulin IgM Kortyzol / Cortisol po południu Kortyzol / Cortisol rano Kreatynina / Creatinine Kwas foliowy Kwas moczowy / Uric acid LDH - dehydrogen. mlecz. LDL Cholesterol LDL Cholesterol oznaczany bezpośrednio LH Lipaza Lipidogram (CHOL, HDL, LDL, TG) Magnez / Mg Miedź Mocznik / Azot Mocznikowy / BUN Potas / K Progesteron / Progesterone Prolaktyna / Prolactin Prolaktyna / Prolactin 120' po obciążeniu MCP 1 tabl. Prolaktyna / Prolactin 30' po obciążeniu MCP 1 tabl. Prolaktyna / Prolactin 60' po obciążeniu MCP 1 tabl. Proteinogram PSA wolna frakcja PSA całkowite / Total PSA Sód / Na T3 Wolne / Free T3 T4 Wolne / Free T4 Testosteron / Testosterone Testosteron wolny Total Beta hcg Transaminaza GOT / AST Transaminaza GPT / ALT Transferyna Troponina badanie paskowe Trójglicerydy / Triglicerides TSH / htsh Tyreoglobulina / Thyroglobulin Wapń / Ca Witamina B12 Żelazo / Fe Żelazo / Fe 120 min po obciążeniu (krzywa wchłaniania) Żelazo / Fe 180 min po obciążeniu (krzywa wchłaniania) Żelazo / Fe 240 min po obciążeniu (krzywa wchłaniania) Żelazo / Fe 300 min po obciążeniu (krzywa wchłaniania) Żelazo / Fe 60 min po obciążeniu (krzywa wchłaniania) badania serologiczne i diagnostyka infekcji wraz z pobraniem materiału (krew) do badania: ASO ilościowo P/ciała odpornościowe przeglądowe / ASO jakościowo CMV IgG CMV IgM EBV / Mononukleoza - lateks alloprzeciwciała (zastępuje P/ciała anty Rh /-/) P/ciała p/chlamydia trachomatis IgA P/ciała p/chlamydia trachomatis IgG P/ciała p/chlamydia trachomatis IgM EBV / Mononukleoza IgG RF CZYNNIK REUMATOIDALNY EBV / Mononukleoza IgM Grupa krwi AB0, Rh, p/ciała przeglądowe HBc Ab IgM HBs Ab / przeciwciała HBs Ag / antygen HCV Ab / przeciwciała Helicobacter Pylori IgG ilościowo HIV I / HIV II Odczyn Waaler-Rose ilościowo Różyczka IgG / Rubella IgG Różyczka IgM / Rubella IgM Serologia kiły podstawowa (VDRL lub USR lub anty TP) dawniej WR Test BTA Toksoplazmoza IgG / Toxoplasmosis IgG Toksoplazmoza IgM / Toxoplasmosis IgM P/ciała a-mikrosomalne / Anty TPO P/ciała a-tyreoglobulinowe / Anty TG badania moczu wraz z pobraniem materiału (mocz) do badania: Białko całkowite / DZM Dokument obowiązuje od 01-06.2013 r. 7
Białko w moczu Fosfor w moczu / P urine Fosfor w moczu / P urine / DZM Katecholaminy (Noradrenalina, Adrenalina) w DZM Kortyzol w DZM Kreatynina w moczu / Creatinine urine Kreatynina w moczu / DZM Kwas delta-aminolewulinowy (ALA) Kwas delta-aminolewulinowy (ALA) w DZM Kwas moczowy w moczu / DZM Kwas moczowy w moczu / Uric acid urine Kwas wanilinomigdałowy (VAM) w moczu Magnez / Mg w moczu Magnez / Mg w moczu DZM Metoksykatecholaminy w DZM Mocz badanie ogólne Mocznik / Azot Mocznikowy / BUN / w moczu DZM Mocznik / Azot Mocznikowy / BUN w moczu Ołów / Pb w moczu Potas / K w moczu Potas / K w moczu / DZM Sód / Na w moczu Sód / Na w moczu / DZM Wapń w moczu / Ca - urine Wapń w moczu / DZM badania bakteriologiczne wraz z pobraniem wymazu do badania (usługa nie obejmuje badań wykonywanych technikami biologii molekularnej oraz metodą testów paskowych ): Antybiogram do posiewu (materiał różny) Wymaz z kanału szyjki macicy Antybiogram do posiewu z wymazu gardła, Wymaz z kanału szyjki macicy posiew oka, nosa i plwociny Czystość pochwy (biocenoza pochwy) Kał posiew ogólny Kał posiew w kier. E.coli patogenne u dzieci do lat 2 Kał posiew w kierunku SS Kał posiew w kierunku Yersinia enterocolitica Posiew moczu Posiew nasienia tlenowy Posiew plwociny Posiew w kierunku GC (GNC) wymaz z kanału szyjki macicy Posiew w kierunku GC (GNC) wymaz z pochwy Wymaz z cewki moczowej Wymaz z cewki moczowej posiew beztlenowy Wymaz z gardła posiew tlenowy beztlenowy Wymaz z migdałka Wymaz z migdałka posiew tlenowy Wymaz z nosa Wymaz z nosa posiew tlenowy Wymaz z nosogardła posiew beztlenowy Wymaz z nosogardła posiew tlenowy Wymaz z odbytu posiew w kierunku pać. hem. z gr. B (GBS) Wymaz z oka posiew tlenowy Wymaz z pochwy posiew beztlenowy Wymaz z pochwy w kierunku GBS Wymaz z rany Wymaz z rany posiew beztlenowy Wymaz z ucha posiew beztlenowy Wymaz z ucha posiew tlenowy Wymaz z jamy ustnej posiew tlenowy badania kału wraz z pobraniem materiału do badania: Kał badanie ogólne Kał na Lamblie ELISA Kał na pasożyty 1 próba Kał na Rota i Adenowirusy Krew utajona w kale / F.O.B. badania cytologiczne wraz z pobraniem materiału do badania: Standardowa cytologia szyjki macicy Standardowe cytologiczne badanie błony śluzowej nosa badania mykologiczne wraz z pobraniem wymazu do badania (usługa nie obejmuje badań wykonywanych technikami biologii molekularnej: Badanie mykologiczne posiew w kierunku Badanie mykologiczne posiew w kierunku grzybów paznokieć nogi grzybów zeskrobiny z paznokcia ręka Badanie mykologiczne posiew w kierunku Badanie mykologiczne posiew w kierunku grzybów paznokieć ręki grzybów zeskrobiny z paznokcia noga Badanie mykologiczne posiew w kierunku Kał posiew w kierunku grzybów drożdż. Posiew grzybów włosy moczu w kierunku grzybów drożdż. Posiew Badanie mykologiczne posiew w kierunku plwociny w kierunku grzybów drożdż. Posiew grzybów wymaz ze skóry treści ropnia w kierunku grzybów drożdż. Badanie mykologiczne posiew w kierunku Posiew w kierunku grzybów drożdżopodobnych grzybów zeskrobiny skórne wydzielina Dokument obowiązuje od 01-06.2013 r. 8
Posiew w kierunku grzybów drożdżopodobnych wymaz Wymaz z cewki moczowej posiew w kierunku grzybów drożdż. Wymaz z gardła posiew w kierunku grzybów drożdż. Wymaz z jamy ustnej posiew w kierunku grzybów drożdż Wymaz z kanału szyjki macicy posiew w kierunku grzybów drożdż. Wymaz z migdałka posiew w kierunku grzybów drożdż. Wymaz z nosa posiew w kierunku grzybów drożdż. Wymaz z nosogardła posiew w kierunku grzybów drożdż. Wymaz z oka posiew w kierunku grzybów drożdż. Wymaz z pochwy posiew w kierunku grzybów drożdż. Wymaz z rany posiew w kierunku grzybów drożdż Wymaz z ucha posiew w kierunku grzybów drożdż badania toksykologiczne wraz z pobraniem materiału (krew do badania): Digoksyna Ołów Diagnostyka obrazowa: badania elektrokardiograficzne: Badanie EKG spoczynkowe Badanie EKG spoczynkowe dziecka Próba wysiłkowa Próba wysiłkowa EKG wysiłkowe na cykloergometrze Założenie Holtera EKG w gabinecie Założenie Holtera EKG z 12 odprowadzeniami Założenie Holtera EVENT Założenie Holtera RR w gabinecie badania rentgenowskie (wynik badania na nośniku zgodnym z przyjętym standardem w danej placówce medycznej) Rtg barku (przez klatkę) Rtg barku / ramienia osiowe Rtg barku / ramienia osiowe obu Rtg barku / ramienia AP Rtg barku / ramienia AP + bok Rtg barku / ramienia AP + bok obu zdjęcie porównawcze Rtg barku / ramienia AP obu zdjęcie porównawcze Rtg barku AP + osiowe Rtg czaszki kanały nerwów czaszkowych Rtg czaszki oczodoły Rtg czaszki PA + bok Rtg czaszki PA + bok + podstawa Rtg czaszki podstawa Rtg czaszki półosiowe wg Orleya Rtg czaszki siodło tureckie Rtg czaszki styczne Rtg czynnościowe kręgosłupa lędźwiowego Rtg czynnościowe kręgosłupa szyjnego Rtg klatki piersiowej PA + bok z barytem Rtg klatki piersiowej tarczycy, tchawicy Rtg kości krzyżowej i guzicznej Rtg kości łódeczkowatej Rtg kości skroniowych transorbitalne Rtg kości skroniowych wg Schullera / Steversa Rtg kości śródstopia Rtg kości udowej AP + bok lewej Rtg kości udowej AP + bok prawej Rtg kręgosłupa AP na stojąco (skolioza) Rtg kręgosłupa AP na stojąco + bok (skolioza) Rtg kręgosłupa lędźwiowego AP + bok Rtg kręgosłupa lędźwiowego AP + bok + skos Rtg kręgosłupa lędźwiowego bok Rtg kręgosłupa lędźwiowo krzyżowego skosy Rtg kręgosłupa lędźwiowo krzyżowego AP + Bok Rtg kręgosłupa piersiowego Rtg kręgosłupa piersiowego AP + bok Rtg kręgosłupa piersiowego AP + bok + skos Rtg czynnościowe stawów skroniowo Rtg kręgosłupa piersiowego bok żuchwowych Rtg jamy brzusznej inne Rtg jamy brzusznej na leżąco Rtg jamy brzusznej na stojąco Rtg klatki piersiowej Rtg klatki piersiowej rtg tomograf Rtg klatki piersiowej + bok Rtg kręgosłupa piersiowego skosy Rtg kręgosłupa szyjnego Rtg kręgosłupa szyjnego AP + bok Rtg kręgosłupa szyjnego bok Rtg kręgosłupa szyjnego bok + skosy (3 projekcje) Rtg kręgosłupa szyjnego skosy Rtg klatki piersiowej bok z barytem Rtg kręgosłupa szyjnego, piersiowego Rtg klatki piersiowej inne i lędźwiowego Dokument obowiązuje od 01-06.2013 r. 9
Rtg kręgosłupa w pozycji stojącej Rtg łokcia / przedramienia AP + bok Rtg łokcia / przedramienia obu AP + bok Rtg łopatki Rtg miednicy i stawów biodrowych Rtg mostka AP Rtg mostka/boczne klatki piersiowej Rtg nadgarstka boczne Rtg nadgarstka boczne obu Rtg nadgarstka/dłoni PA + bok/skos Rtg nadgarstka/dłoni PA + bok/skos obu Rtg nosa boczne Rtg noso gardła Rtg obojczyka Rtg obu nadgarstków/dłoni PA + bok/skos Rtg palca/palców stopy AP + bok/skos Rtg palec/palce PA + bok / skos Rtg palec/palce PA + bok / skos obu rąk Rtg pięty + osiowe Rtg pięty boczne Rtg piramid kości skroniowej transorbitalne Rtg podudzia (goleni) AP + bok Rtg podudzia (goleni) AP + bok obu Rtg przedramienia AP + bok Rtg przedramienia obu przedramion AP + bok Rtg ręki bok Rtg ręki PA Rtg ręki PA obu Rtg rzepki osiowe obu Rtg rzepki osiowe obu w 2 ustawieniach Rtg rzepki osiowe obu w 3 ustawieniach Rtg stawów krzyżowo - biodrowych - PA Rtg stawów krzyżowo biodrowych skosy Rtg stawu biodrowego AP Rtg stawu biodrowego AP obu Rtg stawu biodrowego osiowe Rtg stawu kolanowego AP + bok Rtg stawu kolanowego AP + bok obu Rtg stawu kolanowego boczne Rtg stawu łokciowego Rtg stawu skokowo goleniowego AP + bok Rtg stawu skokowo - goleniowego AP + bok obu Rtg stopy AP + bok/skos Rtg stopy AP + bok/skos obu Rtg stóp AP (porównawczo) Rtg twarzoczaszki Rtg uda + podudzia Rtg zatok przynosowych Rtg żeber (1 strona) w 2 skosach Rtg żuchwy Urografia (wraz ze standardowymi środkami kontrastowymi) badania ultrasonograficzne (obejmują prezentację 2D bez dodatkowych opcji): Echokardiografia USG serca Echokardiografia USG serca płodu USG / doppler aorty brzusznej i tętnic biodrowych USG / doppler naczyń wątroby (ocena krążenia wrotnego) USG / doppler tętnic kończyn dolnych USG / doppler tętnic kończyn górnych USG / doppler tętnic nerkowych USG / doppler tętnic szyjnych i kręgowych USG / doppler tętnic wewnątrzczaszkowych USG / doppler żył kończyn dolnych USG / doppler żył kończyn górnych USG ciąży (bez USG genetycznego) USG ciąży transvaginalne USG ginekologiczne przez powłoki brzuszne USG ginekologiczne transvaginalne USG jamy brzusznej USG krtani USG krwiaka pourazowego mięśni USG nadgarstka USG narządów moszny (jąder) USG piersi USG prostaty przez powłoki brzuszne USG przezciemiączkowe USG stawów biodrowych USG stawów biodrowych + konsultacja ortopedyczna stawów biodrowych (do 1 roku życia) USG stawów śródręcza i palców USG stawu barkowego USG stawu kolanowego USG stawu łokciowego USG stawu skokowego USG ścięgna Achillesa USG ślinianek USG tarczycy USG tkanki podskórnej (tłuszczaki, włókniaki etc.) USG transrektalne prostaty USG układu moczowego USG układu moczowego + TRUS USG węzłów chłonnych USG więzadeł, mięśni, stawów inne badania endoskopowe: Anoskopia Badanie histopatologiczne biopsja endoskopowa Gastroskopia Kolonoskopia Pobranie wycinków endoskopowych Rektoskopia Sigmoidoskopia Znieczulenie miejscowe (powierzchowne do endoskopii Dokument obowiązuje od 01-06.2013 r. 10
badania okulistyczne: Badanie adaptacji do ciemności Badanie dna oka Badanie widzenia przestrzennego Komputerowe pole widzenia Pomiar ciśnienia śródgałkowego rezonans magnetyczny (obejmuje prezentację 2D bez dodatkowych opcji; wynik badania na nośniku zgodnym z przyjętym standardem w danej placówce medycznej) wraz ze standardowymi środkami kontrastowymi: głowy kończyny dolnej kończyny górnej kręgosłupa szyjnego kręgosłupa krzyżowego kręgosłupa lędźwiowego kręgosłupa piersiowego nadgarstka przysadki stawu barkowego stawu biodrowego stawu kolanowego stawu łokciowego stawu skokowego stopy angio głowy głowy głowy+ angio jamy brzusznej jamy brzusznej i miednicy mniejszej klatki piersiowej kręgosłupa lędźwiowego kręgosłupa piersiowego kręgosłupa szyjnego miednicy mniejszej nadgarstka oczodołów podudzia przedramienia przysadki ramienia ręki stawów krzyżowo- biodrowych stawu barkowego stawu biodrowego stawu kolanowego stawu łokciowego stawu skokowego stopy twarzo- czaszki uda zatok tomografia komputerowa (obejmuje prezentację 2D bez dodatkowych opcji; wynik badania na nośniku zgodnym z przyjętym standardem w danej placówce medycznej) wraz ze standardowymi środkami kontrastowymi: TK Tomografia komputerowa głowy TK Tomografia komputerowa jamy brzusznej TK Tomografia komputerowa głowy (2 fazy) (2 fazy) TK Tomografia komputerowa jamy brzusznej TK Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy mniejszej Dokument obowiązuje od 01-06.2013 r. 11
TK Tomografia komputerowa jamy brzusznej Trójfazowa TK Tomografia komputerowa klatki piersiowej TK Tomografia komputerowa klatki piersiowej (2 fazy) TK- Tomografia komputerowa klatki piersiowej (HRCT) TK Tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej TK Tomografia komputerowa klatki piersiowej, jamy brzusznej, miednicy mniejszej TK Tomografia komputerowa kości skroniowych lędźwiowego lędźwiowego + krzyżowego piersiowego piersiowego + lędźwiowego szyjnego szyjnego + lędźwiowego szyjnego + piersiowego + lędźwiowego szyjnego+ piersiowego Inne badania diagnostyczne: Audiometr standardowy Badanie histopatologiczne materiał z biopsji cienkoigłowej Badanie uroflowmetryczne Densytometria kręgosłup lędźwiowy (ocena kości beleczkowej) screening TK Tomografia komputerowa krtani TK Tomografia komputerowa miednicy mniejszej TK Tomografia komputerowa nadgarstka TK- Tomografia komputerowa oczodołów TK Tomografia komputerowa podudzia TK Tomografia komputerowa przedramienia TK Tomografia komputerowa przysadki mózgowej TK Tomografia komputerowa ramienia TK Tomografia komputerowa ręki TK Tomografia komputerowa stawu barkowego TK Tomografia komputerowa stawu biodrowego TK Tomografia komputerowa stawu kolanowego TK Tomografia komputerowa stawu łokciowego TK Tomografia komputerowa stawu skokowego TK Tomografia komputerowa stopy TK Tomografia komputerowa szyi TK Tomografia komputerowa szyi, klatki piersiowej, jamy brzusznej, miednicy mniejszej TK Tomografia komputerowa twarzoczaszki TK Tomografia komputerowa uda TK Tomografia komputerowa zatok Densytometria szyjka kości udowe (ocena kości korowej) screening Mammografia Mammografia zdjęcie celowane Spirometria bez leku Spirometria z lekiem Uwaga: W związku z rozwojem technologii nazwy lub metody wykonania poszczególnych badań diagnostycznych mogą ulegać zmianie, co nie będzie ograniczać zakresu Ubezpieczenia. Jeżeli efektem zastosowania nowej metody, byłoby rozszerzenie zakresu Ubezpieczenia, to świadczenia wynikające z rozszerzenia zakresu, nie będą objęte Ubezpieczeniem. Wynik badania wydawany jest na nośniku zgodnym z przyjętym standardem w danej placówce. IX. Szczepienia przeciwko grypie sezonowej W ramach Ubezpieczenia profilaktyka chorób zakaźnych obejmuje szczepienia przeciwko grypie sezonowej. Świadczenie obejmuje: konsultację lekarską przed szczepieniem, szczepionkę (preparat), wykonanie usługi pielęgniarskiej w postaci iniekcji. Dokument obowiązuje od 01-06.2013 r. 12
X. Skórne testy alergiczne Ubezpieczenie obejmuje wykonanie testów alergicznych metodą nakłuć wykonywane na zlecenie Lekarza alergologa z Placówki medycznej wskazanej przez Ubezpieczyciela. Preparat do testów alergicznych uwzględniony jest w usłudze: testy alergiczne skórne 1 punkt, testy alergiczne skórne panel pokarmowy, testy alergiczne skórne panel wziewny. XI. Prowadzenie ciąży Świadczenie obejmuje prowadzenie ciąży fizjologicznej, w tym: opiekę lekarza ginekologa, konieczne konsultacje, niezbędne badania diagnostyczne oraz czynne poradnictwo zdrowotne w zakresie fizjologii przebiegu ciąży i porodu, w następującym zakresie: CMV IgG CMV IgM Glukoza / Glucose na czczo Glukoza / Glucose test obciążenia 50 g. glukozy po 1 godzinie Glukoza / Glucose test obciążenia 75 g glukozy po 1 godzinie Glukoza / Glucose test obciążenia 75 g. glukozy po 2 godzinach Grupa krwi AB0, Rh, p/ciała przeglądowe HBs Ab / przeciwciała HBs Ag / antygen HCG-beta / free (wolna frakcja) HCV Ab / przeciwciała HIV I / HIV II Konsultacja ginekologa prowadzenie ciąży Mocz badanie ogólne Morfologia + płytki + rozmaz automatyczny P/ciała odpornościowe przeglądowe / alloprzeciwciała (zastępuje P/ciała anty Rh /-/) Posiew w kierunku GC (GNC) wymaz z kanału szyjki macicy Posiew w kierunku GC (GNC) wymaz z pochwy Różyczka IgG / Rubella IgG Różyczka IgM / Rubella IgM Serologia kiły podstawowa (VDRL lub USR lub anty TP) Standardowa cytologia szyjki macicy Toksoplazmoza IgG / Toxoplasmosis IgG Toksoplazmoza IgM / Toxoplasmosis IgM Total Beta hcg USG ciąży USG ciąży transwaginalne USG ginekologiczne przez powłoki brzuszne USG ginekologiczne transwaginalne Wymaz z kanału szyjki macicy w kierunku GC Wymaz z odbytu posiew w kierunku pać. hem. z gr. B (GBS) Wymaz z pochwy w kierunku GBS Wymaz z pochwy w kierunku GC Uwaga: Ww. zakres badań nie ogranicza możliwości skierowania na badania spoza zakresu Ubezpieczenia, ale nie obejmuje ich kosztów również w przypadku pojawienia się podczas ciąży wskazań medycznych do wykonania badań nieobjętych zakresem Ubezpieczenia. Usługa nie obejmuje badań wykonywanych technikami biologii molekularnej; badania ultrasonograficzne obejmują prezentację 2D i nie obejmują USG genetycznego. XII. Rabat 10% na pozostałe usługi świadczone przez LUX MED Każdemu Ubezpieczonemu przysługuje 10% rabatu na wszystkie usługi medyczne oferowane we własnych placówkach medycznych Grupy LUX MED (LUX MED i Medycyna Rodzinna). XIII. Rabat 10% na procedury medyczne oferowane w Szpitalu LUX MED Każdemu Ubezpieczonemu przysługuje 10% rabatu na wszystkie procedury medyczne oferowane w Szpitalu LUX MED. Dokument obowiązuje od 01-06.2013 r. 13
Niniejszy Wykaz Świadczeń ambulatoryjnych został zatwierdzone przez Dyrektora Generalnego LMG Försäkrings AB Spółka Akcyjna Oddział w Polsce w dniu 22.04.2013 r., zastępuje Wykaz obowiązujący od dnia 01.12.2012 r. i ma zastosowanie do Umów zawieranych od dnia 01.06.2013 r. Anna Rulkiewicz Dyrektor Generalny Oddziału Dokument obowiązuje od 01-06.2013 r. 14