FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Beneficjent Każdy jest potrzebny Międzynarodowe Centrum Doskonalenia Kadr Sp. z o.o. Tytuł Projektu Numer Projektu Nazwa Programu Operacyjnego Numer i nazwa Osi Priorytetowej w ramach Programu Operacyjnego Numer i nazwa Działania w ramach Osi Priorytetowej Każdy jest potrzebny nr RPLU.11.01.00-06-0138/17 Regionalny Program Operacyjny Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020 RPLU.11.00.00 Włączenie społeczne RPLU.11.1 Aktywne włączenie Prosimy o wypełnienie wszystkich białych pól formularza czytelnie, WIELKIMI literami. DANE KANDYDATA/KANDYDATKI Imię Płeć Data urodzenia kobieta mężczyzna Nazwisko Wiek PESEL DANE DOTYCZĄCE MIEJSCA ZAMIESZKANIA 1 Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Poczta Powiat Kod pocztowy Województwo Gmina DANE KONTAKTOWE Telefon Adres e-mail 1 Miejscem zamieszkania osoby fizycznej zgodnie z rozdziałem II art. 25. Kodeksu Cywilnego jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
WYKSZTAŁCENIE Brak (ISCED 0) brak formalnego wykształcenia Podstawowe (ISCED 1) kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej Gimnazjalne (ISCED 2) kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej Ponadgimnazjalne (ISCED 3) kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej Policealne (ISCED 4) kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym Wyższe (ISCED 5-8) kształcenie ukończone na poziomie studiów krótkiego cyklu, studiów wyższych licencjackich, magisterskich, doktoranckich STATUS NA RYNKU PRACY Należy zaznaczyć znakiem X właściwą odpowiedź w każdym z wierszy poniżej Oświadczam, że jestem osobą bezrobotną 2 zarejestrowaną w Urzędzie Pracy, dla której został ustalony III profil pomocy 3 (należy dołączyć zaświadczenie z Urzędu Pracy o pozostawaniu w rejestrze osób bezrobotnych). Oświadczam, że jestem osobą długotrwale bezrobotną 4. Oświadczam, że jestem osobą bierną zawodowo 5, w tym : - osobą nieuczestniczącą w kształceniu i szkoleniu - osobą uczącą się - inne 2 Osoba bezrobotna osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia. 3 Profil pomocy III dla osób oddalonych od rynku pracy, wymagających szczególnego wsparcia ze strony urzędu i innych instytucji rynku pracy. Urząd pracy wskazuje przynależność dookreślonego profilu 4 Osoba długotrwale bezrobotna osoba, która pozostaje bezrobotna nieprzerwanie przez okres: - ponad 6 miesięcy (>6 miesięcy) dotyczy młodzieży (<25 lat), - ponad 12 miesięcy (>12 miesięcy) dotyczy dorosłych (25 lat lub więcej). 5 Osoba bierna zawodowo osoba, które w danej chwili nie tworzy zasobów siły roboczej (tzn. nie pracuje i nie jest bezrobotna). Do grupy biernych zawodowo zaliczamy m.in.: studentów studiów stacjonarnych, studentów studiów niestacjonarnych (studia wieczorowe, zaoczne), osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), osoby odbywające karę pozbawienia wolności.
KRYTERIUM DOTYCZĄCE OSÓB ZAGROŻONYCH UBÓSTWEM LUB WYKLUCZENIEM SPOŁECZNYM Oświadczam, że jestem osobą wykluczoną społecznie (w tym dotknięta ubóstwem) lub osobą zagrożoną ubóstwem lub wykluczeniem społecznym tj. spełniam minimum jedną przesłankę wymienioną poniżej: (Należy zaznaczyć znakiem X właściwą odpowiedź w każdym z wierszy poniżej) Należę do osób lub rodzin korzystających ze świadczeń z pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j. Dz.U. 2016 r. poz. 930 z późn. zm.) lub kwalifikujących się do objęcia wsparciem pomocy społecznej, tj. spełniających co najmniej jedną z przesłanek określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej): ubóstwa; sieroctwa; bezdomności; bezrobocia; pełnosprawności; długotrwałej lub ciężkiej choroby; przemocy w rodzinie; potrzeby ochrony ofiar handlu ludźmi; potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności; bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych; trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy, ochronę uzupełniającą lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach; trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego; alkoholizmu lub narkomanii; zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej; klęski żywiołowej lub ekologicznej Należę do osób, o których mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (t.j. Dz.U. 2011 r., poz. 225 z poźn. zm.); osób bezdomnych realizujących indywidualny program wychodzenia z bezdomności, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej, uzależnionych od alkoholu, uzależnionych od narkotyków lub innych środków odurzających, chorych psychicznie, w rozumieniu przepisów o ochronie zdrowia psychicznego,
długotrwale bezrobotnych w rozumieniu przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zwalnianych z zakładów karnych, mających trudności w integracji ze środowiskiem, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej, uchodźców realizujących indywidualny program integracji, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej, osób niepełnosprawnych, w rozumieniu przepisów o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, które podlegają wykluczeniu społecznemu i ze względu na swoją sytuację życiową nie są w stanie własnym staraniem zaspokoić swoich podstawowych potrzeb życiowych i znajdują się w sytuacji powodującej ubóstwo oraz uniemożliwiającej lub ograniczającej uczestnictwo w życiu zawodowym, społecznym i rodzinnym. Należę do osób przebywających w pieczy zastępczej lub opuszczających pieczę zastępczą oraz rodzin przeżywających trudności w pełnieniu funkcji opiekuńczo-wychowawczych (o których mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej) (t.j. Dz.U. 2016 r. poz. 575 z poźn. zm.). Należę do osób nieletnich, wobec których zastosowano środki zapobiegania i zwalczania demoralizacji i przestępczości (zgodnie z ustawą z dnia 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich) (t.j. Dz.U. 2014 r. poz. 382 z późn. zm.). Należę do osób przebywających w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii, o których mowa w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz.U. 2015 r., poz. 2156, z późn. zm.) (należy dołączyć zaświadczenie z ośrodka wychowawczego/ młodzieżowego/ socjoterapii). Jestem osobą z niepełnosprawnościami 6 (należy dołączyć orzeczenie lub inny dokument poświadczający stan zdrowia; dane wrażliwe) - stopień niepełnosprawności: - rodzaj niepełnosprawności: odmawiam lekki umiarkowany znaczny odmawiam dotyczy sprzężona 7 zaburzenia psychiczne intelektualna całościowe zaburzenia rozwojowe odmawiam dotyczy 6 Za osoby z niepełnosprawnościami uznaje się osoby w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. Nr 127 poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2016 r. poz. 546, z późn. zm.), tj. osoby z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia). 7 O niepełnosprawności sprzężonej mowa jest wówczas, gdy jest ona złożona, podwójna lub wieloraka, bądź też towarzyszy jej dodatkowe kalectwo. Upośledzenie sprzężone występuje u osoby u której stwierdza się dwie lub więcej niepełnosprawności, powodowane jednym lub kilkoma czynnikami endo lub egzogennymi w różnych okresach życia, co dotyczy także okresu prenatalnego.
Należę do rodzin z dzieckiem z niepełnosprawnością, o ile co najmniej jeden z rodziców lub opiekunów nie pracuje ze względu na konieczność sprawowania opieki nad dzieckiem z niepełnosprawnością. Należę do osób niesamodzielnych 8. Należę do osób bezdomnych lub dotkniętych wykluczeniem z dostępu do mieszkań (w rozumieniu Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020) 9. Należę do osób odbywających karę pozbawienia wolności. Należę do osób korzystających z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa 2014-2020 (PO PŻ) (należy dołączyć odpowiednie zaświadczenie/oświadczenie potwierdzające korzystanie z PO PŻ) Doświadczam wielokrotnego wykluczenia społecznego (z powodu więcej niż jednej przesłanki określonej powyżej) SZCZEGÓLNA SYTUACJA Należy zaznaczyć znakiem X właściwą odpowiedź w każdym z wierszy poniżej Należę do mniejszości narodowej 10 lub etnicznej 11, jestem migrantem 12, jestem osobą obcego pochodzenia 13 (dane wrażliwe). Znajduję się w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) 14 (dane wrażliwe). odmawiam odmawiam 8 Osoba niesamodzielna osoba, która ze względu na wiek, stan zdrowia lub niepełnosprawność wymaga opieki lub wsparcia w związku z niemożnością samodzielnego wykonywania, co najmniej jednej z podstawowych czynności dnia codziennego. 9 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań - Zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach); bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla migrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności specjalistyczne zakwaterowanie wspierane; niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą); nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie). 10 Mniejszości narodowe - mniejszości: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. 11 Mniejszości etniczne - mniejszości: karaimska, łemkowska, romska, tatarska. 12 Migranci - cudzoziemcy na stale mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości. 13 Osoba obcego pochodzenia - każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski. 14 Osoby w innej niekorzystnej sytuacji społecznej - np. osoba z wykształceniem na poziomie ISCED 0, byli więźniowie, narkomani.
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: Samodzielnie, z własnej inicjatywy zgłaszam chęć udziału w projekcie Każdy jest potrzebny współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Priorytetu 11 Włączenie społeczne, Działanie 11.1 Aktywne włączenie, realizowanym przez Międzynarodowe Centrum Doskonalenia Kadr Sp. z o.o. Zapoznałem/Zapoznałam się z zasadami udziału i rekrutacji w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim. Akceptuję warunki regulaminu. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Organizatora Projektu o zmianach danych zawartych w formularzu zgłoszeniowym (dane uczestnika, dane kontaktowe, status). Zostałem/łam poinformowany/a, że projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Zostałem/łam poinformowany/a, że szkolenia mogą odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce zamieszkania. Zostałem/łam poinformowany/a o możliwości odmowy podania danych wrażliwych, tj. danych rasowych i etnicznych oraz dotyczących stanu zdrowia. Zostałem/łam poinformowany/a, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. Deklaruję uczestnictwo w całym cyklu szkoleniowym, równocześnie zobowiązuję się, że w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Organizatora Projektu. Zostałem/łam poinformowany/a, iż w przypadku nieuzasadnionej rezygnacji z udziału w projekcie Organizator może domagać się całości zwrotu kosztów mojego uczestnictwa w projekcie. Zapisy te nie mają zastosowania, gdy powodem rezygnacji z udziału w projekcie będzie podjęcie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej. Zostałem/łam poinformowany/a o możliwości obciążenia mnie kosztami uczestnictwa w projekcie w przypadku nieuzasadnionej odmowy przyjęcia wskazanego przez Organizatora zatrudnienia, adekwatnego do moich umiejętności, kwalifikacji czy doświadczenia. Zostałem/łam poinformowany/a o obowiązku przekazania Organizatorowi Projektu dokumentów potwierdzających zatrudnienie (kopia umowy o pracę/cywilnoprawnej, wpis do CEIDG w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej), dokumentów potwierdzających uzyskanie kwalifikacji (certyfikaty potwierdzające uzyskane kwalifikacje), a także dokumentów potwierdzających poszukiwanie pracy (zaświadczenie z PUP/oświadczenie Uczestnika/czki Projektu), do 4 tygodni oraz do 3 miesięcy od zakończenia udziału w projekcie. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania Organizatorowi Projektu zaświadczenia o podjęciu nauki, kopii uzyskanych certyfikatów, kopii umowy o wolontariacie, opinię psychologiczną, zaświadczenie o rejestracji w PUP zarówno w przypadku przerwania udziału w projekcie jak i do 3 miesięcy od ukończenia udziału w projekcie. Zostałem/łam poinformowany/a o obowiązku przekazania danych potrzebnych do wyliczenia wskaźników rezultatu, tj. status na rynku pracy do 4 tygodni oraz do 3 miesięcy od zakończenia udziału w projekcie. Zostałem/am poinformowany/ o obowiązku przekazania Organizatorowi Projektu dokumentów potwierdzających osiągnięcie efektywności społecznej i efektywności zatrudnieniowej do 3 miesięcy od zakończenia udziału w projekcie. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku udziału w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych przez Organizatora Projektu oraz podmioty zewnętrzne na zlecenie Instytucji Pośredniczącej.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora Projektu, na potrzeby rekrutacji oraz realizacji projektu, zgodnie z przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). Zostałem/am poinformowany/ o tym, że z chwilą przystąpienia do projektu każdy UP będący osobą fizyczną składa oświadczenie o przyjęciu przez niego do wiadomości informacji, o których mowa w przepisie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE. W przypadku uczestnika projektu nieposiadającego zdolności do czynności prawnych, oświadczenie składa jego opiekun prawny. Uprzedzony/a o alności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że ww. dane oraz dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. MIEJSCOWOŚĆ, DATA.. CZYTELNY PODPIS KANDYDATA/KI