Załącznik nr 3 do SIWZ- cz. I... pieczątka nagłówkowa Wykonawcy OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O NIE PODLEGANIU WYKLUCZENIU ORAZ SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU SKŁADANE NA PODSTAWIE ART. 25A UST. 1 USTAWY Z DNIA 29 STYCZNIA 2004 R. PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego Sygn. Akt. na świadczenie usług całodobowego dozoru i ochrony mienia oraz ochrony osób w czasie imprez kulturalnych w Klubie Żak w Gdańsku przy ul. Grunwaldzkiej 195/197, oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję: I. spełnia warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, tj.: 1. posiada uprawnienia do prowadzenia działalności zawodowej w zakresie usług ochrony osób i mienia, tj. posiada koncesję na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie usług ochrony osób i mienia na podstawie ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o ochronie osób i mienia (j.t. Dz.U. z 2014 r., poz. 1009 ze zm.). 2. posiada sytuację ekonomiczną i finansową zapewniającą wykonanie zamówienia w postaci ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia, o wartości minimum 100.000,00 zł, jednakże zgodnego z przepisami rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 9 grudnia 2013 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej przedsiębiorcy wykonującego działalność gospodarczą w zakresie usług ochrony osób i mienia (Dz.U.2013.1550). 3. posiada zdolność techniczną i zawodową w postaci doświadczenia w zakresie należytego wykonania, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywania, łącznie: - co najmniej dwóch usług polegających na całodobowej stałej fizycznej ochronie mienia w obiektach użyteczności publicznej o zrealizowanej wartości jednostkowej nie mniejszej niż 400.000,00 zł brutto każda - w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia jest krótszy - to w tym okresie, oraz co najmniej trzech usług ochrony fizycznej biletowanych imprez kulturalnych w obiektach zamkniętych, z liczbą gości nie mniejszą niż 400 osób każda - w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia jest krótszy - to w tym okresie, (przy czym przez obiekt użyteczności publicznej należy rozumieć: budynek przeznaczony na potrzeby administracji publicznej, wymiaru sprawiedliwości, kultury, kultu religijnego, oświaty, szkolnictwa wyższego, nauki, wychowania, opieki zdrowotnej, społecznej lub socjalnej, obsługi bankowej, handlu, gastronomii, usług, w tym usług pocztowych lub telekomunikacyjnych, turystyki, sportu, obsługi pasażerów w transporcie kolejowym, drogowym, lotniczym, morskim lub wodnym śródlądowym, oraz inny budynek przeznaczony do wykonywania podobnych funkcji; za budynek użyteczności publicznej uznaje się także budynek biurowy lub socjalny, zaś przez imprezę kulturalną należy rozumieć koncert, wystawę, przedstawienie teatralne, itp., Zamawiający nie kwalifikuje jako imprezę kulturalną imprez firmowych, towarzyskich, rodzinnych i sportowych.), - dysponowania osobami skierowanymi przez Wykonawcę do realizacji zamówienia; tj. co najmniej 5 osobami wpisanymi na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej (minimum 2 osobami przeznaczonymi do ochrony imprez posiadającymi doświadczenie w ochronie imprez kulturalnych, minimum 2 osobami w zorganizowanej i zmotoryzowanej grupie interwencyjnej na terenie Trójmiasta oraz minimum 1 osobą sprawującą nadzór nad pracownikami nie wpisanymi na listę kwalifikowanych pracowników ochrony posiadającą minimum 3-letnie doświadczenie w sprawowaniu nadzoru nad pracownikami ochrony w obiektach użyteczności publicznej), jak również co najmniej 5 osobami przeznaczonymi do całodobowego strzeżenia mienia, - dysponowania samochodu patrolowego oraz systemu monitoringu wizyjnego składającego się z 17 kamer wizyjnych i odbiornika wraz rejestracją kolorowego obrazu i z serwisem, środkami łączności. II. nie podlega wykluczeniu w oparciu o art. 24 ust.1 ustawy Pzp oraz pkt 7. SIWZ.... pieczątka i podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy 1
Załącznik nr 3 do SIWZ- cz. II... pieczątka nagłówkowa Wykonawcy Poniższe oświadczenie dotyczy wyłącznie sytuacji, gdy Wykonawca powołuje się na zasoby innych podmiotów celem wykazania spełniania warunków w postępowaniu OŚWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego Sygn. Akt. na świadczenie usług całodobowego dozoru i ochrony mienia oraz ochrony osób w czasie imprez kulturalnych w Klubie Żak w Gdańsku przy ul. Grunwaldzkiej 195/197, oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.... pieczątka i podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy Poniższe oświadczenie dotyczy wyłącznie sytuacji, gdy Wykonawca zamierza powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom, nie będącym podmiotami, na których zasoby powołuje się celem wykazania spełniania warunków w postępowaniu OŚWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY, NIE BĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego Sygn. Akt. na świadczenie usług całodobowego dozoru i ochrony mienia oraz ochrony osób w czasie imprez kulturalnych w Klubie Żak w Gdańsku przy ul. Grunwaldzkiej 195/197, oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.... pieczątka i podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy 2
Załącznik nr 4 do SIWZ / miejscowość/ O Ś W I A D C Z E N I E Wykaz usług wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane - co najmniej dwóch usług polegających na całodobowej stałej fizycznej ochronie mienia w obiektach użyteczności publicznej o zrealizowanej wartości jednostkowej nie mniejszej niż 400.000,00 zł brutto każda - w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia jest krótszy - to w tym okresie, oraz co najmniej trzech usług ochrony fizycznej biletowanych imprez kulturalnych w obiektach zamkniętych, z liczbą gości nie mniejszą niż 400 osób każda Lp. Opis przedmiotu zamówienia: należy podać zrealizowane usługi (wskazać czy były realizowane obiektach użyteczności publicznej) całodobowa stała fizyczna ochrona mienia Terminy realizacji (termin rozpoczęcia i termin zakończenia jeżeli zostało zakończone) Nazwa, adres i telefon Odbiorcy Wartość zamówienia netto a b c d e 1. 2. Lp. ochrona fizyczna biletowanych imprez kulturalnych w obiektach zamkniętych Terminy realizacji (termin Opis przedmiotu rozpoczęcia i Nazwa, adres i zamówienia: zakres termin telefon Odbiorcy rzeczowy zakończenia jeżeli zostało zakończone) Nazwa obiektu (adres) nazwa imprezy, rodzaj imprezy, miejsce, ilość osób na imprezie Wartość zamówienia netto a b c d e f 1. 2. 3....... (Pieczątka firmowa Wykonawcy) (Podpis Wykonawcy) (pieczątka imienna oraz własnoręczny podpis osoby /osób/ umocowanych do reprezentowania Wykonawcy) 3
Załącznik nr 5 do SIWZ / miejscowość/ WYKAZ NARZĘDZI, WYPOSAŻENIA ZAKŁADU I URZĄDZEŃ TECHNICZNYCH dostępnych wykonawcy usług w celu wykonania zamówienia zawierający w swym zakresie samochód patrolowy oraz system monitoringu wizyjnego składający się z 17 kamer wizyjnych i odbiornika wraz rejestracją kolorowego obrazu i z serwisem, środki łączności wraz z informacją o podstawie do dysponowania tymi zasobami Lp. Nazwa urządzenia Dokładny opis urządzenia wraz z parametrami technicznymi ( w tym rozdzielczością obrazu dla systemu monitoringu), data produkcji Informacja o podstawie do dysponowania tymi urządzeniami (np. własność, dzierżawa, itp.) 1. 2. 3. 4. 5. Miejsce/a stacjonowania grup/y patrolowej (dokładny adres):....... /pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy/ 4
Załącznik nr 6 do SIWZ WYKAZ OSÓB, / miejscowość/ skierowanych przez wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności obejmujący co najmniej 5 osób wpisanych na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej (minimum 2 osoby przeznaczone do ochrony imprez posiadające doświadczenie w ochronie imprez kulturalnych, minimum 2 osoby w zorganizowanej i zmotoryzowanej grupie interwencyjnej na terenie trójmiasta oraz minimum 1 osoba sprawująca nadzór nad pracownikami nie wpisanymi na listę kwalifikowanych pracowników ochrony posiadająca minimum 3-letnie doświadczenie w sprawowaniu nadzoru nad pracownikami ochrony w obiektach użyteczności publicznej), jak również co najmniej 5 osób przeznaczonych do całodobowego strzeżenia mienia, oraz z informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami Lp. Imię i nazwisko osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia Informacje o posiadanych kwalifikacjach zawodowych, doświadczeniu i wykształceniu niezbędnym do wykonania zamówienia (podać, czy osoba jest wpisana na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej, doświadczenie w ochronie imprez kulturalnych, doświadczenie w sprawowaniu nadzoru nad pracownikami okres, miejsca) Zakres wykonywanych czynności przy realizacji zamówienia Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobami (np. umowa o pracę, umowa zlecenie) 1. 2. 3. 4. 5. 5
6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.... /pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy/ 6
Załącznik nr 7 do SIWZ... pieczątka nagłówkowa Wykonawcy... miejscowość i data Oświadczenie Wykonawcy o przynależności*/ lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej * Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego Sygn. Akt. na Świadczenie usług całodobowego dozoru i ochrony mienia oraz ochrony osób w czasie imprez kulturalnych w Klubie Żak w Gdańsku przy ul. Grunwaldzkiej 195/197, oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję: 1. należy */ nie należy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U.2015.184 ze zm.) z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w niniejszym postępowaniu. 2. Wykaz wykonawców należących do tej samej grupy kapitałowej, którzy złożyli oferty:...... * niewłaściwe skreślić... pieczątka i podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy Uwaga! Grupa kapitałowa według ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (j.t.dz. U.2015.184 ze zm.) rozumie się przez to wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę W sytuacji, gdy w postępowaniu złożyli odrębne oferty wykonawcy należący do tej samej grupy kapitałowej, wraz ze złożeniem niniejszego oświadczenia, Wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia. 7
Załącznik nr 9 do SIWZ ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU ODDAJĄCEGO DO DYSPOZYCJI WYKONAWCY NIEZBĘDNE ZASOBY Działając w imieniu:... zobowiązuje się do oddania do dyspozycji Wykonawcy pod nazwą:...... następujących zasobów:............ niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego udzielanego w trybie przetargu nieograniczonego Sygn. Akt. na Świadczenie usług całodobowego dozoru i ochrony mienia oraz ochrony osób w czasie imprez kulturalnych w Klubie Żak w Gdańsku przy ul. Grunwaldzkiej 195/197, na okres konieczny dla wykonania zamówienia w razie zawarcia umowy o zamówienie publiczne z tym Wykonawcą. W celu oceny, czy w/w Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu umożliwiającym należyte wykonanie zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów wskazuję: 1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: 2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu w/w zamówienia; 3) zakres i okres mojego udziału przy wykonywaniu w/w zamówienia:...... miejscowość, data (Podpis w imieniu Podmiotu) (pieczątka imienna oraz własnoręczny podpis osoby /osób/ umocowanych do reprezentowania Podmiotu) 8