FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Podobne dokumenty
FORMULARZ WNIOSKU ZGŁOSZENIOWEGO PROPOZYCJI ZADANIA DO GMINNEGO CHOJNOWSKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO NA 2018 ROK...

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY PROPOZYCJI ZADANIA DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO GMINY GRYFINO NA 2017 ROK

Formularz zgłoszeniowy zadania do budżetu obywatelskiego Miasta Zakopane na 2015 WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego Katowice 2016

Zarządzenie Nr 32/2017 Burmistrza Aleksandrowa Łódzkiego z dnia 23 marca 2017 r.

Wrocław, dnia 2 czerwca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV RADY MIEJSKIEJ W JELCZU - LASKOWICACH. z dnia 26 maja 2017 r.

Formularz zgłoszeniowy

nr 4 LOKALIZACJA, MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA * proszę opisać miejsce albo obszar, w którym ma być realizowane zadanie ADRES: ulica lub rejon ulic

Formularz zgłoszeniowy projektów do zrealizowania w ramach Budżetu Obywatelskiego Miasta Głogowa na 2019 rok

Uchwała Nr VI/68/2019 Rady Miasta Lubawa z dnia 24 maja 2019 r.

BUDŻET OBYWATELSKI 2015

Uchwała Nr XLVII/398/2018 Rady Miasta Lubawa z dnia 27 czerwca 2018 r.

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego Katowice 2017

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego Blachownia 2019

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do V edycji Budżetu Obywatelskiego w Katowicach

FORMULARZ ZGŁASZANIA PROJEKTÓW BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA KNURÓW

Formularz zgłoszeniowy do projektu budżetu obywatelskiego 2018 w Gdańsku

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA WNIOSKU ZGŁOSZENIOWEGO

Formularz zgłoszenia projektu do budżetu obywatelskiego Miasta Rybnika na 2017 rok wraz z listą popierających projekt

UCHWAŁA NR /14 RADY MIASTA BIELSK PODLASKI. z dnia 21 sierpnia 2014 r.

Zarządzenie Nr 79/2017 Burmistrza Polic z dnia 07 marca 2017 r.

1_7 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY BO2019 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO 2019

UCHWAŁA NR X/ 77/2015 RADY MIASTA GNIEZNA. z dnia 24 czerwca 2015 r.

ZARZĄDZENIE Nr 214/2016 BURMISTRZA MIASTA I GMINY KOŃSKIE z dnia 19 lipca 2016 r.

Formularz zgłoszeniowy zadania. Uwaga: Wypełnienie wszystkich punktów 1-8 jest obowiązkowe - pod rygorem nieważności Formularza.

1. Tytuł zadania WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY PROPOZYCJA ZADANIA DO BUDŻETU BYWATELSKIEGO NA 2016 ROK

Formularz zgłoszeniowy zadania do Słupskiego Budżetu Partycypacyjnego 2018

2 a -oa li c:/<'1/zj,;w:j i. ::::ta osobiście 0 11-! o r;,, ( i, r'r-- KONTAKT: E MAIL: TYTUŁ PROJEKTU (maksymalna długość: 100 znaków)

Projekt Uchwały nr XXIX/ /2016 Rady Gminy Tarnowo Podgórne z dnia 28 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XLVI/352/17 RADY MIEJSKIEJ W BYCZYNIE. z dnia 21 grudnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXVII/348/18 RADY MIEJSKIEJ W KRYNICY MORSKIEJ. z dnia 26 kwietnia 2018 r.

REGULAMIN SZAMOTULSKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXXVII/232/17 Rady Miejskiej w Ozimku z dnia 24 kwietnia 2017 r.

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY PROPOZYCJI ZADANIA DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO NA 2016 ROK. Modernizacja i rozbudowa monitoringu miejskiego. Etap I.

Formularz zgłoszeniowy zadania do Słupskiego Budżetu Partycypacyjnego 2019

Zarządzenie Nr 47/2016 Burmistrza Polic z dnia 23 lutego 2016 roku

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY PROPOZYCJI ZADANIA DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO NA 2016 ROK

BUDŻET OBYWATELSKI W PIASECZNIE FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY projektu do Budżetu Obywatelskiego w Piasecznie na rok 2018

Zarządzenie Nr 115 /2016 Burmistrza Ujścia z dnia 17 maja 2016 r.

Zarządzenie Nr 130/2017 Burmistrza Polic z dnia 20 kwietnia 2017 roku

Zarządzenie Nr 253/2016 Burmistrza Miasta Braniewa z dnia 06 grudnia 2016r.

ZARZĄDZENIE NR 214/2018 PREZYDENTA MIASTA TOMASZOWA MAZOWIECKIEGO z dnia 14 czerwca 2018 roku

ZARZĄDZENIE NR 135/2015 BURMISTRZA MIASTA I GMINY WIELICZKA. z dnia 19 czerwca 2015 r.

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY PROPOZYCJI ZADANIA DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO NA 2016 ROK

ZARZĄDZENIE NR SP PREZYDENTA MIASTA RUDA ŚLĄSKA z dnia 29 kwietnia 2016 r.

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 464/XLVII/18 Rady Miasta Milanówka z dnia 10 września 2018 r. Wniosek o przeprowadzenie konsultacji społecznych

ZARZĄDZENIE NR O/111/2014 Wójta Gminy Jerzmanowice-Przeginia z dnia 24 lipca 2014 roku

PROJEKT. Uchwała nr /2015 Rady Miejskiej w Wołowie z dnia

ZARZĄDZENIE NR SP PREZYDENTA MIASTA RUDA ŚLĄSKA z dnia 2 maja 2018 r.

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY PROPOZYCJI ZADANIA DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO NA 2016 ROK

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego w Katowicach

ZARZĄDZENIE NR 3/2014 BURMISTRZA MIASTA I GMINY WIELICZKA. z dnia 9 stycznia 2014 r.

Budżet Partycypacyjny na 2017 r. Formularz zgłoszenia projektu

Formularz zgłoszeniowy propozycji zadania do Budżetu Obywatelskiego na rok...

... 3.Streszczenie projektu (proszę krótko streścić projekt - część publikowana na liście projektów poddanych pod głosowanie mieszkańców) ...

PROJEKT. Regulamin pilotażowego budżetu obywatelskiego Miasta Zakopane na rok 2014

Formularz zgłoszeniowy projektu do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok )

UCHWAŁA NR XXXIX/ /2017 RADY MIASTA GNIEZNA. z dnia 31 maja 2017 r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA NOWY DWÓR MAZOWIECKI ZADANIE

Ankieta - Formularz zgłoszenia zadania

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU ZADANIA UWAGA! Formularz należy wypełniać drukowanymi literami 1. Dane projektodawcy: 1

Formularz zgłoszeniowy projektu do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok )

Formularz zgłoszeniowy propozycji projektu do Budżetu Obywatelskiego na 2018 rok

UCHWAŁA NR 0007.III RADY MIEJSKIEJ ZŁOTORYI. z dnia 20 grudnia 2018 r.

UCHWAŁA NR XXIV/208/2016 RADY MIEJSKIEJ W NOWYM TOMYŚLU. z dnia 29 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/308/2017 RADY MIASTA TOMASZÓW LUBELSKI. z dnia 1 września 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 241/2018 PREZYDENTA MIASTA KIELCE. z dnia 26 czerwca 2018 r.

Podstawowe informacje o zadaniu

UCHWAŁA NR XXXVII/232/17 RADY MIEJSKIEJ W OZIMKU. z dnia 24 kwietnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XVII/153/2016 RADY MIEJSKIEJ W BARCINIE. z dnia 31 marca 2016 r.

BUDŻET OBYWATELSKI GMINY SWARZĘDZ na 2018 rok

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROPOZYCJI ZADANIA do realizacji w ramach Budżetu Obywatelskiego na 2018 rok

ZARZĄDZENIE NR.. PROJEKT BURMISTRZA ŚWIEBODZINA z dnia czerwca 2015 r. w sprawie przeprowadzenia konsultacji społecznych dotyczących Budżetu

Zarząd Dzielnicy m.st. Warszawy. Formularz zgłoszeniowy projektu do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok )

UCHWAŁA NR XXVIII/240/2017 RADY MIEJSKIEJ W BARCINIE. z dnia 31 marca 2017 r.

Formularz zgłoszeniowy propozycji projektu do Budżetu Obywatelskiego na 2016 rok

Zarządzenie Nr 274/2018 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 17 września 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Dane osoby zgłaszającej zadanie. Podstawowe informacje o zadaniu

Formularz zgłoszeniowy zadania do Słupskiego Budżetu Obywatelskiego

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia r.

REGULAMIN WĄGROWIECKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO NA 2016 ROK. Rozdział 1. Postanowienia ogólne

Zarządzenie Nr 105/2018 Burmistrza Polic z dnia 11 maja 2018 r.

ZARZĄDZENIE NR 33/2019 BURMISTRZA PIŁAWY GÓRNEJ. z dnia 1 kwietnia 2019 r.

UCHWAŁA NR VI/37/2015 RADY MIEJSKIEJ W BARCINIE. z dnia 27 marca 2015 r.

Wyznaczenie na jezdni ul. Świderskiej (odc. Porajów TMP) jednokierunkowej drogi dla rowerzystów w stronę TMP.

UCHWAŁA NR XL/418/2018 RADY MIEJSKIEJ W REDZIE. z dnia 28 lutego 2018 r.

Szczecin, dnia 13 maja 2019 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/82/2019 RADY MIEJSKIEJ W POLICACH. z dnia 25 kwietnia 2019 r.

UCHWAŁA NR VII/57/19 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 29 maja 2019 r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA NOWEGO SĄCZA

UCHWAŁA NR XLII/408/2014 RADY MIASTA PRUSZCZ GDAŃSKI. z dnia 16 kwietnia 2014 r.

oiu. /. /!J f. Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XIII/78/15 Rady Miejskiej Lądka-Zdroju Z dnia 31 sierpnia 2015 r.

Zasady Budżetu Obywatelskiego 2015 Miasta Zielona Góra. Postanowienia ogólne

SZCZEGÓŁOWE ZASADY I TRYB PRZEPROWADZENIA KONSULTACJI SPOŁECZNYCH W SPRAWIE BUDŻETU OBYWATELSKIEGO 2019

REGULAMIN BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA CHEŁMNA

UCHWAŁA NR VI/36/2019 RADY MIEJSKIEJ W DREZDENKU. z dnia 27 lutego 2019 r. w sprawie Drezdeneckiego Budżetu Obywatelskiego

Transkrypt:

Załącznik nr 3 do uchwały Nr XLII/361/2017 Rady Miejskiej Gminy Kostrzyn z dnia 1 marca 2018 roku FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA ZADANIE W RAMACH BUDŻETU OBYWATELSKIEGO NA 2018 ROK (jedna osoba może zgłosić tylko jedno zadanie) 1. TYTUŁ ZADANIA 2. MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA gmina Kostrzyn, miejscowość:, ul. / nr działki 3. OPIS ZADANIA (należy wskazać opis zadania oraz jakie powinny być wykonane prace)

4. SKRÓCONY OPIS ZADANIA (należy wskazać skrócony opis zadania zawierający max 200 znaków; Opis ten będzie widoczny na elektronicznej liście projektów w trakcie głosowania dostępnej na stronie internetowej Budżetu Obywatelskiego Gminy Kostrzyn https://kostrzyn.budzet-obywatelski.org) 5. UZASADNIENIE (należy wskazać cel realizacji zadania, uzasadnić potrzebę jego realizacji oraz jakie są spodziewane efekty)

6. SZACUNKOWY KOSZT ZADANIA (jeśli jest taka możliwość należy uwzględnić wszystkie składowe zadania oraz ich szacunkowy koszt) ) PUNKT NIEOBOWIĄZKOWY Składowe części zadania: Szacunkowy koszt: 1. 2. 3. 4. Suma: 7. DODATKOWE ZAŁĄCZNIKI (mogą to być np. zdjęcia, wizualizacje, plany sytuacyjne, mapy zasadnicze z wyrysowanym obszarem zadania) PUNKT NIEOBOWIĄZKOWY 1. 2. 3. Załączniki: MAPY EWIDENCYJNE Z NUMERACJĄ DZIAŁEK DOSTĘPNE SĄ NA STRONIE INTERNETOWEJ http://kostrzyn.e-mapa.net/

8. DANE WNIOSKODAWCY WYPEŁNIA OSOBA FIZYCZNA Imię i nazwisko Adres zameldowania (oraz korespondencyjny gdy jest inny od adresu zameldowania) nr PESEL nr telefonu e-mail WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA INNY NIŻ OSOBA FIZYCZNA Nazwa Adres Imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy nr telefonu e-mail UWAGA do wniosku należy dołączyć kopię dokumentu poświadczającego sposób reprezentacji oraz wpis do właściwego rejestru/ewidencji, jeżeli wnioskodawca takiemu wpisowi podlega Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do: przeprowadzenia konsultacji w ramach Budżetu Obywatelskiego Gminy Kostrzyn. Wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz że mam prawo kontroli przetwarzania danych, które mnie dotyczą, prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Gminy Kostrzyn, ul. Dworcowa 5, 62-025 Kostrzyn. Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję zasady Budżetu Obywatelskiego Gminy Kostrzyn określone w uchwale Nr XLII/361/2018 Rady Miejskiej Gminy Kostrzyn z dnia 1 marca 2018 roku w sprawie przeprowadzenia na terenie gminy Kostrzyn konsultacji społecznych w sprawie Budżetu Obywatelskiego gminy Kostrzyn na rok 2019.. podpis

9. Osoba obecna przy otwarciu urny do głosowania Imię i nazwisko Adres zameldowania (oraz korespondencyjny gdy jest inny od adresu zameldowania) nr telefonu e-mail Wyrażam zgodę na obecność przy otwarciu urny do głosowania. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do: przeprowadzenia konsultacji w ramach Budżetu Obywatelskiego Gminy Kostrzyn. Wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz że mam prawo kontroli przetwarzania danych, które mnie dotyczą, prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Gminy Kostrzyn, ul. Dworcowa 5, 62-025 Kostrzyn. Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję zasady Budżetu Obywatelskiego Gminy Kostrzyn określone w uchwale Nr XLII/361/2018 Rady Miejskiej Gminy Kostrzyn z dnia 1 marca 2018 roku w sprawie przeprowadzenia na terenie gminy Kostrzyn konsultacji społecznych w sprawie Budżetu Obywatelskiego gminy Kostrzyn na rok 2019.. podpis

10. LISTA OSÓB POPIERAJĄCYCH ZADANIE Wpisując się na listę wyrażam równocześnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do wdrożenia budżetu obywatelskiego na 2019 rok, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.). Wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz że mam prawo kontroli przetwarzania danych, które mnie dotyczą, prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Gminy Kostrzyn, ul. Dworcowa 5, 62-025 Kostrzyn. Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję zasady Budżetu Obywatelskiego Gminy Kostrzyn określone w uchwale Nr XLII/361/2018 Rady Miejskiej Gminy Kostrzyn z dnia 1 marca 2018 roku w sprawie przeprowadzenia na terenie gminy Kostrzyn konsultacji społecznych w sprawie Budżetu Obywatelskiego gminy Kostrzyn na rok 2019. Lp. Imię i nazwisko (DRUKOWANYMI LITERAMI) Nr PESEL Podpis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15