Czas. Stomatol., 2007, LX, 2, 127-132 2007 Polish Stomatological Association http://www.czas.stomat.net Ocena składników chemicznych środków retrakcyjnych używanych przez polskich stomatologów Danuta Nowakowska The evaluation of chemical retraction agents used by Polish dental surgeons Z Zakładu Materiałoznawstwa p.o. Kierownika: dr n. med. D. Nowakowska Z Katedry Protetyki Stomatologicznej AM we Wrocławiu Kierownik: dr hab. n. med. H. Panek Streszczenie Wprowadzenie: środki chemiczne są powszechnie używane w chemomechanicznej metodzie retrakcji dziąsła brzeżnego. Stosuje się je w postaci roztworów, żeli albo pasty retrakcyjnej. Cel pracy: zaanalizowano rodzaje i stężenia głównych składników chemicznych oraz zabarwienie środków najczęściej stosowanych do retrakcji dziąsła brzeżnego przez polskich stomatologów. Materiał i metody: analizie poddano grupę 9 środków refrakcyjnych, tj: 5 roztworów (Racestypine roztwór, Alustin, Injec. Adrenalini 0,1%, Astringedent, Gingiva Liquid), 3 żele (Visco Stat, Gel cord, Racécord) i 1 pastę (Expasyl). Oceny dokonano wg następujących kryteriów: zawartość i stężenie głównych i dodatkowych substancji czynnych oraz zabarwienie wyrobu. Wyniki: większość stosowanych chemicznych środków retrakcyjnych zawierała chlorek glinu w stężeniach od 9,1% do 25%, pozostałe epinefrynę (0,1%), siarczan żelaza (15,5% i 20%) oraz siarczan glinu (25%). Barwa ocenianych preparatów z wyjątkiem pasty Expasyl i żelu Gel cord okazała się mało intensywna. Podsumowanie: dodanie przez producentów kontrastowych barwników do środków o działaniu retrakcyjnym i hemostatycznym ułatwiłoby kontrolę aplikacji tych leków in situ jednocześnie zwiększając bezpieczeństwo ich stosowania. Summary Introduction: Chemical agents are commonly used in chemomechanical methods of gingival margin retraction. They take the form of solutions, gels or retraction paste. Aim of the study: To evaluate the types and concentration of main chemical agents, and the colouring of gingival retraction products most commonly used by Polish dentists. Material and methods: Nine retraction agents were studied including five retraction solutions (Racestypine solution, Alustin, Injec. Adrenalini 0.1 %, Astringedent and Gingiva Liquid), three gels (Visco Stat, Gel cord, Racécord) and one paste (Expasyl). Criteria used for evaluation included content and concentration of both main and auxiliary active substances as well as the product s colour. Results: Most frequently these chemical retraction agents contained aluminum chloride in concentrations varying from 9.1% to 25%, while others contained epinephrine (0.1%), ferric sulphate (15.5% and 20%) and 25% aluminum sulphate. Colours (except Expasyl paste and Gel cord) had low intensity. Conclusions: Addition by manufacturers of contrast dyes to retractive and haemostatic agents would facilitate the control of their application in situ, at the same time increasing the safety of their application. HASŁA INDEKSOWE: retrakcja dziąsła, chemiczne środki retrakcyjne KEYWORDS: gingival retraction, chemical retraction agents 127
D. Nowakowska Czas. Stomatol., Wprowadzenie Związki chemiczne używane są od dawna w stomatologii jako leki wspomagające w chemomechanicznej metodzie retrakcji dziąsła brzeżnego. Początkowo stosowano je głównie w formie roztworów do nasączania nici retrakcyjnych bezpośrednio przy pacjencie oraz przez producentów do impregnacji nici [8, 12, 21, 24, 25]. Wykonane po raz pierwszy w Polsce w 2004 roku własne badania dotyczące problemu retrakcji wykazały, że lekarze różnych specjalności chętnie stosują środki o działaniu hemostatycznym i kurczącym dziąsło brzeżne, bo aż 94,3% badanych, z czego większość nasącza nimi nici ex tempore [21]. Dalsza analiza wyników ankiety ujawniła, że największą popularnością cieszyły się roztwory retrakcyjne (86,4%), natomiast nowe postacie farmakologiczne środków retrakcyjnych, to znaczy żele i pasta stanowiły odpowiednio 11,5% i 2,1% wszystkich wyborów dokonanych przez ankietowanych stomatologów. Wśród leków używanych do retrakcji dziąsła brzeżnego istnieje wiele preparatów o różnym składzie chemicznym i stężeniu substancji czynnych, co powoduje ich zróżnicowane oddziaływanie farmakologiczne. Cel pracy Celem była analiza rodzaju i stężenia głównych i dodatkowych składników chemicznych oraz zabarwienia środków do retrakcji dziąsła brzeżnego najczęściej stosowanych przez polskich stomatologów. Materiał i metody Materiał do badań stanowił zestaw 9 leków retrakcyjnych wskazanych przez ankietowanych lekarzy stomatologów: 5 roztworów (Racestypine roztwór, Alustin, Injec. Adrenalini 0,1%, Astringedent i Gingiva Liquid), 3 żele (Visco Stat, Gel cord i Racécord) i 1 pasta (Expasyl), które zestawiono zgodnie z częstością wyboru w tabeli 1. Preparaty te oceniono wg następujących kryteriów: rodzaj i stężenie głównych i dodatkowych substancji czynnych oraz zabarwienie preparatów. Ustalając skład większości wyrobów oparto się na danych producentów, natomiast pastę Expasyl poddano analizie ilościowej, metodą wymywania w celu ustalenia zawartości chlorku glinu. Badania wykonano w Pracowni Analiz Elementarnych i Badań Środowiska Wydziału Chemii Uniwersytetu Wrocławskiego. Zabarwienie preparatów oceniono metodą wizualną aplikując na płytkę szklaną po 3 krople roztworu lub żelu a w przypadku pasty były to pasma o długości 1 cm. Wyniki Zebrane dane zawarto w tabeli 2. Pięć spośród ocenianych preparatów, w tym najczęściej stosowany Racestypine roztwór i Alustin oraz Gingiva Liquid i Racécord żel zawierały chlorek glinu w różnych stężeniach (od 10% do 25%). W przypadku pasty Expasyl zbadane stężenie chlorku glinu w preparacie wyniosło 9,1%. Pozostałe preparaty zawierały: 0,1% adrenalinę (Polfa), siarczan żelaza w stężeniu 15,5% w roztworze Astringedent i 20% w żelu Visco Stat oraz 25% siarczan glinu Gel cord. Ocena barwy najczęściej używanych preparatów wykazała, że stosowane środki wykazują różne zabarwienie od bezbarwnych i jasnożółtych po brunatne, niebieskie i zielone. Omówienie Analiza zawartości leków retrakcyjnych pod względem rodzaju i stężenia głównego skład- 128
2007, LX, 2 Środki retrakcyjne T a b e l a 1. Zestawienie najczęściej wybieranych chemicznych środków retrakcyjnych przez polskich lekarzy stomatologów różnych specjalności we własnych badaniach ankietowych* L.p. Nazwa preparatu Wytwórca/kraj Częstość wyboru 1. Racestypine roztwór Septodont/Francja 64,8% 2. Alustin Chema/Polska 55,2% 3. Injec. Adrenalini 0,1% Polfa/Polska 48,5% 4. Astringedent Ultradent/USA 25,7% 5. Visco Stat Ultradent/USA 17,1% 6. Gel cord Pascal /USA 8,6% 7. Gingiva Liquid Roeko/Niemcy 4,8% 8. Expasyl pasta Pierre Rolland 4,8% 9. Racécord żel Septodont/Francja 0,9% *Procenty nie sumują się do 100 ponieważ istniała możliwość wielokrotnego wyboru T a b e l a 2. Właściwości fizykochemiczne ocenianych chemicznych środków retrakcyjnych Lp. Nazwa preparatu Forma preparatu Główny składnik Dodatkowe składniki 1. Racestypine roztwór Roztwór 25% chlorek glinu 0,1% siarczan 8-hydroksychinoliny Żółta 2. Alustin Roztwór 20% chlorek glinu Nie ujawnione Żółta Barwa 3. Injec. Adrenalini 0,1% Roztwór 0,1% adrenalina Stabilizatory Bez barwy 4. Astringedent Roztwór 15,5% siarczan żelaza 5. Visco Stat Żel 20% siarczan żelaza Nie ujawnione Nie ujawnione Brunatna Brunatna 6. Gel cord Żel 25% siarczan glinu Nie ujawnione Niebieska 7. Gingiva Liquid Roztwór 10% chlorek glinu Nie ujawnione Jasnożółta 8. Expasyl Pasta 9,1% chlorek glinu Kaolin, wypełniacze, barwniki Zielona 9. Racécord Żel 25% chlorek glinu Utleniony hydrochinon Bez barwy 129
D. Nowakowska Czas. Stomatol., nika wykazała, że najczęściej używane są roztwory zawierające chlorek glinu w stosunkowo wysokich stężeniach, następnie roztwór adrenaliny, siarczan żelaza w formie płynu i żelu i żel z siarczanem glinu. Pasta Expasyl zawiera znacznie mniej stężony chlorek glinu, ale jej działanie jest wspomagane mechanicznie przez kaolin i inne wypełniacze. Zgodnie z amerykańskim przeglądem farmakoterapeutyków przeznaczonych dla protetyki stomatologicznej opublikowanym przez Felpel w 1997 roku do zabiegu retrakcji dziąsła dopuszczone zostały dwie grupy preparatów, a wśród nich 2 roztwory: 5% octan glinu (płyn Burowa) i 15,5% siarczan żelaza oraz środki do impregnacji nici retrakcyjnych takie jak: chlorek glinu, siarczan glinu, chlorek cynku i epinefryna. Ponadto jako czynniki hemostatyczne wymienione są: chlorek glinu, epinefryna, 20% siarczyn żelaza (płyn Monsela), kwas taninowy i inne. Spośród roztworów retrakcyjnych i hemostatycznych akceptację Council on Dental Therapeutics American Dental Association uzyskały tylko dwa związki chemiczne: chlorek glinu do impregnacji nici retrakcyjnych i jako czynnik hemostatyczny oraz siarczan żelaza wyłącznie jako roztwór retrakcyjny do nasączania nici ex tempore. Pozostałe astringenty takie jak: siarczan glinu i chlorek cynku oraz epinefryna mogą być użyte do impregnacji nici retrakcyjnych przez producenta [11]. Badania Hansena i wsp. dotyczące wyboru roztworów retrakcyjnych wśród amerykańskich lekarzy protetyków wykazały, że lekarze ci do nasączania nici retrakcyjnych najczęściej stosowali chlorek glinu, siarczan żelaza i racemiczną epinefrynę. Natomiast jako dodatkowe środki hemostatyczne używali siarczan żelaza do bezpośredniego wcierania, chlorek glinu w formie nasączonych bawełnianych kuleczek, epinefrynę jako miejscowy anestetyk oraz rzadziej inne [12]. W polskim piśmiennictwie dotyczącym stosowania farmakoterapeutyków w stomatologii nie wyróżnia się specjalnej grupy środków stosowanych do retrakcji dziąsła, ale wśród leków stosowanych miejscowo do zahamowania krwawienia wymienia się środki ściągające powodujące wytrącenie białek surowicy, które w sposób mechaniczny zamykają światło drobnych naczyń krwionośnych. Są to ałuny, związki żelaza, garbniki, np. kwas taninowy, oraz alkoholowe wyciągi z roślin, np. z kory dębu. Druga grupa to leki obkurczające naczynia kapilarne dziąsła brzeżnego poprzez receptory alfa i beta ścian naczyń krwionośnych, do których należy adrenalina (epinefryna) w stężeniach od 1:30 000 do 1:100 000 [6, 14]. Badania oddziaływania adrenaliny wykonane na zwierzętach doświadczalnych oraz w warunkach klinicznych, między innymi na grupie ochotników [9, 10] dostarczyły informacji o jej znaczącym wpływie na mikrokrążenie w dziąśle brzeżnym oraz wysokiej skuteczności jako środka do retrakcyjnego, lecz także wskazywały na ograniczenia związane z jej z jej użyciem (2, 3, 4, 9, 10, 13, 15, 22). W związku z tym inni autorzy dla wykonania zabiegu retrakcji dziąsła brzeżnego zalecają stosowanie astringentów, zwłaszcza siarczanu żelaza i chlorku glinu [1, 2, 19, 20, 23, 26, 27, 29]. Środki te nie są jednak pozbawione pewnych wad, np. jak wykazał Woddy i wsp. [28] wykazują niskie wartości ph. Siarczan żelaza, oprócz obserwowanych w badaniach ankietowych ubocznych oddziaływań miejscowych w formie przejściowych przebarwień tkanek przyzębia i zębów jest także przyczyną działania niszczącego warstwę mazistą opracowanej zębiny, co zostało udowodnione przez Landa i wsp. [16, 17], Ponadto wszystkie sole metali mogą powodować wystąpienie objawów ogólnych związanych z nadwrażliwością na te leki [12, 18, 23]. 130
2007, LX, 2 Środki retrakcyjne Klinicznie istotną właściwością fizyczną środka retrakcyjnego jest jego kolor. Większość stosowanych środków, zwłaszcza roztworów, ma mało intensywne zabarwienie; zawierające chlorek glinu od bezbarwnego przez jasnożółte do żółtego, siarczan żelaza brunatne, zaś adrenalinę (epinefrynę) bezbarwne. Oceniając badane preparaty z punktu widzenia ich zabarwienia można przypuszczać, że barwa większości z nich (oprócz Expasylu i prawdopodobnie Gel cord) wynika ze składu chemicznego, gdyż nie zawierają one specjalnego barwnika. Kontrastowy w stosunku do tkanek zęba i przyzębia kolor środka retrakcyjnego ułatwiłby precyzję aplikacji in situ oraz kontrolę jego usunięcia z rowka dziąsłowego. W piśmiennictwie poruszony jest problem niezgodności niektórych czynników retrakcyjnych z elastomerami wyciskowymi [7]. Własne badania wykonane w 2005 roku [20] oraz innych autorów [5] dokonane w warunkach in vitro z roztworami retrakcyjnymi wykazały, że chlorki glinu nie powodują zahamowania lub zaburzenia reakcji polimeryzacji elastomerów wyciskowych silikonowych zarówno kondensacyjnych (CS), jak i addycyjnych (PVS), ani polieterów (PE). Stąd nie wpływają na jakość wycisków wykonywanych tymi materiałami. Z kolei badania dotyczące kompatybilności preparatów zawierających siarczany, jako składniki główne, np. siarczan żelaza lub dodatkowe, np. siarczan 8-hydroksychinoliny, wykazały, że nie wpływają one na tężenie polimetylo i poliwinylosiloksanów, lecz znacząco opóźniają wiązanie mas polieterowych [20]. Zagadnienie, czy spostrzeżenia te dotyczą również siarczanu żelaza zawartego w żelu retrakcyjnym wymaga odrębnych badań. Podsumowanie Środki chemiczne o działaniu retrakcyjnym i hemostatycznym używane przez polskich lekarzy stomatologów należą do grupy powszechnie akceptowanych farmakoterapeutyków. Dodanie przez producentów kontrastowych barwników ułatwiłoby kontrolę aplikacji tych leków in situ i zwiększyłoby bezpieczeństwo ich stosowania. Piśmiennictwo 1. Akca E A, Yldirim E, Dalkiz M, Yavuzyilmaz H, Beydemir B: Effects of different retraction medicaments on gingival tissue. Quintessence Int 2006, 37, 1: 53-59. 2. Allard Y, Malquarti G, Bois D: La mise en condition gingivale. Revue d Odonto- Stomatologie, 1990, 19, 3: 189-194. 3. Bader J D, Bonito A J, Shugars D A: A systematic review of cardiovascular effects of epinephrine on hypertensive dental patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002, 93, 6: 647-653. 4. Buchanan W T, Thayer K E: Systemic effects of epinephrine-impregnated retraction cord in fixed partial denture prosthodontic. J Am Dent Assoc 1982, 104: 482-486. 5. Cylwik D, Taraszkiewicz-Sulik K, Jamiołkowski J, Romaniuk J, Gołębiewska M: Wpływ chlorku glinu na wybrane parametry wyciskowych mas poliwinylosiloksanowych doniesienie wstępne. Prot Stom 2006, 56, 1: 59-64. 6. Danysz A: Kompendium farmakologii i farmakoterapii. Wyd Med Urban & Partner, Wrocław 2002. 7. De Camargo L M, Chee W W L, Donovan T E: Inhibition of polymerization of polyvinyl siloxanes by medicaments used on gingival retraction cords. J Prosthet Dent 1993, 70: 114-117. 8. Donovan T E, Gandara B K, Nemetz H: Review and survey of medicaments used with gingival retraction cords. J Prosthet Dent 1985, 53: 525-531. 9. Fazekas A, Csabai Z, Csempesz F, Vag J: 131
D. Nowakowska Czas. Stomatol., Effect of retraction materials on the blood supply of marginal gingiva. J Prosthet Dent 1988, 60, 6: 676-678. 10. Fazekas A, Csempesz F, Csabai Z, Vag J: Effects of pre-soaked retraction cords on the microcirculation of the human gingival margin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984, 58, 5: 540-544. 11. Felpel L P: A review pharmacotherapeutics for prosthetic dentistry: part I. J Prosthet Dent 1997, 3: 285-292. 12. Hansen P A, Tira D A, Barlow J: Current methods of finish-line exposure by practicing prosthodontists, J Prosthod 1999, 8, 3, 163-170. 13. Hatch C L, Chernov B, Terezhalmy G T, Van Ness M, Hall Boyer K, Lake C R: Plasma catecholamine and hemodynamic responses to the placement of epinephrine-impregnated gingival retraction cord. J Prosthet Dent 1985, 53, 4: 525-531. 14. Jańczuk Z, Samochowiec L, Wójcicki J: Kompendium farmakoterapii dla stomatologów. Wyd Med Urban & Partner, Wrocław 2002. 15. Kellam S A, Smith J R, Scheffel S J: Epinephryne absorption from commercial gingival retraction cords in clinical patients. J Prosthet Dent 1992, 68, 5: 761-765. 16. Land M F, Rosenstiel S F, Sandrik J L: Disturbance of the dentinal smear layer by acidic hemostatic agents. J Prosthet Dent 1994, 72, 1, 4-7. 17. Land M F, Couri C C, Johnston W M: Smear layer instability caused by hemostatic agents. J Prosthet Dent 1996, 76: 477-482. 18. Nemetz H, Donovan T, Landesman H: Exposing the gingival margin: A systematic approach for the control of hemorrhage, J Prosthet Dent 1984, 51: 647-651. 19. Nowakowska D, Panek H,. Bogucki Z A: Ocena kliniczna i mikroskopowa zestawu retrakcyjnego Racécord Système. Dent Med Probl 2006, 43, 1: 85-86. 20. Nowakowska D, Małecka K, Sobolewska A: Ocena in vitro kompatybilności wybranych chemicznych środków retrakcyjnych z elastomerowymi materiałami wyciskowymi używanymi podczas wykonywania protez stałych. Część I środki do nasączania nici retrakcyjnych. Prot Stom 2005, 55, 3, 207-213. 21. Nowakowska D, Panek H, Nowakowska M, Nowakowska A: Retrakcja dziąsła brzeżnego badania ankietowe wśród polskich lekarzy stomatologów. Część I. Preferencje metod, materiałów i środków chemicznych. Prot Stom 2006, 56, 5, 352-360. 22. Pelzner R B, Kempler D, Stark M M, Lum L B, Nicholson R J, Soelberg K B: Human blood pressure and pulse rate response to racemic epinephrine retraction cord, J Prosthet Dent 1978, 39, 3: 287-292. 23. Porzier J, Benner-Jordan L, Bourdeau B, Losfeld R: Accès aux limites intra-créviculaires des préparations en prothèse fixée. Cah Prothèse 1991, 73, 3: 7-20. 24. Shaw D H, Krejci R F: Gingival retraction preference of dentist in general practice, Quintessenz International 1986, 17, 5: 277-280. 25. Shillingburg H T, Hatch R A, Keenan M P et al.: Impression materials used for cast restoration in eight states. J Am Dent Assoc 1980, 100: 696-699. 26. Weir D J, Wiliams E H: Clinical effectiveness of mechanical-chemical tissue displacement methods. J Prosthet Dent 1984, 51: 326-329. 27. Wilson C A, Tay W M: Alum solution as an adjunct to gingival retraction. Brit Dent J 1977, 1, 5: 155-158. 28. Woody R D, Miller A, Staffanou R S: Review of the ph of hemostatic agents used in tissue displacement. J Prosth Dent 1993, 70: 191- -192. 29. Woycheshin F F: An evoluation of the drugs used for gingival retraction. J Prosthet Dent 1964, 14, 4: 769-776. Otrzymano: dnia 29.XI.2006 r. Adres autorki: 50-425 Wrocław, ul. Krakowska 26. e-mail: panek@prostom.am.wroc.pl tel. (071) 7840290, fax. (071) 784 02 91. 132