Nagłe przypadki na sali porodowej Dystocj cja a barkowa Agnieszka Herzig 1
Dystocja barkowa definicje (nie istnieje żadna jednolita definicja) sticky shoulder - uwięzinięte barki stan w którym urodzenie barków związane jest z dużym wysiłkiem matki i położnej ale następuje przy następnym skurczu macicy łagodne barki nie rodzą się przy następnych 2 skurczach umiarkowane barki nie rodzą się przy następnych 3 skurczach ciężkie wszystko ponad to Agnieszka Herzig 2
Dystocja barkowa definicje brak następującej w krótkim czasie po urodzeniu główki jej biernej rotacji lub w wyniku obniżania główki nierodzenie się barków zatrzymanie akcji porodowej w drugim okresie porodu w wyniku nieprawidłowego wstawienia się barków we wchód miednicy Agnieszka Herzig 3
Agnieszka Herzig 4
Dystocja barkowa wysoka - obustronna bark górny klinuje się powyżej spojenia łonowego a dolny nie osiąga zagłębienia kości krzyżowej - jednostronna bark górny klinuje się powyżej spojenia łonowego i nie dochodzi do fizjoliogicznego wstawiania się barków do wchodu miednicy (najczęściej występująca forma dystocji barkowej) Agnieszka Herzig 5
Agnieszka Herzig 6
niska Dystocja barkowa dochodzi do niskiego stania barków w wymiarze poprzecznym wychodu miednicy prawdziwa jeżeli całemu zespołowi pot płynie po plecach Agnieszka Herzig 7
Dystocja barkowa częstość i przyczyny występowania w zależności od definicji od 0,1 0,6 % wszystkich porodów w odniesieniu do masy ciała dziecka - ponad 4000 4500 gr 8 10% - ponad 4500gr 20 30% - przy 5000gr 40% duże prawdopodobieństwo wystąpienia w przypadku tzw. triady - makrosomia dziecka (dzieci z wagą ponad 4000gr) - cukrzycy ciążowej kobiety (częstość wystąpienia dystokii wzrasta 13 30%) - wysokiej nadwadze kobiety Agnieszka Herzig 8
Dystocja barkowa dodatkowe ciąża przeterminowana czynniki ryzyka przedlużony drugi okres porodu porody wzniecane/indukowane,podawanie wlewu z oksytocyną porody operacyjne (próżniociag,kleszcze) kobiety krótkiej postury zbyt szybkie aktywne parcie u wieloródek (bez uwzględnienia całkowitej rotacji główki ) starsze rodzące duże prawdopodobieństwo powtórzenia sie komplikacji w kolejnych porodach 10 15% - zalecane wykonanie cięcia cesarskiego porody chłopców Agnieszka Herzig 9
Dystocja barkowa profilaktyka dostępny plan postępowania umieszczony na sali porodowej ćwiczenia na fantomie dokładna dokumentacja Agnieszka Herzig 10
Dystocja barkowa - rozpoznanie po urodzeniu główki wygląda ona jak wciśnięta w krocze przy kolejnej próbie parcia pojawia sie tzw. - turtle sign cofanie się główki wyczuwanie przez powłoki brzuszne górnego barku dziecka górny bark jest zaklinowany nad spojeniem łonowym Agnieszka Herzig 11
Praktyka postępowania w przypadku wystąpienia dystocji barkowej Zachowanie spokoju!!! Postępowanie bez paniki!!! Zorganizowanie pomocy: - zawiadomienie i sprowadzenie doświadczonego położnika - sprowadzenie drugiej położnej - sprowadzenie anestezjologa - sprowadzenie pediatry zaprzestanie prób wytaczania główki odłączenie wlewu z oksytocyny jeżeli był podawany w żadnym wypadku nie wykonywanie zabiegu Kristella zastosowanie tokolizy opróżnienie pęcherza moczowego przez zcewnikowanie Agnieszka Herzig 12
Praktyka postępowania w przypadku wystąpienia dystocji barkowej Z powodu zaklinowania barków może dojść do zagrożenia dziecka w postaci niedotlenienia. Stopień niedotlenienia jest zależny od CZASU jaki upłynie, i od stopnia zaopatrzenia płodu w tlen przy minimalnej wydolności przepływów w łożysku. Możliwie sprawne i oszczędzające wydobycie dziecka zmniejsza zagrożenie wystąpienia asfiksji. Poprzedzająca w trakcie porodu asfiksja musi być brana pod uwage. W takim przypadku Ph- krwi spada o 0.04/min. Zabiegi uwolnienia barków i urodzenia dziecka naogół trwają 2-6 minut - w takim przypadku dziecko nie jest narażone na trwałe uszkodzenia neurologiczne Przesadzony niepokój zwieksza ryzyko jatrogennego uszkodzenia obojczyka aż do jego złamania lub uszkodzenia/przerwania splotów nerwowych Agnieszka Herzig 13
Praktyka postępowania w przypadku wystąpienia dystocji Chwyt Mc Robertsa barkowej Parokrotne wyprostowanie i uniesienie z maksymalną siłą kończyn dolnych kobiety aż na brzuch sprawia, że zmienia się kąt nachylenia miednicy w stosunku do kręgosłupa knee behind the ears W 40% przypadków pozwala na uwolnienie barków Agnieszka Herzig 14
Pozycja McRobertsa Pozycja McRobertsa Agnieszka Herzig 15
Praktyka postępowania w przypadku wystąpienia dystocji barkowej ucisk nad spojeniem łonowym od strony grzbietu płodu w celu ułatwienia samoistnego rotowania barków suprasymphysären Druck (określenie niem.) wykonanie nacięcia krocza lub jego powiekszenie Agnieszka Herzig 16
Pozycja McRobertsa z rownóczesnym uciskiem nad spojeniem łonowym Agnieszka Herzig 17
Praktyka postępowania w przypadku wystapienia dystocji barkowej Polecana w angielskich i niemieckich zródłach i z powodzeniem stosowana metoda Gaskin (Ina May Gaskin) W sytuacji kiedy, tak kobieta jak i dziecko są w dobrym stanie - zmiana pozycji na kolankowo-łokciową. Możliwość wykonania w tej pozycji zabiegu Woodsa jest łatwiejsza, też bez wykonania nacięcia krocza zwłaszcza w przypadku dystocji wysokiej http://www.inamay.com/archive/gaskin_maneuver.php Agnieszka Herzig 18
Pozycja kolankowo-łokciowa Agnieszka Herzig 19
Praktyka postępowania w przypadku wystapienia dystokii barkowej Zabieg Woodsa Metoda korkociągu - polega na wsunieciu dwóch palców środkowego i wskazującego od strony klatki piersiowej dziecka i przesuwanie barku w bok z równoczesnym zewnętrznym przesuwaniem barku przedniego w przeciwnym kierunku Agnieszka Herzig 20
Praktyka postępowania w przypadku wystąpienia dystokii barkowej Uwolnienie tylniego barku wsuniecie ręki od strony brzucha dziecka od strony zagłębienia krzyżowego wydobycie tylniego ramienia przy równoczesnym maksymalnym odgięciu głowki do góry Ustawienie I używamy ręki lewej Ustawienie II używamy ręki prawej Agnieszka Herzig 21
Praktyka postępowania w przypadku wystąpienia dystocji barkowej jeżeli wszystkie te zabiegi się nie powiodły mamy do czynienia z dystocją prawdziwą natychmiastowa narkoza z kolejną próbą uwolnienia tylniego barku Agnieszka Herzig 22
Praktyka postępowania w przypadku wystąpienia dystocji barkowej Zabieg Zavanellego wykonywany w przypadku żywego dziecka wsunięcie główki dziecka z powrotem do pochwy i wykonanie natychmiastowego cięcia cesarskiego Agnieszka Herzig 23
Praktyka postępowania w przypadku wystąpienia dystocji barkowej Dokumentacja - wyjściowy wynik badania wewnętrznego - nazwiska poszczególnych lekarzy i położnych, którzy wykonywali kolejne zabiegi - chronologia postepowania z dokładnym czasem - czas zabiegów zaznaczony na KTG - podpisy wszystkich biorących udział w zabiegach i przy nich obecnych - w przypadku oddzielnych dokumentacji położnych, lekarzy, anestezjologa, pediatry - ujednolicenie faktów Agnieszka Herzig 24
Dystocja barkowa - źródła Standard postępowania używany i opracowany na Sali porodowej szpitala Wilhelminen w Wiedniu Wykład OA J. Endla dla położnych (materiały u autorki prezentacji) H. Halle und S. Schmidt prezentacja Geburtsmedizin Zalecenia Niemieckiego Towarzystwa Ginekologiczno- Położniczego Czasopismo dla ginekologów i położników 2005 Pateisky N Speculum Agnieszka Herzig 25