ZARZĄDZENIE Nr OR.0050.213.2015 BURMISTRZA BIAŁEJ z dnia 21 grudnia 2015 r. w sprawie powołania komisji do oceny złożonych wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej Na podstawie art. 30 ust.1 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (tj. Dz. U. 2015 r. poz. 1515 z poźn. zm.), art. 19c ust. 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (tj. Dz. U. 2014 r., poz. 1118 z poźn. zm) oraz 4 ust. 1 i 4 uchwały Nr VI.37.2015 z dnia 31 marca 2015r., zarządzam co następuje: 1. 1.Powołuję komisję do oceny złożonych wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej w składzie: 1) Dagmara Duchnowska Zastępca Burmistrza Białej- przewodniczący komisji; 2) Klaudia Kopczyk Skarbnik Gminy Biała lub osoba pełniąca jego obowiązki; 3) Aleksandra Sokołowska Kierownik Referatu Gospodarki Komunalnej i Zamówień Publicznych lub osoba pełniąca jego obowiązki; 4) Maria Dryszcz inspektor ds. rolnictwa i obsługi funduszu sołeckiego lub osoba pełniąca jego obowiązki. 2. Do zadań komisji, należy ocena złożonych wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej. 3. Komisja zobowiązana jest sporządzić protokół oceny wniosku, który przekłada się Burmistrzowi Białej. 2. 1.Określa się wzór: 1) wniosku o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej, stanowiący załącznik nr 1 do niniejszego zarządzenia; 2) protokołu z posiedzenia komisji oceny wniosku o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej, stanowiący załącznik nr 2 do niniejszego zarządzenia; 3) oświadczenia, potwierdzające zaangażowanie mieszkańców w realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej, stanowiący załącznik nr 3 do niniejszego zarządzenia; 4) sprawozdania z wykonania zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej, stanowiące załącznik nr 4 do niniejszego zarządzenia. 3. Wykonanie zarządzenia powierzam Kierownikowi Referatu Gospodarki Komunalnej i Zamówień Publicznych Urzędu Miejskiego w Białej. 4. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia. 5. Traci moc Zarządzenie Nr OR.0050.68.2015 Burmistrza Białej z dnia 19 maja 2015 r. w sprawie powołania komisji do oceny złożonych wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej. Burmistrz Białej Edward Plicko
Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr OR.0050.213.2015 Burmistrza Białej z dnia 21 grudnia 2015 r. WNIOSEK O REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ DANE WNIOSKODAWCY: Wniosek złożony przez mieszkańców:.. Imię i Nazwisko stanowisko/funkcja adres Wnioskodawcy. telefon kontaktowy... miejscowość, data Wniosek złożony przez organizacje pozarządowe: nazwa organizacji pozarządowej. adres Nr KRS.. Imiona i Nazwiska osób uprawnionych do podpisania umowy o wykonanie inicjatywy lokalnej: 1... 2.. 3... telefon kontaktowy.. BURMISTRZ BIAŁEJ Wnioskuję o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej, zgodnie z Uchwałą Nr VI.37.2015 Rady Miejskiej w Białej z dnia 31 marca 2015r. w sprawie określenia trybu i szczegółowych kryteriów oceny wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej na terenie Gminy Biała.
1. Nazwa i cel zadania w ramach inicjatywy lokalnej: 1.1. Nazwa zadania: 1.2. Cel zadania: - zgodny z art. 19b ust. 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 2. Stan przygotowania zadania (wstępna wycena zadania, mapa, dokumentacja, itd..)
3. Informacja o grupie inicjatywnej: 4. Forma własności nieruchomości, na której przedsięwzięcie będzie realizowane (nr działki, karta mapy): 5. Opis dotychczas wykonanych działań w ramach wnioskowanego zadania publicznego: 6. Harmonogram realizacji wnioskowanego zadania opis zadania: 7. Planowany termin zakończenia realizacji zadania publicznego:
8. Zaangażowanie środków budżetowych, potrzebnych do realizacji inicjatywy lokalnej, w tym: L. p. Nazwa zadania/ planowane działania Całkowita wartość zadania Wkład Gminy Biała (po uzgodnieniu z właściwym pracownikiem merytorycznym Urzędu Miejskiego w Białej) Wkład własny Udział finansowy Wnioskodawcy Fundusz sołecki 1 2 Suma: (4+5+6) 4 5 6 RAZEM:.. zł brutto.. zł brutto. zł brutto... zł brutto 9. Wkład własny wnioskodawcy w formie pracy społecznej: Zgodnie z harmonogramem realizacji wnioskowanego zadania zaplanowano: a) ilość godzin przewidzianej pracy społecznej b) przewidziana liczba mieszkańców świadczących pracę społeczną.. L.p 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Zakres prac zgodnie z harmonogramem realizacji zadania publicznego Przewidziana ilość godzin pracy społecznej mieszkańców
10. Wkład rzeczowy wnioskodawcy (materiały/ rzeczy, sprzęt, usługi transportowe niezbędne do realizacji inicjatywy lokalnej): 11. Wkład rzeczowy Gminy Biała (wnioskodawca może otrzymać na czas trwania umowy rzeczy konieczne do wykonania inicjatywy lokalnej w zakresie możliwości gminy). 12. Roczne koszty eksploatacyjne ponoszone przez Gminę Biała po zrealizowaniu przedmiotowego zadania (uzgodnione z właściwym pracownikiem merytorycznym urzędu miejskiego w Białej): 13. Uzasadnienie przydatności inicjatywy dla społeczności lokalnej:
UWAGA: Warunkiem realizacji zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej jest zawarcie umowy pomiędzy Gminą, a Wnioskodawcą. Gmina Biała może odstąpić od wykonania umowy, jeżeli po jej zawarciu zostaną ujawnione nowe okoliczności uniemożliwiające realizację inicjatywy lokalnej, bądź Wnioskodawca nie wywiąże się z zadeklarowanego wkładu własnego. Załączniki: 1. Dokumentacja przygotowania zadania w ramach przedmiotowej inicjatywy lokalnej. 2. W przypadku wniosku złożonego za pośrednictwem organizacji pozarządowych lub podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie: statut, aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego bądź potwierdzenie wpisu do innego rejestru (ewidencji). 3. W przypadku mieszkańców Gminy Biała pisemnie oświadczenie potwierdzające zaangażowanie mieszkańców w realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej... podpis Wnioskodawcy
Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr OR.0050.213.2015 Burmistrza Białej z dnia 21 grudnia 2015 r.... Biała, dnia..... PROTOKÓŁ Z POSIEDZENIA KOMISJI OCENY WNIOSKU O REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ W dniu... w Urzędzie Miejskim w Białej Komisja w składzie: 1) Dagmara Duchnowska Zastępca Burmistrza Białej- przewodniczący komisji; 2) Klaudia Kopczyk Skarbnik Gminy Biała lub osoba pełniąca jego obowiązki; 3) Aleksandra Sokołowska Kierownik Referatu Gospodarki Komunalnej i Zamówień Publicznych lub osoba pełniąca jego obowiązki; 4) Maria Dryszcz inspektor ds. rolnictwa i obsługi funduszu sołeckiego lub osoba pełniąca jego obowiązki. rozpatrzyła wniosek pn.......... złożony przez :... (Wnioskodawca)
1. Zakres wnioskowanych działań jest zgodny z art. 19b ust. 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie: TAK / NIE. 2. Ocena wniosku pod względem kryteriów określonych w uchwale Nr VI.37.2015 Rady Miejskiej w Białej z dnia 31 marca 2015r. w sprawie określenia trybu i szczegółowych kryteriów oceny wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej na terenie Gminy Biała. L.p Kryteria oceny Przyznanie punktów 1 Zgodność wniosku z celami strategicznymi Gminy Biała (0-3) 2 Stan przygotowania zadania (0-1) 3 Udział finansowy Wnioskodawcy -wkład własny na realizację zadania (w tym fundusz sołecki) (0-3) 4 Wkład własny Wnioskodawcy w formie pracy społecznej (0-4) 5 Wkład rzeczowy Wnioskodawcy (0-1) 6 Wkład finansowy Gminy Biała -po uzgodnieniu z właściwym pracownikiem merytorycznym Urzędu Miejskiego w Białej (1-6) 7 Roczne koszty eksploatacyjne ponoszone przez Gminę Biała po jego zrealizowaniu (0-3) SUMA: Waga Uzyskana liczba punktów Uwagi 3 2 3 4 2 2 2
3. STANOWISKO KOMISJI: W związku z powyższym, przedmiotowy wniosek należy przyjąć do realizacji/ odrzucić* Uzasadnienie: Podpisy członków komisji: Przewodniczący Komisji. Członek Komisji..... Członek Komisji..... Członek Komisji... Akceptacja Burmistrza Białej Wyrażam/ nie wyrażam zgodę/y 1 na wykonanie zadania wskazanego we wniosku o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej. Data.. Podpis: 1 * Niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr OR.0050.213.2015 Burmistrza Białej z dnia 21 grudnia 2015 r. OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE ZAANGAŻOWANIE MIESZKAŃCÓW W REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ My, niżej podpisani mieszkańcy miejscowości..., oświadczamy iż jesteśmy zaangażowani w realizację zadania publicznego pn.... Jednocześnie upoważniamy Pana/Panią... do występowania w naszym imieniu. Klauzula informacyjna: Urząd Miejski w Białej, zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych informuje, że: 1) administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Burmistrz Białej ul. Rynek 10, 48-210 Biała; 2) Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej zgodnie z art. 19b ustawy z dnia 24 kwietnia 2003r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 3) posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawienia na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych; 4) podanie danych osobowych jest niezbędne do prawidłowego przeprowadzenia postępowania administracyjnego. Oświadczam, że zapoznałem/łam się z powyższą klauzulą informacyjną. L. p. Imię i Nazwisko Adres zamieszkania Podpis
Załącznik nr 4 Zarządzenia Nr OR.0050.213.2015 Burmistrza Białej z dnia 21 grudnia 2015 r. SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ. (Wnioskodawca) Zgodnie z umową nr z dnia zakończono realizację wnioskowanego zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej pn: (nazwa zadania) CZĘŚĆ I. SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE: 1. Opis wykonania zadania (należy odnieść się do harmonogramu realizacji zadania):
2. Czy zakładane cele i rezultaty zostały osiągnięte w wymiarze określonym we wniosku?
CZĘŚĆ II. SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI PRACY SPOŁECZNEJ: Wykaz godzin pracy społecznej zgodnie z harmonogramem realizacji wnioskowanego zadania: L. p. Imię i nazwisko osoby wykonującej pracę społeczną Zakres wykonywanej pracy społecznej Termin realizacji zadania (data) Ilość godzin wykonanej pracy społecznej Podpis osoby wykonującej pracę społeczną Ogólnie przepracowano godzin.
CZĘŚĆ III. SPRAWOZDANIE FINANSOWE: L. p. Nazwa zadania Firma wykonująca usługę Całkowita wartość zadania Wkład Gminy Biała Udział finansowy Wnioskodawcy 1 2 3 Suma: (4+5+6) Wkład własny Fundusz sołecki 4 5 6 RAZEM:.. zł brutto.. zł brutto.. zł brutto zł brutto
Dodatkowe informacje: Załącznik Zdjęcia fotograficzne potwierdzające wykonanie pracy społecznej. Oświadczam, że wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym... (podpis wnioskodawcy)