1 CZĘŚĆ A Wypełnia Komisja : Data złożenia wniosku :... L.dz. :... Podpis : Numer ewidencyjny wniosku:. Wniosek : - przyjęto do realizacji - odrzucono Podpisy Komisji : 1. 2.. 3. 4.. 5.... WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU DOTACJI CELOWEJ na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków, położonym na terenie Gminy Nowa Ruda CZĘŚĆ B - WNIOSKODAWCA Osoba fizyczna Imię i nazwisko Miejsce zamieszkania Tytuł prawny do zabytku Numer NIP Osoba prawna Nazwa Siedziba Tytuł prawny do zabytku Forma osobowości Prawnej Numer właściwego rejestru/ewidencji Data wpisu do właściwego rejestru/ewidencji Numer NIP Numer REGON KRS Osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy (zgodnie z danymi rejestrowymi lub uchwałami) KONTO BANKOWE WNIOSKODAWCY :
2 Nazwa banku, adres:. Numer konta :.. CZĘŚĆ C DANE OBIEKTU UWIDOCZNIONE W REJESTRZE ZABYTKÓW Nazwa lub określenie zabytku Dokładny adres obiektu, Obręb ewidencyjny, numer działki Numer w rejestrze zabytków Data wpisu do rejestru zabytków Nieruchomość ujawniona w księdze wieczystej KW Nr.. prowadzonej przez Sąd Rejonowy w... CZĘŚĆ D WNIOSKOWANA KWOTA DOTACJI I PROPONOWANY TERMIN JEJ PRZEKAZANIA Kwota w zł Słownie złotych Ogólny koszt prac objętych wnioskiem (według kosztorysu) Koszty własne poniesione/planowane do poniesienia przez Wnioskodawcę w roku, na który składany jest wniosek Wysokość dotacji, o którą ubiega się Wnioskodawca Proponowany termin przekazania dotacji :... CZĘŚĆ E ZAKRES PRAC LUB ROBÓT BUDOWLANYCH, KTÓRE MAJĄ BYĆ OBJĘTE DOTACJĄ
3....
CZĘŚĆ F TERMIN ZAKOŃCZENIA PRAC OBJĘTYCH WNIOSKIEM CZĘŚĆ G INFORMACJA O ŚRODKACH PUBLICZNYCH PRZYZNANYCH Z INNYCH ŹRÓDEŁ NA TE SAME PRACE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU I ICH WYSOKOŚCI, INFORMACJA O WYSTĄPIENIU O TAKIE ŚRODKI DO INNYCH PODMIOTÓW 4 Inne podmioty, od których Wnioskodawca otrzymał dotację na te same prace lub roboty budowlane przy zabytku : 1 Kwota w zł Słownie złotych 2 3 4 Podmiot, u którego Wnioskodawca ubiega się o dotację na te same prace lub roboty budowlane przy zabytku : Wysokość wnioskowanej dotacji Minister właściwy do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego Wojewódzki Konserwator Zabytków tak/nie tak/nie Inne podmioty : tak/nie 1 tak/nie 2 tak/nie 3 tak/nie 4 tak/nie 5 tak/nie 6 tak/nie
5 CZĘŚĆ H WYKAZ PRAC LUB ROBÓT BUDOWLANYCH WYKONANYCH PRZY ZABYTKU W OKRESIE 3 LAT POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ ZŁOŻENIA WNIOSKU ORAZ WYSOKOŚĆ NAKŁADÓW, W TYM WYSOKOŚCI I ŻRÓDŁA DOFINANSOWANIA OTRZYMANEGO ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH Rok Zakres przeprowadzonych prac lub robót budowlanych Poniesione łącznie nakłady (w złotych) Dotacje ze środków publicznych (wysokość, źródło i wskazanie prac, na które zostały przeznaczone) RAZEM :.. (miejscowość, data) (czytelny podpis / pieczęć) W przypadku gdy którakolwiek część wniosku nie dotyczy Wnioskodawcy lub zgłoszonego przez Niego zadania, należy wpisać w odpowiedniej rubryce wniosku : nie dotyczy.
CZĘŚĆ I WYKAZ WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU : 6 1. Dokument potwierdzający tytuł prawny Wnioskodawcy do zabytku. 2. Decyzja właściwego organu ochrony zabytków zezwalająca na przeprowadzenie prac lub robót budowlanych przy zabytku (jeżeli jest wymagana) : (decyzja numer:.. z dnia:. wydana przez:.) 3. Pozwolenie na budowę (jeżeli prace lub roboty budowlane wymagają uzyskania takiego pozwolenia) (pozwolenie nr : z dnia: wydane przez:. ) 4. Harmonogram rzeczowo finansowy i kosztorys inwestorski przewidywanych prac lub robót budowlanych ze wskazaniem źródeł ich finansowania. 5. Fotograficzna dokumentacja stanu zachowania zabytku. 6. Zgoda właściciela (współwłaściciela) zabytku nieruchomego lub użytkownika wieczystego nieruchomości gruntowej na przeprowadzenie prac w przypadku, gdy wnioskodawcą jest współwłaściciel, jednostka organizacyjna, na rzecz której jest ustanowiony trwały zarząd lub dzierżawa. 7. W przypadku, gdy wnioskodawca jest przedsiębiorcą informacja o pomocy publicznej otrzymanej przed dniem złożenia wniosku, sporządzona w zakresie i według zasad określonych w ustawie o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. UWAGA! Załączniki wymienione w punktach 1, 4,5,6 i 7 składane są w oryginałach. Załączniki wymienione w punktach 2 i 3 składane są w kopiach poświadczonych za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę. CZĘŚĆ J OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 1. Niniejszym oświadczam, że w przypadku otrzymania dotacji, zakres prac lub robót budowlanych objętych wnioskiem, zostanie wykonany w całości. 2. Niniejszym oświadczam, że w przypadku nie posiadania decyzji, o której mowa w części I pkt.2 w dacie złożenia wniosku, zobowiązuję się do jej dostarczenia na zasadach i w terminie określonym w umowie o przyznaniu dotacji. 3. Niniejszym oświadczam, że wszystkie dane ujęte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, a także, że znana jest mi odpowiedzialność karna z art.233 Kodeksu karnego... (miejscowość, data) (czytelny podpis / pieczęć)