UCHWAŁA NR XIV/116/2015 RADY MIEJSKIEJ W ALWERNI. z dnia 26 listopada 2015 r.



Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR XIV/186/15 RADY MIASTA ZGIERZA. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR 67/XI/15 RADY MIEJSKIEJ W CIECHANOWCU. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XI/77/2015 RADY GMINY PURDA. z dnia 13 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XIII/71/2015 RADY GMINY PYSZNICA. z dnia 9 listopada 2015 r.

B.2 ADRES SIEDZIBY/ ADRES ZAMIESZKANIA 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat

Rok ADRES ZAMIESZKANIA 15. Kraj 16. Województwo 17. Powiat. 18. Gmina 19. Ulica 20. Numer domu/ lokalu

Rzeszów, dnia 7 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIII RADY GMINY BALIGRÓD. z dnia 19 listopada 2015 r.

DEKLARACJA PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO, LEŚNEGO I OD NIERUCHOMOŚCI 1

UCHWAŁA NR XVI/94/2015 RADY GMINY JASŁO. z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XVI/148/15 RADY GMINY ANDRESPOL. z dnia 16 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XI/125/15 RADY MIEJSKIEJ W TRZEBNICY. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY MALECHOWO. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXVII/150/2016 RADY GMINY CZARNY BÓR. z dnia 29 grudnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XII/49/15 RADY GMINY KAMIENNIK. z dnia 22 października 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY JERZMANOWA. z dnia r.

UCHWAŁA Nr XXXII/ 219 /2013 Rady Gminy Popielów. z dnia 28 listopada 2013 r.

UCHWAŁA NR XVI RADY MIEJSKIEJ W ZŁOTOWIE. z dnia 27 stycznia 2016 r.

Nadzór nad realizacją uchwały powierza się Komisji Rolnictwa, Ochrony Środowiska i Gospodarki Komunalnej i Komisji Rewizyjnej Rady Gminy Orły

Kielce, dnia 30 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/290/16 RADY GMINY W PAWŁOWIE. z dnia 22 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XVI/160/2015 RADY GMINY MSZANA DOLNA. z dnia 30 listopada 2015 r.

Rzeszów, dnia 4 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/63/15 RADY GMINY BRZYSKA. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XII/85/15 RADY GMINY BYSTRA-SIDZINA. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XVI/ 85 /2012 RADY MIEJSKIEJ BORKU WLKP. Z DNIA 19 STYCZNIA 2012 ROKU

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

U c h w a ł a Nr XLIII/409/05 Rady Miejskiej w Chrzanowie z dnia 29 listopada 2005 roku. Rada Miejska w Chrzanowie. u c h w a l a

IN, IR, IL 1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI B. DANE IDENTYFIKACYJNE

UCHWAŁA NR XV/104/2015 RADY GMINY NIECHLÓW. z dnia 27 listopada 2015 r.

Nr ewidencyjny /../Wypełnia Urząd Gminy w Mielcu DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI. Rok...

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO. 1.Rok ...

UCHWAŁA NR XI/ 89 /2015 RADY GMINY BIERAWA. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XLI/266/2018 RADY GMINY BOJSZOWY z dnia 8 października 2018 r. w sprawie ustalenia wzorów deklaracji i informacji podatkowych

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1

UCHWAŁA NR XVI/140/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŁASKU. z dnia 16 grudnia 2015 r. w sprawie określenia wzorów deklaracji i informacji podatkowych

Uchwała Nr 142/XVII/2015. Rady Miejskiej w Kłobucku. z dnia 8 grudnia 2015 roku

IN-1 INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH OSÓB FIZYCZNYCH

UCHWAŁA NR XXX/204/2017 RADY GMINY BOJSZOWY. z dnia 27 listopada 2017 r.

UCHWAŁA NR X/64/2015 RADY GMINY POKRZYWNICA. z dnia 27 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

UCHWAŁA NR XXIV/124/16 RADY GMINY KAMIENNIK. z dnia 24 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XII/73/15 RADY GMINY DĄBROWA. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA Nr 247/XLIII/2014 Rady Gminy Grudusk z dnia 29 października 2014 roku

Uchwała Nr XVII/74/15 Rady Gminy Orły z dnia 22 grudnia 2015r w sprawie ustalenia wzoru informacji o nieruchomościach, gruntach i lasach.

Olsztyn, dnia 16 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/90/15 RADY GMINY DYWITY. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXII/115/2012 RADY GMINY JORDANÓW ŚLĄSKI. z dnia 28 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XVI/105/16 RADY GMINY ORLA. z dnia 30 listopada 2016 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

UCHWAŁA NR XXVIII/318/16 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 25 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXI/179/16 RADY MIEJSKIEJ W NIEMODLINIE. z dnia 27 października 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY STARA BIAŁA. z dnia r.

Warszawa, dnia 2 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 57/IX/2015 RADY GMINY GRUDUSK. z dnia 25 listopada 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XIII/96/2015 RADY GMINY TARNÓW OPOLSKI. z dnia 23 listopada 2015 r.

INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH, O GRUNTACH, O LASACH

UCHWAŁA NR XIII/186/15 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XI/61/2011 RADY GMINY JORDANÓW ŚLĄSKI. z dnia 30 listopada 2011 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, PODATKU ROLNEGO I PODATKU LEŚNEGO

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XVIII/89/16 Rady Gminy Dobrzyniewo Duże z dnia 26 lutego 2016 r.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

1. Określa się wzór formularza deklaracji na podatek od nieruchomości, w brzmieniu stanowiącym

INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH, O GRUNTACH ORAZ LASACH

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR III/19/2018 RADY GMINY KURÓW. z dnia 28 grudnia 2018 r.

UCHWAŁA NR 92/XV/16 RADY MIEJSKIEJ W CIECHANOWCU. z dnia 14 marca 2016 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

UCHWAŁA NR... RADY GMINY TURAWA. z dnia... r. w sprawie określenia wzoru formularza deklaracji na podatek od nieruchomości.

Gorzów Wielkopolski, dnia 2 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XI/95/2015 RADY MIEJSKIEJ W LUBNIEWICACH. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XI/85/2015 RADY MIEJSKIEJ W PRUCHNIKU. z dnia 19 listopada 2015 r.

INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH, O GRUNTACH, O LASACH

13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat. 16. Gmina 17. Ulica 18. Nr domu 19. Nr lok. 20. Miejscowość 21. Kod pocztowy 22. Poczta 23. Telefon kontaktowy*

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, PODATKU ROLNEGO I PODATKU LEŚNEGO

Gorzów Wielkopolski, dnia 10 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 92/7/XVI/15 RADY MIEJSKIEJ W IŁOWEJ. z dnia 1 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR III/28/18 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 13 grudnia 2018 r.

UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W TULISZKOWIE. z dnia 14 grudnia 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy podatkowych

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

7. NIP 8. PESEL 9. PKD. 13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat. 16. Gmina 17. Ulica 18. Nr domu 19. Nr lok. 25. Kraj 26. Województwo 27.

UCHWAŁA NR XIII/88/2015 RADY GMINY MURÓW. z dnia 26 listopada 2015 r.

DEKLARACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR XVIII/73/2015 RADY MIEJSKIEJ W KOPRZYWNICY. z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXI/133/2016 RADY GMINY BOJSZOWY. z dnia 28 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XI/74/2015 RADY GMINY LUBRZA. z dnia 28 października 2015 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO I LEŚNEGO

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1)

UCHWAŁA NR OG-BR RADY GMINY GASZOWICE. z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie wzoru formularza deklaracji na podatek od nieruchomości

UCHWAŁA NR X/71/2015 RADY GMINY SUCHOŻEBRY. z dnia 18 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXIII/228/2016 RADY MIEJSKIEJ W REDZIE. z dnia 19 października 2016 r.

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

UCHWAŁA NR XIII/87/2015 RADY GMINY MURÓW. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXI/179/17 RADY GMINY TURAWA. z dnia 23 listopada 2017 r. w sprawie określenia wzoru formularza deklaracji na podatek rolny

UCHWAŁA NR 88/XII/2015 RADY MIEJSKIEJ W NAROLU. z dnia 19 listopada 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

Uchwała Nr 117/15 Rady Gminy Celestynów z dnia 18 grudnia 2015 roku

UCHWAŁA NR XIV/79/2015 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 26 listopada 2015 r.

D. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

UCHWAŁA NR XVI/93/2015 RADY MIEJSKIEJ W RÓŻANIE. z dnia 9 grudnia 2015 r.

D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO. 1. Rok. 3. Imię ojca 4. Imię matki 5. Data urodzenia 6. NIP 7. Pesel 9.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XIV/116/2015 RADY MIEJSKIEJ W ALWERNI z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie: określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym ( tekst jednolity: Dz. U. z 2015r. poz. 1515 z późn. zm. ), w związku z art. 6a ust.11 ustawy z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym ( tekst jedn.dz. U. z 2013r., poz. 1381 z późn. zm. ), art. 6 ust. 13 ustawy, z dnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych ( tekst jednolity Dz. U. z 2014r. poz. 849 z późn. zm. ), art. 6 ust 9 ustawy z dnia 30 października 2002r. o podatku leśnym ( tekst jednolity Dz. U. z 2013r. poz. 465 z późn. zm. ) Rada Miejska w Alwerni uchwala co następuje: W zakresie wzorów informacji i deklaracji na podatek od nieruchomości, rolny i leśny: 1. 1) określa się wzór informacji o nieruchomościach osób fizycznych ( budynkach, budowlach, gruntach i lasach ) - INRL stanowiący załącznik Nr 1 do niniejszej uchwały, 2) określa się wzór deklaracji na podatek od nieruchomości - DN stanowiący załącznik Nr 2 do niniejszej uchwały, 3) określa się wzór deklaracji na podatek rolny - DR stanowiący załącznik Nr 3 do niniejszej uchwały, 4) określa się wzór deklaracji na podatek leśny - DL stanowiący załącznik Nr 4 do niniejszej uchwały. 2. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Gminy Alwernia. 3. Traci moc Uchwała Rady Miejskiej w Alwerni Nr XVI/115/2011, z dnia 25 listopada 2011r. w sprawie: określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych. 4. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Małopolskiego oraz na tablicy ogłoszeń w budynku Urzędu Miejskiego. 5. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Małopolskiego i ma zastosowanie od 1 stycznia 2016r. Przewodniczący Rady Miejskiej w Alwerni mgr Tomasz Tomaszewski Id: BAB519DD-C62C-4B95-BEC9-4417D5D8C8DF. Podpisany Strona 1

INFORMACJĘ NALEŻY WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI. POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. INRL-INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH OSÓB FIZYCZNYCH ( budynkach, budowlach, gruntach i lasach ) na 1. Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Tekst jedn. Dz. U. z 2014 r. poz. 849 ze zm.), ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Tekst jedn. Dz.U. z 2013 r. poz. 1381 ze zm.), ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym ( Tekst jedn. Dz. U. z 2013r. poz. 465 ze zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, gruntów i lasów, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, gruntów i lasów, użytkownikami wieczystymi gruntów i lasów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, gruntów i lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 2. Burmistrz Gminy Alwernia Adres: ul. Zbigniewa Gęsikowskiego 7, 32-566 Alwernia B. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI 3. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) informacja składana po raz pierwszy na dany rok korekta uprzednio ożonej informacji, od dnia... powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku, w dniu... zmiana miejsca zamieszkania B.1 UZASADNIENIE ZMIANY INFORMACJI - zgodnie z art. 81 ustawy- Ordynacja podatkowa ( Tekst jedn. Dz. U. z 2015r. poz. 613 z późn. zm. ) wymagane w przypadku składania informacji korygującej. 4. Uzasadnienie zmiany informacji: C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) właściciel współwłaściciel wspólność ustawowa posiadacz samoistny współposiadacz samoistny użytkownik wieczysty współużytkownik wieczysty posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca) współposiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca) spadkobierca współspadkobierca D. DANE PODATNIKA D.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 6. Nazwisko 7. Pierwsze imię, drugie imię 8. Data urodzenia 9. Imię ojca 10. Imię matki 11. Identyfikator podatkowy 1) : PESEL/NIP 12. Numer REGON ( o ile został nadany ) D.2 ADRES ZAMIESZKANIA 13. Kraj 14. Województwo 15. Powiat 16. Gmina 17. Ulica 18. Numer domu / Numer lokalu 19. Miejscowość 20. Kod pocztowy i poczta E. DANE MAŁŻONKA PODATNIKA ( należy wypełnić tylko wówczas, gdy małżonek jest współwłaścicielem nieruchomości wykazywanych w informacji ) E.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 21. Nazwisko 22. Pierwsze imię, drugie imię 23. Data urodzenia 24. Imię ojca 25. Imię matki 26. Identyfikator podatkowy 1) : PESEL/NIP 27. Numer REGON ( o ile został nadany ) E.2 ADRES ZAMIESZKANIA 28. Kraj 29. Województwo 30. Powiat 31. Gmina 32. Ulica 33. Numer domu / Numer lokalu 34. Miejscowość 35. Kod pocztowy i poczta Id: BAB519DD-C62C-4B95-BEC9-4417D5D8C8DF. Podpisany Strona 1

F. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH: 36. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków, lokali 37. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów G. INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH ( zaznaczyć właściwą kratkę ) tak nie G.1 DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU G.1a POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1. Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. Pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 3. Pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 4.Niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie, z dnia 9 października 2015r. o rewitalizacji ( Dz. U. poz. 1777 ), i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego G.1b POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI 2) 1. Mieszkalnych ogółem 42. 2. Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem 3. Zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie świadczenia usług dla rolnictwa i związanych wyłącznie z wykonywaniem tej działalności - ogółem 4. Zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem 5. Związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń - ogółem 38. 39. 40. 41. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. ha Id: BAB519DD-C62C-4B95-BEC9-4417D5D8C8DF. Podpisany Strona 2

6. Pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego - ogółem G.1c WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - wartość podajemy w zaokrągleniu do pełnych otych 60. 1.Budowle lub ich części obejmujące sieci wodno-kanalizacyjne wykorzystywane do prowadzenia działalności gospodarczej w zakresie zbiorowego zaopatrywania w wodę oraz zbiorowego odprowadzania i oczyszczania ścieków 61. 2. Pozostałe budowle lub ich części G.2 INFORMACJA O PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ a) data rozpoczęcia działalności gospodarczej 62. b) data zakończenia działalności gospodarczej 63. c) miejsce wykonywanej działalności gospodarczej 64. d) rodzaj wykonywanej działalności gospodarczej (PKD) 65. G.3 INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH ( podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie ) 66. 57. 58. 59. H. INFORMACJA O GRUNTACH ( zaznaczyć właściwą kratkę ) tak nie H.1 DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi) Klasy użytków Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych, wykazana z dokładnością do czterech miejsc po przecinku wynikające z ewidencji Grunty orne Sady Łąki i pastwiska Ogółem ha gruntów I 67. 68. 69. 70. II 71. 72. 73. 74. III X X 75. 76. IIIa 77. 78. X 79. IIIb 80. 81. X 82. IV 83. X 84. 85. IVa 86. 87. X 88. IVb 89. 90. X 91. V 92. 93. 94. 95. VI 96. 97. 98. 99. VIz 100. 101. 102. 103. Razem 104. 105. 106. 107. Grunty pod stawami a) zarybionymi - łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem 108. b) zarybionymi innymi gatunkami ryb niż w poz. a) oraz niezarybionymi 109. Grunty rolne zabudowane a) niepodlegające zwolnieniu 110. b) podlegające zwolnieniu ( na użytku rolnym klasy V, VI i VIz ) 111. Grunty pod rowami 112. Grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych 113. Razem 114. Id: BAB519DD-C62C-4B95-BEC9-4417D5D8C8DF. Podpisany Strona 3

H.2 GRUNTY STANOWIĄCE GOSPODARSTWO ROLNE Łączna powierzchnia gruntów na terenie Gminy Alwernia- powierzchnia w ha fizycznych H.3 GRUNTY NIE STANOWIĄCE GOSPODARSTWA ROLNEGO Łączna powierzchnia gruntów na terenie Gminy Alwernia- powierzchnia w ha fizycznych H.4 INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH Rodzaj Klasa Powierzchnia w ha fizycznych Przepis prawa stanowiący podstawę zwolnienia 1. Grunty pod wałami 117. 118. 119. przeciwpowodziowymi grunty położone w międzywałach 2. Grunty wpisane do rejestru zabytków 120. 121. 122. 3. Inne grunty zwolnione 123. 124. 125. H.5 ULGI W PODATKU ROLNYM ( tytuł prawny ulgi ) 126. 115. 116. I. INFORMACJA O LASACH ( zaznaczyć właściwą kratkę ) tak nie I.1 DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Rodzaj gruntów leśnych Powierzchnia w ha fizycznych, z dokładnością do 1 1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 2. Lasy pozostałe ( niewymienione w pkt 1 ) 3. Razem ( pkt. 1+2 ) I.2 INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH ( podać powierzchnię w ha fizycznych, rok nasadzenia oraz przepis prawa stanowiący podstawę do zwolnienia ) 130. 127. 128. 129. J. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 131. Imię i nazwisko Podatnika 132. Data wypełnienia ( dzień - miesiąc rok ) i podpis ( pieczęć ) Podatnika lub osoby reprezentującej Podatnika 133. Imię i nazwisko małżonka Podatnika 134. Data wypełnienia ( dzień - miesiąc rok ) i podpis ( pieczęć ) małżonka Podatnika lub osoby upoważnionej do reprezentowania K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 135. Uwagi organu podatkowego: Objaśnienia: 136. Data i podpis sprawdzającego formularz 1) PESEL - w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług / NIP - w przypadku osób podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu, o którym mowa w art. 2 ustawy o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników, 2) do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. Id: BAB519DD-C62C-4B95-BEC9-4417D5D8C8DF. Podpisany Strona 4

1.Numer Identyfikacji Podatkowej /NIP/ składającego deklarację DEKLARACJĘ NALEŻY WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI. POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. DN DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych ( Tekst jedn. Dz. U. z 2014 r. poz. 849 ze zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową. Termin składania: Do 31 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Burmistrz Gminy Alwernia Adres : ul. Zbigniewa Gęsikowskiego 7, 32-566 Alwernia B. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI 4. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) deklaracja roczna na 2. Rok ------------------------------ korekta deklaracji rocznej, od dnia.... powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku, w dniu.... zmiana adresu zamieszkania/siedziby B.1. UZASADNIENIE KOREKTY DEKLARACJI NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI zgodnie z art. 81 ustawy- Ordynacja podatkowa ( Tekst jedn. Dz. U. z 2015r. poz. 613 z późn. zm. ) wymagane w przypadku składania deklaracji korygującej. 5. Uzasadnienie korekty deklaracji: C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) właściciel współwłaściciel posiadacz samoistny współposiadacz samoistny użytkownik wieczysty współużytkownik wieczysty posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca ) współposiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca ) D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną D.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna spółka nie mająca osobowości prawnej 8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię** 9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki, data urodzenia** 10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL** D.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu / Numer lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy i poczta Id: BAB519DD-C62C-4B95-BEC9-4417D5D8C8DF. Podpisany Strona 1

E. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH: 19. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków, lokali 20. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Wyszczególnienie 1 Podstawa opodatkowania 2 Stawka podatku wg. uchwały RM w Alwerni w, gr 3 Kwota podatku w, gr ( 2*3 ) F.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1.Związanych z prowadzeniem działalności 21. 22. 23. gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. Pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub 24. 25. 26. wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych ha 3. Pozostałych gruntów, w tym zajętych na prowadzenie 27. 28. 29. odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 4.Niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie, z dnia 9 października 2015r. o rewitalizacji ( Dz. U. poz. 1777 ), i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego 30. F.2. POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI - do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. 33. 34. 35. 1. Mieszkalnych - ogółem 2.Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem 3.Zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym 4.Zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie świadczenia usług dla rolnictwa i związanych wyłącznie z wykonywaniem tej działalności - ogółem 36. 39. 42. 45. 48. 51. 54. 57. 60. 63. 66. 31. 37. 40. 43. 46. 49. 52. 55. 58. 61. 64. 67. 32. 38. 41. 44. 47. 50. 53. 56. 59. 62. 65. 68. Id: BAB519DD-C62C-4B95-BEC9-4417D5D8C8DF. Podpisany Strona 2

5. Związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń 6. Pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego - ogółem 69. 72. 75. 78. 81. 84. 70. 73. F.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - wartość podajemy w zaokrągleniu do pełnych otych 1.Budowle lub ich części obejmujące sieci wodnokanalizacyjne wykorzystywane do prowadzenia działalności gospodarczej w zakresie zbiorowego 87. 88. 89. zaopatrywania w wodę oraz zbiorowego odprowadzania i oczyszczania ścieków 90. 91. 92. 2. Pozostałe budowle lub ich części G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku: 93. Zgodnie z art. 63 1 ustawy - Ordynacja podatkowa ( Tekst jedn. Dz. U. z 2015r. poz. 613 ) kwotę podatku należy zaokrąglić do pełnych otych w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych otych. POUCZENIE: W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach i ratach kwot podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy, z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( Tekst jedn. Dz. U. z 2014r. poz. 1619 z późn. zm. ). H. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) 94. 76. 79. 82. 85. 71. 74. 77. 80. 83. 86. I. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 95. Imię 96. Nazwisko 97. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 98. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 99. W wyniku wstępnej kontroli przypada: Do przypisu : Do odpisu: 100. Uwagi organu podatkowego: 101. Data i podpis sprawdzającego formularz: Id: BAB519DD-C62C-4B95-BEC9-4417D5D8C8DF. Podpisany Strona 3

1.Numer Identyfikacji Podatkowej /NIP/ składającego deklarację DEKLARACJĘ NALEŻY WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI. POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. DR DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY na 2. Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Tekst jedn. Dz. U. z 2013r. poz. 1381 z późn. zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Burmistrz Gminy Alwernia Adres : ul. Zbigniewa Gęsikowskiego 7, 32-566 Alwernia B. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI 4. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) deklaracja roczna korekta deklaracji rocznej, od dnia..... powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku, w dniu... zmiana adresu zamieszkania/siedziby B.1. UZASADNIENIE KOREKTY DEKLARACJI NA PODATEK ROLNY zgodnie z art. 81 ustawy- Ordynacja podatkowa ( Tekst jedn. Dz. U. z 2015r. poz. 613 z późn. zm. ) wymagane w przypadku składania deklaracji korygującej. 5. Uzasadnienie korekty deklaracji: C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) właściciel współwłaściciel posiadacz samoistny współposiadacz samoistny użytkownik wieczysty współużytkownik wieczysty posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca ) współposiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca ) D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną D.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna spółka nie mająca osobowości prawnej 8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię** 9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki, data urodzenia** 10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL** D.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu / Numer lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy i poczta Id: BAB519DD-C62C-4B95-BEC9-4417D5D8C8DF. Podpisany Strona 1

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA 19. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek 20. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów E.1. WYKAZ GRUNTÓW ROLNYCH ( powierzchnię gruntu należy wykazać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku ) Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków 1 Grunty orne I Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych 21. 2 Przelicznik powierzchni użytków rolnych 3 1,80 Powierzchnia gruntu w hektarach przeliczeniowych 4 Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych, podlegająca zwolnieniu 5 Powierzchnia gruntu w ha ( fiz. lub przelicz.) podlegająca opodatkowaniu 6 Stawka z 1 ha (przelicz. lub fiz. ) w, gr 22. 23. 24. 25. 26. 7 Wymiar podatku rolnego w, gr ( 6*7 ) II 27. 1,65 28. 29. 30. 31. 32. IIIa 33. 1,50 34. 35. 36. 37. 38. IIIb 39. 1,25 40. 41. 42. 43. 44. IVa 45. 1,00 46. 47. 48. 49. 50. IVb 51. 0,75 52. 53. 54. 55. 56. V 57. 0,30 58. 59. VI 60. 0,15 61. 62. VIz 63. X X 64. Sady I 65. 1,80 66. 67. 68. 69. 70. II 71. 1,65 72. 73. 74. 75. 76. III, IIIa 77. 1,50 78. 79. 80. 81. 82. IIIb 83. 1,25 84. 85. 86. 87. 88. IV, IVa 89. 1,00 90. 91. 92. 93. 94. IVb 95. 0,75 96. 97. 98. 99. 100. V 101. 0,30 102. 103. VI 104. 0,15 105. 106. VIz 107. Łąki i pastwiska I 109. X 1,60 X 108. 110. 111. 112. 113. 114. II 115. 1,35 116. 117. 118. 119. 120. III 121. 1,15 122. 123. 124. 125. 126. IV 127. 0,70 128. 129. 130. 131. 132. Id: BAB519DD-C62C-4B95-BEC9-4417D5D8C8DF. Podpisany Strona 2

V 133. 0,20 134. 135. VI 136. 0,15 137. 138. VIz 139. Grunty rolne zabudowane klasy I, II, III, IIIa, IIIb, IV, IVa, IVb Grunty rolne zabudowane klasy: V,VI, VIz Grunty pod stawami a) zarybione, łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem b) grunty pod stawami zarybionymi innymi gatunkami ryb niż w poz. a) oraz niezarybionymi Rowy Grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych RAZEM 141. 147. 150. 156. 162. 168. 171. X 1,00 1,00 1,00 0,20 0,20 0,20 X X 140. 142. 143. 144. 145. 146. 148. 149. 151. 152. 153. 154. 155. 157. 158. 159. 160. 161. 163. 164. 165. 166. 167. 169. 170. 172. 173. 174. 175. 176. E.2. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH: Powierzchnia gruntu Rodzaj i klasa gruntu w ha fizycznych 177. Tytuł prawny zwolnienia Id: BAB519DD-C62C-4B95-BEC9-4417D5D8C8DF. Podpisany Strona 3

E.3. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW: w, gr 1. Z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów 178. 2. Inwestycyjne 179. 3. Górskie 180. 4. Z tytułu zaprzestania produkcji rolnej 181. 5. Inne 182. RAZEM 183. F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku: Od kwoty z poz. 176 należy odjąć kwotę z poz.183 Zgodnie z art. 63 1 ustawy-ordynacja podatkowa ( Tekst jedn. Dz. U. z 2015r. poz. 613 ) kwotę podatku należy zaokrąglić do pełnych otych w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych otych. 184. POUCZENIE: W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach i ratach kwot podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy, z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( Tekst jedn. Dz. U. z 2014r. poz. 1619 z późn. zm. ). G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 185. Imię 186. Nazwisko 187. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 188. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 189. W wyniku wstępnej kontroli przypada: Do przypisu: Do odpisu: 190. Uwagi organu podatkowego: 191. Data i podpis sprawdzającego formularz: Id: BAB519DD-C62C-4B95-BEC9-4417D5D8C8DF. Podpisany Strona 4

1.Numer Identyfikacji Podatkowej /NIP/ składającego deklarację DEKLARACJĘ NALEŻY WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI. POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. DL DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY na 2. Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym ( Tekst jedn. Dz. U. z 2013r. poz. 465 z późn. zm. ). Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej.. Termin składania: Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Burmistrz Gminy Alwernia Adres: ul. Zbigniewa Gęsikowskiego 7, 32-566 Alwernia B. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI 4. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) deklaracja roczna korekta deklaracji rocznej, od dnia..... powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku, w dniu..... zmiana adresu zamieszkania/siedziby B.1 UZASADNIENIE KOREKTY DEKLARACJI NA PODATEK LEŚNY zgodnie z art. 81 ustawy- Ordynacja podatkowa ( Tekst jedn. Dz. U. z 2015r. poz. 613 z późn. zm. ) wymagane w przypadku składania deklaracji korygującej. 5. Uzasadnienie korekty deklaracji: C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) właściciel współwłaściciel posiadacz samoistny współposiadacz samoistny użytkownik wieczysty współużytkownik wieczysty posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca ) współposiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca ) D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację nie będącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną D.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj składającego deklarację ( zaznaczyć właściwą kratkę) osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna spółka nie mająca osobowości prawnej 8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię ** 9. Nazwa skrócona* /Imię ojca, imię matki, data urodzenia ** 10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL** D.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Nr domu/nr lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy i poczta Id: BAB519DD-C62C-4B95-BEC9-4417D5D8C8DF. Podpisany Strona 1

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA 19. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek 20. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów F. WYKAZ GRUNTÓW LEŚNYCH NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Rodzaj gruntów leśnych Powierzchnia w ha fizycznych, z dokładnością do 1 Stawka podatku wg. ceny drewna w, gr Kwota podatku w, gr ( 2*3 ) 1 2 3 4 1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 21. 22. 23. 2. Lasy pozostałe ( niewymienione w pkt. 1 ) 24. 25. 26. 3. Razem 27. 28. 29. G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku: Zgodnie z art. 63 1 ustawy - Ordynacja podatkowa ( Tekst jedn. Dz. U. z 2015r. poz. 613 ) kwotę podatku należy zaokrąglić do pełnych otych w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych otych. POUCZENIE: W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach i ratach kwot podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy, z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( Tekst jedn. Dz. U. z 2014r. poz. 1619 z późn. zm. ). H. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH Powierzchnia gruntu leśnego w ha, Tytuł prawny zwolnienia z dokładnością do 1 ( z dokładnością do czterech miejsc po przecinku) 31. 32. 30. RAZEM : POWIERZCHNIA LASU ZWOLNIONEGO I. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 34. Imię 35. Nazwisko 33. 36. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 37. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 38. W wyniku wstępnej kontroli przypada: Do przypisu: Do odpisu: 39. Uwagi organu podatkowego: 40. Data i podpis sprawdzającego formularz: Id: BAB519DD-C62C-4B95-BEC9-4417D5D8C8DF. Podpisany Strona 2