WNIOSEK DO WOJEWÓDZKIEGO FUNDUSZU OCHRONY ŚRODOWISKA i GOSPODARKI WODNEJ W..... O WSPARCIE WAPNOWANIA REGENERACYJNEGO GLEB w ramach Zadania Ogólnopolski program regeneracji środowiskowej gleb poprzez ich wapnowanie" w roku... Miejsce złożenia wniosku - Okręgowa Stacja Chemiczno-Rolnicza (OSChR) w.. 1. Nr wniosku* 2. Data przyjęcia* -- -- 3. Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu /w przypadku osoby prawnej/ 4. N I P : 5. Numer identyfikacyjny gospodarstwa** -- -- -- 6. P E S E L : /w przypadku osoby fizycznej/ 7. DATA URODZENIA: /w przypadku osoby fizycznej/ * nadaje właściwa miejscowo OSChR ** numer nadany na podstawie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów /wpisuje wnioskodawca/ Adres zamieszkania lub adres siedziby podmiotu /w przypadku osoby prawnej/ 8. Kod pocztowy 8a. Poczta -- 9. Miejscowość 10. Ulica 11. Nr domu/nr lok. 12. Gmina 13. Powiat 14. Województwo Adres do korespondecji /należy wypełnić jeżeli jest inny niż adres zamieszkania/siedziby/ 15. Kod pocztowy 15a. Poczta -- 16. Miejscowość 17. Ulica Strona 1 z 5
18. Nr domu/nr lok. 19. Gmina 20. Powiat 21. Województwo 22. Telefon 23. E-mail 24. Numer konta bankowego, na który ma zostać wypłacona pomoc: 25. Nazwa Urzędu Skarbowego w którym rozlicza się Wnioskodawca: 26. Oświadczam, że posiadam użytki rolne (UR) o powierzchni [ha]:, ha 27. Lp. 1. 2. 3. 4. Wyliczenie kwoty dofinansowania Typ i odmiana wnioskowanego do zastosowania wapna nawozowego lub środka wapnującego 1 Masa wnioskowanego do zastosowania czystego składnika CaO lub CaO+MgO w t na 1 ha UR 2 Obręby geodezyjne/ numery ewidencyjne działek/ województwo na których zostanie zastosowane wapno nawozowe lub środki wapnujące 3 Powierzchnia UR o ph gleby 5,5 w ha na której planuję zastosowanie wapna nawozowego lub środka wapnującego Stawka jednostkowa dofinansowa nia w PLN 4 5 Wysokość kwoty dofinansowania w PLN 6 5. Suma 28. Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 29 Upoważniam OSChR do przekazania mojego wniosku do właściwego miejscowo WFOŚiGW. Strona 2 z 5
30. Oświadczam, że w okresie od 15.07.2019 r.: NIE złożyłem wniosku do innego OSChR niż obecnie składany TAK złożyłem wniosek do innego OSChR w... będzie on skierowany do Wojewódzkiego Funduszu ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w...... (wpisać lokalizacje OSChR oraz WFOŚiGW, do którego/których złożono inny niż obecnie składany wniosek/wnioski) 31. 32. Oświadczam, że jestem świadomy karalności przestępstw polegających na wprowadzeniu w błąd instytucji w celu wyłudzenia środków publicznych. Oświadczam, że jestem zarejestrowanym podatnikiem podatku (VAT) /zaznaczyć właściwe pole, należy postawić znak "x"/ NIE /podatek VAT od towarów i usług będzie stanowił koszt ww. zadania/ TAK /podatek VAT nie będzie stanowił kosztu ww. zadania/ 33. Oświadczam, że w okresie 3 lat podatkowych: /zaznaczyć właściwe pole, należy postawić znak "x"/ NIE, nie otrzymałem(am) pomocy de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie, pomocy de minimis w rybołówstwie TAK, otrzymałem(am) pomoc de minimis, pomoc de minimis w rolnictwie, pomoc de minimis w rybołówstwie w wysokości... EURO (słownie:... EURO) Formularze dotyczące pomocy de minimis w rolnictwie - załącznik nr 3 34. Oświadczam, że ani ja, ani podmioty mi podległe nie zalegają z opłatami za korzystanie ze środowiska oraz z karami za przekroczenie warunków korzystania ze środowiska. 35. 36. 37. Oświadczam, że zalegam/nie zalegam* z płatnościami do ZUS/KRUS. Oświadczam, że dokonałem wyboru wykonawcy z zachowaniem zasad konkurencyjności. Oświadczam, że zalegam/nie zalegam* z płatności podatków do Urządu Skarbowego. 38. Oświadczam, że na posiadanych gruntach rolnych zastosuję w terminie do...(należy wpisać datę)* wapno nawozowe odpowiadające typom wapna nawozowego, określonym w załączniku nr 6 do rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 8 września 2010 r. w sprawie sposobu pakowania nawozów mineralnych, umieszczania informacji o składnikach nawozowych na tych opakowaniach, sposobu badania nawozów mineralnych oraz typów wapna nawozowego lub środki wapnujące, o których mowa w przepisach rozporządzenia (WE) nr 2003/2003 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 13 października 2003 r. w sprawie nawozów. 39. Oświadczam, że wywiązuję się z / nie posiadam* zobowiązań cywilnoprawnych na rzecz NFOŚiGW. 40. * wybrać właściwe 41. Niniejszy wniosek stanowi oświadczenie woli o zawarciu umowy o dofinansowanie z WFOŚiGW na kwotę zaakceptowaną przez ww. WFOŚiGW i na warunkach Programu Priorytetowego "Ogólnopolski program regeneracji środowiskowej gleb poprzez ich wapnowanie" oraz zgodę na ocenę przez OSChR miejsca pobrania próbki oraz weryfikację uzyskania efektu ekologicznego w ramach przekazanego dofinansowania. W przypadku uwzględnienia wniosku przez WFOŚiGW przez udzielenie dofinansowania i zawarcie umowy: 1) Wnioskodawca zobowiązuje się do umożliwiania WFOŚiGW lub OSCHR przeprowadzania kontroli dotyczącej sprawdzenia prawidłowości wykorzystania Dotacji, w tym wszelkich dokumentów z tym związanych; Strona 3 z 5
2) Wnioskodawca przyjmuje do wiadomości i wyraża zgodę na przysługujące WFOŚiGW prawo do wypowiedzenia umowy Dotacji w całości lub części i żądania natychmiastowego zwrotu wypłaconych kwot wraz z odsetkami obliczonymi według stopy odsetek od zaległości podatkowych, aktualnej na dzień złożenia oświadczenia o wypowiedzeniu, liczonymi od dnia wypłaty Dotacji do dnia faktycznego zwrotu żądanej kwoty na rachunek WFOŚiGW wskazany w wypowiedzeniu, w przypadku gdy: a) Dotacja lub jej część została wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem, b) dokumenty lub informacje, na podstawie których udzielono dofinansowania i zawarto umowę zawierają nierzetelne lub nieprawdziwe dane, c) Wnioskodawca nie spełnił innych postanowień określonych w Programie Priorytetowym Ogólnopolski program regeneracji środowiskowej gleb przez ich wapnowanie", w treści wniosku lub Regulaminie naboru wniosków. Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w.. Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informujemy, iż: 1. Administratorem danych osobowych jest Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w. 2. Istnieje możliwość kontaktu z inspektorem ochrony danych poprzez adres e-mail:. 3. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, lecz niezbędne w celu skorzystania z dofinansowania w ramach Programu pn.: Ogólnopolski program regeneracji środowiskowej gleb poprzez ich wapnowanie. 4. Dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia wniosku w następstwie którego może zostać zawarta umowa o dofinansowanie, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b i c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska. 5. Dane osobowe mogą zostać przekazane (w niezbędnym zakresie do rozpatrzenia wniosku i zawarcia umowy) podmiotom przetwarzającym dane osobowe, w szczególności Okręgowej Stacji Chemiczno- Rolniczej w :.. Ponadto dane mogą zostać udostępniane podmiotom/ osobom uprawnionym do przeprowadzania w WFOŚiGW w.... czynności kontrolnych i audytowych oraz podmiotom upoważnionym na podstawie obowiązujących przepisów prawa. Dane przekazywane będą również podmiotom uczestniczącym w wykonywaniu czynności polegających na obsłudze systemów teleinformatycznych lub udostępnianiu Funduszowi narzędzi teleinformatycznych. 6. Dane osobowe przetwarzane będą przez okres niezbędny do realizacji celu dla jakiego zostały zebrane, zgodnie z obowiązującym w WFOŚiGW w.. jednolitym rzeczowym wykazem akt. 7. Osobie, której dane są przetwarzane przysługuje prawo dostępu do treści danych oraz żądania ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania oraz prawo wniesienia sprzeciwu względem przetwarzania danych i prawo do przenoszenia danych. 8. Przetwarzane dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu oraz nie będą przekazywane do państwa trzeciego/ organizacji międzynarodowej. 9. Osoby, których dane są przetwarzane mają prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego na niezgodne z RODO przetwarzanie danych osobowych w. Organem właściwym dla ww. skargi jest: Urząd Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa. /Czytelny podpis Wnioskodawcy/ Strona 4 z 5
42. Potwierdzenie poprawności wniosku i zgodności z programem priorytetowym "Ogólnopolski program regeneracji środowiskowej gleb poprzez ich wapnowanie" przez OSChR w... zgodnie z zakresem wskazanym w 3 ust 1 Porozumienia.. /pieczątka OSChR/ /podpis Dyrektora OSChR lub osoby upoważnionej/ Wypełnia Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w... 43. Nr wniosku**.. 30. Data rejestracji**:... ** - nadaje właściwy WFOŚiGW w. 44. W oparciu o uchwałę/rozstrzygnięcie Zarządu WFOŚiGW w z dnia... Nr..., na podstawie niniejszego wniosku udziela się dofinansowania w formie dotacji w kwocie......zł (słownie:...pln) na zakup wapna nawozowego lub środków wapnujących zgodnie z zasadami Programu Priorytetowego. 45. Niniejszy wniosek stanowi jednocześnie umowę nr.. z dnia...* 46. Ustala się termin wypłaty środków do dnia dd.mm.rrrr -- --...... /Czytelny podpis osoby uprawnionej do reprezentacji WFOŚiGW w / Załączniki do wniosku: 1. Opinia OSChR ("Zalecana dawka CaO lub CaO+MgO"), wydana na podstawie badania odczynu (ph) gleby. 2. 3. Opłacona faktura za wapno nawozowe lub środki wapnujące, która zawiera informację o typie i odmianie wapna nawozowego lub środka wapnującego oraz zawartość CaO lub CaO+MgO (fakturę dostarcza do OSChR producent rolny). Formularze dotyczące pomocy de minimis w rolnictwie. Strona 5 z 5