FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY Dane dotyczące wykonawcy Nazwa:... Siedziba:... Numer telefonu:. Numer faksu:. Numer REGON:... Numer NIP:... Dane dotyczące zamawiającego Sąd Rejonowy ul. Słoneczna 3 39 200 Dębica Zobowiązania wykonawcy: 1. oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami ogłoszenia o zamówieniu za cenę: Cena oferty: 1. 2. 3. LP. Asortyment J.M. oryginalny HP CP 2025 dn oryginalny cyan do HP CP 2025 dn oryginalny HP CP 2025 dn Minimalna wydajność/ilość stron Planowana roczna ilość 3500 4 2800 3 2800 3 Cena jednostkowa netto w zł VAT % Wartość ogółem brutto w zł
4. 5. oryginalny HP CP 2025 dn toner oryginalny do NP. Oki 6500 dn 2800 3 22000 10 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. bęben światłoczuły oryginalny do oryginalny do Taskalfa 180 Taśma oryginalna do Tally Genicom T5040 HP 1000 HP 1010 HP 1100 42000 przy druku w czerni, 10500 przy druku w kolorze 15000 4 HP 1102 HP 1160 HP 2015 1 10 mln znaków 4 2500 8 3000 80 2500 6 2000 30 3700 12 7000 20
15. HP 2055dn 6500 30 16. 17. HP 3005 cyan do 13000 4 18. 19. 20. 21.
22. cyan do 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. do Konica 7115 toner do Develop ineo 210 Samsung Ml 4550 Samsung Ml 3051 Samsung Ml 3561 alternatrywny do Canon ir 2016 11000 4 11000 8 20000 16 8000 6 12000 4 8300 12
31. 32. 33. 34. 35. HP Color LaserJet 3600 cyan do HP Color LaserJet 3600 HP Color LaserJet 3600 HP Color LaserJet 3600 Bęben światłoczuły do C 1900 6000 2 45000 przy druku w czerni, 11250 przy druku w kolorze 1 36. 37. 38. 39. 40. do Canon ir 2230 do faksu Canon L120 do faksu Panasonic KX-FL 613 Brother 5250 Tusz czarny do HP DJ 460 CB 21000 6 2000 1 2500 8 7000 60 18 ml 4
41. 42. Tusz kolorowy do HP DJ 460 CB Samsung Ml 2250 43. Zespół bębna brother DR 3100 Całkowita wartość zamówienia 17 ml 4 5000 20 25000 2 2. oświadczamy, że akceptujemy wzór umowy, stanowiący załącznik nr 4 do SIWZ i nie wnosimy do niej zastrzeżeń. W przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy na ww. warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego; 3. oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami umowy, przyjmujemy je bez zastrzeżeń; 4. oświadczamy nie podlegamy wykluczeniu z postępowania; 5. oświadczamy, że uważamy się za związanych mniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert; 6. pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, że załączone do oferty dokumenty opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień otwarcia ofert ( art. 297 kk ); Miejscowość, data. pieczątka imienna i podpis osoby (osób) uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy