SPRAWOZDANIE KWARTALNE PRODUCENTA Nazwa producenta 1) Adres siedziby producenta: Ulica Kod pocztowy Miejscowo Województwo (kod) Nr identyfikacyjny - REGON Nr identyfikacji podatkowej - NIP Adres do korespondencji: Ulica Kod pocztowy Miejscowo Województwo 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 1/11
Benzyny silnikowe zawieraj ce do 5,0% obj to ciowo biokomponentów lub do 15,0% obj to ciowo eteru etylo-tert-butylowego 101 Benzyny silnikowe zawieraj ce od 5% do 10,0% obj to ciowo biokomponentów lub od 15,0% do 102 Olej nap dowy zawieraj cy do 7% obj to ciowo biokomponentów RAZEM (w.101+w.102+w.103) 103 104 Benzyny silnikowe zawieraj ce powy ej 10,0% obj to ciowo biokomponentów lub powy ej 105 Olej nap dowy zawieraj cy powy ej 7% obj to ciowo biokomponentów samoistne 106 107 108 bioetanol stanowi cy samoistne 109 biometanol stanowi cy samoistne 110 bioeter dimetylowy stanowi cy samoistne 111 czysty olej ro linny stanowi cy samoistne 112 biobutanol stanowi cy samoistne bio propan-butan stanowi cy samoistne skroplony biometan stanowi cy samoistne spr ony biometan stanowi cy samoistne biowodór stanowi cy samoistne 113 114 115 116 117 biowce samoistne stanowi ce samoistne paliwa inne ni wymienione w wierszach 107 do 118 RODZAJ 1: RODZAJ 2: RODZAJ 3: RAZEM (w.105+w.106+w.107+w.108+w.109+w.110+w.111+w.112+w.113+w.114+w.115+w.116+w.117+w.118+w.119+w.120+w.121) 118 119 120 121 122 2/11
, Z OKRE LENIEM ZAWARTO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Benzyny silnikowe zawieraj ce do 5,0% obj to ciowo biokomponentów lub do 15,0% obj to ciowo eteru etylo-tert-butylowego lub 123 eteru etylo-tert-amylowego Benzyny silnikowe zawieraj ce od 5% do 10,0% obj to ciowo biokomponentów lub od 15% do 124 Olej nap dowy zawieraj cy do 7% obj to ciowo biokomponentów 125 RAZEM (w.123+w.124+w.125) 126 3/11
YCH, Z OKRE LENIEM ZAWARTO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Benzyny silnikowe zawieraj ce powy ej 10,0% obj to ciowo biokomponentów lub powy ej 127 Olej nap dowy zawieraj cy powy ej 7% obj to ciowo biokomponentów 128 samoistne metylowy kwasów etylowy kwasów 129 130 bioetanol stanowi cy samoistne 131 biometanol stanowi cy samoistne 132 bioeter dimetylowy stanowi cy samoistne czysty olej ro linny stanowi cy samoistne 133 134 biobutanol stanowi cy samoistne 135 bio propan-butan stanowi cy samoistne 136 skroplony biometan stanowi cy samoistne spr ony biometan stanowi cy samoistne 137 138 biowodór stanowi cy samoistne biowce samoistne stanowi ce samoistne paliwa inne ni wymienione w wierszach 129 do 140 139 140 141 142 143 RODZAJ 1: RODZAJ 2: RODZAJ 3: RAZEM (w.127+w.128+w.129+w.130+w.131+w.132+w.1 33+w.134+w.135+w.136+w.137+w.138+w.139+ w.140+w.141+w.142+w.143) 144 4/11
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Benzyny silnikowe zawieraj ce powy ej 10,0% obj to ciowo biokomponentów lub powy ej 145 Olej nap dowy zawieraj cy powy ej 7% obj to ciowo biokomponentów 146 samoistne metylowy kwasów etylowy kwasów 147 178 bioetanol stanowi cy samoistne 179 biometanol stanowi cy samoistne bioeter dimetylowy stanowi cy samoistne 150 151 czysty olej ro linny stanowi cy samoistne 152 biobutanol stanowi cy samoistne bio propan-butan stanowi cy samoistne skroplony biometan stanowi cy samoistne spr ony biometan stanowi cy samoistne 153 154 155 156 biowodór stanowi cy samoistne biowce samoistne stanowi ce samoistne paliwa inne ni wymienione w wierszach 147 do 158 157 158 159 160 161 RODZAJ 1: RODZAJ 2: RODZAJ 3: RAZEM (w.145+w.146+w.147+w.148+w.149+w.150+w.1 162 51+w.152+w.153+w.154+w.155+w.156+w.157+ w.158+w.159+w.160+w.161) 5/11
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Benzyny silnikowe zawieraj ce powy ej 10,0% obj to ciowo biokomponentów lub powy ej Olej nap dowy zawieraj cy powy ej 7% obj to ciowo biokomponentów 163 164 samoistne metylowy kwasów etylowy kwasów 165 166 bioetanol stanowi cy samoistne biometanol stanowi cy samoistne bioeter dimetylowy stanowi cy samoistne czysty olej ro linny stanowi cy samoistne biobutanol stanowi cy samoistne 167 168 169 170 171 bio propan-butan stanowi cy samoistne skroplony biometan stanowi cy samoistne spr ony biometan stanowi cy samoistne 172 173 174 biowodór stanowi cy samoistne 175 biowce samoistne 176 stanowi ce samoistne paliwa inne ni wymienione w wierszach 165 do 176 177 178 179 RODZAJ 1: RODZAJ 2: RODZAJ 3: RAZEM (w.163+w.164+w.165+w.166+w.167+w.168+w.1 69+w.170+w.171+w.172+w.173+w.174+w.175+ w.176+w.177+w.178+w.179) 180 6/11
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Benzyny silnikowe zawieraj ce powy ej 10,0% obj to ciowo biokomponentów lub powy ej 22,0% obj to coiwo eteru etylo-tert-butylowego 181 Olej nap dowy zawieraj cy powy ej 7% obj to ciowo biokomponentów 182 samoistne metylowy kwasów etylowy kwasów 183 184 bioetanol stanowi cy samoistne 185 biometanol stanowi cy samoistne 186 bioeter dimetylowy stanowi cy samoistne czysty olej ro linny stanowi cy samoistne 187 188 biobutanol stanowi cy samoistne 189 bio propan-butan stanowi cy samoistne skroplony biometan stanowi cy samoistne 191 spr ony biometan stanowi cy samoistne 192 190 biowodór stanowi cy samoistne biowce samoistne stanowi ce samoistne paliwa inne ni wymienione w wierszach 183 do 194 193 194 195 196 197 RODZAJ 1: RODZAJ 2: RODZAJ 3: RAZEM (w.181+w.182+w.183+w.184+w.185+w.186+w.1 198 87+w.188+w.189+w.190+w.191+w.192+w.193+ w.194+w.195+w.196+w.197) 7/11
0 1 2 3 4 5 6 Benzyny silnikowe zawieraj ce do 5,0% obj to ciowo biokomponentów lub do 15,0% obj to ciowo eteru etylo-tert-butylowego lub eteru etylo-tert-amylowego Benzyny silnikowe zawieraj ce od 5% do 10,0% obj to ciowo biokomponentów lub od 15% do 199 200 Olej nap dowy zawieraj cy do 7% obj to ciowo biokomponentów 201 RAZEM (w.199+w.200+w.201) 202 8/11
0 1 2 3 4 5 6 Benzyny silnikowe zawieraj ce powy ej 10,0% obj to ciowo biokomponentów lub powy ej Olej nap dowy zawieraj cy powy ej 7% obj to ciowo biokompoentów samoistne metylowy kwasów etylowy kwasów biometanol stanowi cy samoistne czysty olej ro linny stanowi cy samoistne biobutanol stanowi cy samoistne 203 204 205 206 bioetanol stanowi cy samoistne 207 bioeter dimetylowy stanowi cy samoistne 208 209 210 211 bio propan-butan stanowi cy samoistne skroplony biometan stanowi cy samoistne spr ony biometan stanowi cy samoistne biowodór stanowi cy samoistne biowce samoistne produkowane z biomasy i stanowi ce samoistne paliwa inne ni wymienione w wierszach 205 do 216 RODZAJ 1: RODZAJ 2: RODZAJ 3: 212 213 214 215 216 217 218 219 RAZEM (w.203+w.204+w.205+w.206+w.207+w.208+w.2 220 09+w.210+w.211+w.212+w.213+w.214+w.215+ w.216+w.217+w.218+w.219) 9/11
Miejsce i data sporz dzenia sprawozdania Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania producenta ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska 10/11
1) 2) 3) a) wytworzenia i wprowadzenia do obrotu, b) magazynowania i wprowadzenia do obrotu, c) importu i wprowadzenia do obrotu, 4) 5) 6) 8) 9) 11/11