pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku do PCPR Nr sprawy: ON.4102.SKRT....2019 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH 1 We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wykreślić lub wpisać nie dotyczy 1. Dane Wnioskodawcy: PEŁNA NAZWA WNIOSKODAWCY NIP REGON STRONA WWW ADRES SIEDZIBY Kod pocztowy Miejscowość... Ulica... Nr lokalu... Powiat... ADRES DO KORESPONDENCJI (należy wpisać, gdy jest inny niż adres siedziby) KONTAKT Telefon: Faks: e-mail (o ile dotyczy): STATUS PRAWNY PODSTAWA DZIAŁANIA NUMER I DATA WPISU DO REJESTRU SĄDOWEGO lub do innego rejestru bądź ewidencji NAZWA BANKU NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCA JEST: Osobą prawną TAK NIE Jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej TAK NIE Zakładem Pracy Chronionej TAK NIE Podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą, w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2017 r., poz. 2168) TAK NIE Płatnikiem VAT TAK NIE 1 Wniosek na rok 2019. S T R O N A 1 z 7
ŹRÓDŁA FINANSOWANIA DZIAŁALNOŚCI 2. Dane osoby/osób upoważnionej/ych do reprezentowania Wnioskodawcy w sprawie, do prowadzenia sprawy i zaciągania zobowiązań finansowych 1. IMIĘ I NAZWISKO STANOWISKO PESEL TELEFON 2. IMIĘ I NAZWISKO STANOWISKO PESEL TELEFON 3. Charakterystyka działalności Wnioskodawcy opis dotyczy całościowej działalności Wnioskodawcy:.. S T R O N A 2 z 7
4. Dokładny opis działań podejmowanych na rzecz osób niepełnosprawnych w ciągu ostatnich dwóch lat przed dniem złożenia wniosku: 5. Informacje o wcześniejszym korzystaniu ze środków PFRON: Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie? TAK NIE Lp. Cel Nr umowy Data zawarcia umowy Kwota przyznana Stan rozliczenia 6. Dane o przedmiocie dofinansowania: NAZWA ZADANIA RODZAJ ZADANIA sportowe rekreacyjne kulturalne turystyczne TERMIN REALIZACJI ZADANIA MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA W TYM: OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH DO LAT 18 LICZBA UCZESTNIKÓW OGÓŁEM OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH POWYŻEJ LAT 18 OPIS PLANOWANYCH DZIAŁAŃ I ICH CEL S T R O N A 3 z 7
OPIS WARUNKÓW TECHNICZNYCH, LOKALOWYCH, TRANSPORTOWYCH KONIECZNYCH DO REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA I SPOSÓB ICH ZAPEWNIENIA PRZEWIDYWANE EFEKTY REALIZACJI ZADANIA DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH 7. Wykaz sprzętu sportowego, którego zakup wymagany jest do realizacji zadania objętego wnioskiem o ile dotyczy: Lp. NAZWA ILOŚĆ SZTUK CENA JEDNOSTK. WARTOŚĆ OGÓŁEM S T R O N A 4 z 7
8. Koszt przedsięwzięcia: OGÓLNY KOSZT ZADANIA Kwota nakładów poniesionych na realizację zadania do miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku Deklarowane środki własne Inne źródła oraz kwoty finansowania ogółem np. sponsorzy WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA OŚWIADCZENIA Oświadczam, że w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku wyrażam zgodę na opublikowanie przez PCPR informacji o realizacji niniejszego wniosku: tak nie. Oświadczam, iż prawdziwość przedstawionych danych wykazanych w niniejszym wniosku stwierdzam pod odpowiedzialnością karną przewidzianą w art. 233 1,2 Kodeksu Karnego. Oświadczam, iż wnioskodawca prowadzi działalność na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku: tak prowadzi działalność na rzecz osób niepełnosprawnych co najmniej 2 lata nie Oświadczam, iż wnioskodawca zapewni/ posiada odpowiednie dla potrzeb osób niepełnosprawnych warunki techniczne i lokalowe na realizację zadania: tak zapewni nie zapewni Oświadczam, iż wnioskodawca posiada środki własne/ środki pozyskane z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków PFRON: tak posiada nie posiada Oświadczam, iż wnioskodawca nie ma zajęć komorniczych oraz nie zalega z płatnościami. Wnioskodawca posiada zaległości wobec Funduszu lub nie był, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po stornie wnioskodawcy: tak, posiada zaległości/ rozwiązano umowę z przyczyn leżących po stronie wnioskodawcy nie posiada zaległości/nie rozwiązano umowy z przyczyn leżących po stronie wnioskodawcy Wnioskodawca oświadcza, iż osoby objęte wnioskiem o dofinansowanie są mieszkańcami powiatu raciborskiego. Oświadczam, że wnioskodawca w ostatnich trzech latach nie wykorzystał niezgodnie z przeznaczeniem dotacji z budżetu państwa, o których mowa w art. 145 ust. 6 ustawy o finansach publicznych wykorzystał niezgodnie z przeznaczeniem nie wykorzystał niezgodnie z przeznaczeniem..... pieczątka podmiotu pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wnioskodawcy S T R O N A 5 z 7
KLAUZULA INFORMACYJNA do przetwarzania danych osobowyc h Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 oraz art. 14 ust. 1 i ust. 2 rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, RODO) informujemy, że: Administratorem Pana/i danych jest: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Raciborzu z siedzibą 47-400 Racibórz, ul. Klasztorna 6. Inspektor Ochrony Danych, dane kontaktowe: pcpr@pcpr.raciborz.org.pl, z którym można kontaktować się w sprawach przetwarzania danych osobowych oraz realizacji Państwa praw związanych z przetwarzaniem danych. Pani/Pana dane będą przetwarzane w celu: realizacji zadań z zakresu rehabilitacji społecznej osób niepełnosprawnych, wynikających z przepisów prawa tj.: Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( tekst jednolity Dz.U z 2018 poz. 511 z późn. zm.), Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków państwowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych (Dz.U.2015.926 t.j.) Dane zostały zebrane od osoby składającej wniosek, podanie danych przez wnioskodawcę na potrzeby realizacji niniejszego wniosku jest niezbędne, poza danymi, których podstawą przetwarzania jest zgoda. Podstawą do przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest. art. 6 ust.1 lit. c RODO dane zwykłe - gdy administrator realizuje przepisy prawa, art. 6 ust. 1 lit. b RODO w celu podjęcia działań przed zawarciem umowy, lub wykonania umowy (podstawa prawna przetwarzania art. 6 ust. 1 lit. b RODO), przy czym do wypełnienia obowiązków i wykonywania szczególnych praw przez administratora lub osobę, której dane dotyczą, koniecznym i zasadnym będzie przetwarzanie przez administratora danych dotyczących zdrowia (szczególna kategoria danych, o której mowa w art. 9. ust 1 RODO) podstawą prawną przetwarzania będzie art. 9 ust. 2 lit. b RODO; art.6 ust. 1 lit. a; RODO gdy postawą przetwarzania danych jest zgoda, w szczególności w celu uzyskanie dodatkowych danych kontaktowych, zgodę można w każdej chwili wycofać bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. W celu odwołania zgody należy złożyć pisemną informację na adres PCPR w Raciborzu podany powyżej. 2. Dane będą przechowywane przez okres wynikający z rzeczowego wykazu akt, obowiązującego w jednostce (również przechowywania dla celów archiwalnych), w przypadku gdy podstawą jest zgoda do ustania celu przetwarzania lub wycofania zgody. Informacja o przekazywaniu danych do innych podmiotów. dane nie będą przekazywane innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów uprawnionych do ich przetwarzania na podstawie przepisów prawa administrator może powierzyć innemu podmiotowi, w drodze umowy zawartej na piśmie, przetwarzanie danych osobowych w imieniu administratora, przy zachowaniu wszelkich wymogów określonych w art. 28 RODO, w tym: obsługi prawnej, informatycznej, ochrony danych osobowych niszczenia dokumentów, Okres przechowywania danych. Dane osobowe będą przechowywane w okresie niezbędnym dla realizacji celu ( wniosku) a następnie będą przechowywane w celach archiwalnych w oparciu o Rozporządzenie w sprawie instrukcji kancelaryjnej oraz jednolitych rzeczowych wykazów akt. Ma Pani/Pan prawo do: 1. dostępu do swoich danych oraz możliwość ich sprostowania, 2. wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, 3. przenoszenia danych, 4. usunięcia lub ograniczenia przetwarzania 5. wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (adres: Urząd Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa) Pani/Pana dane: nie podlegają zautomatyzowanemu systemowi podejmowania decyzji lub profilowaniu. Dane osobowe nie są przekazywane do państw trzecich ani do organizacji międzynarodowych. Oświadczam, że została/em poinformowana/y i przyjmuje powyższe do wiadomości. Oświadczam, że zapoznałam/em z klauzulą informacyjną osoby, których dane umieściłam/em we wniosku i znajdują się w załącznikach.................................... pieczątka podmiotu pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wnioskodawcy OBJAŚNIENIA Zgodnie z przepisem 4 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 roku w sprawie określenia rodzajów zadań, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (t.j. Dz.U. 2015.926) o dofinansowanie ze środków Funduszu organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych mogą ubiegać się osoby prawne i jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej, jeżeli: 1) prowadzą działalność na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed złożeniem wniosku; 2) udokumentują zapewnienie odpowiednich do potrzeb osób niepełnosprawnych warunków technicznych i lokalowych do realizacji zadania; S T R O N A 6 z 7
3) udokumentują posiadanie środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków Funduszu. W przypadku, gdy podmiot (osoba prawna i jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej) jest podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą, w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz.U.z2017.2168) dofinansowanie jest udzielane jako pomoc de minimis ( ) zgodnie z przepisem 11 ust.7 rozporządzenia. Zgodnie z przepisem 9 ust. 1 dofinansowanie ze środków Funduszu nie przysługuje, jeżeli podmiot ubiegając się o dofinansowanie ma zaległości wobec Funduszu lub podmiot ten był, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego podmiotu. Zgodnie z przepisem 9 ust. 4 rozporządzenia dofinansowanie nie może obejmować kosztów zakupu przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU 1. Nazwa, szczegółowy zakres i miejsce realizacji zadania program merytoryczny. 2. Kosztorys wydatków związanych z organizacją zadania (w przypadku zakupu sprzętu sportowego wykaz tego sprzętu). 3. Statut lub inne dokumenty świadczące o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych. 4. Aktualny wypis z rejestru sądowego (ważny 3 miesiące) lub innego rejestru bądź ewidencji potwierdzający osobowość prawną w przypadku osoby prawnej. 5. Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach. 6. Sposób reprezentacji pełnomocnictwo. W przypadku, gdy podmiot (osoba prawna i jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej) jest podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą, w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2017.2168) do wniosku dodatkowo dołącza się: 1. Zaświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie. 2. Informacje o każdej pomocy innej niż de minimis, jaka otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis. W przypadku, gdy podmiot jest pracodawcą prowadzącym ZPCh dodatkowo: 1. Potwierdzona kopia decyzji w sprawie przyznania statusu ZPCh. 2. Informacja o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres 3 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. 3. Zaświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie. 4. Informacje o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis. S T R O N A 7 z 7