Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji w Projekcie Droga do pracy prowadzi przez żłobek! Formularz Rekrutacyjny V 2018 Numer wniosku (wypełnia Żłobek) Data przyjęcia zgłoszenia (wypełnia Żłobek) Aplikuję do żłobka (proszę wybrać) Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia dziecka 1 PESEL dziecka Adres miejsca zamieszkania dziecka w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego Data rozpoczęcia uczęszczania dziecka do Żłobka Status dziecka (należy zaznaczyć) Dodatkowe ważne informacje o dziecku: np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie Baby College ul. Wandejska nr 4, Kraków-Ruczaj Dziecko bez niepełnosprawności Dziecko z niepełnosprawnością, potwierdzoną: orzeczeniem o niepełnosprawności opinią o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju 2 Dane osoby zgłaszającej się do Projektu Imię i nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna Data urodzenia PESEL 1 Potwierdzona kopią aktu urodzenia dziecka 2 W przypadku dziecka z niepełnosprawnością w tym z orzeczeniem o niepełnosprawności lub opinią o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju wymagane jest załączenie kopii stosownego orzeczenia /opinii potwierdzonej za zgodność z oryginałem lub oświadczenia o niezwłocznym dostarczeniu oryginału ww. dokumentu w terminie do 14 dni od podpisania Umowy o świadczenie usług w żłobkach. Strona 1 z 5
Adres miejsca zamieszkania w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego Wykształcenie Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia. Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż adres zamieszkania) Numer telefonu Adres poczty elektronicznej Miejsce pracy lub miejsce pobierania nauki w szkole lub szkole wyższej przez o ile pracują lub pobierają naukę Status na rynku pracy (należy zaznaczyć zgodnie z definicjami z regulaminu) Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących Ulica. Nr domu.nr lokalu.. Miejscowość. Kod pocztowy.poczta brak podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne policealne l stopnia II stopnia III stopnia Ulica.. Nr domu.nr lokalu Miejscowość.. Kod pocztowy.poczta osoba pracująca Wykonywany zawód. osoba bezrobotna osoba bierna zawodowo w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Strona 2 z 5
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań. Status (należy zaznaczyć właściwy status) Spełnienie kryterium dodatkowego (należy zaznaczyć jeżeli spełnia się któreś z kryteriów) Liczba dzieci w rodzinie Okres pozostawania bez pracy Status rodzica (należy zaznaczyć) Termin planowanego powrotu do pracy (data, jeśli dotyczy) Jakiej?... Osoba zatrudniona, wychowująca dziecko do lat 3; Osoba podejmująca pracę po przerwie związanej z urodzeniem dziecka i/lub wychowujące dzieci do lat 3; Osoba, która jest poza rynkiem pracy ze względu na konieczność opieki nad dzieckiem do lat 3. osoba bezrobotna, deklarująca gotowość do podjęcia pracy i aktywne poszukiwanie zatrudnienia podczas Projektu; osoba bierna zawodowo, deklarująca gotowość do podjęcia pracy i aktywne poszukiwanie zatrudnienia podczas Projektu; osoba powracająca z urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego do pracy po urodzeniu dziecka; osoba powracająca do pracy po urlopie wychowawczym do pracy. osoba samotnie wychowująca dziecko 1 dziecko 2 i więcej dzieci osoby, które nigdy nie podjęły pracy i te, które mają przerwę powyżej 3 lat poniżej 3 lat Rodzic bez niepełnosprawności Rodzic z niepełnosprawnością, potwierdzoną: orzeczeniem o niepełnosprawności Termin od kiedy jest się osobą bezrobotną (data, jeśli dotyczy) Strona 3 z 5
Czy istnieją trudności w pogodzeniu życia zawodowego z rodzinnym, ze względu na potrzebę sprawowania opieki nad dziećmi do lat 3? tak nie Proszę opisać trudności (jeśli istnieją) w pogodzeniu życia zawodowego z rodzinnym, ze względu na potrzebę sprawowania opieki nad dziećmi do lat 3? Strona 4 z 5
Oświadczenia Rodzica biorącego udział w procesie rekrutacji: 1. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Realizatora danych, w tym osobowych, o których mowa w Formularzu, na potrzeby rekrutacji oraz w zakresie i w celu zapewnienia dziecku prawidłowej opieki w Żłobku. 3. Przeczytałem/am i akceptuję Regulamin Rekrutacji do Projektu Droga do pracy prowadzi przez żłobek! 4. Oświadczam, że jestem osobą sprawującą opiekę nad dzieckiem do lat 3 i chcę powrócić lub wejść na rynek pracy po przerwie związanej z opieką. 5. Oświadczam, iż jako osoba bezrobotna lub bierna zawodowo zobowiązuje się do aktywnego poszukiwania pracy w celu jej podjęcia. (jeżeli nie dotyczy należy skreślić). 6. Zostałem/am poinformowany/a, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 7. Zobowiązuję się do przekazania informacji dotyczącej mojej sytuacji zawodowej w terminie do 4 tygodni po zakończeniu udziału w Projekcie. 8. Jestem świadomy/a, iż złożenie Formularza Rekrutacyjnego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem mnie do udziału w projekcie. 9. Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu karnego za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane podane w niniejszym Formularzu są zgodne z prawdą.. Data i podpis osoby biorącej udział w procesie rekrutacji OCENA KOMISJI REKRUTACYJNEJ Czy zostały spełnione kryteria obligatoryjne Ilość punktów przyznanych podczas oceny merytorycznej.. Data i podpis Przewodniczącego/ej Komisji Rekrutacyjnej Strona 5 z 5