UCHWAŁA NR 153/XIV/2015 RADY MIASTA CIECHANÓW. z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

UCHWAŁA NR 153/XIV/2015 RADY MIASTA CIECHANÓW z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r. poz. 1515) art. 6a ust. 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 z późn. zm.) art. 6 ust. 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r. poz. 849 z późn. zm.) i art. 6 ust. 9 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (tekst jednolity Dz. U.z 2013 r. poz. 465 z późn. zm.) Rada Miasta uchwala co następuje: 1. Określa się wzór formularza informacji w sprawie podatku od nieruchomości rolnego leśnego ( IN - 1) - stanowiący załącznik Nr 1 do niniejszej uchwały; 2. Określa się wzór formularza deklaracji na podatek od nieruchomości (DN - 1) - stanowiący załącznik Nr 2 do niniejszej uchwały; 3. Określa się wzór formularza deklaracji na podatek rolny ( DR -1) - stanowiący załącznik Nr 3 do niniejszej uchwały; 4. Określa się wzór formularza deklaracji na podatek leśny (DL- 1) - stanowiący załącznik Nr 4 do niniejszej uchwały; 5. Określa się wzór załącznika do deklaracji (DN-1) i informacji (IN-1) Dane o nieruchomościach ZN-1 - stanowiący załącznik Nr 5 do niniejszej uchwały; 6. Określa się wzór załącznika do deklaracji (DR-1) i informacji (IN-1) Dane o gruntach rolnych ZR-1 - stanowiący załącznik Nr 6 do niniejszej uchwały; 7. Określa się wzór załącznika do deklaracji (DL-1) i informacji (IN-1) Dane o gruntach leśnych ZL-1 - stanowiący załącznik Nr 7 do niniejszej uchwały; 8. Określa się wzór załącznika do deklaracji (DN-1) Dane o budowlach podlegających opodatkowaniu ZNB-1 - stanowiący załącznik Nr 8 do niniejszej uchwały; 9. Odpowiedzialnym za wykonanie Uchwały czyni się Prezydenta Miasta. Id: B5C1B2C2-EB33-4F9C-B174-A673EE80EE59. Podpisany Strona 1

10. Traci moc uchwała Nr 175/XIII/2011 Rady Miasta Ciecnów z dnia 24 listopada 2011 roku w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych. 11. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego i wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2016 roku. Przewodniczący Rady Miasta Ciecnów Leszek Goździewski Id: B5C1B2C2-EB33-4F9C-B174-A673EE80EE59. Podpisany Strona 2

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Adres nieruchomości 2. Nr ewidencyjny Załącznik nr 1 do uchwały Nr 153/XIV/2015 Rady Miasta Ciecnów z dnia 26 listopada 2015roku IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI ROLNEGO LEŚNEGO 1) Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Organ podatkowy: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t. j. Dz. U. z 2014 r. poz. 849 ze. zm.). Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 ze zm.). Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym ( t. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 465 ze zm.) Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych użytkownikami wieczystymi gruntów posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania. PREZYDENT MIASTA CIECHANÓW. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 3. PREZYDENT MIASTA CIECHANÓW PLAC JANA PAWŁA II 6 06-400 CIECHANÓW. B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI 4. Cel złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. informacja składana po raz pierwszy 2. korekta informacji B.1. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA LUB KOREKTY INFORMACJI 5. Uzasadnienie złożenia lub korekty informacji: ( należy podać okoliczności mające wpływ na powstanie lub wygaśnięcie obowiązku podatkowego oraz datę i numer dokumentu stanowiącego podstawę do złożenia informacji). C. TYTUŁ PRAWNY (zaznaczyć właściwy kwadrat): 6. Rodzaj własności 1. własność 2. współwłasność 7. Rodzaj posiadania samoistnego 1. posiadanie 2. współposiadanie 8. Rodzaj użytkowania 1. użytkowanie wieczyste 2. współużytkowanie 9. Rodzaj posiadania zależnego 1. posiadanie 2. współposiadanie D. DANE PODATNIKA D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 10. Nazwisko pierwsze imię drugie imię data urodzenia 11. Imię ojca imię matki 12. Identyfikator podatkowy (numer PESEL w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług; NIP w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu) D.2. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁMAŁŻONKA (należy wypełnić gdy nieruchomość stanowi małżeńską wspólność ustawową ) 13. Nazwisko pierwsze imię drugie imię data urodzenia 14. Imię ojca imię matki 15. Identyfikator podatkowy (numer PESEL w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług; NIP w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu) D.3. DANE DOTYCZĄCE PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 16.Forma organizacyjna przedsiębiorstwa 17.Wielkość przedsiębiorstwa 18.Klasa rodzaju działalności PKD D.4. ADRES ZAMIESZKANIA - KORESPONDENCYJNY 19. Kraj 20. Województwo 21. Powiat 22. Gmina 23. Ulica 24. Nr domu 25. Nr lokalu 26. Miejscowość 27. Kod pocztowy 28. Poczta 1) niepotrzebne skreślić Id: B5C1B2C2-EB33-4F9C-B174-A673EE80EE59. Podpisany Strona 1 1/6

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. D.5. INFORMACJA O POZOSTAŁYCH WSPÓŁWŁAŚCICIELACH 29. Nazwisko pierwsze imię udział I. PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI E. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU E.1. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI 30. Ulica numer budynku / mieszkania 31. Numery działek E.2. KSIĘGA WIECZYSTA 32. Numer księgi wieczystej (zbioru dokumentów) F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIE PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU F.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1. Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. Pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 2) 3. Pozostałe grunty zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 33. 34. 35. Podstawa opodatkowania w m2 () 36. 4. Niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji o których mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz. U. z 2015 r. poz.1777) i położonych na terenach dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat a czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego m² F.2. POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI 3) Podstawa opodatkowania w 1. Mieszkalnych lub ich części ogółem kondygnacji o wysokości: - od 140 do 220 m (należy wpisać 50% powierzchni) - powyżej 220 m 2. Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz części budynków mieszkalnych zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem kondygnacji o wysokości: - od 140 do 220 m (należy wpisać 50% powierzchni) - powyżej 220 m 42. 3. Zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem kondygnacji o wysokości: - od 140 do 220 m (należy wpisać 50% powierzchni - powyżej 220 m 37. 38. 39. 40. 41. 43. 44. 45. m² m² 2) Powierzchnię należy podać w hektarach z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. 3 ) Podstawę opodatkowania dla budynków lub ich części stanowi powierzchnia użytkowa czyli powierzchnia mierzona po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnację uważa się również garaże podziemne piwnice sutereny i poddasza użytkowe. Powierzchnię pomieszczeń lub ich części oraz część kondygnacji o wysokości w świetle od 140 m do 220 m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50% a jeżeli wysokość jest mniejsza niż 140 m powierzchnię tę pomija się. 2/6 Id: B5C1B2C2-EB33-4F9C-B174-A673EE80EE59. Podpisany Strona 2

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 4. Związanych udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń. 46. kondygnacji o wysokości: - od 140 do 220 m (należy wpisać 50% powierzchni) - powyżej 220 m 5. Pozostałe zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego ogółem kondygnacji o wysokości: -6 od 140 do 220 m (należy wpisać 50% powierzchni) - powyżej 220 m 5.1. Garaże wolnostojące ogółem kondygnacji o wysokości: -7 od 140 do 220 m (należy wpisać 50% powierzchni) - powyżej 220 m 5.2. Budynki gospodarcze służące jako skład opału do 25 powierzchni ogółem kondygnacji o wysokości: -8 od 140 do 220 m (należy wpisać 50% powierzchni) - powyżej 220 m F.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Budowle lub ich części związane z prowadzeniem działalności gospodarczej G. DANE O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH G.1. ZWOLNIENIA OD PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. Podstawa opodatkowania w zł z dokładnością do 1 zł zł Tytuł zwolnienia podstawa prawna 59. 60. 63. 64. 67. 68. 71. 72. 75. 76. II. PODATEK ROLNY Powierzchnia zwolniona z opodatkowania Budynki Grunty Budowle 61. 62. 65. 66. 69. 70. 73. 74. 77. 78. zł zł zł zł zł H. DANE O GRUNTACH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU Id: B5C1B2C2-EB33-4F9C-B174-A673EE80EE59. Podpisany Strona 3 3/6

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. H.1. OŚWIADCZENIE O GOSPODARSTWIE ROLNYM 1. nie posiadam gospodarstwa rolnego w rozumieniu art. 2 ust.1 ustawy o podatku rolnym 3 2. posiadam gospodarstwo rolnego w rozumieniu art. 2 ust.1 ustawy o podatku rolnym 4 H.2. POŁOŻENIE GRUNTÓW 79. Ulica 80. Numery działek H.3. KSIĘGA WIECZYSTA 81. Numer księgi wieczystej (zbioru dokumentów) I. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIE PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów I II III IIIa IIIb IV IVa IVb V VI VIz Rowy Nieużytki Grunty pod stawami 82. 88. 94. 100. 106. 112. 118. 124. 130. 136. 142. 148. 154. - zarybione - niezarybione Powierzchnia gruntów w hektarach fizycznych Orne Sady Łąki i pastwiska Rolne zabudowane 83. 89. 95. 101. 107. 113. 119. 125. 131. 137. 143. 149. 155. 84. 90. 96. 102. 108. 114. 120. 126. 132. 138. 144. 150. 156. 85. 91. 97. 103. 109. 115. 121. 127. 133. 139. 145. 151. 157. Użytki rolne dla których nie można ustalić przelicznika na podstawie ustawy o podatku rolnym RAZEM J. DANE O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH J.1. ZWOLNIENIA OD PODATKU ROLNEGO 86. 92. 98. 104. 110. 116. 122. 128. 134. 140. 146. 152. 158. Zadrzewione i zakrzewione 87. 93. 99. 105. 111. 117. 123. 129. 135. 141. 147. 153. 159. 160. 161. 162. 163. Ogółem 34) Za gospodarstwo rolne uważa się obszar gruntów (gruntów sklasyfikowanych ewidencji gruntów i budynków jako użytki rolne z wyjątkiem gruntów zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej) o łącznej powierzchni przekraczającej 1 lub 1 przeliczeniowych stanowiących własność lub znajdujących się w posiadaniu osoby fizycznej ( także na terenie innych gmin). 4/6 Id: B5C1B2C2-EB33-4F9C-B174-A673EE80EE59. Podpisany Strona 4

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Tytuł zwolnienia podstawa prawna Powierzchnia zwolniona z opodatkowania w fizycznych 164. 165. 166. 167. 168. 169. III. PODATEK LEŚNY K. DANE O LASACH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU K.1. POŁOŻENIE LASÓW 170. Ulica 171. Numery działek K.2. KSIĘGA WIECZYSTA 172. Numer księgi wieczystej (zbioru dokumentów) Id: B5C1B2C2-EB33-4F9C-B174-A673EE80EE59. Podpisany Strona 5 5/6

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. L. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIE PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Wyszczególnienie 173. Lasy 174. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody Lasy wchodzące w skład parków narodowych 175 176. RAZEM M. DANE O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH M.1. ZWOLNIENIA OD PODATKU LEŚNEGO Powierzchnia w hektarach fizycznych Tytuł zwolnienia podstawa prawna Lasy z drzewostanem do 40 lat N. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO PODATNIKA 180.Nazwa banku Powierzchnia zwolniona z opodatkowania w fizycznych 177. 178. 179. 181.Numer rachunku bankowego O. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH 182. Liczba załączników ZN-1 183. Liczba załączników ZR-1 184. Liczba załączników ZL-1 P. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 185. Imię i nazwisko 186. Telefon kontaktowy 187. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc - rok) 188. Podpis podatnika / osoby reprezentującej podatnika R. ADNOTACJE PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 189. Uwagi podatnika / osoby reprezentującej podatnika S. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 190. Uwagi organu podatkowego 191. Data (dzień - miesiąc - rok) 192. Podpis przyjmującego formularz 6/6 Id: B5C1B2C2-EB33-4F9C-B174-A673EE80EE59. Podpisany Strona 6

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) 1 2. Nr dokumentu Załącznik Nr 2 do uchwały Nr 153/XIV/2015 Rady Miasta Ciecnów z dnia 26 listopada 2015 roku DN-1 3. Rok DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Art. 6 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U. z 2014 r. poz.849 z późn. zm.). Formularz przeznaczony dla osób prawnych jednostek organizacyjnych oraz spółek niemających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych użytkownikami wieczystymi gruntów posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej z wyjątkiem osób fizycznych tworzących wspólnotę mieszkaniową. Do dnia 31 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania. Prezydent Miasta Ciecnów A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego Prezydent Miasta Ciecnów Plac Jana Pawła II 6 06-400 Ciecnów B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty art. 81 Ordynacji podatkowej. 5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): q 1. Deklaracja roczna q 2. Korekta deklaracji rocznej (miesiąc rok) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): q 1. Właściciel użytkownik lub posiadacz q 2. Współwłaściciel współużytkownik lub współposiadacz D. DANE PODATNIKA * - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): q1. Osoba fizyczna q 2. Osoba prawna q 3. Jednostka organizacyjna spółka nieposiadająca osobowości prawnej 8. Nazwa pełna * / Nazwisko ** 9. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię drugie imię data urodzenia imię ojca i matki ** 10. Identyfikator REGON 11. Klasa rodzaju działalności PKD 12. Forma organizacyjna przedsiębiorstwa 13. Wielkość przedsiębiorstwa D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 14. Kraj 15. Województwo 16. Powiat 17. Gmina 18. Ulica 19. Nr domu 20. Nr lokalu 21. Miejscowość 22. Kod pocztowy 23. Poczta DN-1(3) 1/4 Id: B5C1B2C2-EB33-4F9C-B174-A673EE80EE59. Podpisany Strona 1

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. D.3. ADRES DO KORESPONDENCJI Należy wypełnić tylko wówczas gdy adres do korespondencji jest inny niż w części D.2. 24. Kraj 25. Województwo 26. Powiat 27. Gmina 28. Ulica 29. Nr domu 30. Nr lokalu 31. Miejscowość 32. Kod pocztowy 33. Poczta D.4. KONTAKT 34. Telefon 35. Faks 36. E-mail E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU E.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW Podstawa opodatkowania w () z dokładnością do 1 Stawka podatku zł gr Kwota podatku zł gr 1. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 37. 38. 39. 2. Pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 2 3. Pozostałe grunty zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 40. 43. 41. 44. 42. 45. 4. Niezabudowane objęte obszarem rewitalizacji o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz. U. z 2015 r. poz. 1777) i położone na terenach dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat a czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego E.2. POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI 46. 47. 48. 1. Budynki mieszkalne lub ich części - ogółem 49. kondygnacji o wysokości: - od 140 do 220 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 220 m Podstawa opodatkowania w 52. 53. 50. Stawka podatku zł gr 51. Kwota podatku zł gr 2. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem 54. 55. 56. kondygnacji o wysokości: - od 140 do 220 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 220 m 57. 58. 3. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem kondygnacji o wysokości: - od 140 do 220 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 220 m 59. 62. 63. 60. 61. DN-1(3) 2/4 Id: B5C1B2C2-EB33-4F9C-B174-A673EE80EE59. Podpisany Strona 2

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 4. Związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej zajęte przez podmioty udzielające tych świadczeń - ogółem kondygnacji o wysokości: - od 140 do 220 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 220 m 64. 67. 68. 65. 66. 5. Pozostałe zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego - ogółem 69. 70. 71. kondygnacji o wysokości: - od 140 do 220 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 220 m 72. 73. 5.1 Garaże wolnostojące - ogółem 74. 75. 76. kondygnacji o wysokości: - od 140 do 220 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 220 m 77. 78. 5.2 Budynki gospodarcze służące jako skład opału do 25 - ogółem kondygnacji o wysokości: - od 140 do 220 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 220 m 79. 82. 83. 80. 81. E.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Budowle 84. F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku (w pełnych złotych) *) Podstawa opodatkowania w zł z dokładnością do 1 zł Stawka podatku W przypadku gdy kwota podatku nie przekracza 100 zł podatek jest płatny jednorazowo w terminie płatności pierwszej raty. zł 85. % G. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (Należy podać powierzchnię gruntów budynków wartość budowli oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) Przedmiot zwolnienia Podstawa opodatkowania /zł *) Stawka podatku Tytuł zwolnienia (przepis prawa) 86. 87. Kwota podatku zł gr zł Kwota zwolnienia zł gr Grunty Budynki Budowle DN-1(3) 3/4 Id: B5C1B2C2-EB33-4F9C-B174-A673EE80EE59. Podpisany Strona 3

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. H. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU ZWOLNIONEGO Kwota podatku (w pełnych złotych) *) Suma kwot z pozycji G 88. zł I. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej deklaracji dołączono) 89. Liczba załączników ZN-1 90. Liczba załączników ZNB-1 J. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 91. Imię 92. Nazwisko 93. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) 94. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 3 K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 95. Uwagi organu podatkowego 96. Data (dzień - miesiąc - rok) 97. Podpis przyjmującego formularz Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy. 2 Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. 3 Niepotrzebne skreślić. Pouczenie Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami art. 3 i 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2014 r. poz.1619 ze zmianami). *) Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz.U. z 2015 r. poz. 613 ze zm.) podstawy opodatkowania kwoty podatków odsetki za zwłokę opłaty prolongacyjne oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych. DN-1(3) 4/4 Id: B5C1B2C2-EB33-4F9C-B174-A673EE80EE59. Podpisany Strona 4

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) 1) DR-1 2. Nr dokumentu Załącznik Nr 3 do uchwały Nr 153/XIV/2015 Rady Miasta Ciecnów z dnia 26 listopada 2015 roku 3. Rok DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Art. 6a ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2013 r. poz. 1381 z późn. zm.). Formularz przeznaczony dla osób prawnych jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów posiadaczami samoistnymi gruntów użytkownikami wieczystymi gruntów posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania. Prezydent Miasta Ciecnów A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego Prezydent Miasta Ciecnów Plac Jana Pawła II 6 06-400 Ciecnów B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty art. 81 Ordynacji podatkowej. 5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): q 1. deklaracja roczna q 2. korekta deklaracji rocznej (miesiąc - rok) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): q 1. właściciel użytkownik lub posiadacz q 2. współwłaściciel współużytkownik lub współposiadacz D. DANE PODATNIKA * - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): q1. osoba fizyczna q 2. osoba prawna q 3. jednostka organizacyjna spółka nieposiadająca osobowości prawnej 8. Nazwa pełna * / Nazwisko ** 9. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię drugie imię data urodzenia imię ojca i matki ** 10. Identyfikator REGON 11. Adres położenia nieruchomości rolnej 12. Numery działek rolnych 13. Numery ksiąg wieczystych i nazwa sądu D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 14. Kraj 15. Województwo 16. Powiat 17. Gmina 18. Ulica 19. Nr domu 20. Nr lokalu 21. Miejscowość 22. Kod pocztowy 23. Poczta D.3. ADRES DO KORESPONDENCJI Należy wypełnić tylko wówczas gdy adres do korespondencji jest inny niż w części D.2. 24. Kraj 25. Województwo 26. Powiat 27. Gmina 28. Ulica 29. Nr domu 30. Nr lokalu 31. Miejscowość 32. Kod pocztowy 33. Poczta DR-1(3) 1/5 Id: B5C1B2C2-EB33-4F9C-B174-A673EE80EE59. Podpisany Strona 1

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. D.4. KONTAKT 34. Telefon 35. Faks 36. E-mail E. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU E.1. GRUNTY ORNE Klas I II 37. 39. IIIa 41. IIIb 43. IVa 45. Powierzchnia w 2) Przelicznik Powierzchnia w przeliczeniowych 2) a b c 180 165 150 125 100 IVb 47. 075 E.2. ŁĄKI I PASTWISKA 38. 40. 42. 44. 46. 48. I II III 49. 160 51. 135 53. 115 IV 55. 070 E.3. SADY I II 57. 180 59. 165 IIIa 61. 150 IIIb 63. 125 IVa 65. 100 IVb 67. 075 E.4. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE grunty orne I II 69. 100 71. 100 IIIa 73. 100 IIIb 75. 100 IVa 77. 100 IVb 79. 100 50. 52. 54. 56. 58. 60. 62. 64. 66. 68. 70. 72. 74. 76. 78. 80. DR-1(3) 2/5 Id: B5C1B2C2-EB33-4F9C-B174-A673EE80EE59. Podpisany Strona 2

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. E.5. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE łąki i pastwiska I II III 81. 82. 100 83. 84. 100 85. 86. 100 88. 100 IV 87. E.6. ROWY grunty orne I II 89. 90. 020 91. 92. 020 94. 020 96. 020 98. 020 100. 020 IIIa 93. IIIb 95. IVa 97. IVb 99. E.7. ROWY łąki i pastwiska I II III 101. 102. 020 103. 104. 020 105. 106. 020 108. 020 IV 107. E.8. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - łososiem trocią głowacicą palią i pstrągiem Powierzchnia w 2) Przelicznik Powierzchnia w przeliczeniowych 2) 109. 110. 10 E.9. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - inne gatunki ryb 111. 112. 020 E.10. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI 113. 020 E.11. UŻYTKI ROLNE DLA KTÓRYCH NIE MOŻNA USTALIĆ PRZELICZNIKA NA PODSTAWIE USTAWY O PODATKU ROLNYM 115. 116. E.12. ŁĄCZNA POWIERZCHNIA UŻYTKÓW ROLNYCH STANOWIĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE 117. Powierzchnia w (suma z części od E.1 do E.11 kol.a) 10 114. 118. Powierzchnia w przeliczeniowych (suma z części od E.1 do E.11 kol.c) DR-1(3) Id: B5C1B2C2-EB33-4F9C-B174-A673EE80EE59. Podpisany Strona 3 3/5

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU OD GOSPODARSTW ROLNYCH Łącznie powierzchnia w przeliczeniowych 119. Należy wpisać powierzchnię z poz.118. Stawka podatku 120. Kwota podatku (w pełnych złotych) W przypadku gdy kwota podatku nie przekracza 100 zł podatek jest płatny jednorazowo w terminie płatności pierwszej raty. 121. zł gr zł G. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH NIESTANOWIĄCYCH GOSPODARSTW ROLNYCH NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU 122. Powierzchnia w H. ZWOLNIENIA Z PODATKU ROLNEGO ZWOLNIENIE PRZEDMIOTOWE 123. Stawka podatku Art. 12 ust. 1 pkt 1 użytki rolne klasy V VI i VIz oraz grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na użytkach rolnych. GRUNTY ORNE Klasa V VI Powierzchnia gruntów w fizycznych 125. 129. Przeliczniki 035 020 zł Powierzchnie gruntów w przeliczeniowych gr 124. Kwota podatku (w pełnych złotych) Stawka podatku obliczona na podstawie art. 6 ust. 1 pkt 1 ustawy o podatku rolnym 126. 127. 128. 130. 131. 132. Kwota zwolnienia zł ŁĄKI I PASTWISKA V VI 133. 137. 020 015 134. 135. 136. 138. 139. 140. SADY V VI 141. 145. 035 020 142. 143. 144. 146. 147. 148. GRUNTY ZADRZEWIONE I ZAKRZEWIONE 149. 020 150. 151. 152. I. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW Tytuł prawny ulgi Ulga Art.12 ust.1 pkt 4 - grunty przeznaczone na utworzenie nowego gospodarstwa rolnego lub powiększenie już istniejącego do powierzchni nieprzekraczającej 100 153. W przypadku korzystania z ulgi po upływie okresu zwolnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat) Art.13 ust.1 - ulga inwestycyjna 154. Inne 155. q 75% q 50% q tak q nie J. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH 156. Liczba załączników ZR-1 K. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 157. Imię 158. Nazwisko 159. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) 160. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 3) DR-1(3) 4/5 Id: B5C1B2C2-EB33-4F9C-B174-A673EE80EE59. Podpisany Strona 4

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. L. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 161. Uwagi organu podatkowego 162. Data (dzień - miesiąc - rok) 163. Podpis przyjmującego formularz 1) Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy. 2) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. 3) Niepotrzebne skreślić. Pouczenia W przypadku niezapłacenia w obowiązującym terminie kwoty podatku z poz. 121 albo poz. 124 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2012 r. poz. 1619 z późn. zm.). DR-1(3) Id: B5C1B2C2-EB33-4F9C-B174-A673EE80EE59. Podpisany Strona 5 5/5

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) 1 2. Nr dokumentu DL-1 DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY Załącznik Nr 4 do uchwały Nr 153/XIV/2015. 3. Rok Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Organ podatkowy: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. z 2013 r. poz. 465 ze zm.). Formularz przeznaczony jest dla osób prawnych jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami lasów posiadaczami samoistnymi lasów użytkownikami wieczystymi lasów posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania. Prezydent Miasta Ciecnów. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego Prezydent Miasta Ciecnów Plac Jana Pawła II 6 06-400 Ciecnów B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty - art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa. 5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): q 1. Deklaracja roczna q 2. Korekta deklaracji rocznej (miesiąc rok) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): q1. właściciel użytkownik lub posiadacz q 2. współwłaściciel współużytkownik lub współposiadacz D. DANE PODATNIKA * - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): q1. osoba fizyczna q 2. osoba prawna q 3. jednostka organizacyjna spółka nieposiadająca osobowości prawnej 8. Nazwa pełna * / Nazwisko ** 9. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię drugie imię data urodzenia imię ojca i matki /** 10. Identyfikator REGON 11. Numer PESEL ** 12. Adres położenia nieruchomości rolnej 13. Numery działek rolnych 14. Numery ksiąg wieczystych i nazwa sądu D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 15. Kraj 16. Województwo 17. Powiat 18. Gmina 19. Ulica 20. Nr domu 21. Nr lokalu 22. Miejscowość 23. Kod pocztowy 24. Poczta Id: B5C1B2C2-EB33-4F9C-B174-A673EE80EE59. Podpisany Strona 1 1/2

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. E. DANE DOTYCZĄCE LASÓW NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU Rodzaj gruntów leśnych 1. Lasy 25. Powierzchnia 2) w 26. Stawka podatku 27. Kwota podatku 2. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody 3. Lasy wchodzące w skład parków narodowych 28. 31. 29. 32. 30. 33. F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku (w pełnych złotych*) ***) W przypadku gdy kwota podatku nie przekracza 100 zł podatek jest płatny jednorazowo w terminie płatności pierwszej raty. 34. zł G. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIEŃ W PODATKU LEŚNYM Tytuł prawny zwolnienia Art.7 ust.1 pkt 1 - lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat 35. Art.7 ust.1 pkt 2 - lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytków 36. Art.7 ust.1 pkt 3 - użytki ekologiczne 37. Inne 38. RAZEM 39. Powierzchnia 2) w H. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 40. Imię 41. Nazwisko 42. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) 43. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 3) I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 44. Uwagi organu podatkowego 45. Data (dzień - miesiąc - rok) 46. Podpis przyjmującego formularz ***) Pouczenie Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami art. 3 i 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2014 r. poz.1619 ze zmianami). *) Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz.U. z 2015 r. poz. 613 ze zm.) podstawy opodatkowania kwoty podatków odsetki za zwłokę opłaty prolongacyjne oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych. 1) Identyfikatorem podatkowym jest: numer PESEL w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług; NIP w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu. 2) Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. 3) Niepotrzebne skreślić. 2/2 Id: B5C1B2C2-EB33-4F9C-B174-A673EE80EE59. Podpisany Strona 2

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Załącznik nr 5 Do uchwały nr 153/XIV/2015 Rady Miasta Ciecnów Z dnia 26 listopada 2015 roku 1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika * *dotyczy podatników nie objętych systemem PESEL ZN-1 DANE O NIERUCHOMOŚCIACH ROK A. PRZEZNACZENIE FORMULARZA 2. Niniejszy formularz stanowi załącznik do: q 1. Deklaracji DN-1 q 2. Informacji IN-1 B. DANE PODATNIKA ** - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną *** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 3. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): q 1. osoba fizyczna q 1. osoba prawna q 1. jednostka organizacyjna spółka nieposiadająca osobowości prawnej 4. Nazwa pełna ** / Nazwisko *** 5. Nazwa skrócona**/ Pierwsze imię drugie imię*** 6. Identyfikator REGON** 7. Numer PESEL *** C. DANE O GRUNTACH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU L.p. Położenie nieruchomości gruntu (adres) Tytuł prawny Identyfikatory geodezyjne działek budynków lokali Działki Budynki Lokale Numer księgi wieczystej Księga wieczysta Powierzchnia Nazwa sądu Grunty Budynki 1 Id: B5C1B2C2-EB33-4F9C-B174-A673EE80EE59. Podpisany Strona 1

DATA: PODPIS PODATNIKA/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 1.. **** Tytuły prawne własność współwłasność użytkowanie wieczyste współużytkowanie wieczyste posiadanie samoistne współposiadanie samoistne posiadanie zależne współposiadanie zależne ***** Identyfikatory wykazuje się jeżeli zostały nadane 1 Niepotrzebne skreślić 2 Id: B5C1B2C2-EB33-4F9C-B174-A673EE80EE59. Podpisany Strona 2

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Załącznik nr 6 Do uchwały nr 153/XIV/2015 Rady Miasta Ciecnów Z dnia 26 listopada 2015 roku 1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika * *dotyczy podatników nie objętych systemem PESEL ZR-1 DANE O GRUNTACH ROLNYCH ROK A. PRZEZNACZENIE FORMULARZA 2. Niniejszy formularz stanowi załącznik do: q 1. Deklaracji DR-1 q 2. Informacji IN-1 B. DANE PODATNIKA ** - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną *** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 3. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): q 1. osoba fizyczna q 1. osoba prawna q 1. jednostka organizacyjna spółka nieposiadająca osobowości prawnej 4. Nazwa pełna ** / Nazwisko *** 5. Nazwa skrócona**/ Pierwsze imię drugie imię*** 6. Identyfikator REGON** 7. Numer PESEL *** C. DANE O GRUNTACH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU L.p. Położenie gruntu (adres) Tytuł prawny Identyfikatory geodezyjne działek Działki Numer księgi wieczystej Księga wieczysta Nazwa sądu Powierzchnia gruntu 1 Id: B5C1B2C2-EB33-4F9C-B174-A673EE80EE59. Podpisany Strona 1

DATA: PODPIS PODATNIKA/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 1.. **** Tytuły prawne własność współwłasność użytkowanie wieczyste współużytkowanie wieczyste posiadanie samoistne współposiadanie samoistne posiadanie zależne współposiadanie zależne ***** Identyfikatory wykazuje się jeżeli zostały nadane 1 Niepotrzebne skreślić 2 Id: B5C1B2C2-EB33-4F9C-B174-A673EE80EE59. Podpisany Strona 2

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Załącznik nr 7 Do uchwały nr 153/XIV/2015 Rady Miasta Ciecnów z dnia 26 listopada 2015 roku 1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika * *dotyczy podatników nie objętych systemem PESEL ZL-1 DANE O GRUNTACH LEŚNYCH ROK A. PRZEZNACZENIE FORMULARZA 2. Niniejszy formularz stanowi załącznik do: q 1. Deklaracji DN-1 q 2. Informacji IN-1 B. DANE PODATNIKA ** - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną *** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 3. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): q 1. osoba fizyczna q 1. osoba prawna q 1. jednostka organizacyjna spółka nieposiadająca osobowości prawnej 4. Nazwa pełna ** / Nazwisko *** 5. Nazwa skrócona**/ Pierwsze imię drugie imię*** 6. Identyfikator REGON** 7. Numer PESEL *** C. DANE O GRUNTACH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU L.p. Położenie lasu (adres) Tytuł prawny Identyfikatory geodezyjne działek Działki Numer księgi wieczystej Księga wieczysta Nazwa sądu Powierzchnia gruntu 1 Id: B5C1B2C2-EB33-4F9C-B174-A673EE80EE59. Podpisany Strona 1

DATA: PODPIS PODATNIKA/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 1.. **** Tytuły prawne własność współwłasność użytkowanie wieczyste współużytkowanie wieczyste posiadanie samoistne współposiadanie samoistne posiadanie zależne współposiadanie zależne ***** Identyfikatory wykazuje się jeżeli zostały nadane 1 Niepotrzebne skreślić 2 Id: B5C1B2C2-EB33-4F9C-B174-A673EE80EE59. Podpisany Strona 2

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Załącznik Nr 8 do uchwały nr 153/XIV/2015 Rady miasta Ciecnów z dnia 26 listopada 2015 roku ZNB-1 DANE O BUDOWLACH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU W przypadku dużej liczby budowli istnieje możliwość złożenia załącznika w kilku egzemplarzach lub w postaci zestawienia zawierającego minimalny wymagany zakres informacji. NUMER L.p. POŁOŻENIE BUDOWLI INWENTARZOWY BUDOWLI NAZWA BUDOWLI WARTOŚĆ BUDOWLI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. RAZEM WARTOŚĆ BUDOWLI: Id: B5C1B2C2-EB33-4F9C-B174-A673EE80EE59. Podpisany Strona 1