4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I/Obszar B Zadanie 1, Zadanie 3, Zadanie 4 Zadanie 1 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania adresowana do osób z dysfunkcją wzroku w stopniu znacznym lub dysfunkcją obu kończyn górnych Zadanie 3 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania adresowana do osób z dysfunkcją wzroku w stopniu umiarkowanym Zadanie 4 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania adresowana do osób z dysfunkcją słuchu i trudnościami w komunikowaniu się Zadanie 1a), Zadanie 3, Zadanie 4: Specyfikacja zakupu sprzętu elektronicznego, jego elementów lub oprogramowania (z wyłączeniem urządzeń brajlowskich) zgodnie z indywidualnymi i specyficznymi dla danego rodzaju dysfunkcji potrzebami związanymi z rehabilitacją społeczna i zawodową Sprzęt elektroniczny, jego elementy i oprogramowanie:............... Zadanie 1b)Specyfikacja zakupu urządzeń brajlowskich (urządzenia elektroniczne zdolnych tworzyć wypukłą formę informacji wyjściowej, możliwą do odczytania za pomocą zmysłu dotyku Urządzenia brajlowskie:......... 5. Wnioskowana kwota dofinansowania Obszar B Orientacyjna cena brutto (razem z pkt 4 w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Maksymalna kwota dofinansowania Zadanie 1a) Zadanie 3 Zadanie 4 Zadanie 1b) ŁĄCZNIE 6. Informacje uzupełniające 9.000,00zł / 5.000,00zł / 6.000,00zł 2.500,00zł 15.000,00zł (kwoty zależna od rodzaju niepełnosprawności) Posiadam/podopieczny posiada następujący sprzęt elektroniczny, jego elementy,oprogramowanie:...... Nie posiadam/ podopieczny nie posiada sprzętu elektronicznego/komputerowego Uzyskałem/ podopieczny uzyskał wcześniej pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu) w zakupie sprzętu elektronicznego jego elementów lub oprogramowania w ramach programu/programów...... w.... roku. Nie uzyskałem/ podopieczny nie uzyskał wcześniej pomocy w w/w zakresie Oświadczam, że: 1. nie ubiegam się i nie będę w bieżącym roku ubiegał się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel za pośrednictwem innego realizatora (na terenie innego powiatu); 2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl 4. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego sprzętu elektronicznego i/lub jego elementów i/lub oprogramowania co najmniej 10% ceny brutto (Zadanie 1,4), co najmniej 10% ceny brutto (Zadanie 3); 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków
uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 6. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 7. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych PFRON następuje na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT. Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać. Tychy, dn....2019r. Podpis Wnioskodawcy:... 1. 7. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe Nazwa załącznika Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego albo orzeczenia o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 roku życia) oryginał do wglądu. WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU Dołączono do wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia /uwagi 2. 3. 4. 5. 6. Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczonego za kwartał kalendarzowy poprzedzający miesiąc złożenia wniosku Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez administratora danych tj. samorząd powiatowy oraz o wyrażeniu zgody na udostępnienie danych osobowych przez MOPS w Tychach do PFRON - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały ujęte we wniosku Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę zawierające opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku do formularza wniosku) Kserokopia aktu urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej oryginał do wglądu Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny oryginał do wglądu 7. Imienna oferta cenowa wraz ze specyfikacją Inne załączniki (należy wymienić):
Aktywny samorząd załącznik nr... Moduł I - Obszar B (Zadanie 1,3)... lub praktyki lekarskiej data prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim 1. Imię i nazwisko Pacjenta... 2. PESEL Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że: a) Pacjent w oku lepszym ma zwężone pole widzenia: nie dotyczy tak: do 20 stopni tak: od 20 do 30 stopni b) Pacjent w oku lepszym ma obniżoną ostrość wzroku (po korekcji szkłami): nie dotyczy tak: do 0,05 (włącznie) od 0,06 do 0,1 (włącznie) powyżej 0,1 c) Pacjent jest osobą głuchoniewidomą: tak nie..., dnia...... ( m iejscowość ) ( data) pieczątka, nr i podpis lekar za Uw aga: Zaśw iadczenie w aż n e 120 dni od daty w yst aw ienia
Aktywny samorząd, załącznik nr... Moduł I, Obszar A (Zadanie 1,2,4), Obszar B (Zadanie 1,4)... lub praktyki lekarskiej... data - prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim 1. Imię i nazwisko Pacjenta... 2. PESEL 3. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, co następuje: (proszę zakreślić oraz potwierdzić podpisem i pieczątką): następstwem schorzeń, stanowiących podstawę wydania orzeczenie o niepełnosprawności (np. symbol orzeczenia 10-N, 12-C) jest dysfunkcja narządu ruchu. pacjent posiada ubytek słuchu powyżej 70 db żadne z powyższych (inna dysfunkcja)..., dnia...... (miejscowoś ć ) d a ta ) p i e c zą tk a, n r i p o d p i s l e k a r za Uwaga: Zaśw iadczenie waż ne 120 dni od dat y wyst aw ienia
Aktywny samorząd, załącznik nr... Obszar B (Zadanie 1,4) dysfunkcja kończyn górnych... lub praktyki lekarskiej... data prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim 1. Imię i nazwisko Pacjenta... 2. PESEL 3. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że niepełnosprawność Pacjenta dotyczy (proszę zakreślić oraz potwierdzić podpisem i pieczątką): Wrodzony brak lub amputacja obu kończyn górnych co najmniej w obrębie przedramienia Znacznie obniżona sprawność ruchowa w zakresie obu kończyn górnych w stopniu wykluczającym lub znacznie utrudniającym korzystanie ze standardowego sprzętu elektronicznego, wynikająca ze schorzeń o różnej etiologii (m. inn. porażenie mózgowe, choroby neuromięśniowe) Sprawność w zakresie kończyn górnych w stopniu nie utrudniającym korzystania ze standardowego sprzętu elektronicznego..., dnia...... ( miejscowoś ć ) ( d at a ) Uwaga: Zaśw iadczenie waż ne 120 dni od dat y wyst aw ienia