W N I O S E K MOPR VII Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2019 r.- MODUŁ I OBSZAR B
|
|
- Łucja Jabłońska
- 5 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 data złożenia wniosku:..... nr sprawy: W N I O S E K MOPR VII Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2019 r.- MODUŁ I OBSZAR B Wniosek o dofinansowanie likwidacji barier w dostępie do uczestnictwa w społeczeństwie informacyjnym ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych - likwidacja bariery transportowej We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Proszę o zaznaczenie tylko jednej z opcji, którego zadania wniosek dotyczy. W przypadku gdy wniosek dotyczy dwóch zadań proszę o wypełnienie drugiego wniosku. Obszar B zadanie 1 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych Obszar B zadanie 2 - dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania Obszar B zadanie 3 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku Obszar B zadanie 4 - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności ( do 16 roku życia ) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy Obszar B zadanie 5 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności Wzrok Kończyny górne CZĘŚĆ I INFORMACJE ADRESATA PROGRAMU A/ Dane dotyczące osoby niepełnosprawnej uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie adresata programu Nazwisko i imię Adresata programu... data urodzenia:... PESEL:... Dokument tożsamości (wypełnić wyłącznie w przypadku braku nr PESEL) : Seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do dnia. Adres zamieszkania (zgodnie ze złożonym oświadczeniem): Kod:... Miejscowość:... ulica:...nr... Adres korespondencyjny (wypełnić jeśli jest inny niż adres zamieszkania): Kod:... Miejscowość:... ulica:...nr... Telefon stacjonarny:... Telefon komórkowy:... <2019> 1
2 B/ Dane dotyczące osoby reprezentującej adresata programu, wnioskodawcy w przypadku dzieci i młodzieży do 18 r.ż. oraz osób pełnoletnich nie posiadających pełnej zdolności do czynności prawnych (rodzica, opiekuna prawnego, pełnomocnika) Nazwisko i imię... data urodzenia:... PESEL:... Dokument tożsamości (wypełnić wyłącznie w przypadku braku nr PESEL) : Seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do dnia. Adres zamieszkania (zgodnie ze złożonym oświadczeniem): Kod:... Miejscowość:... ulica:...nr... Adres korespondencyjny (wypełnić jeśli jest inny niż adres zamieszkania): Kod:... Miejscowość:... ulica:...nr... Telefon stacjonarny:... Telefon komórkowy: USTANOWIONY: *Opiekunem prawnym postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia sygn.akt *Pełnomocnikiem na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dn. Repet.Nr... *Wpisać właściwe, załączyć dokument potwierdzający oraz oświadczenie sporządzone wg wymaganego wzoru zał. nr 4 wnioskodawca samotnie wychowuje dziecko/podopiecznego i ma dziecko/podopiecznego na swoim utrzymaniu: tak nie Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: oraz C/ Stan prawny dotyczący niepełnosprawności całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji całkowita niezdolność do pracy częściowa niezdolność do pracy orzeczenie o niepełnosprawności do 16 roku życia znaczny stopień umiarkowany stopień lekki stopień I grupa inwalidzka II grupa inwalidzka III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo D/ Rodzaj niepełnosprawności, wynikający z orzeczenia adresata programu 01-U upośledzenie umysłowe 05-R choroby narządu ruchu 02-P choroby psychiczne 06-E epilepsja 03-L zaburzenia słuchu, mowy, głosu 07-S choroby układu oddechowego, układu krążenia 04-O choroby narządu wzroku 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby ukł. moczowo płciowego 10-N choroby neurologiczne 11-I inne schorzenia: endokrynologiczne, metaboliczne, zaburzenia enzymatyczne, choroby zakaźne i odzwierzęce zeszpecenia, choroby układu krwiotwórczego - orzeczenie wydane przez ZUS lub KRUS nie określające przyczyny niepełnosprawności 12-C całościowe zaburzenia rozwoju <2019> 2
3 Dysfunkcja narządu ruchu (potwierdzona zaświadczeniem lekarskim o ile dotyczy) obu kończyn górnych obu kończyn dolnych jednej kończyny górnej jednej kończyny dolnej Dysfunkcja narządu wzroku (potwierdzona zaświadczeniem lekarskim o ile dotyczy) tak nie dotyczy Dysfunkcja narządu słuchu (potwierdzona zaświadczeniem lekarskim) tak nie dotyczy porusza się wyłącznie na wózku inwalidzkim Jednoczesna dysfunkcja wzroku i mowy (potwierdzona zaświadczeniem lekarskim o ile dotyczy) Osoba głuchoniewidoma nie dotyczy nie dotyczy E/ Informacje dotyczące aktywności zawodowej adresata programu nie dotyczy (dzieci) / niezatrudniona/y zarejestrowana/y w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna lub poszukująca pracy zatrudniona/y forma zatrudnienia: mia zatrudnienia (w przypadku zaznaczenia jednej z powyższych pozycji wymagane jest zaświadczenie wystawione przez pracodawcę sporządzone wg wymaganego wzoru zał. nr 3) Dane dotyczące pracodawcy: Nazwa: Kod:... Miejscowość:... Ulica:... Nr... prowadzący działalność rolniczą miejsce prowadzenia działalności: prowadzący działalność gospodarczą nr NIP:... nr REGON:... F/ Informacje dot. aktualnie realizowanego etapu kształcenia adresata programu Obecnie adresat programu jest : uczniem studentem słuchaczem inne. (w przypadku zaznaczenia jednej z poniższych pozycji wymagane jest zaświadczenie wystawione przez placówkę, szkołę, uczelnię sporządzone wg wymaganego wzoru zał. nr 2) Dane placówki/szkoły/uczelni, do której Adresat programu uczęszcza: Nazwa: Kod:... Miejscowość:... Ulica:...Nr... adresat programu nie pobiera obecnie nauki <2019> 3
4 G/ Informacje dotyczące korzystania przez adresata programu z pomocy ze środków PFRON Czy Adresat programu korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został wniosek o dofinansowanie (w tym poprzez PCPR lub MOPR)? Nazwa zadania w ramach jakiego udzielono wsparcia Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) tak nie Wysokość dofinansowania (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie: H/ Informacja o gospodarstwie domowym Adresata programu Adresat programu prowadzi gospodarstwo domowe samodzielne wspólne Wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu (netto) w gospodarstwie domowym obliczona za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek wynosi:. zł, tj.. zł na osobę (informacja musi być spójna z danymi zamieszczonymi przez wnioskodawcę w zał. nr 1) I/ Informacja dotycząca Adresata programu będącego osobą poszkodowaną w 2018 lub 2019 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych Adresat programu jest osobą poszkodowaną w 2018 lub 2019 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych: nie tak, tj.:... <2019> 4
5 CZĘŚĆ II INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA A/ Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - zgodna ze specyfikacją / kosztorysem wypełnioną przez sprzedawcę/usługodawcę -Specyfikacja zakupu planowanego sprzętu lub jego elementów oraz oprogramowania, dot. Zadania 1, 3, 4, - szkolenie w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania wraz z nazwą podmiotu prowadzącego szkolenie dot. Zadania 2 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu Zadania 5 Aktywny Samorząd dot. Orientacyjna cena brutto RAZEM: B1/ Przewidywany koszt całkowity oraz kwota wnioskowana do dofinansowania dot. Zadanie B 1 90% max zł (dysfunkcja wzroku) 90% max zł (dysfunkcja wzrokuurządzenia brajlowskie) 90% max zł (dysfunkcja ruchu przynajmniej obu kończyn górnych) B2/ Przewidywany koszt całkowity oraz kwota wnioskowana do dofinansowania dot. Zadanie B 2 100% max zł (pozostali adresaci) 100% max zł (osoba z dysfunkcją narządu słuchu) 100% max zł (osoba głuchoniewidoma) <2019> 5
6 B3/ Przewidywany koszt całkowity oraz kwota wnioskowana do dofinansowania Zadanie B 3 70% max zł (dysfunkcja wzroku) B4/ Przewidywany koszt całkowity oraz kwota wnioskowana do dofinansowania dot. Zadanie B 4 90% max zł (dysfunkcja słuchu) B5/ Przewidywany koszt całkowity oraz kwota wnioskowana do dofinansowania dot. Zadanie B 5 90% max zł C/ Informacje dodatkowe Dane rachunku bankowego adresata programu/wnioskodawcy, (po podpisaniu umowy z realizatorem w przypadku zakupu na odległość (zakupy w sieci/sprzedaż internetowa)) Dane właściciela (imię i nazwisko, adres podany przy koncie, nazwa banku)... Nr rachunku: <2019> 6
7 Dotyczy tylko zadania B 5 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności Czy adresat programu uzyskał wcześniej pomoc ze środków PFRON w zakupie sprzętu elektronicznego i oprogramowania: NIE TAK, w.. roku w ramach Okres gwarancyjny w związku z zakupem upłynął: NIE TAK, w:... roku. Posiadany sprzęt był naprawiany w roku:..., Gwarancja na naprawę upłynęła: NIE TAK, w roku:... roku. Jakie problemy techniczne występują z użytkowanym sprzętem (jakie są istotne przesłanki udzielenia wsparcia ze środków PFRON): D/ Uzasadnienie wniosku wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu (a także w przypadku, gdy Wnioskodawca ponownie ubiega się o udzielenie pomocy ten sam cel, należy wskazać przesłanki wskazujące potrzebę powtórnego dofinansowania ze środków PFRON) CZĘŚĆ III OŚWIADCZENIA ADRESATA PROGRAMU SKŁADANE OSOBIŚCIE LUB W JEGO IMIENIU PRZEZ OSOBĘ REPREZENTUJĄCĄ (rodzica, opiekuna prawnego, pełnomocnika) 1. Oświadczam, że zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjmuję do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: 2. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam wymagalne zobowiązania wobec PFRON. <2019> 7
8 3. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu. 4. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że korespondencja zaadresowana zgodnie z informacjami podanymi we wniosku, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną. 5. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie, także w dniu podpisania umowy. 6. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego zgodnie z zapisami programu. 7. Oświadczam, że środki finansowe na pokrycie udziału własnego nie będą pochodziły ze środków PFRON 8. Oświadczam, że otrzymałem(am) / nigdy wcześniej nie otrzymałem(am) dofinansowania ze środków PFRON. 9. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 3 lat uzyskałam(em) / nie uzyskałam (em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu) na zakup skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego. 10. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) / nie ( byłem(am stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 11. Oświadczam, że nie ubiegam się / nie będę ubiegać się / ubiegam się i będę w danym roku odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego) ani innego urzędu. 12. Oświadczam, że moim miejscem zamieszkania zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) jest Jest to miejscowość, w której przebywam z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem mojego życia codziennego, w którym skoncentrowane są moje plany życiowe. - o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; - można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania; 13. Oświadczam, ze informacje podane przeze mnie w niniejszym WNIOSKU odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą. Mam świadomość odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego, za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy. Poznań, dnia... Data Podpis * * Adresat programu nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać. zaznaczyć właściwe <2019> 8
9 Dotyczy Obszaru B CZĘŚĆ IV Potwierdzenie przyjęcia wniosku Imię i nazwisko wnioskodawcy Przyjęto dnia Załączniki wymagane do wniosku (wypełnia pracownik MOPR) Nazwa załącznika Dostarczone załączniki Brakujące załączniki Uzupełnić do dnia Uzupełniono dnia Kserokopia/skan aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego albo orzeczenia o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia (Adresata programu) oryginał/y do wglądu; Oświadczenie o liczbie osób w gospodarstwie domowym i o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku); Dowód osobisty Adresata programu lub/i osoby występującej w jego imieniu oryginał/y do wglądu- (dotyczy wyłącznie przy braku nr PESEL) Kserokopia/skan aktu urodzenia lub dowodu osobistego dziecka w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnejoryginał/y do wglądu; Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad Adresatem programu w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny oryginał do wglądu; Kserokopia pełnomocnictwa notarialnego wraz z pisemnym oświadczeniem pełnomocnika (sporządzonego wg. wzoru określonego w załączniku nr 4 do wniosku) w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej reprezentowanej przez pełnomocnika oryginał/y do wglądu; Zaświadczenie dotyczące realizowanego przez Adresata programu poziomu kształcenia potwierdzające pobieranie nauki lub uczęszczanie do placówki (sporządzone wg wzoru określonego w zał. nr 2 do wniosku); Zaświadczenie potwierdzające aktywność zawodową Adresata programu potwierdzające zatrudnienie/staż (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku); 9. Oferta cenowa lub kosztorys / faktura proforma Dokument potwierdzający, że wnioskodawca jest osobą poszkodowaną w 2018 lub 2019 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych: Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o rejestracji jako osoba bezrobotna lub osoba poszukująca pracy ZAŚWIADCZENIE wydane przez lekarza specjalistę, o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności, zawierające opis rodzaju schorzenia/ niepełnosprawności osoby niepełnosprawnej, której wniosek dotyczy, wypełnione czytelnie w języku polskim i (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 5 ważne 120 dni od daty wystawienia); UWAGA! nie dotyczy osób niepełnosprawnych, które posiadają orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności wydane z powodu dysfunkcji narządu wzroku lub słuchu Dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej lub rolniczej..... data podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej <2019> 9
W N I O S E K MOPR VII
data złożenia wniosku:..... nr sprawy: W N I O S E K MOPR VII.405306...2019 Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2019 r.- MODUŁ I OBSZAR C ZADANIE 2 Wniosek o dofinansowanie/refundację utrzymania sprawności
Bardziej szczegółowoW N I O S E K MOPR VII
data złożenia wniosku:..... nr sprawy: W N I O S E K MOPR VII.4053..2019 Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2019 r.- MODUŁ I OBSZAR C ZADANIE 5 Wniosek o dofinansowanie do zakupu skutera inwalidzkiego
Bardziej szczegółowoW N I O S E K MOPR VII
data złożenia wniosku:..... nr sprawy: W N I O S E K MOPR VII.405303-1..2019 Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2019 r.- MODUŁ I OBSZAR C ZADANIE 3 Wniosek o dofinansowanie zakupu protezy kończyny,
Bardziej szczegółowoW N I O S E K MOPR VII
data złożenia wniosku:..... nr sprawy: W N I O S E K MOPR VII.4053..2019 Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2019 r.- MODUŁ I OBSZAR A ZADANIE 4 Wniosek o dofinansowanie zakupu i montażu oprzyrządowania
Bardziej szczegółowoW N I O S E K MOPR VII
data złożenia wniosku:..... nr sprawy: W N I O S E K MOPR VII.4053..2019 Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2019 r.- MODUŁ I OBSZAR D Wniosek o dofinansowanie/refundację utrzymania aktywności zawodowej
Bardziej szczegółowoW N I O S E K MOPR VII
data złożenia wniosku:..... nr sprawy: W N I O S E K MOPR VII.405302-2..2019 Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2019 r.- MODUŁ I OBSZAR C ZADANIE 4 Wniosek o dofinansowanie/refundację w utrzymaniu sprawności
Bardziej szczegółowoW N I O S E K MOPR VII
data złożenia wniosku:..... nr sprawy: W N I O S E K MOPR VII.405301..2019 Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2019 r.- MODUŁ I OBSZAR A ZADANIE 2 Wniosek o dofinansowanie lub refundację kosztów uzyskania
Bardziej szczegółowoPESEL:... Dowód Osobisty: Seria... nr... wydany w dniu... przez... Telefon stacjonarny:...telefon komórkowy:...email:
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE data wpływu wniosku nr wniosku Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2014r.- MODUŁ I OBSZAR C ZADANIE 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu wózka inwalidzkiego
Bardziej szczegółowoPESEL:... Dowód Osobisty: Seria... nr... wydany w dniu... przez... Telefon stacjonarny:...telefon komórkowy:...email:
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE data wpływu wniosku nr wniosku Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2014r.- MODUŁ I OBSZAR D Wniosek o dofinansowanie lub refundację kosztów opieki nad osobą
Bardziej szczegółowoPESEL:... Dowód Osobisty: Seria... nr... wydany w dniu... przez... Telefon stacjonarny:...telefon komórkowy:...email:
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE data wpływu wniosku nr wniosku Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2014r- MODUŁ I OBSZAR B ZADANIE 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu sprzętu elektronicznego
Bardziej szczegółowoPESEL:... Dowód Osobisty: Seria... nr... wydany w dniu... przez... Telefon stacjonarny:...telefon komórkowy:...email:
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE data wpływu wniosku nr wniosku Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2014r.- MODUŁ I OBSZAR A ZADANIE 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu i montażu oprzyrządowania
Bardziej szczegółowoPilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2015r.- MODUŁ I OBSZAR B ZADANIE 2
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W CHEŁMNIE data wpływu wniosku nr wniosku Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2015r.- MODUŁ I OBSZAR B ZADANIE 2 Wniosek o dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi
Bardziej szczegółowoPESEL:... Dowód Osobisty: Seria... nr... wydany w dniu... przez... Telefon stacjonarny:...telefon komórkowy:...
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE data wpływu wniosku nr wniosku Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2014r.- MODUŁ I OBSZAR C ZADANIE 4 Wniosek o dofinansowanie lub refundacji kosztów utrzymania
Bardziej szczegółowoPOWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W CHEŁMNIE
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W CHEŁMNIE data wpływu wniosku nr wniosku Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2016r.- MODUŁ I OBSZAR C ZADANIE 2 Wniosek o dofinansowanie pomocy w utrzymaniu sprawności
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Wypełnia realizator Nr sprawy: Data wpływu: Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2017 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoPESEL:... Dowód Osobisty: Seria... nr... wydany w dniu... przez... Telefon stacjonarny:...telefon komórkowy:...
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE data wpływu wniosku nr wniosku Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2014r.- MODUŁ I OBSZAR C ZADANIE 3 Wniosek o dofinansowanie zakupu protezy kończyny, w
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.14..2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd. Moduł I Obszar B Zadanie 1
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2017 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Wypełnia realizator Nr sprawy: Data wpływu: Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie
Bardziej szczegółowoPESEL:... Dowód Osobisty: Seria... nr... wydany w dniu... przez... Telefon stacjonarny:...telefon komórkowy:...
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE data wpływu wniosku nr wniosku Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2014r.- MODUŁ I OBSZAR A ZADANIE 2 Wniosek o dofinansowanie lub refundacja kosztów uzyskania
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.14..2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.14..2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH
Data wpływu wniosku... (wypełnia PCPR) WNIOSEK OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH DANE WNIOSKODAWCY
Bardziej szczegółowoInformacje dotyczące wnioskodawcy (dane wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego dla małoletniego wnioskodawcy, opiekuna prawnego, Pełnomocnika)
Wypełnia Realizator! Wniosek nr Data wpływu do realizatora... PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar
Bardziej szczegółowoMODUŁ I Obszar D - POMOC W UTRZYMANIU AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ POPRZEZ ZAPEWNIENIE OPIEKI DLA OSOBY ZALEŻNEJ
SPRAWA NR: SON.4040.AS D - /19 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ I Obszar D -
Bardziej szczegółowoDANE PERSONALNE. opiekun prawny dziecka /podopiecznego Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r.
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON WNIOSEK "O" Moduł I, Obszar B Zadanie nr 2 dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego
Bardziej szczegółowoW N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I
Wniosek złożono w PCPR Płońsk w dniu: Nr sprawy: PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON W N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I ( wypełnia
Bardziej szczegółowoW N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd
Nr sprawy:mopr.an.70.as.b.z2...2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR B
Bardziej szczegółowoDANE PERSONALNE. opiekun prawny dziecka /podopiecznego Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r.
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON WNIOSEK "O" Moduł I, Obszar B Zadanie nr 5 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadane
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2017 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoMIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE data wpływu wniosku nr wniosku Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2014r.- MODUŁ II Wniosek o dofinansowanie lub refundację kosztów uzyskania wykształcenia
Bardziej szczegółowoW N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd
Nr sprawy: MOPR.AN.70.AS.D...2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR D pomoc
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2017 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY ULICA NR DOMU NR LOK. ULICA NR DOMU NR LOK.
SPRAWA NR: SON.5040. SR / 20 (data i pieczęć wpływu) Uwaga! IMIĘ WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, właściwe odpowiedzi
Bardziej szczegółowoWniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ I POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W CHOSZCZNIE.
Wniosek złożono w... w dniu Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ
Bardziej szczegółowo4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Moduł I/Obszar C/ Zadanie 5 STRONA 5 Model (nazwa) skutera inwalidzkiego napędzie elektrycznym:
4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Moduł I/Obszar C/ Zadanie 5 STRONA 5 Model (nazwa) skutera inwalidzkiego napędzie elektrycznym: Wybrany skuter jest: trzykołowy czterokołowy jednoosobowy dwuosobowy
Bardziej szczegółowoRODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI. AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA (o ile dotyczy)
Data wpływu do PCPR w Koninie: Nr sprawy:..... WNIOSEK P część A o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie
Bardziej szczegółowoDANE PERSONALNE. opiekun prawny dziecka /podopiecznego Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r.
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON WNIOSEK "O" Moduł I, Obszar B Zadanie nr 1 Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego
Bardziej szczegółowoWniosek P Moduł I Obszar B Zadanie nr 3 pilotażowy program Aktywny samorząd
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON WNIOSEK "P" Moduł I, Obszar B Zadanie nr 3 Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego
Bardziej szczegółowoW N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd
Nr sprawy:mopr.an.70.as.c.z5...2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR C -
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2019 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ I POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W CHOSZCZNIE.
Wniosek złożono w... w dniu Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2019 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoMIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE data wpływu wniosku nr wniosku Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2016r.- MODUŁ II Wniosek o dofinansowanie lub refundację kosztów uzyskania wykształcenia
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W ZWIĄZKU Z INDYWIDUALNYMI POTRZEBAMI OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ
(data i pieczęć wpływu) Uwaga! IMIĘ WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W ZWIĄZKU Z INDYWIDUALNYMI POTRZEBAMI OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ We wniosku należy wypełnić wszystkie
Bardziej szczegółowoWniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ I POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W CHOSZCZNIE.
Wniosek złożono w... w dniu Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ
Bardziej szczegółowoWniosek Moduł I Obszar D, pilotażowy program Aktywny samorząd" finansowany ze środków PFRON Nr sprawy... WNIOSEK Moduł I, Obszar D
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON Nr sprawy... WNIOSEK Moduł I, Obszar D pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie
Bardziej szczegółowoDANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
Miejskie Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu WNIOSEK Moduł I, Obszar C Zadanie nr 2 Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (wypełnia Wnioskodawca
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.14..2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar C Zadanie 5
Wypełnia Realizator! Wniosek nr Data wpływu : PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar C Zadanie 5
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 lub (68) 457-43-38 Data wpływu wniosku Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar C Zadanie 2
Wypełnia Realizator! Wniosek nr Data wpływu : PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar C Zadanie 2
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 lub (68) 457-43-38 Data wpływu wniosku Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie
Bardziej szczegółowo1) Uzasadnienie wniosku wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu
STRONA 4 3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU dot. tylko Modułu I UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje
Bardziej szczegółowoPRZEDSTAWICIEL USTAWOWY (dla małoletniego Wnioskodawcy), OPIEKUN PRAWNY LUB PEŁNOMOCNIK
Data wpływu wniosku... (wypełnia PCPR) WNIOSEK OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU
Bardziej szczegółowoMODUŁ I Obszar B Zadanie nr 1 DOFINANSOWANIE ZAKUPU SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO LUB JEGO ELEMENTÓW ORAZ OPROGRAMOWANIA
SPRAWA NR: SON.5040.AS B1 - N - /18 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W DOSTĘPIE DO UCZESTNICTWA W SPOŁECZEŃSTWIE INFORMACYJNYM ZE
Bardziej szczegółowoWniosek P Moduł I Obszar C Zadanie 5, pilotażowy program Aktywny samorząd
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P Moduł I, Obszar C Zadanie nr 5 Pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
Bardziej szczegółowoWypełnia Realizator programu
W niosek złożono Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ I- Obszar A-
Bardziej szczegółowoDANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (dane wnioskodawcy, Przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego wnioskodawcy), Opiekuna prawnego lub Pełnomocnika)
MIEJSKIE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ZAMOŚCIU WNIOSEK Moduł I, Obszar B Zadanie nr 1 Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)
Bardziej szczegółowoMODUŁ I Obszar B Zadanie nr 1 POMOC W ZAKUPIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO LUB JEGO ELEMENTÓW ORAZ OPROGRAMOWANIA
SPRAWA NR: SON.4040.AS MI - B1 - /19 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W DOSTĘPIE DO UCZESTNICZENIA W SPOŁECZEŃSTWIE INFORMACYJNYM
Bardziej szczegółowoWniosek O Moduł I Obszar C Zadanie 2, pilotażowy program Aktywny samorząd. pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON WNIOSEK "O" Moduł I, Obszar C Zadanie nr 2 Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego
Bardziej szczegółowoPROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON Numer wniosku: RS I..19/ /
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W STRZYŻOWIE UL. PARKOWA 7, 38-100 STRZYŻOW tel. /17/ 22-11-440 e-mail: pcpr@strzyzow.un.pl. Data wpływu wniosku do Realizatora: PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON Numer
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.14..2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoMODUŁ I Obszar C Zadanie nr 5 POMOC W ZAKUPIE SKUTERA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM LUB OPRZYRZĄDOWANIA ELEKTRYCZNEGO DO WÓZKA RĘCZNEGO
SPRAWA NR: SON.4040.AS MI C5 - /19 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W PORUSZANIU SIĘ ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU
Bardziej szczegółowoWNIOSEK W - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w w dniu.... Wypełnia Realizator programu Nr sprawy: PCPR.4211.6... 2015 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK W - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków
Bardziej szczegółowoW N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd
Nr sprawy:mopr.an.70.as.b.z5... 2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR B
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w Nr sprawy: w dniu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach
Bardziej szczegółowo4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I/Obszar B Zadanie 1, Zadanie 3, Zadanie Wnioskowana kwota dofinansowania
4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I/Obszar B Zadanie 1, Zadanie 3, Zadanie 4 Zadanie 1 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania adresowana do osób
Bardziej szczegółowoMODUŁ I Obszar D POMOC W UTRZYMANIU AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ POPRZEZ ZAPEWNIENIE OPIEKI DLA OSOBY ZALEŻNEJ
SPRAWA NR: SON.5040.AS D - N - /18 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ I Obszar
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu
Nr w niosku:.. Nr spraw y:... WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu We wniosku należy wypełnić wszystkie
Bardziej szczegółowoPCPR-CZP
data wpływu wniosku do PCPR PCPR-CZP.4211.1..2019 Wypełnia Realizator programu numer sprawy program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W PORUSZANIU SIĘ ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD
SPRAWA NR: SON.5040.AS C2 - D - /18 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W PORUSZANIU SIĘ ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU
Bardziej szczegółowoDANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
Nr sprawy: WNIOSEK O (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki,
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
P Numer wniosku:. Znak sprawy:.. data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W PORUSZANIU SIĘ ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD
SPRAWA NR: SON.4040.AS MI C3 - /19 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W PORUSZANIU SIĘ ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU
Bardziej szczegółowoSPRAWA NR: SON.5040.AS B1 - D - /18
SPRAWA NR: SON.5040.AS B1 - D - /18 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W DOSTĘPIE DO UCZESTNICTWA W SPOŁECZEŃSTWIE INFORMACYJNYM ZE
Bardziej szczegółowoW N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd
Nr sprawy:mopr.an.70.as.c.z1...2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR C -
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w... w dniu...... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.14..2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoW N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd
Nr sprawy:mopr.an.70.as.c.z4...2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR C-
Bardziej szczegółowoMODUŁ II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Augustowie w dniu:. Nr sprawy:... 2016 Program finansowany ze środków PFRON Wypełnia Realizator programu WNIOSEK - o dofinansowanie ze środków PFRON
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar C Zadanie 3
Wypełnia Realizator! Wniosek nr Data wpływu : PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar C Zadanie 3
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Wniosek złożono w w dniu.. Nr sprawy: Wypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Ostrołęce program realizowany przez MOPR w Ostrołęce program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca
Bardziej szczegółowoZadanie nr 2: Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym.
Załącznink nr 5a do Procedury Moduł I Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O - Moduł I: Obszar C (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoDANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
W niosek złożono w w dniu Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON
Bardziej szczegółowoW N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd
Nr sprawy: MOPR.AN.70.AS.C.Z3.. 2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd Moduł I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR C
Bardziej szczegółowoW N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrowcu Świętokrzyskim w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca
Bardziej szczegółowoPCPR-CZP
data wpływu wniosku do PCPR PCPR-CZP.4211.1..2019 Wypełnia Realizator programu numer sprawy program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu
Bardziej szczegółowoNumer wniosku: BB.. Znak sprawy: BBBBBBBBBBB. ze środków PFRON w ramach Modułu I pilotażowego programu Aktywny samorząd
Numer wniosku: BB Znak sprawy: BBBBBBBBBBB data wpływu wniosku WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ze środków PFRON w ramach Modułu I pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola
Bardziej szczegółowoPCPR-CZP
data wpływu wniosku do PCPR PCPR-CZP.4211.1..2019 Wypełnia Realizator programu numer sprawy program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu
Bardziej szczegółowoNr sprawy: PCPR Wypełnia Realizator programu
W niosek złożono w w dniu Nr sprawy: PCPR53433 2018 Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego o dofinansowanie ze środków
Bardziej szczegółowoInformacje dotyczące wnioskodawcy (dane wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego dla małoletniego wnioskodawcy, opiekuna prawnego, Pełnomocnika)
Wypełnia Realizator Numer wniosku: Data wpływu: PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar D Pomoc w
Bardziej szczegółowoWypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Ostrołęce
Wniosek złożono w Nr sprawy: w dniu.. Wypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Ostrołęce program realizowany przez MOPR w Ostrołęce program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul Piłsudskiego 65, tel (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPRIII0121-413 2015 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Pieczęć Realizatora Data wpływu: program finansowany ze środków PFRON Nr sprawy: Wypełnia OPS Rybnik WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku
Bardziej szczegółowoINFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (dane wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego dla małoletniego wnioskodawcy, opiekuna prawnego, Pełnomocnika)
Data wpływu: Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ I- Obszar A- Zadanie 4 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania
Bardziej szczegółowoW N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd
Nr sprawy:mopr.an.70.as.b...2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR B - likwidacja
Bardziej szczegółowo