W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd

Transkrypt

1 Nr sprawy:mopr.an.70.as.c.z W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR C - likwidacja barier w poruszaniu się Zadanie 1 - pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym CZĘŚĆ A I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY należy wypełnić wszystkie pol a 1. DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY osoba niepełnosprawna rodzic dziecka niepełnosprawnego opiekun prawny Imię...Nazwisko. Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez ważny do.r. Płeć: kobieta mężczyzna PESEL Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe W nioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -.. ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... ADRES DO KORESPONDENCJI (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy - ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica.. Nr domu Nr m.... Powiat... Województwo... Kontakt telefoniczny: nr kier....nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... Podstawa do reprezentowania osoby niepełnosprawnej (w przypadku opiekunów prawnych i pełnomocników).. 1

2 2. DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO (Dotyc zy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) DANE PERSONALNE Imię.. Nazwisko. Data urodzenia... PESEL Pełnoletni: tak nie Płeć: kobieta mężczyzna ADRES ZAMIESZKANIA (jeśli inny niż Wnioskodawcy pobyt stały) Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu Nr m.... Powiat... Województwo STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (Dotyc zy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka osoba niepełnosprawna do 16 roku życia Orzeczenie ważne: okresowo do... bezterminowo Niepełnosprawność istnieje: od urodzenia od roku:... PRZYCZYNA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NARZĄD RUCHU w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej Wnioskodawca porusza się przy pomocy elektrycznego wózka inwalidzkiego: tak nie INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol) : 01-U upośledzenie umysłowe 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 05-R upośledzenie narządu ruchu 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 09-M choroby układu moczowo - płciowego 11-I inne 02-P choroby psychiczne 04-O choroby narządu wzroku 06-E epilepsja 08-T choroby układu pokarmowego 10-N choroby neurologiczne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe 2

3 4. ZATRUDNIENIE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ (Dotyc zy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) zatrudnienie na podstawie umowy o pracę : na czas nieokreślony, określony (nie krótszy niż 3 miesiące) stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, nie krótszy niż 3 miesiące prowadzenie działalności rolniczej prowadzenie działalności gospodarczej umowa cywilnoprawna nie krótsza niż 6 miesięcy staż zawodowy osoba niezatrudniona osoba zarejestrowana w MUP osoba bezrobotna osoba poszukująca pracy, nie pozostająca w zatrudnieniu rencista/emeryt pracujący 5. SYTUACJA EDUKACYJNA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ (Dotyc zy osoby upr awnionej do ubiegania się o dofinansowanie) uczeń szkoły... student II. INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE SRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca lub jego podopieczny korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został wniosek? tak Zadanie w ramach, którego udzielono wsparcia Przedmiot dofinansowania Numer i data zawarcia umowy Wysokość dofinansowania Termin rozliczenia Razem uzyskane dofinansowanie: X Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec MOPR Kielce: tak Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Miasta Kielce: tak Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość wymagalnego zobowiązania: Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął 3

4 III. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW DOFINANSOWANIA 1. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Model (nazwa) wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym: Dopuszczalne obciążenie wózka: Dodatkowe wyposażenie wózka: 2. Wnioskowana kwota dofinansowania i deklarowany udział własny w zakupie * Przedmiot dofinansowania Orientacyjna cena brutto Kwota wnioskowana Udział własny Wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym Akumulator Inne, dodatkowe wyposażenie ŁĄCZNIE * Maksymalna kwota dofinansowania ze środków PFRON kosztów zakupu wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym wynosi ,00zł. Minimalny udział własny w zakupie wynosi 10% ceny brutto i nie może być niższy niż zadeklarowany przez Wnioskodawcę. 3. Informacje uzupełniające 1) Wnioskodawca/podopieczny korzystał* już wcześniej z wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (zna zasady korzystania z wózka z napędem elektrycznym): 2) Wnioskodawca/podopieczny aktualnie posiada* wózek o napędzie elektrycznym: MODEL zakupiony ze środków:... 3) Wnioskodawca/podopieczny* uzyskał także pomoc ze środków PFRON w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym w ramach programu:.... 4) Wnioskodawca/podopieczny* uzyskał również pomoc ze środków PFRON w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym w ramach programu:. 5) Waga Wnioskodawcy/podopiecznego, który będzie użytkował wózek: 6) Wzrost Wnioskodawcy/podopiecznego, który będzie użytkował wózek: 7) Budynek, w którym mieszka Wnioskodawca/podopieczny umożliwia* poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (budynek jest pozbawiony barier architektonicznych), w tym: jest zapewniony swobodny/udogodniony dojazd wózkiem do mieszkania: Wnioskodawca posiada miejsce do przechowywania/garażowania wózka: rok nabycia:...r. - w... roku - w... roku...kg..cm 8) Mieszkanie, w którym mieszka Wnioskodawca/podopieczny umożliwia* poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym: 9) Wnioskodawca/podopieczny może* samodzielnie obsługiwać wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym: 4

5 10) Wnioskodawca/podopieczny w trakcie korzystania z wózka będzie korzystał* z pomocy innych osób: 11) Czy w przypadku Wnioskodawcy/podopiecznego występują* przeciwwskazania do przyjmowania pozycji siedzącej, w tym: występują odleżyny w okolicy kulszowej, krzyżowej, pięt: występują masywne przykurcze wyprostne biodra: zaawansowane deformacje tułowia uniemożliwiają bezpieczne przebywanie w siedzisku o dostępnym stopniu przystosowania: * - należy wypełnić zgodnie ze stanem faktycznym 4. Przyczyny wskazujące na konieczność ponownego/kolejnego ubiegania się o dofinansowanie do zakupu wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym. IV. UZASADNIENIE DO UBIEGANIA SIĘ O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA W OBSZARZE C ZADANIE 1 POMOC W ZAKUPIE WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM. 1. Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji zawodowej (zawód, staże, kursy, zatrudnienie rejestracja w MUP - dzieci do 18 roku życia) 5

6 2. Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji edukacyjnej (kontynuacja edukacji, zdobycie wykształcenia, zdobycie zawodu, udział w konkursach i olimpiadach szkolnych, wyróżnienia, wolontariat) 3. Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji społecznej (nawiązywanie kontaktu z rówieśnikami, zaangażowanie w działalność społeczną, przynależność do stowarzyszeń lub organizacji pozarządowych, udział w zajęciach organizowanych przy placówkach pomocy społ ecznej) 4. Plan aktywizacji zawodowej ( dzieci do 18 roku życia) 5. Plan aktywizacji edukacyjnej 6. Plan aktywizacji społecznej Oświadczam, że: 1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 2. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: a także:..., 3. w okresie ostatnich 3 lat uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu) na zakup wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym: -, 4. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie (w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 10% ceny brutto), 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 6. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących 6

7 załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 7. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: -, 8. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych następuje na rachunek dostawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT. Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać... dnia... /... / r. podpis Wnioskodawcy We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Załączniki wymagane do wniosku (WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU ) Nazwa załącznika Dołączono do wniosku Uzupełniono zaznaczyć właściwe - MOPR 1. Kserokopia/skan aktualnego orzeczenia przed 16 - tym r.ż (oryginał do wglądu ) 2. Kserokopia /skan aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego ( oryginał do wglądu ) Kserokopia /skan aktu urodzenia dziecka w przypadku wniosku dotyczącego 3. niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej (oryginał do wglądu) 4. Kserokopia/skan dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny 5. Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym (załącznik nr 1) 6. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych ( załącznik nr 2) wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do realizatora programu 7. Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę ( załącznik nr 3) 8. Dwie niezależne oferty dot. przedmiotu dofinansowania 9. Zaświadczenie wystawione przez pracodawcę potwierdzające zatrudnienie Pozytywna opinia eksperta PFRON lub zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne na 10. wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym potwierdzone przez NFZ Ponadto do wniosku dołączono: Data uzupełnienia \ (data i podpis pracownika MOPR) 7