Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię i Nazwisko osoby niepełnosprawnej... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*...... Nr telefonu kontaktowego... Data urodzenia... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym.... POSIADANE ORZECZENIE** a) o stopniu niepełnosprawności : Znacznym Umiarkowanym Lekkim b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III c) o całkowitej o częściowej niezdolności do pracy o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym o niezdolności do samodzielnej egzystencji d) o niepełnosprawności osoby do 16. roku życia Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)...... Nie Jestem zatrudniony(a) w zakładzie pracy chronionej** Tak Nie Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) O Ś W I A D C Z E N I E Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił...zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi.... Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia. ***...... (data) (czytelny podpis wnioskodawcy/rodzica, opiekuna prawnego) * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu. ** Właściwe zaznaczyć. *** Dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne. Wypełnia PCPR...... (data wpływu wniosku do PCPR) (pieczęć PCPR i podpis pracownika)
... (pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) ZAŁĄCZNIK 2 Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*...... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji** dysfunkcja narządu ruchu osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim dysfunkcja narządu wzroku choroba psychiczna dysfunkcja narządu słuchu upośledzenie umysłowe padaczka inne(jakie?)... schorzenia układu krążenia... Konieczność pobytu opiekuna na turnusie NIE TAK uzasadnienie. Uwagi:............ * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu. ** Właściwe zaznaczyć....... (data) (pieczątka i podpis lekarza)
INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) ZAŁĄCZNIK 3 Imię i nazwisko uczestnika turnusu... PESEL albo numer dokumentu tożsamości Adres zamieszkania*...... Rodzaj turnusu Termin turnusu: od do.. Dane organizatora turnusu: Nazwa i adres z kodem pocztowym......... Dane Ośrodka, w którym odbędzie się turnus: Nazwa i adres z kodem pocztowym.... Oświadczam, że nie korzystam z dofinansowania uczestnictwa w wyżej wymienionym turnusie rehabilitacyjnym przyznanego na podstawie przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub o systemie ubezpieczeń społecznych albo o ubezpieczeniu społecznym rolników... (data) (czytelny podpis wnioskodawcy) * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- / INFORMACJĘ O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO należy przekazać do PCPR w terminie 30 dni od otrzymania powiadomienia o przyznaniu dofinansowania, nie pźniej jednak niż na 21 dni przed dniem rozpoczęcia turnusu rehabilitacyjnego./
ZAŁĄCZNIK 4 OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia organizator turnusu) Nazwa organizatora turnusu i adres z kodem pocztowym......... Numer i data ważności wpisu do rejestru organizatorów turnusów... Potwierdzam możliwość uczestnictwa Pana/Pani... wraz z opiekunem * w turnusie rehabilitacyjnym (jakim?)...... w terminie od... do... w ośrodku (nazwa i adres z kodem pocztowym)......... Numer i data ważności wpisu do rejestru ośrodków... Całkowity koszt turnusu dla: osoby niepełnosprawnej... zł. słownie zł.... opiekuna osoby niepełnosprawnej *... zł. słownie zł.... Zobowiązuję się, w terminie 21 dni od dnia zakończenia turnusu, przesłać do właściwego PCPR Informację o przebiegu turnusu rehabilitacyjnego, sporządzoną odrębnie dla każdego uczestnika korzystającego z dofinansowania ze środków PFRON. W przypadku rezygnacji osoby niepełnosprawnej z uczestnictwa w turnusie przed jego rozpoczęciem lub stwierdzenia w wyniku kontroli rażących uchybień w zakresie realizacji turnusu zobowiązuje się do zwrotu 100% środków, które przekazało PCPR na dofinansowanie uczestnictwa tej osoby i jej opiekuna, w terminie 7 dni od dnia zakończenia tego turnusu na rachunek bankowy PCPR. Środki przyznane osobie niepełnosprawnej i jej opiekunowi * proszę przekazać na rachunek bankowy......... (data) (czytelny podpis organizatora) * Niepotrzebne skreślić
Załącznik do wniosku o dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym SYTUACJA SPOŁECZNA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ I JEJ POTRZEBY W ZAKRESIE ROZWIJANIA UMIEJĘTNOŚCI SPOŁECZNYCH WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA (rodzic, opiekun prawny) 1. Imię i nazwisko. PESEL... 2. Opis sytuacji społecznej: a) sytuacja zawodowa b) jak niepełnosprawność wpływa na sposób zaspokojenia codziennych potrzeb życiowych i społecznych............. c) kontakty ze środowiskiem, innymi osobami......... 3. Potrzeby w zakresie rozwijania umiejętności społecznych: * właściwe zakreślić a) wyrabianie zaradności osobistej, poprawa samoobsługi: tak nie* b) nawiązywanie i rozwijanie kontaktów społecznych w tym kształtowanie umiejętności porozumiewania się z innymi, współdziałania w grupie: tak nie* c) pobudzanie aktywności społecznej, przywracanie utraconych zdolności do pełnienia ról społecznych: tak nie* d) wdrażanie do korzystania z dóbr kultury: tak nie* e) realizacja i rozwijanie zainteresowań: tak nie* f) rozbudzanie motywacji integracyjnych, wyjścia z izolacji: tak nie*........ data i podpis wnioskodawcy WYPEŁNIA PCPR Ocena uzasadniająca udział w turnusie rehabilitacyjnym: pozytywna, negatywna, uzasadnienie:*... * właściwe zakreślić Przemyśl, dnia..... Podpis pracownika socjalnego
Załącznik do wniosku o dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjny Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora zadania oraz PFRON Dane osobowe przekazane przez Wnioskodawców we wnioskach o dofinansowanie rozpatrywanych przez Powiat Przemyski, którego jednostką organizacyjną realizującą zadania z zakresu rehabilitacji społecznej jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Przemyślu z siedzibą w Przemyślu przy Plac Dominikański 3 (administrator danych) oraz Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, będą przetwarzane w celu realizacji w/w zadań, finansowanych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych. Każdy Wnioskodawca posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w turnusie rehabilitacyjnym. Niniejsze oświadczenie składa Wnioskodawca oraz dodatkowo i odrębnie - inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora zadań przez Wnioskodawcę we wniosku o dofinansowanie.... (imię i nazwisko)... (adres: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego (o ile dotyczy - niepotrzebne skreślić ):... (imię i nazwisko dziecka/podopiecznego) przez Realizatora zadania tj. Powiat Przemyski, którego jednostką organizacyjną rozpatrującą wnioski jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Przemyślu z siedzibą w Przemyślu przy Plac Dominikański 3 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją zadań z zakresu rehabilitacji społecznej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.... Data i podpis osoby składającej oświadczenie