(oznaczenie wykonawcy) Załącznik Nr 1 Dom Pomocy Społecznej Ul. Zamkowa 27 68 300 Lubsko FORMULARZ OFERTY Składając ofertę na wybór Wykonawcy przedmiotu zamówienia tj. dostawa środków czystości na potrzeby Domu Pomocy Społecznej w Lubsku w roku 2018. 1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia: za łączną cenę brutto:.zł (słownie:.) należny podatek VAT..% za łączną cenę ryczałtową netto:... zł (słownie:.) 2. Oferowana cena obejmuje dostawę środków czystości zgodnie z poniższym wykazem: Lp. Produkt Jedn. miary Ilość 2018 Cena jednostkowa netto w złotych Wartość netto Wartość brutto Asortyment oferowany przez Wykonawcę (podać producenta, markę towaru, nazwę towaru) 1 Super Crystal 1 l Dolphin szt 6 2 Dolphin Forte 1 l - Dolphin szt 45 1
3 Mydło w płynie 5 l Dolphin szt. 80 4 Krem do rąk glicerynowy 5 Meblin Voigit 1l szt. 30 szt. 18 6 Maszynka do golenia Polsilwer (jednorazowa) szt. 2100 7 Odświerzacz powietrza w sprayu szt. 40 8 Nano Orange 1 l - Voigt szt. 130 9 Proszek do prania biel 5kg 10 Płyn do naczyń Zielona Mięta 5l Dolphin 11 Panelin 1l - Voigt 12 Pover Clean 1 l, Dolphin 13 Proszek Izo 500g 14 Granulki kret 500g 15 Papier szary Jumbo, duża rolka 16 Papier szary mały 17 Sani Power 1 l - Dolphin 18 Ręczniki ZZ MT 3150 szt. 40 szt. 44 szt. 24 szt. 28 szt. 64 szt. 16 0 szt. 1700 szt. 24 szt. 1080 2
19 Ręczniki w rolce białe 20 Rękawice nitrylowe max protect 100 szt. z atestem CE 0120 Rozmiar M 21 Rękawice nitrylowe max protect 100 szt. z atestem CE 0120 Rozmiar L 22 Szampon do włosów 1 L 23 Sanical l, Kiehl 24 Serwetki papierowe białe STOŁÓWKOWE, CIENKIE 25 Sani Acid 1 L, Dolphin 26 Olejek zapachowy 0,5 l o długotrwałym działaniu, neutralizujący zapachy szt. 100 szt. 800 szt. 100 szt. 20 27 Mop płaski 40 cm BW 07 szt. 60 28 Pianka do golenia 0,5 l 29 Gąbki do mycia ciała szt. 300 30 Mop sznurkowy + kij drewniany szt. 20 31 Rękawice gumowe żółte ( po dwie pakowane) szt. 500 32 Rękawice robocze szt. 50 33 Szczotki do zamiatania + kij drewniany szt. 15 3
34 Ścierka z mikrofibry zielona szt. 10 35 Ścierka z mikrofibry czerwona szt. 10 36 Ścierka z mikrofibry niebieska szt. 10 37 Worki czarne, mocne 70 x 110 ( 120 l,w op. 25 szt.) 38 Worki czarne, mocne 90x110 ( 160l w op. 10 szt. 39 Worki czarne 60x80 ( 60 l w op.10 szt.) 40 Worki 50x60 ( 35l, w op.15) 41 Zmywak do naczyń 5 szt. w opakowaniu ( gąbeczki) dobrej jakości 42 Ścierka domowa ( pakowana po 5 szt.), lepszej jakości. szt. 260 szt. 150 szt. 480 szt. 500 43 Alkoholowy preparat do dezynfekcji i mycia powierzchni i sprzętu medycznego ( 1l Velox Top AF 1l ) 44 Bioseptol 80,(dezynfekcja rąk) 500 ml do dozownika ŁĄCZNA WARTOŚĆ NETTO NALEŻNY PODATEK VAT... % ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO 4
3. Oświadczam, że zapoznałem się z postanowieniami umowy i zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty do zawarcia umowy na określonych w niej warunkach w terminie i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego. 4. Oświadczamy, że posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie, potencjał techniczny oraz dysponujemy osobami zdolnymi do wykonania niniejszego przedmiotu zamówienia.... dnia... (miejscowość) (data)... (podpis upełnomocnionego przedstawiciela wykonawcy) 5