SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) wnania adania publicneg... (ttuł adania publicneg) w resie d... d... reślneg w umwie nr... awartej w dniu pmięd... (nawa Zlecenidawc) a... (nawa Zlecenibirc/(-ów), siediba, nr Krajweg Rejestru Sądweg, inneg rejestru lub ewidencji 3) ) Data łżenia sprawdania 4)... 1
Cęść I. Sprawdanie mertrcne 1. Infrmacja c aładane cele realiacji adania publicneg stał siągnięte w wmiare reślnm w cęści III pt 6 fert. Jeśli nie, wsaać dlaceg. 2. Opis wnania adania wscególnieniem rganiacji parądwch, pdmitów, tórch mwa w art. 3 ust. 3 ustaw dnia 24 wietnia 2003 r. diałalnści pżtu publicneg i wlntariacie, lub innch pdmitów wnującch pscególne diałania reślne w cęści III pt 9 fert. 5) Pscególne diałania w aresie Termin realiacji Zlecenibirca(-) lub inn pdmit, realiwaneg adania publicneg wra pscególnch tór wnwał diałanie w rótim pisem wnania adania diałań aresie realiwaneg adania publicneg 2
3. Opis, w jai spsób dfinanswanie dtacji inwestcji wiąanch realiacją adania wpłnęł na jeg wnanie 4. Opis siągniętch reultatów 5. Licbwe reślenie sali diałań realiwanch w ramach adania 6) 3
Cęść II. Sprawdanie wnania wdatów Lp. Rdaj stów Całść adania gdnie umwą (w ł) Ppredni res sprawdawc (w ł) 7) Bieżąc res sprawdawc - a res realiacji adania publicneg (w ł) s t c a ł w it te g p r t d ta cji teg prt teg prt finanswch władu śrdów sbweg, własnch, w tm prac śrdów spłecnej innch cłnów źródeł, w tm i świadceń wpłat i płat wlntarius adresatów adania publicneg s t c a ł w it te g p r t d ta cji teg finanswch śrdów własnch, śrdów innch źródeł, w tm wpłat i płat adresatów adania publicneg teg prt władu sbweg, w tm prac spłecnej cłnów i świadceń wlntarius s t c a ł w it te g p r t d ta cji teg finanswch śrdów własnch, śrdów innch źródeł, w tm wpłat i płat adresatów adania publicneg teg prt władu sbweg, w tm prac spłecnej cłnów i świadceń wlntarius I Kst mertrcne ( uwględnieniem stów jednstwch) pniesine pre (nawa Zlecenibirc) 8) : 1).. 2).. II Kst bsługi adania publicneg, w tm st administracjne ( uwględnieniem stów jednstwch) pniesine pre (nawa Zlecenibirc) 8) : 1).. 2).. III Inne st, w tm st wpsażenia i prmcji ( uwględnieniem stów jednstwch) pniesine pre (nawa Zlecenibirc) 8) : 1).. 2).. IV Ogółem 1. Rlicenie e wględu na rdaj stów (w ł) 4
2. Rlicenie e wględu na źródł finanswania Źródł finanswania Kst prte dtacji: Całść adania (gdnie umwą) Bieżąc res sprawdawc a res realiacji adania ł % ł % Z teg dsete banwch d dtacji Kst prte e śrdów finanswch własnch: Kst prte e śrdów finanswch innch źródeł (gółem): Z teg: Z wpłat i płat adresatów adania publicneg: Z finanswch śrdów innch źródeł publicnch (w scególnści: dtacji budżetu państwa lub budżetów jednste samrądu tertrialneg, fundus celwch, śrdów fundus struturalnch: Z pstałch źródeł: Kst prte władu sbweg (w tm świadceń wlntarius, prac spłecnej cłnów) Ogółem: 100% 100% 5
Uwagi, tóre mgą mieć nacenie pr cenie prawidłwści wnania wdatów: 3. Infrmacja wcie prchdów usanch pr realiacji umw i dsete banwch d śrdów dtacji grmadnch na rachunu banwm 4. Zestawienie fatur (rachunów) 9) 6
Lp. Numer Numer Data Nawa Kwta Z teg Z teg e Data dumentu pcji wstawienia stu (ł) e śrdów śrdów apłat sięgweg strsu dumentu pchdącch finanswch (gdnie sięgweg dtacji (ł) własnch, cęścią II.1 śrdów rlicenie e innch źródeł wględu na w tm wpłat i rdaj płat adresatów stów) adania publicneg (ł) Cęść III. Ddatwe infrmacje Załącnii: 10) 7
1.... 2.... 3.... Oświadcam(-), że: 1) d dat awarcia umw nie mienił się status prawn Zlecenibirc(-ów); 2) wsstie pdane w niniejsm sprawdaniu infrmacje są gdne atualnm stanem prawnm i fatcnm; 3) amówienia na dstaw, usługi i rbt budwlane a śrdi finanswe usane w ramach umw stał dnane gdnie prepisami ustaw dnia 29 stcnia 2004 r. Praw amówień publicnch (D. U. 2010 r. Nr 113, p. 759, późn. m.) 11) ; 4) wsstie wt wmienine w estawieniu fatur (rachunów) stał fatcnie pniesine; 5) w aresie wiąanm twartm nursem fert, w tm grmadeniem, pretwaraniem i preawaniem danch sbwch, a taże wprwadaniem ich d sstemów infrmatcnch, sb, tórch te dane dtcą, łżł stswne świadcenia gdnie ustawą dnia 29 sierpnia 1997 r. chrnie danch sbwch (D. U. 2002 r. Nr 101, p. 926, późn. m.). (piecęć(-cie) Zlecenibirc/(-ów) 12) )......... (pdpis sb upważninej lub pdpis sób upważninch d sładania świadceń wli w imieniu Zlecenibirc(-ów) Pświadcenie łżenia sprawdania 4) Adntacje urędwe 4) 8
POUCZENIE Sprawdania słada się sbiście lub presła presłą plecną w prewidianm w umwie terminie na adres Zlecenidawc. Termin uważa się a achwan, jeżeli pred jeg upłwem pism stał wsłane w frmie dumentu eletrnicneg w rumieniu prepisów ustaw dnia 17 luteg 2005 r. infrmatacji diałalnści pdmitów realiującch adania publicne (D. U. Nr 64, p. 565, późn. m.), a pświadceniem predłżenia Zlecenidawc lub nadane w plsiej placówce pctwej peratra publicneg. 1) Nieptrebne sreślić. 2) Sprawdanie cęściwe i ńcwe sprądać należ w resach reślnch w umwie. 3) Pdać nawę właściweg rejestru lub ewidencji. 4) Wpełnia Zlecenidawca. 5) Opis pwinien awierać scegółwą infrmację realiwanch diałaniach gdnie ich uładem awartm w fercie, tóra bła pdstawą prgtwania umw. W pisie niecne jest uwględnienie wsstich planwanch diałań, ares w jaim stał ne realiwane, i wjaśnienie ewentualnch dstępstw w ich realiacji, w dniesieniu d ich aresu, ja i harmngramu realiacji. 6) Należ użć tch samch miar, tóre apisane bł w fercie realiacji adania, w cęści III pt 9. 7) Wpełniać tl w prpadu, gd pdcas realiacji adania sprądn sprawdanie cęściwe. Dtc włącnie resu bjęteg pprednim sprawdaniem. 8) W prpadu fert wspólnej lejni Zlecenibirc dłącają d tabeli infrmację swich birca/zlecenibirc* ferenta, ja i eaania 9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 stach. 9) Dtc wsstich dumentów sięgwch wiąanch realiacją adania. Zestawienie pwinn awierać: numer fatur (rachunu), datę jej wstawienia, wsść wdatwanej wt i wsaanie, w jaiej cęści stała prta dtacji, ra rdaj twaru lub aupinej usługi. Każda fatura (rachune) pwinna bć patrna piecęcią rganiacji parądwej lub pdmitu, tórm mwa w art. 3 ust. 3 ustaw dnia 24 wietnia 2003 r. diałalnści pżtu publicneg i wlntariacie, ra awierać sprądn w spsób trwał pis awierając infrmacje: jaich śrdów wdatwana wta stała prta ra jaie bł prenacenie aupinch twarów, usług lub inneg rdaju płacnej należnści. Infrmacja pwinna bć pdpisana pre sbę dpwiedialną a spraw dtcące rliceń finanswch rganiacji lub pdmitu, tórm mwa w art. 3 ust. 3 ww. ustaw. D sprawdania nie ałąca się fatur (rachunów), tóre należ prechwwać gdnie bwiąującmi prepisami ra pstanwieniami umw i udstępniać na żądanie Zlecenidawc. W prpadu umw wsparcie realiacji adania publicneg Zlecenidawca mże żądać taże fatur (rachunów) dumentującch prcie stów e śrdów innch niż dtacja preaana pre Zlecenidawcę. 10) Zlecenidawca mże żądać ałącenia materiałów dumentującch diałania fatcne pdjęte pr realiacji adania (np. list ucestniów prjetu, publiacje wdane w ramach prjetu, raprt, wnii prwadnch ewaluacji), ja również niecne diałania prawne (pie umów, pie dwdów preprwadenia dpwiednieg pstępwania w ramach amówień publicnch, ile umw lub prepisów drębnch wnia bwiąe stswania ustaw dnia 29 stcnia 2004 r. Praw amówień publicnch (D. U. 2010 r. Nr 113, p. 759, późn. m.). 11) Stsuje się, ile umw lub prepisów drębnch wnia bwiąe stswania ustaw dnia 29 stcnia 2004 r. Praw amówień publicnch. 12) Wpełniać, jeśli Zlecenibirca(-) psługuje(-ą) się piecęcią 9