WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

Transkrypt

1 WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) wnania adania publicneg... (ttuł adania publicneg) w resie d... d... reślneg w umwie nr... awartej w dniu... pmięd.. (nawa Zlecenidawc) a... (nawa Zlecenibirc(-ów), siediba, nr Krajweg Rejestru Sądweg, inneg rejestru lub ewidencji 3) ) Data łżenia sprawdania 4).. Cęść I. Sprawdanie mertrcne 1. Infrmacja, c aładane cele realiacji adania publicneg stał siągnięte w wmiare reślnm w cęści III pt 6 fert. Jeśli nie, wsaać dlaceg. 2. Opis wnania adania wscególnieniem rganiacji parądwch, pdmitów, tórch mwa

2 w art. 3 ust. 3 ustaw dnia 24 wietnia 2003 r. diałalnści pżtu publicneg i wlntariacie, lub in- nch pdmitów wnującch pscególne diałania reślne w cęści III pt 9 fert 5) Pscególne diałania w aresie realiwaneg adania publicneg wra rótim pisem wnania adania Termin realiacji pscególnch diałań Zlecenibirca(-) lub inn pdmit, tór wnwał diałanie w aresie realiwaneg adania publicneg 3. Opis, w jai spsób dfinanswanie dtacji inwestcji wiąanch realiacją adania wpłnęł na jeg wnanie 4. Opis siągniętch reultatów 5. Licbwe reślenie sali diałań realiwanch w ramach adania 6) Cęść II. Sprawdanie wnania wdatów 1. Rlicenie e wględu na rdaj stów (w ł) Lp. Rdaj stów Całść adania gdnie umwą (w ł) Ppredni res sprawdawc (w ł) 7) Bieżąc res sprawdawc a res realiacji adania publicneg (w ł) s t ca ł wi t te g p r t d teg prt finanswch śrdów własnch, śrdów innch źródeł, w tm wpłat i płat teg prt władu sbweg, w tm prac spłecnej cłnów s t ca ł wi t te g p r t d teg finanswch śrdów własnch, śrdów innch źródeł, w tm wpłat teg prt władu sbweg, w tm prac spłecnej cłnów s t c ał w it te g p r t d teg finanswch śrdów własnch, śrdów innch źródeł, w tm wpłat teg prt władu sbweg, w tm prac spłecnej cłnów

3 t ac ji adania publicneg i świadceń wlntarius t ac ji i płat adania publicneg i świadceń wlntarius t ac ji i płat adania publicneg i świadceń wlntarius I Kst mertrcne ( uwględnieniem stów jednstwch) pniesine pre... (nawa Zlecenibirc) 8) : 1) 2) II Kst bsługi adania publicneg, w tm st administracjne ( uwględnieniem stów jednstwch) pniesine pre... (nawa Zlecenibirc) 8) : 1) 2) III Inne st, w tm st wpsażenia i prmcji ( uwględnieniem stów jednstwch) pniesine pre... (nawa Zlecenibirc) 8) : 1) 2) IV Ogółem 2. Rlicenie e wględu na źródł finanswania Źródł finanswania Całść adania (gdnie umwą) Bieżąc res sprawdawc a res realiacji adania

4 ł % ł % Kst prte dtacji: Z teg dsete banwch d dtacji Kst prte e śrdów finanswch własnch: Kst prte e śrdów finanswch innch źródeł (gółem): Z teg: Z wpłat i płat adania publicneg: Z finanswch śrdów innch źródeł publicnch (w scególnści: dtacji budżetu państwa lub budżetów jednste samrądu tertrialneg, fundus celwch, śrdów fundus struturalnch): Z pstałch źródeł: Kst prte władu sbweg (w tm świadceń wlntarius, prac spłecnej cłnów) Ogółem: 100 % 100 % Uwagi, tóre mgą mieć nacenie pr cenie prawidłwści wnania wdatów: Infrmacja wcie prchdów usanch pr realiacji umw i dsete banwch d śrdów d- tacji grmadnch na rachunu banwm 4. Zestawienie fatur (rachunów) 9) Lp. Numer dumentu sięgweg Numer pcji strsu (gdnie cęścią II.1 Data wstawienia dumentu sięgweg Nawa stu Kwta (ł) Z teg e śrdów pchdącch dtacji (ł) Z teg e śrdów finanswch własnch, śrdów Data apłat

5 rlicenie e wględu na rdaj stów) innch źródeł, w tm wpłat i płat adania publicneg (ł) Cęść III. Ddatwe infrmacje Załącnii: 10) Oświadcam(-), że: 1) d dat awarcia umw nie mienił się status prawn Zlecenibirc(-ów); 2) wsstie pdane w niniejsm sprawdaniu infrmacje są gdne atualnm stanem prawnm i fatcnm; 3) amówienia na dstaw, usługi i rbt budwlane a śrdi finanswe usane w ramach umw stał dnane gdnie prepisami ustaw dnia 29 stcnia 2004 r. Praw amówień publicnch (D. U r. Nr 113, p. 759, późn. m.) 11) ; 4) wsstie wt wmienine w estawieniu fatur (rachunów) stał fatcnie pniesine; 5) w aresie wiąanm twartm nursem fert, w tm grmadeniem, pretwaraniem i preawa-

6 niem danch sbwch, a taże wprwadaniem ich d sstemów infrmatcnch, sb, tórch te dane dtcą, łżł stswne świadcenia gdnie ustawą dnia 29 sierpnia 1997 r. chrnie danch sbwch (D. U r. Nr 101, p. 926, późn. m.). (piecęć(-cie) Zlecenibirc(-ów) 12) ) (pdpis sb upważninej lub pdpis sób upważninch d sładania świadceń wli w imieniu Zlecenibirc(-ów)) Pświadcenie łżenia sprawdania 4) Adntacje urędwe 4) POUCZENIE Sprawdania słada się sbiście lub presła presłą plecną w prewidianm w umwie terminie na adres Zlecenidawc. Termin uważa się a achwan, jeżeli pred jeg upłwem pism stał wsłane w frmie dumentu eletrnicneg w rumieniu prepisów ustaw dnia 17 luteg 2005 r. infrmatacji diałalnści pdmitów realiującch adania publicne (D. U. Nr 64, p. 565, późn. m.), a pświadceniem predłżenia Zlecenidawc, lub nadane w plsiej placówce pctwej peratra publicneg. 1) Nieptrebne sreślić. 2) Sprawdanie cęściwe i ńcwe sprądać należ w resach reślnch w umwie. 3) Pdać nawę właściweg rejestru lub ewidencji. 4) Wpełnia Zlecenidawca. 5) Opis pwinien awierać scegółwą infrmację realiwanch diałaniach gdnie ich uładem awartm w fercie, tóra bła pdstawą prgtwania umw. W pisie niecne jest uwględnienie wsstich planwanch diałań, ares, w jaim stał ne realiwane, i wjaśnienie ewentualnch dstępstw w ich realiacji, w dniesieniu d ich aresu, ja i harmngramu realiacji. 6) Należ użć tch samch miar, tóre apisane bł w fercie realiacji adania, w cęści III pt 9. 7) Wpełniać tl w prpadu, gd pdcas realiacji adania sprądn sprawdanie cęściwe. Dtc włącnie resu bjęteg pprednim sprawdaniem.

7 8) W prpadu fert wspólnej lejni Zlecenibirc dłącają d tabeli infrmację swich stach. 9) Dtc wsstich dumentów sięgwch wiąanch realiacją adania. Zestawienie pwinn awierać: numer fatur (rachunu), datę jej wstawienia, wsść wdatwanej wt i wsaanie, w jaiej cęści stała prta dtacji, ra rdaj twaru lub aupinej usługi. Każda fatura (rachune) pwinna bć patrna piecęcią rganiacji parądwej lub pdmitu, tórm mwa w art. 3 ust. 3 ustaw dnia 24 wietnia 2003 r. diałalnści pżtu publicneg i wlntariacie, ra awierać sprądn w spsób trwał pis awierając infrmacje: jaich śrdów wdatwana wta stała prta ra jaie bł prenacenie aupinch twarów, usług lub inneg rdaju płacnej należnści. Infrmacja pwinna bć pdpisana pre sbę dpwiedialną a spraw dtcące rliceń finanswch rganiacji lub pdmitu, tórm mwa w art. 3 ust. 3 ww. ustaw. D sprawdania nie ałąca się fatur (rachunów), tóre należ prechwwać gdnie bwiąującmi prepisami ra pstanwieniami umw i udstępniać na żądanie Zlecenidawc. W prpadu umw wsparcie realiacji adania publicneg Zlecenidawca mże żądać taże fatur (rachunów) dumentującch prcie stów e śrdów innch niż dtacja preaana pre Zlecenidawcę. 10) Zlecenidawca mże żądać ałącenia materiałów dumentującch diałania fatcne pdjęte pr realiacji adania (np. list ucestniów prjetu, publiacje wdane w ramach prjetu, raprt, wnii prwadnch ewaluacji), ja również niecne diałania prawne (pie umów, pie dwdów preprwadenia dpwiednieg pstępwania w ramach amówień publicnch, ile umw lub prepisów drębnch wnia bwiąe stswania ustaw dnia 29 stcnia 2004 r. Praw amówień publicnch (D. U r. Nr 113, p. 759, późn. m.)). 11) Stsuje się, ile umw lub prepisów drębnch wnia bwiąe stswania ustaw dnia 29 stcnia 2004 r. Praw amówień publicnch. 12) Wpełniać, jeśli Zlecenibirca(-) psługuje(-ą) się piecęcią.