WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000 0000 A. Dane podstawowe A.1. Data wpływu, nr wniosku Data wpływu Numer w systemie informatycznym Numer sprawy Numer naboru Numer wniosku RPPK.10.01.00-IZ-00-18-001/15 Korekta A.2. Nazwa Wnioskodawcy A.3. Tytuł projektu A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO Program operacyjny Regionalny Program Operacyjny na lata 2014-2020 Oś priorytetowa Oś priorytetowa X. Pomoc techniczna 10 Działanie Działanie 10.1 Pomoc techniczna 01 RPPK A.5. Wartość wydatków ogółem i kwota wnioskowanej dotacji Wartość ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie Wkład UE Wkład własny 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Strona 1
A.6. Ogólne informacje o projekcie Rodzaj projektu Pozakonkursowy Partnerstwo publiczno-prywatne Powiązanie ze strategiami 1 Pomoc publiczna Bez pomocy publicznej Grupa projektów Projekt partnerski Instrumenty finansowe Duży projekt A.7. Klasyfikacja projektu Zakres interwencji (dominujący) Zakres interwencji (uzupełniający) Forma finansowania Typ obszaru realizacji Rodzaj działalności gospodarczej A.8. Miejsce realizacji projektu Projekt realizowany na terenie całego kraju Województwo Powiat Gmina Miejscowosc podkarpackie A.9. Wnioskodawca Nazwa Wnioskodawcy Forma prawna Forma własności NIP REGON A.10. Dane adresowe Wnioskodawcy Kraj Nr lokalu Województwo podkarpackie Kod pocztowy Powiat Poczta Gmina Nr telefonu Miejscowość Nr faksu Ulica E-mail Nr domu Strona www Strona 2
A.11. Dane osoby/osób upoważnionych do reprezentacji Wnioskodawcy Imię Nazwisko Stanowisko Nr telefonu Nr faksu E-mail A.12. Dane osoby upoważnionej do bieżących kontaktów w sprawach związanych z wnioskiem Imię Nazwisko Stanowisko Nr telefonu Nr faksu E-mail Strona 3
B. Opis projektu B.1. Cel i krótki opis projektu B.2. Opis zakresu rzeczowego projektu Zadanie Nazwa zadania Opis działań planowanych do realizacji w ramach wskazanych zadań. Zadanie 1 Wydatki Wydatki rzeczywiście rozliczane poniesione ryczałtowo B.3. Zasady horyzontalne Wpływ projektu na zasadę zrównoważonego rozwoju Wpływ projektu na zasadę równości szans kobiet i mężczyzn Wpływ projektu na zasadę równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami Zgodność projektu z zasadami zamówień publicznych Uzasadnienie: Wpływ Strona 4
C. Harmonogram i wskaźniki C.1. Harmonogram realizacji projektu Planowana data rozpoczęcia realizacji projektu Planowana data zakończenia realizacji projektu C.2. Wskaźniki produktów projektu C.2.1. Wskaźniki kluczowe Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa 0,00 Strona 5
D. Część finansowa D.1. Kwalifikowalność podatku VAT W związku z ubieganiem się o przyznanie dofinansowania ze środków EFRR w ramach RPO Województwa Podkarpackiego na lata 2014-20 oświadczam/-y, że realizując niniejszy projekt: Mamy możliwość odzyskania poniesionego podatku VAT D.2. Tabela wydatków L.p. Kategoria kosztów Nazwa kosztu Pomoc publiczna Wydatki ogółem Wydatki niekwalifikowane Wydatki kwalifikowane Procent dofinansowania Dofinansowanie Zadanie 1. Wydatki pośrednie 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 SUMA 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 dotyczy D.3. Zestawienie wydatków w podziale na kategorie kosztów L.p. Kategoria kosztów Wartość ogółem Wydatki kwalifikowalne Udział % 1. Wydatki pośrednie 0,00 0,00 0,00 D.4. Dochody generowane przez projekt dotyczy Strona 6
D.5. Źródła finansowania wydatków Nazwa źródła finansowania wydatków Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane Kwota % Kwota % Środki wspólnotowe 0,00 0,00 0,00 0,00 Krajowe środki publiczne, w tym 0,00 0,00 0,00 0,00 budżet państwa 0,00 0,00 0,00 0,00 budżet JST 0,00 0,00 0,00 0,00 budżet województwa 0,00 0,00 0,00 0,00 Suma 0,00 0,00 0,00 0,00 w tym EBI 0,00 0,00 0,00 0,00 Strona 7
E. Załączniki E.1. Załączniki Lp. Nazwa dokumentu Występuje 1. Załączniki Strona 8
F. Oświadczenia Wnioskodawcy F.1. Oświadczenia Wnioskodawcy Lp. Treść oświadczenia 1. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym dokumencie wraz z załącznikami są zgodne z prawdą. 2. Oświadczam, że posiadam kadrę i zaplecze techniczne gwarantujące wykonalność projektu pod względem technicznym i finansowym. 3. Oświadczam, że jestem świadom praw i obowiązków związanych z realizacją projektu w ramach RPO WP 2014 2020, finansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego, a w przypadku akceptacji niniejszego wniosku zobowiązuję się do osiągnięcia i utrzymania planowanych efektów. 4. Oświadczam, że projekt jest realizowany zgodnie z prawem wspólnotowym i krajowym. 5. Oświadczam, że mimo rozpoczęcia realizacji operacji przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie przy ich realizacji przestrzegano obowiązujących przepisów prawa dotyczących danej operacji. 6. Oświadczam, że realizując projekt w żaden sposób nie mogę odzyskać poniesionego kosztu podatku VAT, którego wysokość została zawarta w budżecie projektu. 7. Oświadczam, że nie korzystam z pomocy pochodzącej z innych programów operacyjnych w odniesieniu do tych samych wydatków kwalifikowanych projektu. 8. Oświadczam, że projekt nie jest projektem zakończonym, zgodnie z brzmieniem art. 65 ust. 6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 9. Oświadczam, że poniższy dokument wraz z załącznikami może zostać udostępniony podmiotom dokonującym ewaluacji programów operacyjnych. Strona 9
G. Data i podpisy G.1. Data i podpisy Data Imię Nazwisko Stanowisko (miejsce na pieczęć i podpis) Strona 10 - Ostatnia strona