WNIOSEK O USTALENIE ZDARZENIA MEDYCZNEGO. 01. Data wpływu wniosku 02. Sygnatura akt 03. Podpis osoby przyjmującej wniosek

Podobne dokumenty
WNIOSEK O USTALENIE ZDARZENIA MEDYCZNEGO

Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego - postępowanie:

Odpowiedzialność szpitala z tytułu niepożądanych zdarzeń medycznych

Warszawa, dnia 6 kwietnia 2011 r.

Wniosek o wydanie karty parkingowej

USTAWA z dnia 28 kwietnia 2011 r.

Wniosek o wydanie karty parkingowej

USTAWA. z dnia 28 kwietnia 2011 r.

II. Zadośćuczynienie III. Renta Przebieg postępowania w przedmiocie kompensacji szkody za zdarzenie medyczne Wnioski Roz

Wniosek o wydanie karty parkingowej

Wniosek o wydanie karty parkingowej

SENAT RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ VII KADENCJA. Warszawa, dnia 30 marca 2011 r. Druk nr 1159

WNIOSEK O WYDANIE INTERPRETACJI OGÓLNEJ. Dyrektor Biura Krajowej Informacji Podatkowej ul. Sixta Bielsko-Biała

ORD-WS WNIOSEK WSPÓLNY O WYDANIE INTERPRETACJI INDYWIDUALNEJ 1)

Instrukcja udostępniania dokumentacji medycznej na zewnątrz jednostek organizacyjnych WCZ SPZOZ

WNIOSEK O WYPŁATĘ PRZEZ BANKOWY FUNDUSZ GWARANCYJNY W TRYBIE INDYWIDUALNYM ŚRODKÓW GWARANTOWANYCH PONAD LIMIT RÓWNOWARTOŚCI W ZŁOTYCH 100.

Wniosek o wydanie karty parkingowej

WNIOSEK O WYDANIE INTERPRETACJI OGÓLNEJ

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej

REGULAMIN WYPŁAT ŚRODKÓW GWARANTOWANYCH DOKONYWANYCH PRZEZ BANKOWY FUNDUSZ GWARANCYJNY. Rozdział 1. Postanowienia ogólne

Wniosek o wydanie karty parkingowej

INFORMACJA O WYPŁACIE DYWIDENDY Z ZYSKU ZA ROK OBROTOWY 2012 AKCJONARIUSZOM PRZEDSIĘBIORSTWA ROBÓT KOMUNIKACYJNYCHW KRAKOWIE SPÓŁKA AKCYJNA

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej. 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy. 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie

REGULAMIN WYPŁAT ŚRODKÓW GWARANTOWANYCH DEPONENTOM TWOJEJ SPÓŁDZIELCZEJ KASY OSZCZĘDNOŚCIOWO-KREDYTOWEJ DOKONYWANYCH PRZEZ BANKOWY FUNDUSZ GWARANCYJNY

WNIOSEK O WYDANIE INTERPRETACJI OGÓLNEJ. Art. 14a 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r. poz. 613, z późn. zm.).

INFORMACJE O WSPÓŁWŁAŚCICIELACH NIERUCHOMOŚCI

REGULAMIN WYPŁAT ŚRODKÓW GWARANTOWANYCH DOKONYWANYCH DEPONENTOM BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W GRĘBOWIE PRZEZ BANKOWY FUNDUSZ GWARANCYJNY

... nr PESEL. data urodzenia. seria... nr... wydany w dniu... przez... ulica...nr domu...nr lokalu. nr tel. z nr kier

Warszawa, dnia 5 stycznia 2016 r. Poz. 15 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 31 grudnia 2015 r.

WNIOSEK WSPÓLNY O WYDANIE INTERPRETACJI INDYWIDUALNEJ 2)

REGULAMIN WYPŁAT ŚRODKÓW GWARANTOWANYCH DOKONYWANYCH PRZEZ BANKOWY FUNDUSZ GWARANCYJNY. Rozdział 1. Postanowienia ogólne

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej ( naleŝy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami )

Wniosek o wydanie karty parkingowej

ORD-IN WNIOSEK O WYDANIE INTERPRETACJI INDYWIDUALNEJ 2)

WNIOSEK O WSZCZĘCIE EGZEKUCJI

WNIOSEK O WYDANIE INTERPRETACJI OGÓLNEJ. Art. 14a 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r. poz. 613, z późn. zm.).

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO Data przyjęcia wniosku- wypełnia PCPR

Warszawa, dnia 24 lutego 2017 r. Poz. 343

WNIOSEK O WYDANIE INTERPRETACJI OGÓLNEJ. Art. 14a 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r. poz. 613, z późn. zm.).

Warszawa, dnia 22 maja 2018 r. Poz. 974

Ordynacja podatkowa. Zobowiązania i postępowanie podatkowe

2. Nr dokumentu WNIOSEK O WYDANIE INTERPRETACJI INDYWIDUALNEJ

DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 1)

ZEZWOLENIE NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO

UZ-M WNIOSEK W SPRAWIE UMORZENIA: W CAŁOŚCI LUB W CZĘŚCI ZALEGŁOŚCI PODATKOWYCH, ODSETEK ZA ZWŁOKĘ LUB OPŁATY PROLONGACYJNEJ.

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych

Wniosek o wydanie karty parkingowej

Warszawa, dnia 24 lutego 2017 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA Rozwoju i FINANSÓW 1) z dnia 17 lutego 2017 r.

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Projekt U S T A W A z dnia o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz niektórych innych ustaw 1)

UCHWAŁA Nr 3 WOJEWÓDZKIEJ KOMISJI DO SPRAW ORZEKANIA O ZDARZENIACH MEDYCZNYCH W KRAKOWIE. z dnia 23 maja 2013 roku

UWAGA WAŻNE!!! Wniosek placówki składa osoba upoważniona do jej reprezentowania. Wniosek jest podpisywany przez wnioskodawc ę.

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18)

WNIOSEK O WYDANIE INTERPRETACJI INDYWIDUALNEJ

dr n. med. Roman Budziński apl. adw. Damian Konieczny NOWE USTAWODAWSTWO W OGÓLNIE POJĘTEJ OCHRONIE ZDROWIA

PRAWO PACJENTA DO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

WNIOSEK O PRZENIESIENIE POZWOLENIA NA BUDOWĘ LUB PRZENIESIENIE ZGŁOSZENIA ROBÓT BUDOWLANYCH (PR-1)

* wpisać miejsce zamieszkania, o ile miejsce to jest tożsame z miejscem działalności gospodarczej

Warszawa, dnia 24 lutego 2017 r. Poz. 353 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROZWOJU I FINANSÓW 1) z dnia 17 lutego 2017 r.

DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 1)

WNIOSEK O WYDANIE INTERPRETACJI INDYWIDUALNEJ

PODSTAWY ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ ZA ZDARZENIA ZWIĄZANE Z ZAKAŻENIAMI SZPITALNYMI DOKTOR NAUK PRAWNYCH ANNA DALKOWSKA SĘDZIA

Warszawa, dnia 30 grudnia 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 28 grudnia 2015 r.

Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA

Warszawa, dnia 5 stycznia 2012 r. Pozycja 15 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW1) z dnia 19 grudnia 2011 r.

Procedura udostępniania dokumentacji medycznej w SP ZOZ Zespół Szpitali Miejskich w Chorzowie

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAKUPU SPRZETU REHABILITACYJNEGO

Warszawa, dnia 19 maja 2015 r. Poz. 691 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 7 maja 2015 r.

Warszawa, dnia 13 marca 2018 r. Poz. 519

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu. ...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE SRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ

o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK O WYDANIE INTERPRETACJI INDYWIDUALNEJ

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej w NZOZ Legionowo

2. Nr dokumentu WNIOSEK O WYDANIE INTERPRETACJI INDYWIDUALNEJ

Wniosek o wydanie karty parkingowej

ADRES ZAMELDOWANIA/POBYTU PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO UWAGA! TEN ADRES JEST TAKŻE ADRESEM DO DORĘCZEŃ KORESPONDENCJI

2. Dane personalne osoby składającej wniosek w imieniu osoby niepełnosprawnej: (we właściwym polu należy wstawić znak x)

... W N I O S E K. o dofinansowanie usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika 1. Wnioskodawca (proszę wypełnić drukowanymi literami)

Zespół Opieki Zdrowotnej Legionowo sp. z o.o Legionowo ul. Sowińskiego 4

DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 1)

Wniosek o wydanie karty parkingowej

Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI

ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części)

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ STOSOWNIE DO POTRZEB WYNIKAJĄCYCH Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

ZASADY UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

Transkrypt:

CZĘŚĆ A (wypełnia Wojewódzka Komisja do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych w Krakowie) 01. Data wpływu wniosku 02. Sygnatura akt 03. Podpis osoby przyjmującej wniosek WNV.968. CZĘŚCI BH (wypełnia podmiot składający wniosek: pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy, a w przypadku śmierci pacjenta spadkobierca/y pacjenta, spadkobierca reprezentujący pozostalych spadkobierców, pełnomocnik) CZĘŚĆ B DANE PACJENTA 03. Data urodzenia /dd/mm/rrrr/ 04. Numer PESEL 05. Rodzaj dokumentu tożsamości (jeżeli posiada) 06. Seria i numer dokumentu DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (jeżeli dotyczy) (w szczególności są nim: rodzice w przypadku małoletniego dziecka, opiekunowie w przypadku osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie oraz małoletniego dziecka, gdy zachodzą ku temu powody, kurator, inni) DANE WSZYSTKICH SPADKOBIERCÓW (uzupełnia się w przypadku, gdy doszło do śmierci pacjenta) 03. Imię 04. Nazwisko 05. Imię 06. Nazwisko 07. Imię 08. Nazwisko 09. Imię 10. Nazwisko 11. Imię 12. Nazwisko WSKAZANIE, KTÓRY ZE SPADKOBIERCÓW REPREZENTUJE POZOSTAŁYCH W POSTĘPOWANIU PRZED WOJEWÓDZKĄ KOMISJĄ DO SPRAW ORZEKANIA O ZDARZENIACH MEDYCZNYCH Do niniejszego wniosku należy dołączyć: Postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku w przypadku śmierci pacjenta (1) Pełnomocnictwo do reprezentowania pozostałych spadkobierców, w przypadku złożenia wniosku przez co najmniej jednego z nich (1) (wzór pełnomocnictwa stanowi załącznik do wniosku) (*) informacja nie jest obowiązkowa 1

WSKAZANIE PEŁNOMOCNIKA, JEŻELI ZOSTAŁ USTANOWIONY 03. Nazwa kancelarii w przypadku ustanowienia profesjonalnego pełnomocnika Do niniejszego wniosku należy dołączyć: Pełnomocnictwo do reprezentowania pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, spadkobiercy/ów (1) ADRES DO DORĘCZEŃ (1) pacjenta przedstawiciela ustawowego spadkobiercy reprezentującego pozostałych spadkobierców pełnomocnika 01. Kraj 02. Miejscowość 03. Ulica/osiedle 04. Numer domu 05. Numer lokalu 06. Kod pocztowy 07. Poczta 08. Telefon kontaktowy* ADRES PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK *(jeżeli jest inny niż adres do doręczeń) 01. Kraj 02. Miejscowość 03. Ulica/osiedle 04. Numer domu 05. Numer lokalu 06. Kod pocztowy 07. Poczta 08. Telefon kontaktowy* CZĘŚĆ C DANE PODMIOTU LECZNICZEGO PROWADZĄCEGO SZPITAL FIRMA / NAZWA PODMIOTU LECZNICZEGO PROWADZĄCEGO SZPITAL NAZWA SZPITALA, KTÓREGO WNIOSEK DOTYCZY ODDZIAŁ* ADRES SIEDZIBY PODMIOTU LECZNICZEGO PROWADZĄCEGO SZPITAL / ADRES SZPITALA (jeżeli dotyczy) 01. Kraj 02. Miejscowość 03. Ulica/osiedle 04. Numer domu 05. Numer lokalu 06. Kod pocztowy 07. Poczta (*) informacja nie jest obowiązkowa 2

CZĘŚĆ D UZASADNIENIE WNIOSKU ZAWIERAJĄCE UPRAWDOPODOBNIENIE ZDARZENIA, KTÓREGO NASTĘPSTWEM BYŁO ZAKAŻENIE, USZKODZENIE CIAŁA, ROZSTRÓJ ZDROWIA ALBO ŚMIERĆ PACJENTA ORAZ SZKODY MAJĄTKOWEJ LUB NIEMAJĄTKOWEJ UWAGA!!! WNIOSEK NIE MOŻE DOTYCZYĆ ZDARZENIA SPRZED 1 STYCZNIA 2012 ROKU (*) informacja nie jest obowiązkowa 3

CZĘŚĆ E WSKAZANIE PRZEDMIOTU WNIOSKU (1) (można zaznaczyć więcej niż jeden przedmiot wniosku) Zakażenie Uszkodzenie ciała Rozstrój zdrowia Śmierć pacjenta CZĘŚĆ F WSKAZANIE WYSOKOŚCI PROPOZYCJI ODSZKODOWANIA (wypełnia podmiot składający wniosek wpisując słownie propozycję wysokości odszkodowania i zadośćuczynienia) UWAGA!!! PROPONOWANA WYSOKOŚĆ ODSZKODOWANIA I ZADOŚĆUCZYNIENIA NIE MOŻE BYĆ WYŻSZA NIŻ: 100.000 zł w przypadku zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta słownie: 300.000 zł w przypadku śmierci pacjenta słownie: CZĘŚĆ G ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU (1) PODMIOT SKŁADAJĄCY WNIOSEK ZAŁĄCZA DO WNIOSKU NIŻEJ WYMIENIONE DOKUMENTY: Dowody uprawdopodobniające okoliczności wskazane we wniosku (proszę wymienić w miarę możliwości te dowody) Potwierdzenie uiszczenia opłaty w wysokości 200 zł wpłata na rachunek Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie, 31156 Kraków, ul. Basztowa 22, prowadzony przez Narodowy Bank Polski O/O Kraków, nr rachunku: 08 1010 1270 0051 2222 3100 0000 (*) informacja nie jest obowiązkowa 4

CZĘŚĆ H WSKAZANIE ŚWIADKÓW, INNYCH DOWODÓW (*) Podmiot składający wniosek może wskazać osoby, które Wojewódzka Komisja w celu wydania orzeczenia może wezwać do złożenia wyjaśnień, a które mogą posiadać informacje istotne dla prowadzonego postępowania: Podmiot składający wniosek może ponadto wskazać inne wnioski dowodowe np.: wniosek o opinię lekarza z danej dziedziny medycyny, o dodatkową dokumentację medyczną z innych podmiotów (w takim przypadku należy oznaczyć te podmioty). / imię i nazwisko / / miejscowość, data / / podpis podmiotu składającego wniosek / (*) informacja nie jest obowiązkowa 5

OŚWIADCZENIE (1) OŚWIADCZAM, ŻE W ZWIĄZKU Z TYM SAMYM ZDARZENIEM: NIE TOCZY SIĘ POSTĘPOWANIE W PRZEDMIOCIE ODPOWIEDZIALNOŚCI ZAWODOWEJ OSOBY WYKONUJĄCEJ ZAWÓD MEDYCZNY NIE TOCZY SIĘ POSTĘPOWANIE KARNE W SPRAWIE O PRZESTĘPSTWO PRAWOMOCNIE NIE OSĄDZONO SPRAWY O ODSZKODOWANIE LUB ZADOŚĆUCZYNIENIE PIENIĘŻNE NIE TOCZY SIĘ POSTĘPOWANIE CYWILNE W SPRAWIE O ODSZKODOWANIE LUB ZADOŚĆUCZYNIENIE PIENIĘŻNE / miejscowość, data / / podpis podmiotu składającego wniosek / OŚWIADCZENIE (1) Wraz ze zwrotem wniosku bez rozpatrzenia, a także w przypadku umorzenia postępowania oraz w przypadku orzeczenia o zdarzeniu medycznym, gdy Wojewódzka Komisja tak postanowi, Małopolski Urząd Wojewódzki w Krakowie dokonuje zwrotu wniesionej opłaty w sposób wskazany w niniejszym oświadczeniu. Zwrotu opłaty należy dokonać: przekazem pocztowym na adres wskazany poniżej w kasie Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie odbiór osobisty przelewem na rachunek bankowy Numer rachunku bankowego / miejscowość, data / / podpis podmiotu składającego wniosek / (*) informacja nie jest obowiązkowa 6