Nazwisko i imię Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL.. Obywatelstwo/a... Nazwa ukończonej szkoły: (Adres szkoły: ulica, kod pocztowy miejscowość)

Podobne dokumenty
... Oświadczam, iż posiadam pełną zdolność do czynności prawnych

OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE

WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/ POŁOŻNEJ * I WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRUW KIELCACH

WNIOSEK O WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRU OKRĘGOWEGO REJESTRU W KIELCACH

DANE OSOBOWE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany)

Miejscowość, data... Podpis...

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE

Nazwa ukończonej szkoły:... (Adres szkoły: ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość, poczta) ...

DANE OSOBOWE. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany) Stosunek do służby wojskowej (w przypadku obywateli RP) właściwe zaznaczyć znakiem X

DANE OSOBOWE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia. Imię matki. NIP (jeżeli został nadany)

ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia

Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany

ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W CZĘSTOCHOWIE

Wniosek o wydanie nowego zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu. Nazwisko i imię:... Nr PESEL Numer prawa wykonywania zawodu:...

Nazwisko i imię:... Nazwiska poprzednie:.. Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Nr PESEL:. Uzyskany tytuł zawodowy:

Kraj wydania dokumentu. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany) Stosunek do służby wojskowej (w przypadku obywateli RP) właściwe zaznaczyć znakiem X

Kraj wydania dokumentu. urodzenia. Poczta Adres zamieszkania (wypełnić tylko w przypadku, gdy jest inny niż zameldowania) DANE KONTAKTOWE

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany

WNIOSEK. Informacja o administratorze danych. 2. Adres siedziby administratora danych...

WNIOSEK O WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE

Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania, telefon:. ... Numer, miejsce i data wydania dyplomu:

Dane zawodowe. Kraj zagranicznego prawa:

Imię - Imię (drugie) - PESEL. Miejsce urodzenia: Nazwisko poprzednie: Dane teleadresowe. Adres zameldowania

Tarnów, dnia. Podpis Wnioskodawcy...

Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych District Chamber of Nursing and Midwives

Miejscowość, data... Podpis Wnioskodawcy...

Załącznik nr 1 do Uchwały nr 78/2016 ORPiP w Kaliszu z dn. 15 listopada 2016r.

WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU ZAŚWIADCZENIA W PRZYPADKU UTRATY ZAŚWIADCZENIA

WNIOSEK. Nazwisko i imię:... Nr pwz. Nr PESEL. Adres *1 : Za!ączniki: Informacja o administratorze danych

WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU Zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki /położnej*

ARKUSZ AKTUALIZACYJNY/ZGŁOSZENIOWY DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE Nowosądeckiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Nowym Sączu

( proszę nie wypełniać tych pól)

Dane identyfikacyjne:

CZE 1 1 DANE OSOBOWE CZE 2 3. A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany. B. Zmiana Bez zmian Dane teleadresowe Adres zameldowania

( proszę nie wypełniać tych pól)

( proszę nie wypełniać tych pól)

Dane osobowe: Dane kontaktowe:

Nazwisko i imię:... Nazwiska poprzednie:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Nr PESEL:. Obywatelstwo/a:. Uzyskany tytuł zawodowy:

Dane osobowe: Dane kontaktowe:

Dane osobowe: Nazwisko i imię (imiona): Nazwisko rodowe: Nazwisko poprzednie: Płeć: Kobieta Mężczyzna. Imię ojca: Imię matki:

( proszę nie wypełniać tych pól)

( proszę nie wypełniać tych pól)

1 z Adres zameldowania: 4. Adres do korespondencji:

Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w Gdańsku Gdańsk, 2019 rok

Wniosek o zakwalifikowanie do kursu specjalistycznego. ...

WNIOSEK O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH. Część A

Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, Wrocław tel./fax /71/ ,

Jestem LEKARZEM LEKARZEM DENTYSTĄ. Posiadam prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty (stomatologa) na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej

pola, o ile wnioskodawca posiada dane podlegające wpisaniu (patrz instrukcja) 02. Nazwa i adres organu ewidencyjnego:*

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY

03.1.Własciwy naczelnik urzędu skarbowego : 05. Nazwa i adres jednostki ubezpieczeń społecznych :*

ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIE DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT 1) Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept

EDG-1 WNIOSEK O WPIS DO EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

na podstawie dyplomu nr Ukończyłem staż podyplomowy Uzyskałem uznanie przez Ministra Zdrowia stażu podyplomowego odbytego za granicą

WNIOSEK. o zaliczenie modułów, jednostek modułowych, szkolenia praktycznego na specjalizacji w dziedzinie: Pielęgniarstwo pediatryczne

03.1 Właściwy naczelnik urzędu skarbowego:* 2. Rodzaj, seria i nr dokumentu 07. Dane osobowe: toŝsamości: *

Proszę o przyjęcie mnie na studia PIERWSZEGO STOPNIA (licencjackie) prowadzone w formie stacjonarnej

Przed wypełnieniem należy zapoznać się z instrukcją

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

02.2. Data złożenia wniosku: 2a. Rodzaj dokumentu tożsamości:* 2b. Seria i nr dokumentu tożsamości:* 4.NIP: (o ile posiada)

Warszawa, dnia 26 października 2016 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 30 września 2016 r.

EDG-1 WNIOSEK O WPIS DO EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

znakiem X wybraną opcję Wniosku:

CEIDG-1 WNIOSEK O WPIS DO CENTRALNEJ EWIDENCJI I INFORMACJI O DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ W POZNANIU

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

02. Nazwa i adres organu ewidencyjnego:* Właściwy naczelnik urzędu skarbowego:* Poprzednio właściwy naczelnik urzędu skarbowego:

F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y Instrukcja wypełniania formularza: Proszę o wpisanie wymaganych informacji drukowanymi literami

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA WNIOSKU O WPIS DO

DATA WPŁYWU NUMER REJESTRU MIEJSCOWOŚĆ I DATA WNIOSEK O PRZYZNANIE WSPARCIA FINANSOWEGO

Uchwała nr 54/VI/2012 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 28 marca 2012 r.

A. DANE ROLNIKA I MAŁŻONKA

DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 1)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ W POZNANIU

WNIOSEK O PRZYZNANIE RENTY STRUKTURALNEJ

na podstawie dyplomu nr Imię matki Miejsce urodzenia Numer paszportu wydany przez:

02. Nazwa i adres organu ewidencyjnego:* Właściwy naczelnik urzędu skarbowego:* 04. Urząd Statystyczny w:*

RPMA /16] DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

na podstawie dyplomu/zaświadczenia nr Imię matki Miejsce urodzenia

Uchwała Nr 1300/V Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Łodzi z dnia 11 stycznia 2011 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

3. PESEL: _ 4. NIP: 5.REGON _

WNIOSEK O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY/WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY 1)

CEIDG-1 WNIOSEK O WPIS DO CENTRALNEJ EWIDENCJI I INFORMACJI O DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

02. Nazwa i adres organu ewidencyjnego:* Poprzednio właściwy naczelnik urzędu skarbowego: 05. Nazwa i adres jednostki ubezpieczeń społecznych:*

Wniosek indywidualnej praktyki wpis zmianę do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA WNIOSKU EDG 1 DOTYCZĄCEGO ZGŁOSZENIA ZMIANY WPISU W EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI OSPODARCZEJ


WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

Transkrypt:

Załącznik nr 9 do uchwały Nr 147/VII/2016 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 15 września WNIOSEK O WYDANIE NOWEGO ZAŚWIADCZENIA O PRAWIE WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/ POŁOŻNEJ * I WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRU PIELĘGNIAREK/POŁOŻNYCH W TARNOWIE (DOTYCZY OSÓB, KTÓRE POSIADAJĄ PRAWO WYKONYWANIA ZAWODU WYDANE NA PODSTAWIE POPRZEDNIO OBOWIĄZUJĄCYCH PRZEPISÓW, TJ. PRZED DNIEM 3 LISTOPADA 1999 R.) Nazwisko i imię Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL.. Obywatelstwo/a... Nazwa ukończonej szkoły: (Adres szkoły: ulica, kod pocztowy miejscowość) Nr dyplomu/świadectwa miejsce wydania, data wydania Informacje o administratorze danych 1. Podstawa prawna przetwarzania danych osobowych ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2016 r., poz. 1251) 2. Administratorem danych osobowych jest Przewodniczący ORPiP w Tarnowie 3. Adres siedziby administratora danych: 33-100 Tarnów, ul. Południowa 10.. (, data) (Podpis) * Niepotrzebne skreślić. Załączniki: 1. Kopia dyplomu ukończenia liceum medycznego/szkoły policealnej lub szkoły pomaturalnej, oryginał do wglądu 2. Zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu (poprzednie) 3. Arkusz aktualizacyjny 4. 2 zdjęcia (format 4x5 cm) 5. Kopia dowodu tożsamości (oryginał do wglądu) 23

Załącznik nr 9 do uchwały Nr 147/VII/2016 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 15 września Potwierdzenie odbioru zaświadczenia oraz oświadczenie Niniejszym potwierdzam odbiór Zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu Seria Nr. Jednocześnie oświadczam, że zgodnie z art. 11 ust. 2 pkt 1-5 ustawy o samorządzie pielęgniarek i położnych z dnia 1 lipca 2011 roku Dz. U. Nr 174, poz. 1038 ze zm.). zobowiązuję się do: - postępowania zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz zasadami wykonywania zawodu, - sumiennie wykonywać obowiązki zawodowe i przestrzegać uchwał organów Izby, - regularnie opłacać składkę członkowską (nie dotyczy osób zwolnionych z opłacania składek zgodnie z właściwą uchwałą owego Zjazdu Pielęgniarek i Położnych), - z chwilą wpisania do rejestru zobowiązuję się do zawiadomienia właściwej okręgowej rady pielęgniarek i położnych o wszelkich zmianach danych zawartych w rejestrze, nie później niż w terminie 14 dni od daty ich powstania. Data Podpis Pouczenie: Nieopłacone w terminie składki członkowskie podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji art. 92 ustawy z dnia 1 lipca 2011 roku o samorządzie pielęgniarek i położnych (Dz. U. Nr 174, poz. 1038 ze zm.). 24

ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE CZEŚĆ 1 3 DANE OSOBOWE Nazwisko PESEL Imiona Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 4 wydania dokumentu Data urodzenia - - Miejsce Numer pwz 5 CZEŚĆ 2 6 A. Zmiana Bez zmian Imię drugie Nazwisko rodowe Imię ojca urodzenia Nazwisko poprzednie Płeć Imię matki Gmina Posiadane obywatelstwa NIP (jeżeli został nadany) Stosunek do służby wojskowej (w przypadku obywateli RP) właściwe zaznaczyć znakiem X Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany B. Zmiana Bez zmian DANE TELEADRESOWE Adres zameldowania Ulica Numer Kod - Gmina Powiat Poczta Adres zamieszkania (wypełnić tylko w przypadku, gdy jest inny niż zameldowania) Ulica Numer Kod - Gmina Powiat Poczta DANE KONTAKTOWE Telefon Telefon kom. Adres e-mail C. Zmiana Bez zmian * Niepotrzebne skreślić 3 Wypełnia się w przypadku zgłoszenia i zgłoszenia aktualizacyjnego 4 Wypełnia się w przypadku braku numeru PESEL 5 W przypadku posiadania prawa wykonywania zawodu 6 Wypełnia się tylko te pole, które uległy zmianie, zaznaczając X pole Zmiana 11

DANE ZAWODOWE Numery poprzednich zaświadczeń o prawie wykonywania zawodu z określeniem organu wydającego zaświadczenie i daty wydania Zagraniczne prawo wykonywania zawodu zagranicznego prawa: Data rozpoczęcia wykonywania zawodu Symbol zagranicznego dokumentu: D. Zmiana Bez zmian DANE O STAŻU PODYPLOMOWYM Nazwa firmy/podmiotu pełna NIP Regon ul. / nr lokal Data rozpoczęcia - - Data zakończenia - - E. Zmiana Bez zmian DANE O ZATRUDNIENIU Stanowisko Data zatrudnienia, od: do: Nazwa firmy pełna: Typ zakładu Publiczny Niepubliczny Inny Numer telefonu Fax NIP Regon Podtyp firmy (szpital, dps, itp.) ul. / nr / nr lokalu Stanowisko Data zatrudnienia, od: Nazwa firmy pełna: DANE O ZATRUDNIENIU Typ zakładu Publiczny Niepubliczny Inny Numer telefonu Fax NIP Regon Podtyp firmy (szpital, dps, itp.) ul. / nr / nr lokalu do: 12

F. Zmiana Bez zmian DANE O UKOŃCZENIU SZKOŁY PIELĘGNIARSKIEJ, POŁOŻNICZEJ Uzyskany tytuł zawodowy pielęgniarka / położna pielęgniarka / położna dyplomowana licencjat pielęgniarstwa/położnictwa Nazwa szkoły magister pielęgniarstwa/położnictwa Ulica, nr domu, nr lokalu Rok ukończenia szkoły Numer dyplomu Data wydania - - dyplomu Miejsce ukończenia szkoły Inne tytuły zawodowe (np. mgr prawa) G. Zmiana Bez zmian DANE O SPECJALIZACJI Dziedzina specjalizacji Nazwa organizatora Data ukończenia - - Numer dyplomu Data wystawienia - - Dziedzina specjalizacji Nazwa organizatora Data ukończenia - - Numer dyplomu Data wystawienia - - H. Zmiana Bez zmian DANE O KURSACH Kwalifikacyjny Specjalistyczny Data rozpoczęcia i ukończenia: - - - - Organizator: Zakres / uwagi: Kwalifikacyjny Specjalistyczny Data rozpoczęcia i ukończenia: - - - - Organizator: Zakres / uwagi: Kwalifikacyjny Specjalistyczny Data rozpoczęcia i ukończenia: - - - - Organizator: Zakres / uwagi: 13

I. Zmiana Bez zmian Uzyskany stopień naukowy (np. doktor, doktor habilitowany): Dziedzina stopnia naukowego: Data uzyskania: - - Nazwa organu nadającego stopień: J. Zmiana Bez zmian Uzyskany tytuł naukowy (np. profesor): Dziedzina stopnia naukowego: Data uzyskania: - - Nazwa organu nadającego tytuł: K. Zmiana Bez zmian DANE O ZAPRZESTANIU WYKONYWANIA ZAWODU Data rozpoczęcia: - - Data zakończenia: - - L. Zmiana Bez zmian DANE ZAWIESZENIU PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU Data rozpoczęcia: - - Data zakończenia: - - M. Zmiana Bez zmian INFORMACJA O UZYSKANYM WPISIE DO REJESTRU PODMIOTÓW PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ Data uzyskania - - Numer księgi wpisu Informacja o administratorze danych 1. Podstawa prawna przetwarzania danych osobowych Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2016 r., poz. 1251) 2. Administratorem danych osobowych jest Przewodniczący Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Tarnowie 3. Adres siedziby administratora danych : 33-100 Tarnów, ul. Południowa 10 Jednocześnie oświadczam, że zgodnie z art. 11 ust. 2 pkt 1-5 ustawy o samorządzie pielęgniarek i położnych z dnia 1 lipca 2011 roku (Dz. U. Nr 174, poz. 1038, ze zm.), zobowiązuję się do: - postępowania zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz zasadami wykonywania zawodu, - sumiennie wykonywać obowiązki zawodowe i przestrzegać uchwał organów izby, - regularnie opłacać składkę członkowską (nie dotyczy osób zwolnionych z opłacania składek zgodnie z właściwą uchwałą owego Zjazdu Pielęgniarek i Położnych). - z chwilą wpisania do rejestru zobowiązuje się do zawiadomienia właściwej okręgowej rady pielęgniarek i położnych o wszelkich zmianach danych zawartych w rejestrze, nie później niż w terminie 14 dni od dnia ich powstania. Data... Podpis wnioskodawcy... Pouczenie: Nieopłacone w terminie składki członkowskie podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji - art. 92 Ustawy z dnia 1 lipca 2011 roku o samorządzie pielęgniarek i położnych (Dz. U. Nr 174, poz. 1038 ze zm.). Załączniki: 1. Ksero dowodu osobistego - oryginał do wglądu. 2. Ksero zaświadczenia o odbytym stażu podyplomowym - oryginał do wglądu. 3. Ksero dokumentów potwierdzających uzyskane kwalifikacje. 4. Oryginał zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu (w przypadku zmiany danych osobowych, które podlegają wpisowi do zaświadczenia). 14